clefs de la techniquechirurgicale Promonto fi xation c œ lioscopique : lespoints Truc et astuce

Promonto fi xation c œ lioscopique : les points clefs de la technique

chirurgicale

Laparoscopic sacrocolpopexy: Surgical key points

L.Wagner^a A.Vidart^b C.Thuillier^c

aServiced'urologie-andrologie,groupehospitalo- universitaireCarremeau,CHUdeNimes,placedu Professeur-Debré,30065Nimescedex,France

bServiced'urologie,hôpitalFoch,40,rueWorth, 92150Suresnes,France

cServiced'urologie,CHUGrenobleAlpes,38700La Tronche,France

MOTSCLÉS

Techniqueschirurgicales Cystocèle

Prolapsusutérin Rectocèle Prothèses Recommandations

KEYWORDS

Surgicaltechnique Cystocele Uterineprolapse Rectocele Mesh

Recommendations

Auteurcorrespondant.

L.Wagner,

Serviced'urologie-andrologie, groupehospitalo-universitaire Carremeau,CHUdeNimes,place duProfesseur-Debré,30065 Nimescedex,France.

Adressee-mail: laurent.wagner@chu-nimes.fr

RÉSUMÉ

Introductionetobjectifs.–Lapromontofixationcœlioscopiqueestconsidéréecommeletraite- mentdechoixduprolapsusdelafemmejeunecarelleassocielesavantagesdelachirurgie prothétiquepar voieabdominale,aveccellesd'une techniquemini-invasive.Denombreuses variantessesontdéveloppéesautourdecetteinterventionetrendentparfoisdifficilel'analyse desrésultats.L'objectifdecetarticleestdefaireunemiseaupointsurlesdifférentsaspectsdela techniquechirurgicale.

Méthode.–Descriptionetrecommandationssurlesdifférentsaspectsdelatechniquechirur- gicalefondéel'expériencedesauteurs(trucsetastuces)maisaussiàpartirdesdonnéesdela littérature.

Résultats.–Nousdécrironslesdifférentstempsdeladoublepromontofixationcœlioscopique avecconservationutérine.Bienqu'iln'existepasdedonnéescomparativesconcernantlessites etmodesdefixationdesprothèses,ilconvientdeseréférerauxrésultatsdesgrandessérieset deprivilégierdelafixationdesprothèsesàl'aidedefils,enavantsurl'isthmeutérinetlaparoi vaginaleantérieureetenarrièresurlesmusclesreleveurs.Demême,ilestconseillédefixer sans tensionexcessive les prothèsessur le promontoire à l'aidedefils nonrésorbables et d'effectuerunepéritonisationdecesprothèses.Iln'estpasrecommandédemettresystéma- tiquementuneprothèsepostérieureinterrecto-vaginaleenpréventionderectocèlesecondaire.

Conclusion.–L'utilisation de prothèses non résorbables par voie haute (promontofixation) permet de traiter les prolapsus des organes pelviens avec des bons résultats et peu de complicationsycomprisentermesd'expositionetd'infectiondeprothèses.Elleestconsidérée àcetitrecommelatechniquechirurgicalederéférenceetlesdifférentsaspectsdelatechnique chirurgicaledoiventdoncàcetitreêtrebiencodifiés.

©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

SUMMARY

Introductionandobjectives.–Laparoscopicsacrocolpopexyisconsideredasthegoldstandard for the surgical treatment for urogenital prolapse because it combines the advantages of abdominal route for prostheticprolapse repairwiththose ofa minimally invasive technique.

Manyvariantshavebeendescribedandmakeresultsdifficulttoanalyze.Thepurposeofthis articleistofocusonthedifferenttechnicalaspectsofthissurgery.

Method.–Description and recommendations on different aspects of the surgical techniquebasedon theexperience of theauthors(tipsandtricks) butalsofrom thedata oftheliterature.

C.Thuillier

https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2019.03.003

©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

INTRODUCTION

Bienqueleprincipedebasedelapromontofixationsoitrepré- sentéparlasuspensiondel'utérussurle ligamentvertébral antérieurdupromontoireà l'aidedematérielprothétique,de nombreuses variantes techniques se sont développées. Le chirurgiendoitcependantrespectercertainesrèglesvalidées parlesgrandessériesdelalittérature[1–3].Aujourd'huisont regroupéessouscetermeplusieursvariantespar:

laprofondeuroulalargeurdeladissection.Notammentau niveaurecto-vaginal,celle-cipouvantdescendrejusqu'aux musclesélévateursdel'anus ousimplementjusqu'àavoir unesurfacelibresurlevaginpourposerlaprothèse; la fixation ou non de la prothèse dans les espaces de

dissection etle mode defixation:certaines équipespro- posentdenepasfixerlaprothèseauvagin,d'autresmettent systématiquementdespointsd'amarrages;Lafixationpar filsestremplacéeparcertainspard'autresmoyens(agrafes outackers);

lamiseenplaced'uneseuleprothèsesous-vésicalefixéeau niveaudelaparoivaginaleantérieureetdel'isthmeutérin, s'iln'yapasdeprolapsusdel'étagepostérieurpourcertains oupourd'autres,de2prothèsessystématiques,l'unesous- vésicaleetl'autreprérectale[4].

TECHNIQUEDEDOUBLEPROMONTOFIXATION CŒLIOSCOPIQUE

Installationdel'opéré

Lapatiente estinstalléeendécubitusdorsal,positiongyné- cologiqueavec lesjambeslégèrement fléchies.Ilestpréfé- rablequelapatientesoitdirectementaucontactdugeldela table(àconditionquecederniersoitbiensec)carl'interposi- tion d'un drap peut favoriser le glissement progressif de la patientelorsquelatableserainclinéeenTrendelenburg.Un coussintriangulairepositionnésouslatêtedelapatiente,au contactdesépaulesaideraégalementàéviterceglissement.Il fauts'assurerquelesfessessoientbienaurasdelatableafin defaciliterlamobilisationdelavalvevaginale.Lesdeuxbras sontinstalléslelongducorpsetmaintenuespardesgouttiè- res.Ilfauts'assurerqu'iln'yapasdepointsdecompression, enparticulierauniveaudesreliefsosseuxarticulaires(épaule, coude,poignet)etquebras,avantbrasetmainreposentsans contraintessurungel(Fig.1).

Miseenplacedestrocarts

Une«opencœlioscopie»ombilicaledoitêtrelarèglecarelle permet d'éviter des complications vasculaires dramatiques comme une plaie aorto-iliaque (axe vasculaire) dans l'axe dutrocart et faibledistancelors de la dépression pariétale.

Unetractionavec2pincessurleversantinternedel'ombilic permettradefaireuneincisionarciformequiseraplusdiscrète car secondairement enfouie une fois la traction relâchée (Fig.2).Aprèsouverturedel'aponévroseetdupéritoineparié- talantérieur,ilestbondevérifiersystématiquementaudoigt l'absenced'accolementdigestifauniveaudusited'introduc- tion dutrocart afin d'éviter uneplaie intestinale quipourrait passer inaperçue. Uneposition de Trendelenburg marquée (308)esteffectuéeavantdedémarrerl'insufflationparletrocart ombilicalpermettant à l'intestingrêle deréintégrerla cavité abdominale et libère ainsi la cavité pelvienne. Trois autres trocartssont placéssous contrôledela vue(optique08 sur le trocart ombilical) :2 trocarts de 5mm de diamètre sont placés enfosses iliaques droite et gauche (à 2 traversde doigt au-dessus et en dedans de des épines iliaques antéro-supérieures)et1trocartde5(ou10mm)àmi-distance entreombilicetsymphysepubienne.

Exposition

L'expositiondelacavitépelvienneestuntempsextrêmement importantcarconditionnelerestedelaprocédurechirurgicale Figure1.Installationdelapatiente.

etenparticulierladissectionpostérieure.Lepromontoiresera dégagédesansesgrêlesquilerecouvrent.Deuxpincesnon traumatiquestractentlesansesquiserontpositionnéesdans la cavitéabdominale. Lafixationutérine(Fig.3) se faitpar l'intermédiaired'unfilavecuneaiguilledroitequipasseàtra- verslaparoiabdominaleantérieure(ensus-pubien)puisàtra- verslecorpsutérin.Elleestpournoussystématiqueetpermet d'ouvrir la cavité pelvienne. La fixation du côlon sigmoïde (optionnelle) permet de compléter cette exposition (Fig. 4).

Uneaiguille droiteestpasséeàtraversla paroiabdominale antérieure,enfosseiliaquegaucheendessousetendehors dutrocart del'aide. Ilestconseillé defixer le sigmoïdepar l'intermédiairedeplusieursfrangesafind'éviterunedéchirure.

Certains chirurgiens préfèrent utiliser des fils de fixation comportant uneextrémitéenT (ancreenplastique)limitant les manipulations intracorporellesavec l'aiguille droite mais dontlecoûtestàmettreenbalanceaveclebénéficeapporté.

Aborddupromontoire

Ondémarrehabituellementl'interventionparl'incisiondupéri- toinepariétalpostérieurenregarddupromontoire(Fig.5).Cet espace se situe dans un triangle situé en dessous de la bifurcationdesartèresiliaquesprimitives.L'expositiondupro- montoireestfacilelorsqu'ilestsaillant.Danslecascontraire,il

nefautpashésiteràremonterl'incisiondupéritoinejusqu'àla bifurcation iliaque pour repérer les éléments vasculaires. Il faudra en particulier bien repérer la veine iliaque primitive gauchequiauneorientationbeaucoupplusverticalequela droiteetquiseradoncplusprochedupointdefixationsurle ligamentprévertébral.Laveineiliaquepeutêtreaplatiecontre lepromontoireenraisondelapositiondeTrendelenburgetdu pneumopéritoine.Ilestdoncdangereuxdepasseruneaiguil- lée ou pireune agrafe dans le ligament prévertébralsur le promontoire sans avoir visualisé la totalité de la zone de fixation. En cas de doute,il ne faut pashésiter à diminuer la pression du pneumopéritoine,cequi permettrademieux visualiserlereliefdelaveineiliaque.Afind'éviterunsaigne- mentliéàuneblessuredesvaisseauxprésacrésquichemi- nentsurlepromontoire,ilpeutêtrenécessairedelescoaguler Figure2.«Open»coelioscopie.

Figure4.Fixationsigmoidienne.

Figure3.Fixationutérine.

Figure5.aetb:aborddupromontoire.

pelvienne.Certainesvariationsanatomiquesoucertainsanté- cédentschirurgicauxpelvienscommeunehystérectomiepeu- ventavoirrenduletrajetdel'uretèreplusmédianetdoncplus prochedelazonededissection.Encasdedoute,pourfaciliter sonrepérage,onpourrastimulerladiurèseparuneinjection dediurétiquepermettantd'augmenterlepéristaltismeurétéral.

Plusieursastucespeuventfaciliterladissectiondupéritoineet ultérieurement celui de sa fermeture. Ilfaudra tout d'abord s'assurerd'êtredansunplansous-péritonéaltrèssuperficiel (Fig. 6) pourpouvoirfaire undécollementpar tractionsans fairesaignerleréseauvasculairesous-péritonéaletensuite cheminer entre méso-rectum à gauche et paroi pelvienne à droite (Fig. 7). Il est possible d'introduire 2 pinces non traumatiquesdansl'espacededissection etlesécarterpro- gressivement jusqu'au niveau duligament utéro sacré droit dans sa portion juxta utérine (Fig. 8). Cette dissection est facilitée par la suspension préalable de l'utérus à la paroi

abdominaleantérieure. Lepéritoinepeutensuite êtreincisé surtoutesalongueurdepuislepromontoirejusqu'auligament utérosacrédroitmaisaussiêtreconservéintactpourpasser lesprothèsessouslepéritoine«enpont»jusqu'àsonouver- tureenavantdupromontoire.

Pourpoursuivrela dissectionauniveau dela cloisonrecto- vaginale,l'expositionseraaidéeparunevalvemalléableàbord mousses (idéalement de largeur 5cm) introduite dans le cul-de-sac vaginal postérieur. Cette valve sera incurvée à 908 de manière à exposer la paroi vaginale postérieure (verticalisation).Unetraction postérieure sur le péritoinedu cul-de-sacdedouglaspermettrad'ouvrirl'espacerectovaginal (Fig.9).L'incisionpéritonéaleserapoursuivielelongdubord internedesligamentsutérosacrésetrejoindraducôtédroit l'incision du péritoine préalablement réalisée à partir du promontoire.

Dissectiondelacloisonrecto-vaginale

Onréaliseuneincisionarciformedupéritoineducul-de-sacde douglas(Fig.10)poursuivieparunedissectionmédianeentre rectumetparoivaginale(Fig.11)avantd'amorcerladissection latéralement vers les muscles releveurs (Fig. 12). Ne pas disséquerlesfaceslatéralesetlafacepostérieuredurectum permet d'éviter une dénervation [5] et de limiter le risque d'induiredestroublesdel'exonération.

L'exposition de cet espace sera facilitée par une traction divergenteentrerectumversl'arrière(pincedel'aideprenant labergedupéritoinedudouglas)etvaginverslehaut(valve vaginale).Unepinceàbordmousseprenantcontactavecla Figure7.Décollementdupéritoinepariétalpostérieur.

Figure8.Décollementpéritonéaljusqu'auligamentutéro-sacré.

Figure9.Incisiondupéritoineducul-de-sacdeDouglas.

Figure6.Dissectiondupéritoinepariétalepostérieur.

paroivaginale(servantdeguide)permettrad'ouvrirprogres- sivementl'espacerectovaginaljusqu'auniveauducanalanal (visualisésousformed'unaspect blancnacré). Letrajetdu rectumàpartirdelazoned'ouverturepéritonéaleprésenteune premièreportionhorizontale(voireascendante)avantdeplon- gerverslecanalanal.Cettepremièrepartiededissectionest doncà risquedeplaierectalesile chirurgienneprend pas gardeàsuivrelaparoivaginale.

Ce n'estdonc qu'aprèsavoir exposé la totalité de l'espace rectovaginalque lechirurgienpourrasans aucunedifficulté

mettreenévidencelatéralementlapartiedistaledesmuscles releveurs.Leplancherpérinéaladanscettepartieuneorien- tationascendante.L'ouverturedel'espacepararectalsefera aumieuxàl'aided'unepinceforcepsintroduiteparletrocartdu côté opposé aumuscle releveur à exposer :ouverture des mords très progressivement puis traction divergente entre 2pincespouravoirunespacesuffisantpourlafixation.Cette stratégie de dissection permet de respecter au mieux les pédiculesvasculo-nerveuxdansleméso-rectumlatéral.

Fixation dela prothèsepostérieure

Lesdeux matériaux recommandés pourlapromontofixation parcœlioscopiesontreprésentésparlesprothèsesdepoly- esteretdepolypropylène.Nousconseillonsl'utilisationd'une prothèsenonrésorbablemacroporeuseetdefaiblegrammage Figure10.Incisionarciformeducul-de-sacdeDouglas.

Figure12.Libérationlatérorectale(musclesreleveurs).

Figure13.a,betc:fixationlatéralebassedelaprothèseaux musclesreleveurs.

Figure11.Décollementrecto-vaginal.

(30 à 40g/m²). Ces prothèses dites « light » offrent une résistanceéquivalenteauxprothèsesdeplusfortgrammage, à condition de ne pas descendre au-dessous d'une limite d'environ30g/m²avecl'avantage d'unebienmeilleure sou- plesse.Cettepropriété,valableaussibienaveclepolypropy- lènequ'aveclepolyesterleurpermetd'épouserparfaitement l'espacededissection.Lelargemaillagepermetdevisualiser le tissu lors du passage de l'aiguille à travers la prothèse donnantunesécuritéquantàlaprofondeurdelafixation.

Unautreconseilestdefixerlaprothèsedanslapartielaplus basse du muscle releveur [6–8].Ce point est un des plus difficiles de l'intervention et certaines règles permettent de le faciliter(Fig. 13A). L'aideréclinele rectumversl'intérieur etl'utilisationd'un2emeporte-aiguillepermettraàl'opérateur d'attraperplusfacilementlapointedel'aiguilleàsasortiede sonpassagemusculaire.Lepointdefixationàceniveaune devra pasêtre trop serré en raison du risque de douleurs périnéales induites (Fig. 13B). La prothèse prédécoupée comporteunelégèreéchancruremédianepermettantdepas- serenpontsurlerectumsansstriction.Cetteéchancrurene doitcependantpasêtretropprononcéesil'onveutcouvrirla partiebassemédianedurectum.Danstouslescas,unpoint prenantla partie médianedela prothèseà la partiela plus déclivedeladissectionpermetd'éviterunerécidivederecto- cèlebassesouslaprothèse(Fig.14).Laprothèseseraensuite tractéeversl'utérusetainsiplaquéecontrelaparoivaginaleet fixée en haut et latéralement à la partie juxta utérine des ligamentsutérosacrés.Unpointmédianplusprofondprenant l'isthme utérin postérieur permet d'assurer la solidité de la fixation(Fig.15).

Dissectiondel'espacevésicovaginal

L'expositionestassuréeparunetractiondivergenteentreles plansàdissocier:tractiondupéritoineprévésicalverslaparoi abdominaleantérieureettractiondel'utérus endirectiondu promontoire. Ilsecrée ainsi une bridepéritonéalemédiane partantdel'isthmeutérinantérieurquel'onpourrafacilement inciser à 1 ou2 cmau-dessus del'isthme utérin (Fig. 16).

L'incision péritonéale sera prolongée latéralement jusqu'au niveau des ligaments larges, dépassant de chaque côté l'isthmeutérin.L'incisionseraunpeupluslongueducôtédroit pourpermettre le passagede la prothèse (fenêtre dans le ligamentlarge).Lavalvevaginale(lamemalléable)estalors positionnéedansle cul-de-sacvaginal antérieuret poussée verslatêtedelapatiente.Ilestsouhaitablequelesbordsdela valvesoientlégèrementarrondispournepasrisquerdebles- serlaparoivaginaleetquelalargeurdelavalvecorresponde àlalargeurdedissectionsoit5cm(correspondantàlalargeur delaprothèseprédécoupée).Latractionvésicaleverslaparoi abdominaleàl'aided'unepinceforcepspermetdetendreles adhérences entre vessie et vagin qui seront coagulées et coupées(Fig.17).Ladissectionserapoursuiviejusqu'àaper- cevoirlereliefduballondelasondevésicale.Unedissection trophémorragiquesignifieleplussouventunedissectiontrop prochedelaparoivésicale.Ilfaudradanscecasreveniràla partiehautedeladissectionvaginaleetprendrecontactavec levagin(zoneblanchenacrée)etreprendreladissectionason contactaveclesciseauxoulapinceforceps.

Figure15.aetb:fixationmédianedelaprothèseàl'isthmeutérin postérieur.

Figure14.aetb:fixationmédianedelaprothèseàlajonction recto-vaginale.

Fixationde laprothèseantérieure

Le choix de la prothèse est essentiel et nous conseillons d'utiliser, comme pour l'étage postérieur, une prothèse en polypropylèneoupolyesteràfaiblegrammage«light»sans descendreendessousde30g/m².Lepolypropylèneprésente l'avantage d'une meilleure intégration tissulaire limitant le risque infectieux en cas d'exposition prothétique. Le large maillage de cette prothèse lui permet, d'une part, de bien épouser la surface dela paroi vaginale, et d'autre part, de visualiserlaprofondeurdespointslorsdelafixationdecette dernière:pointssuperficielssur le vaginpourétalerla pro- thèse (Fig. 18) et points profonds sur l'isthme antérieur (Fig.19)Ilyaunconsensussurlepositionnementetlafixation delaprothèseantérieuredanslesdifférentespublications.Il convientdefixerlaprothèseàlapartiehautesurl'isthmeutérin

Figure18.aetb:fixationdelaprothèseantérieureàlaparoi vaginale.

Figure16.Incisiondupéritoinepariétalantérieur.

Figure17.aetb:dissectionduplanvésicovaginalantérieur.

Figure19.aetb:fixationdelaprothèseantérieureàl'isthme utérinantérieur.

afin d'éviter l'effet« piston» avec unprolapsusutérin isolé secondaire[9,10].Concernantlafixationsurlafaceantérieure duvagin,aucuneétudecomparativenepermetdedirequelle doitêtrel'étenduedeladissectionvaginalesous-vésicale.La plupartdesgrandessériesrétrospectivesconseillentunedis- sectionassezmédianepartantdel'isthmeutérinjusqu'aurelief duballondelasondevésicaleetcesurunelargeurd'environ 4à5cm.Laplupartdesgrandessériesrétrospectivesdécri- ventunefixationauvaginàl'aidedefilsrésorbableounonet conseillentdenepastraverserlaparoiduvaginmaisaucune étuden'aévaluélaprofondeurdusystèmedefixation(gant, valve,toucher,examensousspéculum...)[6–8].

Passagede laprothèseà traversleligamentlarge droit

Le passage unilatéral droit est beaucoup plus aisé que le passage bilatéral sans modifier l'efficacité de la technique depromontofixation.Cetempsrelativementsimplepeutexpo- ser à certainescomplications quequelques astuces techni- quespermettentd'éviter.Toutd'abord,lors del'ouverturedu péritoineintervésico-utérin (pourla dissectiondela cloison vésico vaginale) il faudra poursuivre l'incision du péritoine latéralementducôtédroit,enlongeantleligamentrond.Nous avonsainsiouvertlefeuilletantérieurduligamentlargedroit.Il fautalorsdemanderàl'aideopératoiredetracterleligament rondverslehaut,cequipermetunedissectionaiséeentreles 2feuilletsduligamentlarge.Onaalorsuneexcellentevision

desdifférentséléments à éviter :artèreutérineen dedans, uretèreenbasetvaisseauxovariensendehors(Fig.20).Lors dela remiseentractionsur l'utérus, onvisualise partrans- parencel'espacededissectionetonpeutaisémentouvrirle feuillet postérieur au-dessusde la traversée urétérale sans risquevasculaire.Laprothèseantérieuregrâceàcepassage sécuriséarrive àproximitéduligamentutérosacrédroit.Le trajetdedissectionpéritonéalpostérieurpeutainsiêtrerejoint pour que les 2 prothèses puissent être réunies pour une péritonisationcommunejusqu'aupromontoire(Fig.21).

Péritonisationpostérieure

La fermeture du péritoine postérieure peut être difficile si l'espacededécollemententreméso-rectumetparoipelvienne estinsuffisant.Cecisurvientencasdedissectiontroplatérale sur la paroipelvienneou aucontrairetropmédiane vers le méso-rectumsans dissociationdel'espacesous-péritonéal.

Pourfacilitercettefermeture,ilfaudrapartiellementlibérerla Figure20.Libérationdufeuilletantérieurduligamentlargedroit.

Figure21.Incisionpuistraverséeduligamentlargedroitparla prothèseantérieure.

Figure22.a,betc:débutdepéritonisationpostérieure.

tractionsurl'utérus,cequipermetderapprocherlesbergesau niveaududouglas.L'utilisationd'unfilcranté(Vlock)facilitela fermeturepéritonéale.Ilestpréférablederéaliserlafermeture dupéritoinepostérieurdanssapartiepelvienne(Fig.22)avant lafixationdesprothèsesaupromontoire.Eneffet,lafixation desprothèsesnécessiteunetractionsurcesdernières,pou- vant entraîner une difficulté pour l'affrontement desberges pourlafermeturedupéritoinepostérieur.Enfin,lafermeture péritonéalepeutmodifierlatensionexercéesurlesprothèses sicelles-cisontdéjàfixéesaupromontoire.Celles-cipourront êtrealorstroptendues.

Fixationdesprothèsesaupromontoire

Ilestimportantdepréparerlesitedefixationdesprothèsessur lepromontoire.Ilfautpourcela,prendrecontactetvisualiserle ligamentrecouvrantlepromontoire.Ilfauttoujoursseméfier d'uneveineiliaqueGprésacréetaplatiesurlepromontoirepar le pneumopéritoine (bifurcation veineuse basse) ou à une veine sacrée médiane qui en cas de traumatisme peut se rétractersouslepromontoire(hématome).Ilnousparaîtutile deréaliserlafixationavecdesaiguillesàfaiblecourburepour prendreleligamentdemanièrelargemaispastropprofonde (Fig. 23) etd'utiliser desfilsnon résorbables[7,8].Certains chirurgiens préfèrent utiliser une fixation au promontoire àl'aidedeTackerscaraucuneétudeprospectiveetcompa- rative n'a démontré son infériorité. Il existe cependant des étudesanatomiques ayantdémontré quecettefixationoffre unemoindrerésistanceàlatractionquelafixationàl'aidede fils[11].D'autrepart,lesrisquespotentielsdecettetechnique encasdelésion vasculaireenparticulierveineuseet dela

difficulté d'ablationde cematériel encasd'infection prothé- tiquenousfontclairementpréféréslafixationàl'aidedefils.

Lafixationdesprothèsesdoitsefairesanstensionexcessive.

Ellesdoiventêtreappliquéessurleligamentpré-vertébralet maintenuespar l'aideopératoirependant leurfixationpar le chirurgien.Unetensioninsuffisantepeutêtreaubesoinajus- téeparledeuxièmepointdefixation.Enfindeprocédure,la prothèsedoitpouvoirêtremobiliséede1à2cm.Uneprothèse troptenduerisqued'entraînerdesdouleurspelviennesetmet la fixationà l'épreuveavec unrisque accrudedéchirure et doncderécidive.

Ontermineensuitelafermeturedupéritoinepariétalpostérieur quivientrecouvrirlafixationdesprothèsessurlepromontoire (Fig.24).

Péritonisation antérieure

L'intervention se termine par la fermeture dupéritoine inter vésico-utérin.Cetempsestbeaucoupplusaiséqueceluidu péritoinepostérieurmaisnedoitpasêtrenégligésionneveut pasexposerlapatienteàunrisqued'occlusionparincarcéra- tiond'uneansegrêleetsurtoutdurisqued'érosiondelaparoi digestive au contact d'une prothèse non résorbable. Il faut notammentcouperlefilàlafindusurjetaurasdupéritoine.

L'interventionsetermine parlerepositionnement desanses grêles dans la cavitépelvienne,une foisla patiente remise àplatpuisauretraitdesdifférentstrocartssouscontrôledela vuepournepasméconnaîtreuneplaievasculairepariétalequi serait responsable d'unsaignement postopératoire pouvant êtreconséquentetnécessiterunereprisechirurgicale.

CONCLUSION

Lapromontofixationestuneinterventionréaliséeparlaparo- tomie depuisdetrèsnombreusesannées.Latechniquechi- rurgicale a démontré son efficacité dans le traitement du prolapsus, etce,surungrandnombredepatienteset avec unreculimportant.L'utilisationdeprothèsesnonrésorbables permetd'obtenirdetrèsbonsrésultats,durablesetcomportant peu de complications y compris en termes d'exposition et d'infectiondeprothèses.Latechniquelaparoscopiquerepro- duit les mêmes temps opératoires que ceux réalisées par laparotomie avecune moindremorbiditépariétale.Elle offre unemeilleurevisiongrâceaugrossissementoptiqueetunnet avantage pour la dissection des espaces sous-péritonéaux Figure23.aetb:fixationdesprothèsessurlepromontoire.

Figure24.Findepéritonisationpostérieure.

Déclarationdeliensd'intérêts

L.W.:liensd'intérêtsavecleslaboratoiresPorgesColoplast,Boston ScientificetABMedica.

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Dissectiondelacloisonrecto-vaginale:

nedisséquerenpararectalquelorsqueladissection atteintlebasrectum(blancnacré);

ladissectionseferaà2het10h(partieascendante desmusclesreleveurs);

cettedissectionlatéraletrèsbassepermetd'éviterla vascularisationrectale;

Fixationdelaprothèsepostérieure:

nepasserrertropfortlepointsurlesmusclesrele- veurs(douleurpérinéaleinduite);

mettreunpointmédianfixéàla partiebassedela prothèse (récidive de rectocèle par glissement du rectumsouslaprothèse);

fixerlaprothèseàlapartiehautesurlesligaments US (étalement de la prothèse) et solidement sur l'isthmeutérin(médian);

Fixationdesprothèsesaupromontoire:

le bord droit du promontoire est plus libre que le gauche(méso-rectum);

le ligament estplusépaissur la partie haute hori- zontaledupromontoire;

lapéritonisationdudouglaspréalableàlafixationau promontoire facilite le réglage de la tension des prothèses;

nepasoublierderelâcherlatractionsurl'utéruslors delafixationsurlepromontoire;

régler soigneusement la tension sur les prothèses lorsdelafixationaupromontoire.