Essai sur les fibromes de la paroi abdominale antérieure · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

annee 1896-1897 ^{No 81}

ESSAI

TL bries de

ANTÉRIEURE

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenuepubliquement

le 5 Mai 1897

PAR

Georges-François

BIREAUD

ÉLÈVE DUSERVICE DESANTÉDE LA MARINE

NéàMont-de-Marsan(Landes), le29 novembre

1873.

Examinateurs de laThèse:

MM. LANELONGUE professeur— Président.

MASSE professeur....\ V1LLAR agrégé \ Juges.

BINAUD agrégé. ..

Le Candidat répondra auxquestions quilui seront

faites

sur

les

diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL

CASSIGNOL

91 — RUE PORTE-DIJEAUX — 91

1897

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. PITRES Doyen.

PROFESSEURS

Professeurs honoraires.

MM.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

Médecinelégale... MORACIIE.

Physique BERGONIE.

Chimie BLAREZ.

Histoire naturelle ... GUILLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matière médicale.... de NABIAS.

Médecine expérimen¬

tale FERRÉ.

Clinique ophtalmolo¬

gique BADAL.

Cliniquedes maladies chirurgicales des en¬

fants. P1ÉCHAUD.

Clinique gynécologique BOURSIER.

AfiilllCiiiS JtSfïi EXERCICE :

section de médecine (Pathologie interneet Médecine légale.) MM. MESNARD. | MM.

SABRAZÈS.

CASSAET. | Le DANTEC.

AUCHÉ. |

section de chirurgie et accouchements

MM._BINAUD.YILLAR. | lccouchcments

*MM. RIVIÈRE.

1

AçcoucnemciHs...

■ CHAMBREL1 BRAQUEHAYE |

section dessciences anat0m1ques et physiologiques

IMM. PRINCETEAU | Physiologie MM. PACHON.

Analomie j C AN NIEU. | Histoire naturelle BEILLE.

sectiondes sciences physiques

Physique...

MM. SIGALAS. | Pharmacie M. BARTHE.

Chimie etToxicologie

DEN1GÈS. j

ClOU'SIS COSIPBiÉSIEttT.UIUES :

Clinique interne des enfants MM. MOUSSOUS.

Clinique desmaladies cutanées et

syphilitiques

DUBREUILH.

Clinique desmaladiesdes voies urinaires POUSSON.

Maladies dularynx,desoreilles etdu nez MOURE.

Maladiesmentales RÉGIS. ^,

Pathologie externe

DENIJCÉ.

Accouchements RIVIERE.

Chimie DEN1GÈS

Le Secrétaire de la Faculté: LEMAIRE.

MM. MI CE AZAM

MM.

nI. • • , 1 PICOT.

Clliiic[U6 111LOI110 ^ PITE.ES

nl. . f \ DEMONS.

Clinique externe

j

laNEéONGUI Pathologie interne...

DUPUY.

Pathologie et théra¬

peutique

générales. VERGELV.

Thérapeutique

ARNOZAN.

Médecine opératoire. MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments MOUSSOUS.

Anatomie pathologi¬

que COYNE.

Anatomie BOUCHARD.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

Pathologie externe

Purdélibération du 5 août1879, la Faculté aarrêté que les opinions émises dans les Thasesqui lui sontprésentées doivent être considérée^ comme propres à leursauteurs, et qu'elle n'entend leurdonnerni approbationni improbation.

A LA MÉMOIRE ^DE MON FRÈRE MA URICE

A MON

PÈRE,

A MA

MÈRE

A MON ONCLE F. RI REAUD

A MES SŒURS, A AIES FRÈRES

A MONSIEUR LE DOCTEUR

BOURRU

DIRECTEURDU SERVICE DE SANTÉ DE LA MARINE

DIRECTEUR DE L'ÉCOLE DE MÉDECINE NAVALE ET COLONIALE

OFFICIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

A MONSIEUR LE DOCTEUR F

LAME NT

MÉDECIN PRINCIPAL DE PREMIÈRE CLASSE

DIRECTEUR DE L'HOPITAL MILITAIRE DE BORDEAUX

OFFICIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

A MONSIEUR LE DOCTEUR

A MIU ELLE

MÉDECIN PRINCIPAL DE LA MARINE

SOUS-DIRECTEUR DE L'ÉCOLE DE

MÉDECINE

NAVALE

CHEVALIER DE LA LÉIGION

D'HONNEUR

A MON AMI LE DOCTEUR

RENAULT

MÉDECIN DE LA MARINE

ANCIEN AIDE D'ANATOMIE, PROSECTEUR A LA

FACULTÉ

\

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR LANELONGUE

professeur declinique chirurgicale a la faculté de bordeaux

chevalier de la légion d'honneur

officier de i/instruction publique

membre correspondant de l'académie de médecine

!

INTRODUCTION

Los fibromes de la paroi

abdominale antérieure

ne

sont

pas une

affection des plus fréquentes, les observations

se comptent

ainsi

que

les travaux

; un

traité de Labbé,

en

1888,

résume la question ; depuis,

les auteurs

en

ont ébauché

certains points

dans

des

communications

ou

dans quelques

thèses. Nous avonsvoulu, dans notre

travail inaugural, faire

une étude d'ensemble pour

rappeler les idées émises jusqu'à

nosjours, surtout^au

point de

vue

de letiologie, del'anatomie pathologique et du traitement, c'est

en

quelque sorte une

mise au point de

la question.

Ce ne sera peut-être

là qu'une

œuvre

de compilation, et si parfois

nous avons

émis quelques idées personnelles, que

nos juges excusent

cette hardiesse,

nous

aurions voulu

mieux faire, mais les circonstances

particulières dans les¬

quelles nous a

placé

une

longue convalescence ne nous

l'ont, pas permis.

Nous avons pu réunir

cinq observations nouvelles, dues à

l'amabilité de MM. Lanelongue, Démons et

Boursier,

que

nous remercions bien sincèrement ;

malgré

toutes nos recherches; nous n'avons pu en trouver

d'autres.

Nous saisissons avec

empressement l'occasion unique qui

se

présente à

nous

de témoigner notre gratitude à ^nos maîtres

dela Faculté etdesHôpitauxpour

l'enseignement si distingué

qu'ils nous ont

toujours prodigué, et

en

particulier à M. le

professeur

Piéchaud, qui

nous a

accueilli si paternellement

dans son service de chirurgie

infantile.

Nousn'oublieronspasnon

plus MM. les professeurs agrégés

— 8 ^—

LeDantec etCannieu,qui ^nousont

montré

tant

de sympathie.

Que MM. Flament, médecin en chef de

l'hôpital militaire;

Bourru, directeur du service de santé, directeur de l'Ecolede médecine navale; et Ambielle, sous-directeur, qui nous ont prodigué leurs soins et qui ont fait preuve

d'une si grande

sollicitude à notre égard pendant une

pénible maladie,

reçoivent

ici l'expression de

notre

reconnaissance.

Ancien élève de M. le professeur

Lanclongue,

nous

n'ou¬

blierons pas ses cliniques si intéressantes et

si instructives;

ce maître nous fait aujourd'hui l'honneur d'accepter la présidence de la

thèse

dont il nous a

donné le sujet, qu'il

reçoive nos remerciements

sincères

pour

cette

attention,

à

laquelle nous avions si peu de droits.

CHAPITRE PREMIER

Historique.

La

question des fibromes de la paroi abdominale est en

somme toute récente. On ne

sait si l'on doit

en

voir le début

dans l'observation que

Lisfranc rapporte dans la Gazette

médicale de Paris

(1837), et dans la communication de Bou-

lenger à

l'Académie de médecine

en

1842 ; dans l'intervalle,

en 1839, Dewulf, dans sa

thèse, parle d'une tumeur se déve¬

loppant dans

la paroi et qui pouvait prendre une évolution

sarcomateuse; d'ailleursces tumeurs,

très rarement consta¬

tées,)'

usqu'alors,

ne

sont peut-être pas franchement fibreuses;

les auteurs ne sont pas

catégoriques

sur ce

point.

Les observations les plus

nettes, et

pour

lesquelles des

examens liistologiques

sérieux furent faits, apparaissent à

partir de

1850, vrai début de la question. Labbé en cite quatre

pendant cette année; puis quelques autres, rares jusqu'en

1860, époque

à laquelle apparaît le premier travail sur la

question, dû à Huguier

;

c'est lui qui donna naissance à

l'erreur que

l'on

conserva

longtemps, à savoir que les fibro¬

mes sont

pédiculéset rattachés

par

cepédiculeà l'os iliaque,

près de

l'épine iliaque antérieure et supérieure. Bodin (1861),

Nélaton

(1862) répètent les mêmes théories ; Cliéron (1864)

s'occupesurtout

de l'évolution de ces fibromes.

Al'étranger,

Cornils (1865), Buntzen (1868), Boye s'occu¬

pent de

la question surtout

au

point de vue du traitement,

sans parler ave.'

raison de l'existence d'un pédicule.

— 10 —

En 1875, Guyon lutte contre

l'idée

de

pédicule

osseux et

renverse du même coup les traitements

basés

sur ce fait (ligature, section,

etc.). Suadicani (1875) insiste surtout

sur les avantages de l'antisepsie appliquée

à l'extirpation

de ces tumeurs et rejette lui aussi la théorie du pédicule. Mal¬

heureusement, «en 1876, Salesses, Nicaise

(1878),

et Cornélius

Williams

(1880)

reviennent ^aux

anciens

errements. Gratzer

(1879), Péan (1880), Sklifowsowski (1882),

Herzog

(1883)

émet¬

tentdes opinions nouvelles, tant au point de vue du traite¬

ment que del'étiologie. Viennent ensuite les

thèses

de Guer¬

rier et de Maksoud-Cherbetian

(1883), de

Lemoke

(1884*), de

Damalix

(1886), de Loisnel

et

de I-Iaquin (1888); les communi¬

cations de Terrillon

(1886),

de Daniel

Mollière (1886)

^;•une clinique de Segond

(188S),

et pour grouper tous

les avis émis jusque-là

le

travail

important de

Labbé

et

Rémy (1888),

dont

nous nous inspirerons quelquefois dans le courant decette thèse.

Depuis, la question n'a pasété abandonnéeparles auteurs;

nous ne citerons que les principaux: ^un travail de Led-

derhose

(1890), des communications de Ledru (1891), de

Témoin

(1893),

de Gross

(1893), de Verneuil (1894), de Reclus (1895), des thèses de Lequette (1894), de Turner (1894), de

Panizo y Mtinoz

(1895), quelques réflexions de Mermet (1895)

qui croit de nouveau au pédicule.

De ce rapide aperçu sur

les quelques travaux

parus sur les fibromes de la paroi, il ressort quela question a

passé

par deux grandes

phases

:

de 1850 à 1860, période de faits

^;

de

1860 à nosjours, période de travaux.

Nous n'avons fait _que citer des noms, ayant

l'occasion

dans la suite de revenir longuement sur les opinions émises

parles divers auteurs.

OBSERVATIONS

Observation I

(Service de M. le professeur Lanelongue,

9 juillet 1895.)

M. Fieuxrapporte l'histoire

d'une jeune femme de vingt-cinq

ans, robuste, bien constituée, n'ayant

jamais

eu

de maladie sérieuse et dans

les antécédents de laquelle on netrouve

rien de particulier.

Mariée depuis six ans,

elle

a eu

trois

grossesses,

toutes terminées

par

un accouchement à terme. Jamaisle travail ne fut très laborieux. Pas

non plus de

traumatisme

ou

du moins de traumatisme

assez

violent

pourattirer

l'attention de la malade.

Il yaquatre

mois,

cette

jeune femme s'aperçut

par

hasard de la pré¬

sence d'une petite tumeur

siégeant

unpeu

au-dessus du pli de l'aine du

côtédroit, tumeur absolument

indolente, même à la pression. Deux

mois après,elle vint

consulter M. le professeur Lanelongue, qui fit le

diagnostic de fibrome

de la paroi et conseilla l'intervention.

La tumeur était alors duvolumed'ungros œuf de poule.

Puis

ce

n'est

quedeux mois

plus tard, c'est-à-dire quatre mois après le début, ou du

moins aprèsla première

constatation de la tumeur,

que

la malade re¬

vientse montrer. Pendantces deuxderniers mois, latumeur

s'est déve¬

loppée d'une

façon très rapide. On peut constater alors qu'elle est du

volume des deuxpoings environ; sa

forme est celle d'un ovoïde, dont

legrand axeest

parallèle à l'arcade de Fallope et distant d'un travers

dedoigt de ce ligament.

Elle est lisse, régulière, plonge dans la fosse

iliaque. La peau est

mobile au-devant d'elle. Elle-même est mobilisable

surla partie

profonde, mais la contraction des muscles de la paroi

abdominale l'immobilise, la fixe d'une façon à peu

près complète.

— 12 ^—

M. Lanelongue ratifie son premier diagnostic, et propose de nouveau

uneintervention, qui, de suite, estacceptée.

Le 18 avril, opération. On trouve la tumeurlogée profondément

derrière les muscles obliques, n'étant séparée du tissu cellulaire sous-

péritonéal que par le fasciatransversalis. Pas d'adhérence péritonéale ; pas non plus la moindre trace de pédicule fibreux reliant latumeur à

une saillie osseuse. Les suites sont desplus simples. L'opéréeest sur

pied au bout de quelquesjours.

La raretérelative decegenrede tumeur nous a déterminé à rappor¬

ter cette observation. D'ailleurs, ^un point dans l'histoire de ce néo¬

plasme est particulièrement intéressant; c'est la marche excessivement rapide dans ces deux derniers mois, puisque dans cet intervalle de temps, il a plus que quadruplé de volume et pesait 380grammes au moment del'opération. Aussi pouvait-on penser trouver ici la structure du fîbro-sarcome. Le microscope, contre cette attente, nous a per¬

mis de constater que toute la tumeur était constituée _par du tissu con-

jonctifadulte, tissu fasciculé, sansla moindre traced'éléments embryon¬

naires. De-ci de-là, quelques cellules fusiformes qui, en certains points, limitent des espaces lymphatiques renfermant des globules blancs.

Quelquesleucocytes diffusés dans la trameconjonctive nous en ont imposé un instant pourdes cellules embryonnaires, mais lamensuration

au micromètre de ces éléments (7 à 9 p.

),

nous permet d'affirmer que cettetumeur, malgré son accroissement rapide,estexclusivement formée

de tissu conjonctifadulte. Pas la moindre trace de fibres musculaires.

(Journalde médecinede Bordeaux, du 21 juillet 1895.)

Cettejeune femme, revue récemment, va très bien.

Observation II

(Service de M. le professeur Lanelongue. M. Fieux, interne.)

MmP X..., couturière, vingt-trois ans.

Cette jeune femme, entrée dans le service le 25 juillet 1895, n'a

aucun antécédent héréditaire digne d'être relaté. Toujours très bien portante. Réglée à treize ans, d'une façon parfaite. Première grossesse

— 13 —

à dix-neufans. Letravail et l'accouchementne présentent rien de par¬

ticulier; suites physiologiques.

Il y a deuxans,

elle s'apercevait,

par

hasard, qu'elle portait dans le

bas-ventre, du côté gauche, une petite grosseur

mobile, du volume d'un

œufet dont legrand diamètre était

parallèle

à

l'arcade crurale. Cette

tumeur, indolente, s'accroît d'abord trèslentement.

Puis survient

une

deuxièmegrossessequi se termina,

il

y a

seize mois,

par un

accouche¬

ment à terme. A cetteépoque, latumeur

était réniforme et avait à

peu prèsla valeur du

poing. Puis à partir de cette époque, elle s'accroît

avecbeaucoup derapidité, mais

exclusivement à gauche. Il

ya

trois

mois, elleatteignait le volume

d'une tête d'adulte,

sans

dépasser la ligne

médiane. Depuis trois mois,

la

tumeur

dépasse la ligne médiane,

enva¬

hissant toutle côté droit dubas-ventre, etacquiert

aujourd'hui

presque les mêmes dimensions _que le lobe du côté

opposé

;

elle est moins sail¬

lante àdroite qu'à gauche,

mais parait plonger davantage dans la fosse

iliaque. Pas le moindre

trouble du côté des

organes

abdominaux

;

l'uté¬

rus estindépendant de

la

tumeur,

qui est indolente et

ne

gène

quepar

son volume. On fait le diagnostic defibrome de

la paroi abdominale.

Le 31juillet, on pratique

l'ablation de la tumeur, ablation qui est

rendue très péniblepar

les adhérences contractées

avec

les muscles et

les aponévroses

de l'abdomen et

par une

adhérence péritonéale de la

largeur de

la main. Au moment de l'extraction de la tumeur toute la

lame

péritonéale adhérente suit. Suture du péritoine précédée de sutu¬

resprofondes.

Suture des muscles et aponévroses. Sutures superficielles.

Suitesopératoires

excellentes.

Le10 août,pansement et

ablation des points de sutures.

La malade sortguérie.

Poids delatumeur—4 kilos 730.

L'examen histologique dela tumeur montra

qu'on avait affaire à

^un

fibrome.

Le 15 avril 1897. nous avons reçu

des nouvelles de la

ma¬

lade _; elle nous

dit qu'elle est

en

très bonne santé, que la

tumeur n'a pasapparu

de

nouveau,

qu'elle ressent quelque¬

fois de légères douleurs

lancinantes, surtout du côté droit

où la tumeur plongeait

davantage; elle

ne

présente pas

d'éventration.

Observation III

(Due àl'obligeance de M. Démons.)

Fibrome cle laparoi abdominale. Extirpalion. Guérison.

Mme X..., vingt-neuf ans. toujours bien portante, sans antécédent

connu, a eu deux enfants dans de bonnes conditions: lepremier, ily a huit ans, le second, ilyatrois ans. Ily a deuxans, elle s'estaperçue

qu'elle avaitunetumeur dans le côté gauche duventre. Cettetumeura

augmenté peuà peude volume, sans douleur; elle a essayé divers trai¬

tements, entr'autres une saison aux eaux de Salies. Quand M. Démons vit lamalade, au mois de juillet 1806, il trouva dans la fosse iliaque gaucheunetumeur allongée transversalement, située un peu au-dessus

del'arcade crurale, sans altération de la _{peau ;} elle est dure, ferme sur tous ses points. La peau est mobile ^sur la tumeur, mais celle-ci ne

paraît avoir dans la profondeur qu'une mobilité restreinte. Il est facile

de voir que la tumeur est située dans l'épaisseur même de la paroi ;

quandon invite la malade às'asseoir àmoitié sur sonséant, de manière

à contracter les muscles de laparoi abdominale antérieure, la tumeur perd complètementsa mobilité, elle participe à la fixitéet à la rigidité momentanée de laparoi. Elle paraît par son extrémitéexterne adhé¬

rente à l'épine iliaque antérieure et supérieure : elle est un peu aplatie

d'avanten arrièreet a à peu près les dimensions d'un poing d'enfant.

Extirpation de la tumeuren avril 1893. On incise le long du grand

axe de la tumeur, parallèlement à l'arcade de Fallope. La peau, le tissu cellulaire, l'aponévrose du grand oblique sont sectionnés.

On trouvela tumeur dans l'épaisseur dupetit oblique. Le bistouri est nécessaire et les ciseaux sont aussi utilisés _pour séparer la tumeur

sur les cotés des fibres dece muscle. En arrière,on prend les plus grandes précautionspour ne pasouvrir la cavité péritonêale ; avec les doigts, les ciseaux ^mousseset la sonde cannelée étant seuls permis, on réussit àséparer la faceprofonde du néoplasme du péritoine pariétal auquel elleest accolée, sans trop de difficultés. Chemin faisant, l'épigas- trique est coupée etliée ; quelques autres ligatures. On place undrain ;

— 15 —

des sutures à étages sont soigneusement faites ^: réunion ^par première

intention. Guérison et sortie aubout de quinzejours.

Cicatrice solide restée résistante. Pas d'éventration. Pas de récidive.

Examen auatomique : fibrome pur de la paroi abdominale.

Dansle courantde l'opération, la tumeurput être

séparée de l'épine

iliaque antéro-supérieure sans mettre à nu cette

apophyse.

Observation IV

(Due àl'obligeance de M. Démons.)

Fibrome de la paroi abdominale. Extirpation.

Guérison.

Mine X..., trente-trois ans. ne présente aucun

antécédent morbide,

toujours enbonne santé, ellea eu

trois enfants dans des conditions

nor¬

males. Il_{y a un} an, elle s'est aperçue, par

hasard qu'elle avait

une tumeur du ventre.Son médecin,ignorant la naturede cette tumeur, a essayéquelques pommades et,

devant les résultats négatifs qu'il obtint,

il t'adressa àM. Démons. Ils'agit d'une tumeur siégeant à gauche

de la

ligne médiane, à quatre travers

de doigt au-dessus de l'arcade de Fal-

lope ; elleest arrondie,

mais aplatie d'avant

en

arrière,

pas

de modifi¬

cation de la peau. Elle est

mobile

sous

les téguments, mais fait

corps

avecla paroi. Elle devient

fixe quand

on

fait contracter les muscles

abdominaux ; elle est absolument indolente ; on fait

facilement le diag¬

nostic de fibrome de la paroi.

Opération en

novembre 1895

:

le néoplasme est plongé

au

milieu des

muscles; la dissection enestassez difficile, onest

obligé

de

sectionner les

fibres musculaires lesplus externesdu

muscle droit

et

des fibres du

transverse et du petit oblique. La tumeur ne

peut être complètement

séparéedu péritoine

pariétal, auquel elle adhère intimement

en

arrière.

Une portion dece

péritoine, large

comme

deux pièces de cinq francs,

a

dù êtreréséquée.

Quelquesligatures ; sutures en

étages des divers plans

;

la réunion

des deuxlèvres du péritoine

pariétal

est assez

difficile

; sur

quelques

points même, la

traction opérée

par

les fils de catgut n° 2

ne

réussit

qu'imparfaitement

à

opérer l'adossement des deux bords de la section

— 16 —

péritonéale. De nombreux

fils de

catgut,

passés

en

divers

sens

et formant

ainsi uneespèce de feutrage, remplacent

la partie de péritoine ainsi enle¬

vée. Petit drain laisséenplace pendant trois jours.

Réunion

par

première

intention. Guérisonrapide. Cicatrice ferme. Pas d'éventration. Pas

de

récidive.

Latumeur, dure, ferme, de couleur légèrement rougeâtre, étaitun fibrome avecquelquesfibres musculaires dans

la

masse.

Observation Y

(Dueà l'obligeance de M. Boursier.)

M. Boursier arencontré à sa consultation une femme atteinte d'un fibrome de la paroi du flanc droit, du volume d'une noix,

paraissant

évoluer lentement. La malade n'ayantpasété opérée et par suite l'exa¬

men histologique n'ayant pu contrôler le diagnostic clinique, nous ne citerons que lefaitsans rapporterl'observation.

ANNEXE

Notre thèse était déjà à l'imprimerie lorsque nous avons reçu deM. le professeurTédenat (de

Montpellier),

que nous remercions

sincèrement,

l'observation qui suit; elle ne

change en rience que nous avons dit dans notre travail, elle vient seulement à

l'appui

de la théorie deKramer et de celle de Ledderhose sur l'étiologie desfibromes, puisqu'il s'agitici d'unejeune fille, vierge.

Observation VI

(Tédenat).

(RecueillieparM. le D>' Reynks, chef de clinique.)

Volumineux fibrome de la paroi abdominale antérieure chez une

jeune fille. Siège dam le tissu cellulairesous-péritonéal.Ablation.

Guérison.

R. -J..., dix-huit ans (de

Perpignan),

entrée le6 février 1897

(salle

Bichat n°20) :

lymphatique,

d'une santé générale assez bonne; pas de maladies antérieures notables; réglée à quinzeansrégulièrement.

Il y a deux ans, elle s'est _aperçue d'une petite tumeur qui siégeait dansla paroi abdominale,au niveau de la fosseiliaque droite, près de l'épine iliaque antéro-supérieure; latumeur ^agrossi peu à peu et pro¬

gressivement, en s'étendanten bas eten dedansvers l'excavation, dans laquelle elle plonge actuellement; elle a aujourd'hui le volume d'une tête de foetus; les doigts peuvent soulever la tumeur ^vers le hautet

s'engager entreelleetle bordsupérieur de la symphyse. Indolore,mate, dure, ^assez lisseet assez mobile, fixée par la contraction des muscles

abdominaux. Peau souple, mobile. Pas de symptômes particuliers; pas de douleurs abdominales_; règles normales; pas d'hémorragies.

La maladeestvierge; toucher vaginalimpossible; le toucher rectal montre l'utérus à sa place normale et permetd'atteindre la tumeurqui plonge fortement dans le bassin.

Le 11 février, M. le professeur Tédenat l'opère : L'anesthésieest d'abord commencée avec l'éther, mais l'excitation est telle, qu'on est obligé d'employer le chloroforme qui endort immédiatement la malade.

Incision courbesurla tumeurdu haut^enbas et dedehorsendedans ;

part àla hauteur de l'épine iliaque antérieure et supérieure etdescend

vers le pubis ; la peau, le tissu cellulaire, l'aponévrose du grand oblique,

du petit oblique, du transverse, sont coupés; la tumeur apparaît, M. Tédenat trouverapidement unplan de clivage, il détache latumeur

en haut, puis à gauche; enlibérant à gauche M. Tédenatcoupe quelques brides musculo-aponévrotiques tenduespar la tumeur dans son mouve¬

ment d'expansion etreprésentant l'ancien et faux pédicule des anciens; ces brides semblaient relierla tumeur àl'épineiliaqueantéro-supérieure, d'ailleurs, enles coupant, on netrouve aucun vaisseau.

Avec letire-bouchon de Mac-Clintock, on attire la tumeur en haut et

versl'extérieur; de plusen plus, sa face profonde est détachée d'avec letissu cellulaire sous-péritonéal aveclequel elle n'aquedes connexions minces, étroites, lâches etsimplement celluleuses; sanstoucher aupéri¬

toineon peut ainsi détacher toute la face postérieure de la tumeur, on détache sonprolongementinférieur etl'ablation est ainsi terminée.

L'opération adonc été extra-péritonéale; suturesau catgutdes parois

musculo-aponévrotiques

; sutures aucatgut de la peau.

Pansementantiseptique.

Gûérison en quinze jours. Réunion par première intention. Lesfils

étaient enlevés le neuvième jour; le onzième, érysipèlede la face, le quatrième ou le cinquième qu'a la ^malade; aucun retentissementsur le foyer opératoire.

Tumeur de 1.200 grammes. A la coupe, tissu blanchâtre, d'aspect fibreux, criantlégèrement sous le scalpel; touffes fibreuses arciformes;

quelques petites cavitéskystiques. A l'extérieur, pas de gros vaisseaux.

Pas de dégénérescencesarcomateuse; en certains points, tissu un peu

plus mou, qui rappelle le myxome.

III

Réflexions.

—i° A

l'occasion de cette malade, M. Tédenat, à

propos du pédicule que

les anciens admettaient, et qu'ils

croyaient destiné à

nourrir la

tumeur,

dit qu'il

«

existe,

sans exister, tout en existant », c'est-à-dire qu'en tantque vrai pédicule avec vaisseaux

nourriciers, il n'existe

pas;

mais

objectivement, il peut exister,

c'est-à-dire qu'on peut sentir

entre la tumeur et l'épine iliaque

antérieure,

un

cordon qui

est formé par des

fibres musculo-aponévrotiques tendues

par le mouvement d'expansion et

d'élévation de la tumeur;

2° On nesaurait ici invoquer, comme

étiologie,

une

rupture

consécutive à un effort d'accouchement, la malade étant vierge.

Dans la thèse de Farayre

(Montpellier, 1896),

on

trouvera

d'autres observations de fibromes de la paroi,

opérés

par M. Tédenat.

—

CHAPITRE II

Etiologie

Les fibromes de la paroi ne sont pas

fréquents, Labbé

en vingt ans n'en a vu que

dix.

Ce sont des tumeurs purement

accidentelles, l'hérédité n'a

jamais

été signalée jusqu'ici.

Le sexeserait une causeprédisposante

notable;

on

les

ren¬

contre surtout cliez les femmes. Labbé cite quatre observa¬

tionsdanslesquellesil

s'agissait d'hommes (Sappey, Limauge, Tillaux)

; nous pouvonsy

ajouter

un cas

de Kirmissonet

un autre de Reclus. Segond et Ledderhose enont trouvé dix;Né-

laton affirmait cependant

qu'on

ne

les trouvait jamais chez

l'homme.

Les fibromes

n'apparaissent

que

de dix-huit à quarante

ans environ ; cependant

Témoin et Kramer ont opéré de tout

jeunes

enfants (quatre

ans

et deux ans) porteurs de cette

affection : ce sont des exceptions ; c'est surtout pendant la période d'activité

sexuelle de la femme qu'on les voit.

Quelles sont maintenant les

théories émises

pour

expli¬

quer l'apparition de ces

tumeurs ? Nous

avons

essayé de les

ramener à six;

1° Théorie dela déchirure pendant

la

grossesse et l'accou¬

chement (Herzog,

Suadicani, Damalix, Labbé, Ledru, etc.);

2° Traumatismes directs (Herzog, Lemoke, Lequette,

etc.);

3° Déchirure musculaire par

effort (Ebner, etc.)

;

4° Dépôts

embryonnaires (Gratzer, Buntzen, Kramer, etc.);

Bireaud ²

— 18 —

5° Congestion pendant la menstruation et la conception

(Xélaton, Maksoud-Cherbetian, etc.);

6°

Prédisposition

localeetindividuelle

(Ledderhose, Gross).

Nous allons les passer en revue et donner notre avis sur chacune. Nélaton, le premier, signala la grossesse comme antécédentchez les malades atteints de fibromes delà paroi,

mais il s'arrêta là. Damalix parle de l'irritation des parois provoquée ^par

l'utérus

gravide; il n'insiste pas d'ailleurs et

son idée auraiteucependant

besoin

de commentaires.Ce sont surtoutHerzog et Labbé qui ont

développé

la question; pour eux, lagrossesse, etparticulièrementl'accouchement,produi¬

raient des déchirures, des éraillures des aponévroses et des

muscles. La grossesse agirait surtout endistendantlesparois

(Sanger),

en les irritant

(Damalix),

mais pour Labbé la vraie

cause est l'effort, de l'accouchement : « Voilà pourquoi ces tumeurssurviennent le plus fréquemment chez les femmes,

car dans aucune

espèce

d'effort étudié en physiologie les

muscles de l'abdomen de l'homme ne sont soumis à des con¬

tractions aussi intenses, aussi

prolongées

et aussi fréquem¬

ment renouvelées. »

Il s'appuiesurdes observations de Virchowet de Besaucèle pour montrer que souvent, à la suite de ruptures muscu¬

laires,onavait vu seproduire unhématome qui avait donné naissance, dans la suite, à une tumeur solide, d'aspect

fibreux: il y a cependant des cas où l'hématome est resté hématome.

Cette théorienous sourit assez, et certainement leplussou¬

ventl'accouchementest pour

beaucoup

dans l'évolution de

ces fibromes, mais comment expliquer alors lescas où il s'agissait d'hommes ou d'enfants; il nous faut alors invo¬

quer la seconde théorie, celle des traumatismes directs, que d'ailleurs Labbé ne rejette pas dans les cas où la grossesse ne peut êtremise en cause.

Lemoke, Herzog placent parmi ces traumatismes les bles¬

sures, les contusions de toute nature.Lequette, au

contraire,

prétend que la grossesse agitcomme tel. Cet avis est encore

— 19 —

admissible, de même que celui dîEbner expliquant l'appari¬

tion desfibromes de la paroipar uneffort violent

quirupture-

rait soit les muscles, soit les

aponévroses;

nous citerons ensuite la théorie de Nélaton et de Maksoud-Cherbetian

expliquant les fibromes de la paroi parles congestionspério¬

diques chez les femmes aumoment des

règles

ou

à

la suite

de la conception ; ceci nousparaît tout à fait insuffisant, tout

au plus ces congestions peuvent-elles produire un trouble léger dans la nutrition des troubles abdominaux.

Il fauten arriver à l'inclusion fœtale de Gratzer et de Kra- mer pour donner une explication des casoùon a trouvé nos tumeurs chez l'enfant, chez l'homme ou chez la femme qui

n'a pas eu d'accouchement. La « disposition emhryonnale » de Colmheim, les

dépôts

embryonnaires, ne sont peut-être

pas tout à fait à rejeter, comme l'a fait Labbé ; Gratzer mon¬

tra comment sous l'influence de certaines excitations, de la grossesse en particulier, ces

dépôts

jusque-là stationnaires

se mettraient à évoluer^: en outre, ceci permettrait d'expli¬

quer l'existence de fibres musculaires lisses dans certains fibromes, car « l'appareil moteur et le canal intestinal sont d'abord représentés chez

l'embryon

par un seul feuillet, le mésoderme, et il se peut

qu'à

un stade

quelconque

de déve¬

loppement embryonnaire, sur les limites des

systèmes

sé¬

reux et inusculo-tendineux, unecomplication intercurrente détermine une hypergenèse ou une déviation des feuillets

ou germes. »

Kramer ayant observé une enfant qui dès la naissance avaiteuune petite tumeur dans la région

épigastrique

droite, pense que ces tumeurs peuvent être congénitales et s'expli¬

quer par la théorie de Cohnlieim _; il pense, lui aussi, que le

traumatisme et la distension des parois abdominales pen¬

dant la grossesse seraientune cause déterminante de révo¬

lution de ces

néoplasmes.

Témoincite, lui aussi, une fillette de quatorzeans, quiavait

vu apparaître une tumeur fibreuse à l'âge de deux ans.

Cette dernière étiologie des fibromes est très ingénieuse,

— 20 —

mais malheureusement elle n'est

basée

que sur

des hypo¬

thèses; nous ne

voulons

pas

la condamner

pour

cela, mais

nous attendrons denouvelles preuves

et des données plus

sûres pour

l'admettre. Il est certain

que

dans les fibromyomes

à fibres lisses « tels que ceux

qu'ont observé Duchaussoy,

Panas et Brière,

Ledderhose et Pertik,

on

peut les expliquer

comme on l'a faitpar

l'existence de résidus embryonnaires provenant du ligament rond (Léopold), du canal de Millier

(Sanger), du tube intestinal primitif ou du diverticule de

Meckel

(Gratzer)

ou

enfin du mésoderme (Gross). »

Nous en arrivons ainsi à

l'opinion de Ledderhose et de

Gross ;

celui-là dit

: «

La rupture musculaire, si rupture il y

a, esteffet et non cause,

mais la congestion, la distension, le

tiraillement de la paroi

abdominale pendant la

grossesse,

la

fatiguepar

les efforts de l'accouchement sont la cause occa¬

sionnelle,causa movens,

qui fait éclore

une

néoplasic, dont

la cause

première et déterminante doit être cherchée dans

une

prédisposition locale et individuelle, comme pour tout

néoplasmeen

général

».

Cette opinion est en quelque sorte

corroborée par

celle de Verneuil, qui disait

que

tous les néo-

plasiques

sont des arthritiques, c'est-à-dire, pour généraliser,

des gens

ayant déjà

une

tare organique, une diathèse spé¬

ciale, c'estcequi

explique

que

les accouchements sont beau¬

coup plus

fréquents

que

les fibromes de la paroi, objection

de Gratzer à la théorie delà rupture

musculaire

par

l'effort

del'accouchement.

Nous basantsur ce que LeDentu a vu un

fibrome

pur se développer

dans la cicatrice d'une laparotomie faite sept ans

auparavant,

et

que

Claude et Tuffier disaient « qu'en l'ab¬

sence de cellules sarcomateuses, le

fibrome de la paroi repré¬

senterait une sorte de cicatrice

cliéloïdienne du tissu

mus-

culo-aponévrotique de la région, différant seulement des productions cicatricielles consécutives aux ruptures muscu¬

laires ordinaires par suite

de la disposition spéciale des

parties

où elles

se

développent

»,

et que

«

le relâchement de

laparoi

après l'accouchement, la tension relativement moins

— 21 ^—

grande de ses

fibres musculaires, même dans l'effort, la

grande

abondance de tissus cellulo-aponévrotiques pour¬

raientêtre

invoqués

pour

expliquer la nature spéciale de

ces néo-formations _»; nous basant

donc là-dessus, et tenant

compte aussi

des avis émis

par

les auteurs

que nous

avons

cités dansle courant de cetexposé

étiologique,nous

pourrons dire: Les fibromes de la paroi

apparaissent à la suite des

cicatrices des ruptures

musculaires

ou

aponévrotiques dues

soit à la grossesse ou

à l'accouchement, soit

aux

trauma-

tisines ou à l'effort, mais seulement dans

les

cas

de prédis¬

position

individuelle

ou

d'inclusion fœtale.

Nous croyons, en

effet,

que

les diverses théories

que nous

avons énumérées ne doivent pas

être exclusives, mais bien

s'appuyer les unes sur

les autres.

Dans nos observations,on ne trouve aucun

traumatisme

ou effortnoté dans les antécédents de la malade :

l'accou¬

chementseul est signalé.

CHAPITRE III

Anatomie

pathologique. Pathogénie.

Ces tumeurs, appelées par Huguier tumeurs fibreusespel¬

viennes, par Nélaton tumeurs de la fosse iliaque, de la crête

iliaque,

par les auteurs allemands Muller, Sanger, Ledder- hose, tumeurs desmoïdes, _{ont reçu} définitivement le nom

plus général de

fibromes

de la paroi abdominale.

Ces tumeurs, surtout observées à la paroi antéro-latérale de l'abdomen (Guyon et Peyrot citent chacun un cas de fibrome

lombo-dorsal)

sontle plus souvent uniques ; cepen¬

dant Labbé cite trois observations dans lesquelles on cons¬

tata des fibromes doubles et situés de chaque côté dela ligne blanche (Huguier, Gratzer et

Labbé.)

On les a rencontrés ra¬

rement surla ligne médiane. Sur une centaine d'observa¬

tions que nous avons lues, nous n'avons pu en voir que cinq

ou six cas.

Enfin, ces tumeurs siègent-elles adroite ou à gauche?

Bodin et Gross disentqu'elles sont

plus

fréquentes à droite, Turnerà gauche ; nous avons voulu chercher nous-môme ce

qu'il en

était

et parmi les

observations citées

par Labbé et celles que nous publions, ^nous

les

avons trouvées 37 fois à droite et 33 fois à gauche; il n'ya donc ^pas de

règle

absolue et l'on peut dire qu'elles

siègent indifféremment à

droite ou à gauche.

On les trouve unpeu dans tous les

points

do la surface abdominale, mais011 peut

dire qu'elles

sont

beaucoup

plus

fréquentes clans lazone des

muscles droits

et

dans les régions

ilio-inguinales, cequi leur avait fait donner

le

nom

de tu¬

meurs pelviennes, de la fosse iliaque; nous savons

qu'on

en

a vu, très rarement il est vrai, sur la ligne

blanche

et

même

deux cas à l'ombilic (Gratzer et

Pic),

quoique

Gross et Labbé

prétendent

qu'on

ne

les

y trouve

jamais.

Quel est maintenant le point de départ de ces

fibromes ?

Quel estleur siège anatomique ? Ce sont

deux questions qui

ont donné lieu à de longues controverses, surtout

la

pre¬

mière. Nous allons en faire l'examen et nous donnerons en¬

suite notre avissur l'opinion que

l'on doit

se

faire à

ce

sujet

;

nous aurons soin de tenir comptedes observations que nous

avons lues et des nôtres.

On a dit que nos tumeurs provenaient

du périoste

par

le

fameux pédicule, dont nous avons

déjà parlé dans l'histo¬

rique, des muscles,

du péritoine, des aponévroses et des

fascias.

Nous allons commencer par la plus vieille opinion, par

le

pédicule

périostique. Inaugurée

par

Huguier, elle

a

été

sou¬

tenuepar Verneuil,

Nélaton, Dittel, Salesses. Nicaise, Terril-

Ion et Mermet.

Elle consiste à dire _que toujours les fibromes dérivent

du

périoste

de l'os iliaque

par un

pédicule qui sert à leur nutri¬

tion. Huguier citeun cas où il y avait deux

pédicules,

un adhérentau pubis, l'autre

à

la crête. Souvent, en

effet,

ces auteurs ont senti le pédicule, mais quelquefois ils ne

l'ont

pas

trouvé à l'opération,

ce

qui

ne

les

a pas

empêchés de

soutenir cette théorie _; il est vrai que s'ils avaient suivi le

conseil que nous a donné

plus

tard

Tillaux,

de commencer la décortication par la partie interne de la tumeur,

ils

l'au¬

raient trouvé encorebien moins souvent.

Pouvons-nous admettrel'originepériostique ? Non, et voici pourquoi : d'abord, parce qu'en

suivant le

précepte

de Til¬

laux, il est rare qu'on le trouve;

ensuite, si l'on

a

soin de

demander aux malades à quel endroit

ils

ont vu

apparaître

leur tumeur, ils désigneront tous un point assez éloigné de

— 25 ^—

l'os iliaque

(Maksoud-Cherbetian)

;

et à ceci

nous

pouvons

rattacher l'opinion de Guyon,

qui dit

que

le pédicule est

une

adhérence secondaire; enfin, ce

pédicule, quand il existe,

peut

très bien s'expliquer

:

il

se

peut,

comme

le dit Tillaux,

que cette sensation soit

donnée

par

les fibres musculaires disposées

en

éventail

par

suite de la présence de la tumeur,

et formant une espèce de

cordon cylindroïde (Lequettej fai¬

sant croire à un pédicule, etcomme ces

fibres

se

dirigent vers

l'os iliaqueoù elles

s'insèrent,

on

voit facilement pourquoi on

l'a cru périostique.

Il

se

pourrait aussi

que

cette sensation

trompeuse soit

donnée

par

l'aponévrose du grand oblique,

fort épaissie

(Claude

et

Tuffier). Nous rejetons donc tout à fait

cette théorie et, quoique Mermet

ait essayé de la faire revivre

tout récemment

(1<S95),

nouscroyons queson

règne est fini.

Le.péritoine a été

mis

en

avant

par

certains auteurs, qui

avaient appelé les tumeurs

de la paroi pré-péritonéales.

Labbé a suffisamment montré, pour que nous

n'in¬

sistions pas, que ces

adhérences péritonéales, qui avaient

trompé les auteurs,

étaient souvent dues à l'adhérence nor¬

male du péritoine dans

certains points de la paroi

avec

les aponévroses

des

muscles

;

dans les autres points, il se peut

très bien que la présence

de la tumeur produise

une

inflam¬

mation du tissu conjonctif

sous-péritonéal et amène ainsi

l'adhérence del'aponévrose et

du péritoine, d'où les adhé¬

rences de la tumeur à la séreuse.

On a fait dériverles fibromes des fascias

(Rokitansky), et

eten particulier

des fascias propria (Bodin) et transversalis.

Loisnel, dans sa thèse, dit que «

les fibromes

se

développent

aux dépens du tissu

conjonctif et particulièrement

aux

dé¬

pens du fascia

propria

;

les aponévroses

ne

participent que

secondairement à la formation dela tumeur, et

lorsqu'elle

est entièrement comprise dans

l'épaisseur des muscles, elle

n'a pu prendre

naissance

que

dans le tissu conjonctif qui

entoure le faisceau musculaire ^k Cettedernière pensée mon¬

tre qu'il n'affirme pas

l'origine exclusive

aux

dépens des

fascias et du tissuconjonctif cellulaire, ce qui

était l'opinion

— 26 —

deLàgrangepour les fibromesen

général.

Nous n'admettons pas cette explication, parce qu'on n'a jamais constaté de fibromes situés dans les fascias, leur point de départ était toujours ailleurs etce n'estque secondairement

qu'ils

pou¬

vaient y arriver.

Mais laquestion devient

beaucoup plus intéressante

_quand

il s'agit de savoir si les fibromes proviennent du tissu con-

jonctif

siégeant

entre les fibres musculaires ou de

l'aponé¬

vrose elle-même. Ici les auteurs hésitent : Labbé trouve

« qu'il est difficile de seprononcer... et conclut que ces tu¬

meurssont situées dans

l'épaisseur

descouches aponévroti-

ques et musculaires dela paroi ». Un autre auteur, Gross, dit que ce problème n'est pas résolu, ^mais qu'il semble

« qu'ellessoient toujours ^en rapport avec les gaines muscu¬

laires etassez souvent comprises dans leur intérieur, mais

comme il n'arrive jamais qu'on fasse l'ablation de ces tu¬

meurs au début de leur développement, c'est-à-dire au mo¬

ment où elles occupentencore distinctement le lieu de leur origine, la question du

siège

précis estencore insoluble. »

Parmi les partisans de la théorie musculaire, nous trou¬

vons Bodin, Billroth, Terrillon, etc., mais il faut avouer que la théorie aponévrotique a un nombre plus considérable

d'adhérents,

Monteils, Bard, Guyon

(qui appelle

les

fibromes

des tumeurs

aponévrotiques intra-pariétales),

Gratzer, San- ger, tous citant de nombreux cas de fibromes dérivant de

l'aponévrose des muscles droits antérieurs de l'abdomen.

Daniel Mollière, Tillaux, Nicaise, Peyrot, Coyne, Claude et Tuffier, etc. Les-premiers disentquel'ona souvent retrouvé

ces tumeurs libres dans les gaines musculaires, entre les aponévroses, chaque foisqu'on les avait

opérées

audébutde leurévolution; enoutre, on a retrouvé dans leur intérieur, et surtout vers la

périphérie,

des fibres striées; les autres,

comme Daniel Mollière, que l'on nous permettra de citer, prétendent : « La tumeurne peut provenir du périoste, car elle n'a actuellement aucune connexion avec lui et n'a

jamais

éprouvé de

migration. Son origine nepeut

être

dans