La blessure de la vessie au cours de l'hystérectomie abdominale · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1898-1899 M0 «8

LA

AU COURS DE

L'Hystérectomie abdominale

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue

publiquement

le

2 Décembre

1898

Louis-Bernard GAVAZZA

Né à Toulon-.sur-Mer (Var), le 8 Juin 1875

Élève du Service de Santé dela Marine

Examinateurs de la Thèse :<

MM. MASSE professeur Président.

PICOT professeur j SABRAZÈS agrégé.

(

^Juges.

CHAVANNAZ agrégé

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL

GA.SSIGNOL

91 — àtllî PORTE-DI.l1CAUX — 91 189 8

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DENABIAS,doyen — M. PITRES,

doyen honoraire.

W15O F lïH SE5J85S

MM. MIGÉ \

^jy | Professeurs honoraires.

moussôïïs

^.

'. '.

Clinique interne

I\IM.

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I PITRES.

nl. . , \ DEMONS.

Clinique externe

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Pathologie et théra¬

peutique générales.

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ments LEFOUR.

Anatomie pathologi¬

que

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Physiologie

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MM. CASSAET.

'|

AUCHÉ.

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SECTION I)ECHIRURGIE (MM. BINAUD, | Pathologie

externe]

BRAQUEHAYE

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CHAYANNAZ.

Médecinelégale Physique

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Histoire naturelle ^...

Pharmacie

Matièremédicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique desmaladies chirurgicales des en¬

fants

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maladies desenfants Chimiebiologique.^..

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MM. LE DANTEC IIOBBS.

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SECTION DES SCIENCES ANATOMIQUliS ET PIIYS10I 1MM. PlUNCETEAU | Physiologie

GANN1EU.

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Histoirenaturel!

SECTIONDES SCIENCESPHYSIQUES MM. S1GALAS. I Pharmacie

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MM. pac bei i

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Physique

€108! §5S 5& M 1» Si 83.1183 A 'fi'A S 85 Clinique desmaladies cutanées et

syphilitiques

Clinique desmaladiesdes voies

urinaires

Maladies du larynx, des oreilles cldu nez Maladiesmentales

Pathologie interne Pathologieexterne Accouchements Chimie

M. BARTHE.

Physiologie Embryologie Pathologie oculaire

Conférence d'HydrologieetMinéralogie

Le Secrétaire dela Faculté: LEMAlllE.

13S :

MM. DUBREUIR POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

RONDOT.

DENUCÉ.

CHAMBREI DUPOU Y.

PACHON.

CANNIEU.

IA'GRANGE CARRES.

II.

ient.

Pardélibération du 5 août 1879, la Facultéaarrêtéque les opinions émises

dans Ici

Thèsesquiluisontprésentées doivent êtreconsidérées comme propres

à leurs auteurs, et

quAlle n'entend leurdonnerniapprobation ni improbation.

A LA MEMOIRE DE MA CHÈRE MARRAINE

A MA GRAND'MÈRE

A MON PÈRE ET A MA MÈRE

Faible témoignage de ma profonde

affection et de mavive reconnais¬

sance pour leur amour et leurs

sacrifices.

A MA TANTE

A MA SŒUR

A tous ceux que

j'aime

;

à tous

ceux

qui m'affectionnent et se sont

intéressés à moi

Jedédie ces modestes pages.

A MESAMIS

A MES CAMARADES

de la Marine et du Corps de

Santé Militaire des Colonies

A MES MAITRES DE LA

FACULTÉ ^ET DES HOPITAUX

A MES MAITRES DE LA MARINE

TOULON-BORDEAUX

A mes Cousins: MM.

BERNARD CUNEO

INTERNE DES HOPITAUX

PROSECTEUR D'ANATOMIE AUPRÈS LA FACULTÉ DE PARIS

ET

MARIUS CUNEO

AVOCAT A LA COUR D'APPEL DE PARIS

A MONSIEUR LE DOCTEUR BOURRU

DIRECTEUR DUSERVICE DESANTÉDE LA MARINE DIRECTEUR DE h'ÉCOLE PRINCIPALE DE BORDEAUX

OFFICIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

A mon Oncle

MONSIEUR LE DOCTEUR CUNEO

INSPECTEUR GÉNÉRAL DU SERVICE DE SANTÉ DE LA MARINE PRÉSIDENT DU CONSEIL SUPÉRIEUR DE SANTÉ

COMMANDEUR DE LA LÉGION D'HONNEIIR ETC., ETC.

AVANT-PROPOS

Nous aurionsvoulu présenter

à

nos

juges

un

travail plus

cligne d'eux. Et

c'est à

^un

sujet de plus longue haleine que

nous nous étions tout d'abord

préparé quand,

parvenu au terme de nosétudesmédicales,

l'obligation d'nno thèse inau¬

gurale

s'était imposée à

nous.

Notre maître, M. le professeur

Masse, avait appelé notre

attention sur l'intérêt que

présentaient certains côtés de

l'importante

question de l'hystérectomie. Il nous avait mon¬

tré combien il serait attrayant

de

comparer

entre elles les

diverses méthodes d'ablationde l'utérusau

point de

vue

de

leurs résultatsimmédiats etde leurs

suites éloignées. Nous

nous étionsdéjà

enrichi de conseils auprès de notre maître,

nous avions mis à contribution la

haute science de M. Du-

bourg et fait

ample moisson d'idées précieuses cordialement,

prodiguées,

quand

nous avons cru

devoir restreindre le

champ un peu

trop vaste de notre étude, et ne traiter qu'un

point

très particulier de la question.

L'idée du sujet ^que nous

choisissons aujourd'hui pour

notre thèse inaugurale

appartient à M. le professeur Dé¬

mons. C'est surleconseil de ce

maître éminent

que

nous

livrons à l'indulgence

de

nos

juges le résultat de nos re¬

cherches sur la blessure de la vessie au cours

de l'hysté¬

rectomieabdominale.

Mais en

quittant la Faculté de Médecine de Bordeaux, un

devoir bien doux à remplir

s'impose à

nous :

celui de remer¬

cier tous nos maîtres, dont les

savantes leçons et les pré-

- 10 —

cieux conseils seront toujours pour nous

le guide le plus

sur.

Nous adressons nos sincères

remercîments à MM. les

pro¬

fesseurs Lanelongue et

Boursier, dans les services desquels

nous avons faitun stage

malheureusement trop court. C'est

auprès

de

ces

maîtres

que nous avons

appris à aimer la chi¬

rurgie.

Que M. le

professeur Picot veuille agréer la dédicace de ce

modeste travail, comme le

respectueux témoignage de notre profonde gratitude

pour ses

précieux conseils de clinique

médicale etl'intérêt dont il n'a cessé

de

nous

donner des

preuves.

Nous nous souviendrons toujours du

remarquable ensei¬

gnement

de M. le professeur agrégé Rivière, de son amitié,

de ses cons°ils si bienveillants pour

guider

nos

premiers

pas

dans l'art de l'obstétrique.

Nous avons beaucoup

d'obligations

envers

M. le docteur

Moure. C'est avec un

grand regret

que nous

quittons ce

maître affectueux et dévoué. Qu'il

veuille croire à notre bien

vive reconnaissance pour tous

les services qu'il

nous a

rendus.

Mais notre plus

agréable devoir est celui d'apporter nos

remerciementsà M. leprofesseur

Masse. Jamais

nous

n'ou¬

blierons la sympathie

affectueuse et l'intérêt qu'il nous a témoignés.

Nous aurons

toujours présents à la mémoire son

enseignement et ses

conseils. C'est

^un

grand honneur qu'il

nous fait

aujourd'hui d'accepter la présidence de notre

thèse inaugurale.

Qu'il veuille

en

agréer la dédicace

commele témoignage de notre

profonde reconnaissance et

de notre inaltérable affection.

INTRODUCTION ET DIVISION DU SUJET

L'hystérectomie abdominale est de plus

en

plus pratiquée.

Opération courante pour

les fibromes utérins, quelquefois opposée

aucancer,

elle peut être

encore

pratiquée

pour

des

onnexites bilatéralesparles

chirurgiens qui préfèrent la voie

abdominaleà la voie vaginale. Comme toute

opération impor¬

tante,

l'hystérectomie abdominale

a ses

écueils. Abstraction

faite des accidents infectieux deplus en

plus

rares

et le plus

souvent imputables

à

une

négligence dans l'observation des

précautions antiseptiques,

abstraction faite aussi des acci¬

dents

hémorragiques qu'une connaissance plus nette de la

vascularisation de l'utérus et une technique

mieux réglée

rendent de moinsen moins fréquents,

il faut

encore

compter

avecla

possibilité

de

blesser les

organes

voisins de l'utérus.

Parmices organes, celui qui

présente

avec

l'utérus les

con¬

nexions les plus étroites

est certainement la vessie, et c'est

ellequi est le plus souvent

blessée

au cours

de l'hystérecto¬

mie abdominale.

A vraidire, cettefréquence

des lésions viscérales est cepen¬

dant toute relative.

L'hystérectomie abdominale, nous le répétons,

est une

opération courante, et cependant

en

par¬

courant la littératuremédicalefrançaise

depuis

ces

dernières

années, nous n'avons relevé que bien peu

d'observations.

Nous ne parlons pas

des statistiques étrangères, encore que

nous nous soyons

efforcé d'examiner le plus grand nombre

possible de périodiques

anglais et allemands, l'insuffisance

des moyens dont nous disposons nous

empêche de tabler

sur un relevé les observations

étrangères, relevé qui serait

forcément incomplet. A

quoi faut-il attribuer cette rareté

relativedes blessures de la vessie ? Est-ce une

rareté réelle ?

La blessurede la vessie, souventanodine et

facilement répa¬

rée, est-elle parfois passée sous

silence,

comme

accident

négligeable et sans

intérêt ? Il est difficile de le savoir. Ce qu'il

y a

de certain, c'est qu'à l'heure actuelle aucun travail

d'ensemble n'a _{paru sur}cette

question.

Nous suivrons dans notreétude l'ordre suivant :

1° Nous commencerons par

rappeler brièvement les

rap¬

ports

de la vessie

avec

l'utérus normal. Nous insisterons en¬

suite plus

longuement

sur

les rapports

que

présente la vessie

avec l'utérus

pathologique, c'est-à-dire

avec

l'utérus modifié

dans sa forme, son volume, sa situation;

2° Nous étudierons ensuite la

pathogénie de la blessure

vésicale, c'est-à-dire, nous

préciserons la façon dont cet

or¬

gane est

ordinairement blessé

au cours

des hystérectomies

; 3° Il nous faudra aborderen troisième lieu les

conséquen¬

ces de cette blessure et sa gravité;

4° Enfin nous terminerons parune étude

thérapeutique. Il

nous faudra étudier successivement :

a)

les moyens

d'éviter

la blessure de la vessie;

b)

le

traitement immédiat de la bles¬

sure; c)

le traitement des complications plus ou moins tardi¬

ves

qu'elle peut

provoquer.

Maisavant d'aborder notre sujet, nous tenons

à faire

re¬

marquer que nous aurons

surtout

en vue

dans notre étude

l'hystérectomie abdominale totale,

ou

Phystérectomie à pédi¬

culeinterne, laissant sinon

entièrement, du moins presque

entièrement de côté,

l'hystérectomie abdominale à pédicule

externequi est de

plus

en

plus rarement pratiquée..

CHAPITRE PREMIER

Rapports de l'Utérus et de la Vessie.

Nous envisagerons successivement

les rapports de la

vessie :

1° Avec l'utérus normal ; 2° Avec l'utérus

pathologique.

1° Avec l'utérusnormal.

Nous nerappellerons que

brièvement les rapports qu'affec¬

tent normalement l'utérus et la vessie. Ces deux organes sonten rapport de

contiguité

et

unis

^par un

tissu cellulaire

lâche. Ils sontséparés dans

leur partie supérieure

par

le cul-

de-sac_queformele

péritoine

en

passant de la face postérieure

de la vessie surla face antérieure de l'utérus. Ce

cul-de-sac

vésico-utérin s'arrête en général à l'union

du tiers supérieur

de l'isthme avecle tiers moyen. Il ne

descend

pas en

bas et

en arrièreau delà de la partie

supérieure du col. Son contenu

dépend du degré deréplétion de

la vessie. Il est ordinaire¬

ment vide quand celle-ci est

moyennement dilatée, car elle

refoulealors devant elle les anses d'intestin grêle, et

vient

se mettre en rapport

direct

avec

l'utérus. Mais il

en

est tout au¬

trement si on considère le_« bassin avec la

vessie vide;

un paquet plus ou moins

volumineux d'anses intestinales

descendalors dans le cul-de-sac

précité. Au point de

vue

de

sesconnexions, ce cul-de-sac est

facilement décollable, on

- 14 ^-

peut le

relever

avec

le doigt dans

une

étendue assez consi¬

dérable.

Dans leur partie

inférieure, l'utérus et la vessie s'adossent

directement, unis seulement par

du tissu cellulaire lâche

qui permet

de les séparer facilement. En bas, la vessie repose

sur le vagin, et

l'ensemble de la paroi vésicale et de la paroi

vaginale forme

la cloison vésico-vaginale.

Quantaux

adhérences entre la vessie et l'utérus signalées

par

quelques auteurs, notamment

par

Luscbka, qui écrit

« en arrière la vessieadhère plus ou

moins

^au

col de l'utérus

et auvagin », et

Henle qui décrit entre la' vessie et l'utérus

unfeuillet

aponévrotique ascendant, renforcé

par

une lamelle

sagittale, souvent

musculaire, qui part de la paroi postérieure

de lavessie en dedans del'orifice des

uretères et

se

fixe

au bord latéral de la moitié inférieure de la portion

cervicale de

l'utérus etdu vagin, voicice quenous

rapporte Paul DelbetQ):

« Il y a

là,

en

effet, entre la partie la plus élevée du vagin

et le péritoine, une

lamelle fibreuse qui complète la gaine de

la vessie chez la femme, et.ticnt

lieu d'aponévrose prostato- péritonéale. Mais elle sert de

moyen

de glissement plutôt que

de moyen

de fixité. Cherchant à déterminer quelles sont les

connexions exactes de la vessie au point de vue

chirurgical,

jen'ai trouvé

cette disposition

que

d'une manière toute excep¬

tionnelle. Quand on

cherche à décoller la vessie d'arrière en

avant, voici ce que l'on

constate. Dans quelques

cas,

les plus

rares, la vessie adhère

à l'isthme de l'utérus

sur

la ligne mé¬

diane, et la tentative

de décollement est immédiatement ar¬

rêtée. Dans d'autres cas, plus fréquents, on

peut séparer la

vessie de la partie, la plus

reculée de la face supérieure du

vagin, dans une

étendue de

1

à 2 centimètres. Si

on

continue

alors à enfoncer le doigten suivant la

partie médiane de la

face supérieure du

vagin,

on

sépare les deux

organes

sur la

ligne médiane

jusqu'au niveau du muscle inter-urétéral. La

vessie n'adhère au vagin

chez la femme

que

dans l'étendue

(') Paul Delbkt,Anatomic

chirurgicale de la vessie (Th. de Paris, 1895).

— 15 ^—

où elleadhère à la prostate chez l'homme. Quant

à

l'adhé¬

rence qui existesur les

parties latérales, elle

se

fait là où

passent les

prolongements de l'aponévrose pubo-vésicale,

c'est-à-dire auxaponévrosesplus

qu'au vagin.

»

Nous aurons à utiliserces notions pour

comprendre

toutes

les modifications que

l'utérus pathologique apporte

aux rap¬

ports qu'il a normalement avec

le réservoir urinaire.

2° Avec l'utérus

pathologique.

Si nous laissons de côtéquelques cas

d'ailleurs exception¬

nelsoù

l'hystérectomie

abdominale est

pratiquée

sur

l'utérus

gravide

(opération

de

Porro),

nous voyons que

cette opéra¬

tion, l'ablation de l'utérus, est ordinairement

exécutée

pour

un

fibro-myome et plus rarement

pour une

métro-salpingite

ou un cancer. Nous allons donc examinerquelles

modifica¬

tions ces trois affections peuvent apporter

dans les

con¬

nexions normales de l'utérus et de la vessie.

A)

Etat dela vessie dans les fibro-myomes

L'influencéqueles fibro-myomes

exercent

sur

les rapports

de l'utérus et delà vessie varie suivant la modalité anatomi- que de la tumeur. Les fibromes

à évolution

sous-muqueuse qui font saillie dans la cavité

utérine

ne

modifient guère les

connexions utéro-vésicales. Il en est de même des fibromes multiples, mais petits,

disséminés dans l'épaisseur du tissu

utérin et qui augmentent le

volume de l'utérus

sans

lui im¬

primer de grandes

modifications de forme et de situation

(fibromes

insterstitiels).

En

revanche, il

^en

est tout autrement

dans les cas de fibro-myomes

volumineux à évolution péri-

tonéale ou

sous-péritonéale. Sous l'influence de ceux-ci, la

vessie peutêtre

comprimée, déviée

ou

élevée.

«) La compression de la vessie est

un

phénomène relative¬

ment fréquent au cours

de l'évolution des fibromes de l'uté-

— 16 —

rus. Elle se montre surtout, pour ne pas

dire exclusivement,

dans les cas de flbro-myomes à

évolution pelvienne, qui

s'enclavent dans le bassinau cours

de leur développement.

Elle semontre aussi bienlorsqu'il

s'agit d'un fibrome ayant

son point

de départ dans la paroi postérieure de l'utérus et

logé dans

le cul-de-sac de Douglas

que

lorsque le néoplasme

occupela

paroi antérieure. Bien plus, l'examen de quelques

observations nous a amené à cette

constatation

un peu pa¬

radoxale queles

phénomènes fonctionnels étaient peut-être

plus

marqués dans les

cas

de fibromes à évolution pos¬

térieure que

dans les

cas

de fibromes à évolution anté¬

rieure. Bien que cette

constatation

repose

moins

sur

des

examens anatomiquesque sur

l'analyse des troubles fonc¬

tionnels,

peut-être est-il possible de l'expliquer par les con¬

nexions que

présentent dans les deux

cas

la vessie et la

tumeur. Le fibromeà évolution

postérieure applique

en

effet

largement

l'utérus

sur

la symphyse pubienne, et c'est par

l'intermédiaire de cet utérus aplati

et ayant conservé

ses larges

connexions

avec

la vessie

que

le fibrome agit sur cet

organe. Au

contraire il arrive fréquemment, au cours des

fibromes à évolution antérieure, que la tumeur se

dévelop¬

pant

lentement décolle la vessie de l'utérus et la rejette laté¬

ralement. Cet organe

échappe ainsi à

une

compression

exagérée.

Au surplus, la

compression vésicale est surtout intéres¬

santeau point de vue

des symptômes qu'elle provoquent

nous n'y

insisterions

pas

autrement si elle

ne

provoquait

secondairement des modificationsintéressantes pour

l'hysté-

rectomiste. Ces modifications consistent surtout

dans l'aug¬

mentation devolume. Il arrive en effet

parfois

que

la vessie, comprimée

Sur

laligne médiane contre le pubis, se dilate laté¬

ralement, cequi estrare, ou se

développe au-dessus de la

sym¬

physe ce

qui est plus fréquent. Il est donc important de savoir

qu'aucours

d'une laparotomie

pour

fibrome chez une malade

ayant eu

des accidents de rétention vésicale par compression,

on est

exposé à rencontrer la vessie, même soigneusement

— 17 -

vidée, remontantassez haut derrière la paroi abdominale.

Hâtons-nous d'ajouter qu'il ne faut pas confondre cette ascension de la vessiederrière la paroi,cette

ascension parié¬

talequi estconsécutive

à

la compression, avec

l'ascension

de la vessie sur la face antérieure du fibrome, ascension vis¬

cérale, que nous

étudierons dans

un

instant.

p)

Les déviations

de

la vessie

sont

des déviations latérales.

Elles seproduisent dans deux

conditions différentes. Parfois

il s'agit d'un fibromede la face antérieure qui,

pointant

en

enavant, vers le pubis, rejette

latéralement le réservoir vési-

cal. Dans d'autres cas, la déviation est

consécutive à

un fibrome développé dans le ligament

large. L'utérus est alors

rejeté latéralement et entraîne

la»vessie

avec

lui. Ces dévia¬

tions latérales de la vessie sont assez rares. Au point devue spécial qui nous occupe

elles

sont

intéressantes

parce que

le

réservoir vésical est exposé

à

être

pris dans les ligatures

au moment de l'hémostase du ligament large, comme

dans

une observation de Chaput quenous

relatons plus loin.

y) L'ascension

de la vessie est

beaucoup plus intéressante.

Cette ascension est assez fréquente. On peut

même dire

que dans _{les gros}fibromes à

évolution abdominale elle existe

toujours à des degrés divers. La hauteur

à laquelle remonte

ainsi le réservoir vésical est parfois

considérable. Cette

ascension est notée dans nombre d'observations où l'opéra¬

teur insistesur l'étendue du décollementqu'il a

dû pratiquer

pour libérer la face antérieure du

fibrome.Malheureusement

les

chirurgiens,

^{ne se}

plaçant

pas au

point de

vue

particu¬

lier que nous étudions ici, ne nous

donnent

pas

de chiffres

précis.

Cette vessie ainsi appliquée sur

la face antérieure du

fibrome se présente ^sous

les aspects les plus variables. Tan¬

tôt attirée et allongée, elle

affecte la forme d'un cylindre

aplati ^; tantôt aplatie, elle

s'étale

en

surface

sur

le fibrome.

La

disposition

du péritoine est

intéressante à étudier. Le cul-

de-sacutéro-vésical a toujours disparu.

Ca. 2

- 18 -

Le

péritoine vésical

«se

continue sans transition avec celui

qui

revêt la face antérieure de la tumeur (*).'»

On peut se

demander la

cause

de cette ascension de la

vessie encas de fibro-myomes.

On

ne

peut guère

se

l'expli¬

quer

qu'en admettant

que

la transformation fibromateuse a porté

sur

la

zone

du tissu utérin en contact avec la vessie.

En sedéveloppant,

cette

zone

entraîne avec elle le réservoir

vésical. En fait, lorsqu'on

examine

avec

soin la vessie ainsi

modifiée dans ses rapports par

le fibrome, il est toujours

facilede ^serendre compteque

la partie élevée et attirée n'est

jamais

la

zone

ouracale, mais toujours la portion normale¬

menten rapport avec

l'utérus. Il existe ainsi une modifica¬

tion

profonde dans la configuration extérieure générale du

réservoir vésical. Son sommet reste

abaissé, et le point cul¬

minantrépond, non

plus à l'insertion de l'ouraque, mais à

la limite postérieure

de la

zone,

de contact normal entre

la vessie et l'utérus. Ce que nous avons

appelé tout-à-l"heure

l'ascension viscérale, diffère donc

beaucoup,

comme

on le

voit, de l'ascension

pariétale.

B)

Etat de la vessie dans

les autres affections de

l'utérus

Au point

de

vue

spécial qui

nous

occupe, l'état de la vessie

dansles fibro-myomes

était le plus intéressant à connaître,

leplus

utile à bien mettre

en

lumière. La tumeur n'envahit

pas les organes

voisins

;

il n'y

a

aucun retentissement sur

le

système lymphatique. A part le

cas

unique de Langerhans,

on ne connaît aucun fait de

généralisation des éléments

myomateux.

Il

en

est tout autrement d'autres affections de

l'utérus, dont

l'ablation constitue l'indication thérapeutique.

Certes, tous les

changements de forme et de volume que

subit la matrice ne se

produisent

pas sans

entraîner des

(')Labadie-Lagrave et

Legueu, Traite médico-chirurgical de Gynécologie,

1898,p.846.

— 19 ^—

modifications

profondes dans

les rapports de cet organe avecle réservoir urinaire; mais nous no pouvons qu'indi¬

quer seulement

ici les connexions de la vessie

avec

l'utérus

cancéreux. L'intervention n'étantautorisée-qu'au cas où-le

cancer est exclusivement localisé au col ou au corps de l'utérus, sans aucune

participation

du tissu

cellulaire

péri- utérin, nous ne parlerons pas

des modifications

apportées

aux rapports normaux,

puisque

ces

modifications

ne se produisent qu'avec

l'envahissement de l'utérus lui-même

et

des organesvoisins par le tissu du

néoplasme.

De

plus, l'ex¬

tirpation par la voie

abdominale, préconisée

par

Freund (de Strasbourg),

est

aujourd'hui délaissée. Son effroyable

mortalité et les récidives rapides l'ont faite vite

abandonner

de son auteur même et de ses plus

chauds partisans, Rydi-

gieret Schrœder.

CHAPITRE II

Pathogénie de la blessure de la Vessie.

Comment lavessieest-elle

lésée

aucours

de Thystérectomie

abdominale? Quelle estla

pathogénie de cette lésion? Telles

sont les questions que nous

devons maintenant nous poser.

Lesconditionsau milieu

desquelles l'accident survient sont

évidemment multiples.

Aussi essaierons-nous seulement

d'établir lemécanisme leplus

général, le plus rationnel de

cette blessure, sa façon

la plus ordinaire de

se

produire.

Nous savons combien sont

profondément modifiés les

rapports

de l'utérus fibromateux avec le réservoir urinaire.

Nous avons vu la vessiecomprimée,

déviée, étalée, altérée

dans sa forme, son volume, sa

position. Considérons le fi¬

brome qui

s'accroît; le péritoine réagit et des tractus fibreux

seforment,

conséquence de

ces

poussées de péritonite, qui

créententre l'utérus et les organes

voisins des adhérences

telles qu'il ne

peut être décollé d'avec la vessie que par une

dissection difficile, laborieuse,

pénible, quelquefois impossi¬

ble. Combien peut

être facilement blessé le réservoir uri¬

naire pendant ces manœuvres

très délicates du décollement,

on leconçoit et

la rareté de cet accident étonne tout d'abord.

Oui, l'accident

est

rare,

et c'est

en

vain que nous avons

épluché

les comptes rendus des hystérectomies abdominales

pratiquées à Bordeaux

par nos

maîtres éminents, nous

n'avonstrouvé aucune relationde

blessuredela vessie. Nous

avonseu

cependant

sous

les

yeux

plus de trente observa¬

tions de fibro-myomes

utérins

que

M. le professeur Lanelon-

— 21 —

gue

opéra

par

la voie abdominale,

on y

parle bien d'adhéren¬

ces, dedifficultés

opératoires, mais de lésion vésicale il n'est

nullement fait mention. M. le Dr Vitrac a eu

l'extrême obli¬

geance

de faciliter

nos

recherches, qui devaient rester vaines.

Nous avons eu entre les mains toutes les observations

de

M. leprofesseur Démons,

et,

pour

qui connaît la pratique de

notre maître, c'est dire sur

combien de comptes rendus d'hystérectomies abdominales s'est étendu notre examen.

Onn'aurait pu

être mieux à l'aise

pour

les consulter. M. le

professeur

Binaud

nous

avait fait l'honneur de mettre son

cabinet deconsultations à notre disposition, se

prodiguant

pour nousaider

dans notre petite enquête. Nous n'avons

trouvéaucun cas de blessure de la vessie.

M. le professeur

Boursier

nous a

communiqué l'unique

observation que nous ayons pu nous procurer

auprès de

nos maîtres de Bordeaux. L'accident survint dans des

cir¬

constances

exceptionnelles. M. le professeur Boursier avait

dû fairel'opération en

deux temps,

«

méthode de section

quelquefois dangereuse

quand l'utérus est attiré

en

haut et

que l'on ^nepeut saisir

le col (1)».Voici reproduite cette obser¬

vation que nousdevons

à l'obligeance de M. Martin, interne.

Observation I

Laparotomie. Hystérectomie abdominale

totale. Plaie de la

vessie. Mort au quatrièmejour.

MarieC..., quarante-quatreans,

habitant Lesparre, entre le 15

mars

1898 à l'hôpital Saint-André.

Diagnostic

:

fibrome de l'utérus.

Antécédents fonctionnels. ^—

Réglée

à quatorzeans,

menstruation

régulière,_pas douloureuse; pas

de leucorrhée dans les intervalles.

Cinq grossessesde dix-sept à

trente-huit

ans.

Elles ont toutes évolué

(fiSociété deGynécologie, d'Obstétrique et de

Paediatrie de Bordeaux.

Compte rendu de la séance du 25 avril 1898 (Gazette

hebdomadaire des

sciences médicales de Bordeaux du28août 1898, no 35, p.418).

régulièrement,

terminées

par

des accouchements

normaux,

à terme,

sansforceps,

entraînant

à leur

suite

un

séjour

au

lit qui n'a

pas

excédé

troisà quatrejours.

Antécédentspathologiques. ^— La

maladie paraît avoir débuté, il

y

adeux ans, par unerétention

d'urine

ayant

duré vingt-quatre heures et

suivied'oliguriequi s'est

prolongée pendant

un an.

Le ventre

^a

grossi

peuà peu sansque

la malade puisse localiser le point où l'affection

a commencé.

Les règles sontrestées ce

qu'elles étaient avant le développement de la

tumeur. Pas de leucorrhée ni d'hydrorrhée.

Maladie actuelle.— La miction est difficile, la malade n'urinebienque dans la stationverticale, encore est-elle obligé

d'aider

à cet actepar

des

pressions sur le bas-ventre.

(Pas d'albumine dans les urines). Les fonc¬

tions digestivespeu altérées

présentent de la diminution de l'appétit et

uneconstipation marquée. Il

n'existe

pas

de dégoût de la viande. L'état

généralest bon. On noteun peu

d'amaigrissement.

Examenphysique.— Le ventre

est volumineux, globuleux, l'ombilic

plutôt saillant.

Il n'existe ni circulation collatérale, ni œdème de la

paroi.A la

palpation,

on trouve une

tumeur médiane étendue

en

hau¬

teurde l'appendice

xiphoïde

au

pubis

; en

largeur elle

^mesure

environ

25 centimètres. La consistance estinégale, mollepar place et

nettement

fluctuante ; elleprésente en

d'autres points des

masses

plus fermes

sans être ^dures ni marronnées à contours indécis. Cesmassesvarient du

volume d'un œuf à celui d'une orange, et leur disposition

irrégulière

échappe à la

description. L'ensemble de la tumeur paraît mobile. Cet

examen ne s'accompagnepas de

douleurs notables.

A la percussion, la matitéest

complète

sur

toute l'étendue de la tu¬

meur ; dansles parties déclives

aussi bien

à

droite qu'à gauche,

on

retrouve la sonorité intestinale normale.

Le toucher vaginalne donne aucun

renseignement

sur

l'état de l'uté¬

rus. Celui-ci, en effet,

paraît

très

élevé dans le bassin. Le toucher le plus

profond n'arrive pas au contact

du col, le doigt contourne toute la paroi

postérieure de

là symphyse

sans

l'atteindre. On le devine cependant très

haut et àgauche.

20 mars. Lamalade estréglée.

28 mars. Aprèsles

précautions d'usage, la malade est soumise à

— 23 —

l'anesthésie chloroformique.

Laparotomie médiane. On tombe

sur une

tumeurextrêmementvolumineuse,

qui

est

d'une consistance très voisine

de lafluctuation,mais dont l'aspect est

celui du fibrome.

L'incision, trop petite, est

agrandie dans les angles de l'appendice xiphoïde

au

pubis.

La tumeurse présentesous

la forme de deux lobes, l'un postérieur et

droit,l'autre unpeu à

gauche et

en

avant.

Dans un premier temps on

décolle les deux ligaments larges formant

pédicule

vasculaire et

on

les saisit à l'aide des pinces de Doyen. On peut

alorssouleverla tumeur que l'on

s'efforce de décapsuler.

On passe alorsun

lien de caoutchouc au-dessous de la masse et une

sondeayantété

placée dans la vessie

pour en

constater la situation, on

trouvecette vessietrès élevéeet trèsintimement

accolée à la face anté¬

rieurede la^tumeur. Latumeur est alors

sectionnée au-dessus du lien

élastique.

On pratique une

hémostase rapide, puis le lien enlevé, on décortiqua

le restede latumeuret l'on pratique

l'hystérectomie totale.

Àce momentonconstate quela vessie a

été sectionnée

avec

la tumeur

sur^unelongueur de

4

à

5 centimètres.

Onfaitune suturetrès patiente

de la

muqueuse

vésicale, puis de

sa paroimusculaire.Les

volets péritonéaux provenant de la décortication

sontrabattus et constituent^untroisième plan

de

sutures

formant

un

toitau-dessus du moignon

vésical

et

de la suture vésicale.

Toilettepéritonéale àsec,

suture à trois étages, sonde à demeure,

pansementaseptique.

Suitesopératoires. —

Pouls petit, refroidissement assez marqué, la

maladelongue àse

réveiller

;

caféine.

28mars.Température:

37°2, pouls petit, langue assez bonne, l'urine

acoulé très abondamment par la

sonde,

ne

renferme

presque pas

de

sang; caféine, sérum

artificiel 200

grammes.

29mars. Mêmeétat, pas de

vomissement, irrégularités cardiaques ;

caféine, ladigitale n'a pu

être supportée. Température

:

matin, 38°8 ;

soir, 37°5 ; sérum artificiel200grammes.

30mars. Mêmeétat, hoquet n'ayantpas

persisté.

31 mars. Quelques

vomissements, température 37°1, pouls très petit

ettrèsirrégulier. La

malade

meurt

à quatre heures du matin malgré

les

injections

d'éther et

de caféine.

Telle est l'unique

observation

que nous ayons pu nous procurer

auprès de

nos

maîtres des hôpitaux. C'est d'autant

plus

à l'honneur de la chirurgie bordelaise

que

la lésion de

lavessie est souvent bien difficile à éviter. L'étalement de cet organe à la surface

de la

tumeur

utérine,

son

déplace¬

ment en hauteur qui le

fait

se

couder derrière le pubis et

remonter plusou moins

haut

vers

l'ombilic sont autant de

dispositions qui

placent le réservoir

sous

le couteau.

«

Berg-

inann, Thomas Gaillard, Nœggerath, S.

Pozzi ont rencontré

dans certains cas une sorte d'allongement de la vessie

offrantla forme de bissac, le collet decelui-ci plus ^oumoins

coudé correspondant ^au point

où la tumeur comprime le

globe vésical ^contre le

pubis.

On

évacue l'urine

avec

la sonde

avant l'opération, et

néanmoins il reste

encore

du liquide

distendant lapoche supérieure,

laquelle

se

présente

au

bis¬

touri immédiatementenarrière de la paroi

abdominale,

au- devant de la ^tumeur

(1)

».

Parfois, il s'agit d'une véritable

coque

péri-vésicale, constituée

par

des fausses membranes,

qui

forment alors, entre la tumeur et la vessie, des adhé¬

rences bien

pénibles

à

détruire.

Sur

les 67

cas

réunis

par Jackson de blessures vésicales au cours d'interventions pel¬

viennes, beaucoup se sont

produits pendant l'opération de Thystérectomie abdominale.

Observation II

(Duret)

Dans un casde Duret

(2), il s'agissait d'une tumeur dont la forme

était_{à peu} prèsspliéroïdale et englobait en

quelque

sorte

la matrice,

quin'apparaissait nulle part. La

vessie, aplatie, avait été attirée

en

haut etrépondaitautiers environ de sa

face antérieure. On dut l'en

séparerpar uneincision

transversale intéressant le feuillet péritonéal.

Ensuite, les doigts du chirurgien décollèrent peu à peu, et non sans

(') Dict. de méd.etchir. pratiques.Article «Vessie »,

1886,

t.

XXXIX.

(2) Comptes rendus du Congrès français de chirurgie de 1893, séance

du

4 avril(soir), Observation II de Duret, p. 100.

— 25 —

peine,

la paroi postérieure du réservoir Urinaire, très amincie,

et presque

transparente dans

une

étendue de trois travers de doigt.

Cefutseulementlorsquela vessie

fut complètement détachée qu'on

putpenser que

la tumeur serait pédiculisable dans la profondeur du

bassin.

La blessure de la vessie est donc

parfois bien difficile à

éviterau cours d'une

hystérectomie abdominale.

«

Martin a

lésé deux fois sa tunique

musculaire,

une

hémorragie en

nappe

s'est produite, qui

a

nécessité un surjet au cat¬

gut

(*).

»

Reproduisons

maintenant-

ce

que nous avons trouvé dans

la littérature médicale. Nous

rapporterons d'abord ce cas de

S. Pozzi.

Observation III

(Pozzi)

(Bulletin de la

Société de chirurgie, 18 décembre 1889.)

Enorme corpsfibreux

intra-ligamentaire. Grande plaie

de lavessie suturéeimmédiatement.

M. Pozziprésenteun

énorme fibrome de l'utérus, du poids de 15 livres,

que la malade

portait depuis dix

ans.

Des phénomènes de compression

en ont commandé l'ablation,qui a

offert quelques particularités inté¬

ressantes. Elle aprésenté une

certaine difficulté ^en raison de l'inclusion

dece fibrome dansleligament

large, de

ses

adhérences à l'S iliaque et

h la vessie, de la

difficulté qu'on

aeue

à le décortiquer et à constituer

un pédicule avec

le col utérin. Durant ces manœuvres, la vessie,

très allongée, a

été déchirée dans

une

étendue de 12 centimètres ; la

plaie aété

réparée

par une

double suture en surjet au calgut. Les suites

de l'opération ont

été très bénignes; il n'y a eu aucun écoulement

d'urineparla

plaie depuis sept jours

que

la malade a été opérée ^: sonde

à demeurelanuit,

cathétérisme le jour. Aucune fièvre, aucun vomisse-

fi) Pigeonnat, Contributionà

l'étude de la thérapeutique chirurgicale des

gros fibromes del'utérus

(hystérectomie abdominale, méthode rétro-périto-

néale). Thèse de Paris

1896.

— 26 ^—

ment, étatgénéral parfait. Lamalade est en voie de guérison rapide.

Il était noté ce qui suit: Au huitième jour, la malade, très indocile,

avant enlevéla sonde lanuit, un peud'urine s'est faitjour dans la plaie.

Cettefistulette n'a laissé écouler _{que peu} de liquide et s'était oblitérée spontanément après une cautérisation au thermocautère, quand la malade, guérie, aquitté le service àla fin de

février

1890.

Observation IV

(Sohxvartz)

Schwartz

(*)

^nousrapporte un cas

de blessure de vessie

au

cours d'une

hystérectomie abdominale,

qui se

produisit dans

des circonstances bien

particulières.

Cette dernière

(opération)

a été

signalée

par un accident assez sin¬

gulier et qui me paraît intéressant à vous signaler. Lorsque je voulus

ouvrirle cul-de-sac antérieur, levaginétant fort long, je ^meguidai sur

une pince courbequej'y introduisais sans y regarder; or, chez cette femme, l'urètre avaitcomme orifice les dimensions de celui du vagin,

etje pénétrai dans la vessie croyant entrer dans le vagin; je m'aperçus

demon erreur dès_quej'eus incisé le réservoir de l'urine, que je

refer¬

mais aussitôtpar quelques sutures au catgut, sans quecela n'aitenrien

entravélaguérison de mon opérée.

Observation Y (Demantké

2)

Joséphine P..., quarante-huitans,blanchisseuse, litnn 9.

Antécédents. — Réglée à quatorze ans, abondamment. Quatreaccou¬

chements normaux. Pas de fausse couche. En1882, souffrant duventre, elle va consulter, et onlui dit qu'ellea une tumeur fibreuse. En 1889,

C) Schwartz, Discussionsurl'hystérectomieparla voie abdomino-vaginale (BulletinsetMémoiresde là Sociétéde Chirurgie de Paris, t. XXI, 1895,

p.402).

(2) Demantké, Del'hystérectomie abdominale pour gros fibromes utérins parle procédéde la ligature élastique perdue (procédé d'Olshausen). (Thèse

de Paris, 1897,p. 50, Obs. XIII.)

— 27 ^—

elle entreàLariboisière _pourdes pertes

abondantes, et

^on

lui enlève

un polypefibreux

sphacélé. Il

y a

six mois, elle fut de

nouveau

opérée pour

un polype

(?). Elle rentre

pour

des douleurs rénales et abdominales le

10 octobre 1893.

Etatactuel. ^— Douleurs expulsives,

douleurs abdominales

en

cein¬

turetrès vives. On lui constate un utérusvolumineux;

col

mou,

dilaté,

etledoigtintroduit dans

la cavité cervicale sent

un

fibrome Saillant

dans la cavité utérine. Métrorragies. Ecoulement

d'un liquide séro-

sanguinolent.,

Diagnostic ^: Fibrome à

évolution

sous-muqueuse.

Myomectomie.

Incision des parties

latérales du col

;

résection de la lèvre antérieure;

morcellementintra-utérin dufibrome, mou,

vasculaire, friable. Curet-

tage : tamponnementà

la

gaze

iodoformée. Bonnes suites opératoires.

Cependant, on constate

qu'un fibrome du fond et de la partie latérale

gauche de l'utérus

s'accroît

assez

rapidement. Tumeur molle donnant

l'idée d'un cysto-fibrome.

En raison de l'accroissement rapide des dou¬

leurs et des métrorragies qui persistent,

quoique

peu

abondantes,

M. Bouilly se décide à

intervenir d'une façon plus radicale.

Opération :

14 novembre 1893. IIy stéréotomie abdominale.

^—

Plan incliné. Opération

laborieuse. Une trompe kystique adhérente à la

corne gauchede

l'utérus

est

ponctionnée; liquide citrin. L'utérus,fibro¬

mateux, adhérent aux organes

voisins et

en

particulier ^aux annexes, est

libéréde ses adhérences. Extirpation

des

annexes.

Pédiculisation de

l'utérus. Adhérencestrès fortes à la vessie qui

présente

un

diverticule

étalésurle/îbrome.

Déchirure de la vessie en la décollant avec les

doigts; huit points

de suture à la soie fixe. L'utérus est ainsi libéré et

pédiculisé. Tube de

caoutchouc maintenu

par

une soie; section du

fibrome. Le pédiculeest

laissé à l'extérieur, maintenu par une broche.

Mèche degaze

iodoformée placée

en

avant de l'utérus au niveau de la

suturevésicale. Le neuvièmejour,

réduction du pédicule. Au bout de

quinze jours,toute.la

portion mortifiée du pédicule située au-dessus du

tube decaoutchouc est enlevée. Le bourgeonnement se

fait rapidement.

Laguérison est

retardée

par une

phegmatia alba dolens du membre in¬

férieur qui dure trois

semaines.

La maladeencore pâle,

mais

en

bon état général, quitte 1 hôpital le

G février 1894.

03 SERVATION VI

(DEMANTIvI 1).

MlleSt..., quarante-deux ans, célibataire, grasse, forte,bien consti- tituée, mais extrêmementanémique, du fait de ménorragies qui vont toujours en augmentant et contre lesquelles divers traitements ont échoué. Les ménorragies sont dues à un fibrome utérin dont ledébut appréciableremonte àtrois ans environ et qui, depuis cette époque,^a toujours étéen augmentant. Quand je vois la maladepour la première fois, dans le courant de mars 1897, la tumeur remonte à mi-chemin environ entre le pubis eW'ombilic, peut-être un peuplus proche de cette régionque du pubis,elle plonge et descend largementen avant eten bas

versla paroivaginale antérieure. Iln'y a pas de sillon appréciableen¬

tre le pubis et la tumeur quand on déprime les tissus au-dessus de

l'arcade pubienne. Le ventre est devenu sensible et même douloureux

dansces dernierstemps; lamalade ne peutplusmarcher qu'avec peine.

En outre, il y a tousles phénomènes ordinaires de l'anémie, portés à un

degré très accentué. Il n'y a aucun doutesur la nécessité d'enlever^ce fi¬

bromequi estenvoie d'accroissementetquidonnelieu àdes hémorragies.

La voie seule est àdiscuter ; malgré le volume et la situation favorable

du fibrome,il n'y a pas lieu depenser à la voie vaginale, àcause de

l'étroitessevulvo-vaginale. Je propose l'ablation des annexes par la laparotomie, en tenant compte du caractère purement ménorragique

despertes et de l'âge de la malade, mais en faisant toutes réservessur lapossibilité de faire une hystérectomie au cours de l'opération, si

l'ablationdesannexes paraît difficile ^ouinsuffisante..

Opération. ^— Le 10 avril 1898,àla Maison de santé de la rue Blo-

met

(Dr

Bernheim, Dr Jacobs). Dès les premières recherches,

il

est

facile

de voir queles annexes nesontpas accessibles; le fibrome estprofondé¬

ment situé danslepetit bassin, et ne peut être mobilisé; les annexes sontsansdoute cachées à saface postérieure; séance tenante, il faut changer deplan opératoire, etpratiquer l'hystérectomie ; l'incision cu¬

tanée est prolongéeen bas presque jusqu'au pubis,et uncoup de ci-

(i) Demantké, Thèse de Paris 1897, Observ. L, communiquée ^parM. le Dr Bouilly.