? place des fi duciairesprostatiques Pourquoi et comment l'urologue meten Truc et actuces

Pourquoi et comment l'urologue met en place des fi duciaires

prostatiques ?

Why and how does the urologist set up prostatic fi ducials?

F.Lannes^a,b X.Muracciole^c E.Lechevallier^a,b R.Boissier^a,b

aServiced'urologieetdetransplantationrénale, hôpitaldelaConception,AP–HM,147,boulevard Baille,13005Marseille,France

bAix-Marseilleuniversité,13000Marseille,France

cServicederadiothérapie,hôpitaldelaTimone, AP–HM,CHUdeMarseille,13000Marseille,France

MOTSCLÉS

Cancerdeprostate Marqueursfiduciels Radiothérapieguidéepar l'imagerie

Implantation

KEYWORDS

Prostatecancer Fiducialmarkers Image-guidedradiation therapy

Implantation

Auteurcorrespondant: F.Lannes,

Serviced'urologie,1^erétage, hôpitaldelaConception,147, boulevardBaille,13005Marseille, France.

Adressee-mail: francois.lannes@ap-hm.fr

RÉSUMÉ

Laradiothérapieguidéeparimageestunconceptessentieldansl'arsenalthérapeutiquedes techniquesderadiothérapie. Laradiothérapieconformationnellede laprostate utiliseclassi- quementdesrepèrescutanésouosseuxpourréaliserdemanièrerelativementhomogèneles séancesquotidiennesdélivrantladosetotaleprescrite(de70à74Gy).Ellen'estpasfiablepour traiterdesvolumesd'irradiationayantdesmargesréduites,pourréaliseruneescaladededose (dosetotalede78à80Gy)oularadiothérapiestéréotaxiquehypofractionnée.Lesmarqueurs fiduciaires(MFs)delaprostatesontutilisésdepuislesannées1990.Ilspermettentderepérerla prostateentempsréeletderepositionnerlechampd'irradiationaudébutetpendantchaque séance.Lameilleurevisualisationdelaprostateetlerecalageeffectuéconduitàuneplusgrande précision d'irradiation,uneaugmentationdela dosedélivréesansaugmenterla toxicitédes tissus voisins (organesà risque [OAR]). Néanmoins, ils ont des risques tels que ceux liés àl'implantation,àlacréationded'artefactspotentielsetlapossibilitédemigrations.

©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

SUMMARY

Image-guidedradiationtherapy(IGRT)isanessentialconceptamongthetherapeuticarsenalof radiotherapytechniques.Externalbeamradiotherapyoftheprostatetypicallyusescutaneousor bonemarkerstoachievehomogeneousdailysessionsdeliveringthetotalprescribeddose(70to 74Gy).Itisnotreliablefortreatingirradiationvolumeswithreducedmargins,toachieveadose escalation(totaldoseof78to80Gy)orhypo-fractionatedstereotacticradiotherapy.Fiduciels markers(MFs)forprostateIGRThavebeenusedsincethe1990stodetecttheprostateinreal time and repositionthe radiation field at the beginning and during each session. The best visualization of the prostate and the registration carried out leads to a higher accuracy of irradiation,anincreaseinthedosedeliveredwithoutincreasingthetoxicityoftheneighboring tissues(organsatrisk[OAR]).Nevertheless,theyhaveriskssuchasthoserelatedtoimplanta- tion,thecreationofpotentialartefactsandthepossibilityofmigrations.

©2018ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

F.Lannes

https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2018.10.003

©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

DÉVELOPPEMENTDELARADIOTHÉRAPIE GUIDÉEPARL'IMAGE

Lesétudesd'escaladededoseontmontréquel'efficacitédu traitementducancerdeprostateparradiothérapieaugmentait avecladosebiologiqueéquivalentedélivrée(BED).Laparti- cularitéducancerdelaprostateestd'avoirunratioa/btrès faible(1,5Gy),alorsqueleratiodesOAR(rectumetvessie principalement)estdeuxfoisplusimportant.Ainsicettediffé- renceapermisuneescaladedeladoseparunhypofraction- nementavecunBEDsupérieuraufractionnementclassique.

Mêmesil'hypofractionnementn'a pasprouvésasupériorité parrapportàl'escaladededose,ilpermetunediminutiondu nombredeséanceetdel'étalementdutraitement.Unedes problématiquesdel'augmentationdeladosetotalederayon- nement délivrée est celle de l'irradiation concomitante des organes adjacents,enparticulier la vessieet la paroianté- rieuredurectum.Parailleurs,laprostateestunorganemobile, selonles3axes,capablederotationsetégalementdemodifier saformeparlapressionexercéeparlerectumetlavessie.Les réplétionsrectalesetvésicalessontlesprincipalescausesde mobilitédelaprostateavecdesdéplacementsd'uneséance deradiothérapieàl'autrepouvantatteindre1,8cm[1].Enfin,la diminutionduvolumeprostatiqueaucoursdutraitementpeut atteindre 24 % [2]. Durant la séance, le déplacement est moindreetdépendprincipalementdelaréplétionrectale.

PourminimiserladosereçueauxOAR,toutendélivrantune dosetotale élevée à la glandeprostatique, la radiothérapie guidéeparl'image(Image-GuidedRadiationTherapy[IGRT]) aétédéveloppée.Lesaccélérateurslinéairesdeparticulesont étééquipésd'unsystèmed'imagerieembarquée(ConeBeam Computed Tomography ouCBCT) réalisant descoupes de scannerenpositiondetraitementjusteavantlaséance.Un logicieldefusiond'imagespermetderecaleraumieuxsurles imagesscanographiquesderéférenceréaliséeslorsduscan- ner de dosimétrie avec un scanner diagnostique avec ces imagesgénéréesparleCBCT.Desdéplacementsaumillimè- tresontalorsproposésdansles3directionspourseciblerau mieuxavantdedélivrerlaséance.Afindefacilitercettedémar- cheréaliséeaupostedetraitementparlesmanipulateursen radiologie, différentes stratégies ont été proposées (grains d'or,transpondeurs,échographieensalledetraitement)dont laplusrépandue estl'implantationdemarqueursfiduciaires (MFs)intraprostatiques[3].

POURQUOI?

Cettestratégiepermetladiminutiondeserreurssystématiques etaléatoirestellesquecelles liéesaurepositionnementdes

volumesciblesetdesorganesàrisquesaudébutdechaque séance(interfraction)et/ouliéesauxmouvementsdurantles séances(intrafraction)[4].

Lesrepèrescutanés(tatouages)etosseux(radiographiesdu bassin) nesont pasassezfiables pourlocaliserla prostate aveclaprécisionrecherchée.Lepatientetlaprostatepeuvent bouger durantlaséance,ilestdoncindispensabled'ajouter unemargedesécuritéautourduvolumetumoralprostatique à traiter.Cettemargecréelevolumecible planifié (Planning Target Volume [PTV]), fait de tissus sains (notamment le rectum et la vessie) autour du volume anatomoclinique (Fig.1).Cette margeet soncalculne sontpas lesmêmes selonquelepositionnementdesfaisceauxestguidéparles pointsdetatouagecutané,unréférentielosseuxouintrapros- tatique. Elle n'est pas non plus la même dans toutes les directions. L'alignement avec les MFs est faisable et plus efficace pourlocaliser la prostatepourla radiothérapie que l'alignementsurlesmarquescutanéesexternesoul'anatomie osseusessurl'imagerieplanaire[5,6].

QUOI?

Ilexisteunegrandevariétédeformes,detaillesetdematé- riauxpourcesfiduciaires.Lesbasesfondamentalesrelatives aux MFs comprennent la radio-opacité pour une modalité d'imagerie donnée(oude préférenceuncertainnombre de modalitésd'imagerie),leurdisponibilitéetleurcoût.Lesgrains d'orsontdeloinlesplusfréquemmentutilisésdansl'IGRTde la prostate.Lesgrainsd'orsontlargementdisponiblesetils sontvisiblesàl'aideduguidageparuneimagerieCBCTMVou kV.Lesgrainsd'orsontenorpur,deformecylindrique.Laissés en place après la radiothérapie (RT), leur surface moletée éviterait les risquesliés à leurmigration ultérieuredans les tissusmous.Lenuméroatomiqueélevédel'or(79)permetune bonne visibilitéradiologique. Lesgrains d'orproduisentdes artéfactsparfoisgênantssurlescoupesscanographiqueset sont difficilementvisibles, voirepasdutout,sur les images radiologiquesstandardsdeprofilcentréessurlepelvis(têtes fémorales)ouobtenuesavecl'imageurElectronicPortalImag- ingDevice(EPID).Ilssontvisibleslorsdel'échographieréa- liséepourleurimplantationetcréentunartéfactsurl'imagerie parrésonancemagnétique(IRM),utilisablelorsd'unefusion aveclescannerdosimétrique.

QUAND ?

Dans notre centre (hôpital de la Conception, Marseille) et depuis 4 ans, tous les patients pour lesquels un traitement

Figure1.Scannerdosimétriqueetfiduciaires:PTV(PlanningTargetVolume)envert,Isodose95%de79,2Gyenbleu.

parradiothérapieexterneestproposéetvalidéàl'issued'une réuniondeconcertationpluridisciplinaire(RCP)ontuneimplan- tationdemarqueursfiduciaires.LaRTpeutêtreassociéeàune hormonothérapie.Pourchaquepatient,uneimagerieestréa- liséeavantchaqueséancederadiothérapieafinderéaliserle recalageoptimalduvolumecibleàl'aidedesMFs.Unrectum tropdilatéouunevessienonrempliepeutconduireàdemander aupatientd'allerauxtoilettesoudeboire,puisderefaireune nouvellemiseenplaceavecuneimageriepuisunevérification desdéplacements.Chaqueséancedureenmoyennede15à 20minutes(del'entréedupatient danslasalledetraitement jusqu'à sa sortie) soitun doublement de temps par rapport àdesséancessansIGRT.Cependantlapositiondesgrains (tropprochesouaucontactdurectum)ousesartefactspeuvent conduireàsecentreruniquementsurlecontrastedestissus sanstenircomptedecesMFs.Uneétuderandomiséeapermis demettreenévidencel'intérêtd'uneimagerietypeIGRTquo- tidienneversus hebdomadaireentermes decontrôlebiochi- miqueetdetoxicitétardiverectale[7].

COMMENT?

L'implantationdeMFsintraprostatiques impliqueune procé- durechirurgicalefaiteparl'urologue.Ils'agitd'ungestesimple, rapideetbientolérénécessitantunetechnicitépropre,acces- sible à tous et facile d'apprentissage. Il existe desrisques associés telsque la douleur per-etpostopératoire,les sai- gnements,l'infection,larétentionaiguëd'urineplusoumoins ceux liés à l'anesthésie si elle est faite. Les 2 approches possibles sont : transrectale (TR) ou transpérinéale (TP), lesdeuxsontréaliséssousguidageéchographiqueparvoie transrectale.

Dans notre centre, l'implantation de MFs prostatiques est effectuéepar voietransrectale écho-guidée selon le même principedesbiopsiesprostatiques.Leplussouvent,legeste estréaliséenchirurgieambulatoire.Lapréparationdupatient avantimplantationdeMFssuitlesmêmesrecommandations que lorsdela ponction biopsieprostatique(PBP):examen cytobactériologiquedesurines(ECBU)stérile,lavementrectal la veille etle matin del'intervention,antibioprophylaxie per- opératoirepar1ou2grammesdeceftriaxone(PBPrécentes avecantibioprophylaxieparquinolone),absencedetroublede lacrasesanguineoudeprisedemédicamentmodifiantcelle- ci.Lepatientestinstalléensalledeblocopératoireenposition

delithotomie.Unecourteetlégèreanesthésieparvoiesysté- miqueestréalisée(sédationconsciente),afin d'améliorer le confortdupatient,d'assurerunemeilleurequalitégéométrique duréférentiel,etdecontrôlerlelargagedugrainlorsduretrait del'aiguille.Nousutilisonsunesonded'échographieendoca- vitairede3,5MHz(reliéeàunappareild'échographiePhilips AffinityFusion),surlaquellevientseclipperunguideàbiopsie standardpar-dessusunpréservatifstérilelubrifié.L'introduc- tiondelasonded'échographieparl'anussefaitdélicatement àl'aidedeBétadine10%Gel.Unrepérageanatomiquedela glandeprostatique estfaitafin devisualiserles futurs sites d'implantationdes MFs. Le volume prostatique est mesuré (pourchoisirl'implantationdegrainsoudechaînette).Lazone detransition(sited'implantation)estévaluée.

LesMFsquenousutilisonssontlesVisicoil^TM(grains,Fig.2) etlesFlexiMarc^TM(chaînettes,Fig.3),ayantmoinsd'artefact Figure2.FlexiMarc^TM.Chaînettede20mmdelongueur.

Figure3.Visicoil^TMSlimLine.Graind'or.

Figure4.Sited'implantationdesgrainsd'orsurunecoupefrontale.

Figure5.Sited'implantationdeschaînettessurunecoupefrontale.

entomodensitométrie.Ilsseprésententsoussachetsstériles etsontpréchargésdansdesaiguillesde18gauge(GA)etde 20cmdelong.Ilssontretenusparunbouchondecireetle mandrindel'aiguilleestbloquéàsonautreextrémitéparune goupilleencaoutchouc.Lesgrainsd'or(aunombrede3,1par aiguille)ouleschaînettes(2,1paraiguille)sontplacésdans lazonedetransition,dans3plansspatiauxetnonpasdansla zonepériphérique.Lelargageàl'endroitsouhaitésefaitaprès retraitdelagoupille,entirantlesailettesmétalliquesverssoi sansreculerl'extrémitéproximaledel'aiguilleafindedécouvrir legrainsans«l'injecter».Leretraitcompletdel'aiguilleest effectuéprudemmentenfaisantdesmouvementsderotation pournepastracter simultanémentleMF. Les3 grainssont implantésdesortequ'ilsnesoientpassurunemêmeligneni dansunmêmeplan,ilsdoiventêtreàunedistanceminimale de20mmlesunsdesautres,àégaledistanceducentredela prostatetoutenpréservantl'intégritédel'urètre.Ilestconseillé delesplacerentriangle,àunedistancede3à5mmdubord delaprostate—parexemple,danslessextantsbasedroite, médiangaucheetapexdroit—enrespectantlesdistances, afin qu'ils attestent, le mieux possible, de la position de la prostate (Fig. 4). Pour les prostates de faible volume (<30cm³), ou les ré-irradiations, nous implantons 3 grains d'orVisicoil^TM(=3ponctions).Pourlesprostatesdeplusde 30cm³,nousimplantons2chaînettesFlexiMarc^TM(=2ponc- tions)de20mm,unedanschaquelobedefaçonparallèleet légèrementdécaléedansleplanfrontal(Fig.5).

Lerisquedecomplicationsestfaible[8].Ilpeutêtreaugmenté parlescomorbiditésdupatient.Lasurveillancepostopératoire estsimpleetidentiqueàcelledesPBP.Ilestconseilléd'atten- dre2 semainesavantde réaliserle scanner enpositionde traitement.

Lecoût unitaireestde 186s TTCle sachet de1 pourles chaînettesFlexiMarc^TMetde110sTTClesachetde3pour lesgrainsd'orVisicoil^TM(TableauI).Iln'existepasdecode CCAMspécifiquepourl'implantationdesMFsprostatiques.

POURALLERPLUSLOIN

D'autresstratégiespourdiminuerl'irradiationdestissussains voisinssontencoursd'évaluationdansdifférentscentres.Une destechniquesconsisteàutiliserdel'acidehyaluronique[9]ou del'hydrogel[10]commeexpandeur(«spacer»)entrelaface

postérieuredelaprostateetlaparoiantérieuredurectumpour éloignercettedernièredelazonedehauteirradiation.

CONCLUSION

Aujourd'hui, en France, la plupart des centres de RTsont équipésd'accélérateurslinéairescapablesd'utiliserdesmar- queursradio-opaquesetdedélivreruneirradiationdehaute précision. Ces techniques, l'Intensity Modulated Radiation Therapy(IMRT)etl'Image-GuidedRadiationTherapy(IGRT), pluscomplexesetpluscoûteusesquelatechniqueconforma- tionnelleclassique,permettentd'améliorerlecontrôletumoral sansaccroîtrelatoxicitédelaRTgrâcenotammentàl'implan- tation de marqueurs fiduciels intraprostatiques qui apparaît être une technique accessible, sûre et réalisable par les urologues.

TableauI.Caractéristiquesdesmarqueursfiduciaires(grainsetchaînettes)utilisés.

Grains Chaînettes

Laboratoire ORIONFrance CIVCORadiotherapy

Nomcommercial Visicoil^TMSlimLine FleximarcG/T^TM

Référence VC050-005-PSL MTCTXGT10182020

Diamètre/longueurfiduciaire 0,5mm0,5cm 13mm–2cm

Nombrefiduciaires/aiguillechargée 1 2surchaînette

Nombreaiguillechargée/kit 3 1

Tailleaiguillechargée 18G20cm 18G20cm

Prixunitairekit 110sTTC 186sTTC

Nombrekitparpatient 1(3fiduciaires) 2(2chaînettes)

Pointsessentielsàretenir

La radiothérapieguidée parl'image devientincon- tournabledansletraitementoptimiséducancerdela prostate.

Ellereposesurdifférentesstratégiesdontl'implanta- tiondemarqueursfiducielsintraprostatiques.

Ellepermetdedélivrerunedosetotaled'irradiation élevéeetoudediminuerlenombredeséancessans augmenterlatoxicitésurlesorganesvoisins.

Il s'agit d'une prise en charge pluridisciplinaire, conjointeaveclesradiothérapeutes.

D'unpointdevuetechnique, l'implantationdeMFs n'estpasexigeantemaisdoitêtreréaliséedansde bonnesconditionsavecdesgestesprécisetsûrpour garantirl'intérêtdecettetechniquesurletraitement lui-mêmeetéviterlescomplicationspotentielles.

Pourlesprostates<30cm³nousmettonsenplace 3 grains d'oren triangulation etpourles prostates

>30cm³nous mettonsen placeunechainette de 20 mm dans chaquelobe prostatique, parallèle et légèrementdécaléedansleplanfrontal.

Déclarationdeliensd'intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd'intérêts.

RÉFÉRENCES

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