ARTICLE ORIGINAL
Une « consultation famille » dans un centre anticance´reux Re´flexions the´oriques et cliniques
Family therapy in cancer centres
Theoretical and clinical considerations
C. Marcandella
Re´sume´ :La consultation « famille » est un objet prote´iforme qui sera appre´hende´ depuis ses e´le´ments de surface, objectivables, jusqu’a` ses e´le´ments internes, subjectifs.
Examiner, re´fle´chir, penser a` la qualite´ de ce qui se passe dans le contexte particulier des relations singulie`res entre le patient et le psychologue, dans cette relation e´phe´me`re permettra d’utiliser des notions telles que l’empathie et le Moi auxiliaire de l’analyste au service du Moi du patient.
Cet objectif est-il mode´lisable ? Quelles articulations peut-on y trouver avec le groupe des enfants de parents malades ? Quelle en est la pertinence et quelles en sont les limites ? Peut-on comprendre la consultation famille dans le registre de la clinique du deuil ?
Des vignettes cliniques permettront d’aborder la com- plexite´ de ce singulier objet.
Mots cle´s: Cancer – Consultation famille – Empathie – Enveloppe psychique – Proximologie
Abstract: Family therapy is a complex practice to grasp, from its external, demonstrable aspects to its internal, subjective elements. The challenge is to examine, carefully consider and focus on the nature of what transpires in the special context of the unique, although short-lived, relationship between the patient and the psychologist,
using concepts such as empathy and the analyst’s auxiliary ego for the benefit of the patient’s ego. Is it possible to create a model from this goal? Can we find links between the goal and the children of terminally ill parents? What is the relevance, and what are the limitations? Can we comprehend family therapy in the context of the clinical aspects of grief and bereavement? Selected clinical cases will enable us to understand the complexity of this subject.
Keywords: Cancer – Family therapy – Empathy – Psychic envelope – Proximology
Qui chevauche si tard dans la nuit et dans le vent ? C’est le pe`re avec son enfant.
Il serre le jeune garc¸on dans ses bras, Il le tient fermement, il le garde au chaud.
– Mon fils, pourquoi caches-tu ton visage d’effroi ? – Mon pe`re, ne vois-tu pas le Roi des Aulnes ? Le Roi des Aulnes avec sa couronne et sa traıˆne ?
– Mon fils, c’est une traıˆne´e de brume – Toi cher enfant, viens, partons ensemble ! Je jouerai tant de jolis jeux avec toi !
Tant de fleurse´maillent le rivage ! Ma me`re a de beaux veˆtements d’or !
– Mon pe`re, mon pe`re, mais n’entends-tu pas ? Ce que le Roi des Aulnes me promet tout bas ?
– Du calme, rassure-toi mon enfant, C’est le bruit du vent dans les feuilles mortes...
Johann Wolfang GOETHE (1749-1832)
Et Goethe de continuer le poe`me ou` le fils mourra malgre´
la chaude protection et la ferme tenue de son pe`re pour lui e´viter la peur et l’effroi.
Ce´cile Marcandella () Psychologue, psychanalyste Centre Franc¸ois-Baclesse
Centre de lutte contre le cancer de Basse-Normandie 3, avenue du Ge´ne´ral-Harris
BP 5026, F-14076 Caen Cedex 05, France Te´l. : 06 80 43 77 60 ; 02 31 45 50 50 E-mail : cecile.marcandella@baclesse.fr Psycho-Oncologie (2007) Nume´ro 1: 56–59
©Springer 2007
DOI 10.1007/s11839-007-0007-3
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La « consultation-famille » est un lieu ou` la tristesse et l’angoisse peuvent se transformer en une plus grande confiance dans la vie. Lieu ou` des e´le´ments toxiques se transforment en e´le´ments assimilables et vivants [6]. Cette consultation est le cadre mis en place pour que ce processus puisse avoir lieu et eˆtre acte´. La demande explicite, bien souvent formule´e, est celle du conseil, de l’avis, a` « l’expert », psychologue, psychanalyste qui « sait » par exemple quoi dire aux enfants lors de l’annonce du diagnostic ou de la rechute. L’expert qui saurait comment faire pour avoir de nouveau une relation vivante avec un conjoint emmure´ dans un silence angoisse´. Il s’agit bien souvent d’une rencontre unique. La consultation a e´te´ pense´e comme cela de`s sa conception. Cela pose bien suˆr de multiples proble`mes et particulie`rement celui du maniement du transfert. Le consultant est souvent mis en lieu et place d’une figure parentale, voire grand-parentale : le patient, la famille e´tant pris dans une angoisse massive qui les empeˆche de penser, pris et pie´ge´s dans une attitude infantile souvent induite par la maladie elle-meˆme et la lourdeur des traitements.
Une me`re vient. Elle a de´ja` beaucoup parle´ de son propre cancer a` sa fille de 10 ans, mais elle se trouve dans l’incapacite´
a` e´voquer avec elle le cancer de sa propre me`re, la grand- me`re maternelle de l’enfant. On voit ici l’implication directe de trois niveaux ge´ne´rationnels. Il importe de garder a` l’esprit la qualite´ des liens de´crits dont de´pendra la qualite´ des ressources de l’entourage.
Revenons a` la notion de famille. Les familles que nous recevons sont des figures de famille tre`s he´te´roge`nes. Cela peut eˆtre un conjoint seul, le conjoint avec le patient malade, un couple de parents venus pour leur enfant adulte, des grands-parents soucieux de l’avenir de leurs petits-enfants, un fre`re pour sa sœur, une fille pour son pe`re, une fratrie pour leur fre`re, etc.
Toutes ces familles posent chaque fois des proble`mes particuliers. Nous reprendrons l’interrogation suivante ainsi formule´e [7] : « Qu’est-ce qu’une famille ? Nous n’avons pas de re´ponse, non que la question soit sans objet, mais parce que le pouvoir de la psychanalyse n’est pas de fonder son objet, mais plutoˆt de le rencontrer a` sa fac¸on, selon son point de vue, de se laisser impressionner par lui plutoˆt que de le fac¸onner. C’est de cette impression que naıˆt un nouvel objet de connaissance scientifique. »
Une personne qui vient a` la consultation n’est jamais
« seule » : elle vient pour le malade, a` sa demande souvent, sans que le malade lui-meˆme soit jamais pre´sent. Cet « autre » est absent, invisible, hospitalise´ ou mourant... Cet absent est le centre du discours manifeste, dans toute la concre´tude de la souvent longue histoire de la maladie.
Un pe`re et ses deux grands enfants, jeunes adultes, viennent en larmes, pendant l’exact moment ou` leur me`re est sur la table d’ope´ration. Ils viennent la` pour que l’analyste e´coute et partage leur chagrin et leur attente anxieuse.
Une fille vient a` la demande de sa me`re malade qui a vu dans quel e´tat de souffrance e´tait sa fille lors de l’annonce
de son cancer du sein. Cette jeune femme de´sempare´e venait de traverser une pe´riode alcoolique qui s’e´tait termine´e par une grave chute dans l’escalier. Cette jeune femme me disait qu’elle venait pour sa me`re, pas pour elle-meˆme. Elle pensait que cet e´pisode e´tait fini et qu’elle avait suffisamment de ressources en elle et autour d’elle pour « faire face » a` ce diagnostic qui bouleversait tous ses repe`res et venait introduire une menace de mort insupportable a` vivre. Elle se pre´cipitait dans un tourbillon de´pressif dont elle se de´fendait furieusement ne voulant pas ressembler a` son pe`re alcoolique, errant depuis des anne´es dans la ville.
Un pe`re vient pour ses enfants. Son e´pouse vient de de´ce´der un mois plus toˆt. Il est tre`s inquiet pour ses trois enfants : « Je ferai tout ce qu’il faut faire pour eux... Si je dois me remarier pour leur bien, je le ferai... ». Il avait devant lui un cahier et e´crivait tout ce que je pouvais lui dire.
Un autre aspect de cette consultation a` l’hoˆpital est tout a` fait pre´gnant, il s’agit de la concre´tude du discours, de la re´alite´ incontournable des faits. A` chaque de´but de consultation, il y a une sorte d’e´tat e´motionnel fige´ par l’horreur ou la fascination de l’horreur, l’autre face e´tant le plaisir de voir... Le partage e´motionnel est ne´cessaire dans un premier temps. Il me semble que la notion d’empathie peut nous aider a` comprendre ce qui se passe la`. Une empathie ne´cessaire dans un vrai engagement e´motionnel.
Freud, en 1905, en fait la condition de base de la cure analytique : le psychanalyste doit eˆtre en empathie avec son patient pour que le travail d’interpre´tation soit ope´rant [3].
Pour Kohut, elle constitue la base de la communication psychanalytique [9]. Pour Freud, l’empathie e´tait un processus essentiellement intellectuel de connaissance d’autrui. Pour Kohut, elle devient un processus essentielle- ment affectif de partage d’une expe´rience psychique intra- subjective dans une relation intersubjective.
D’apre`s mon expe´rience, dans le cadre de ces consulta- tions uniques a` l’hoˆpital, cette capacite´ d’empathie est tre`s rapidement et tre`s intense´ment mobilise´e. Elle semble eˆtre une conditionsine qua nonde tout travail psychique. Kohut pre´cise que cette capacite´ empathique de l’analyste ne peut eˆtre un atout sur le plan professionnel que si – et la pre´cision est d’importance – elle demeure sous la domination du Moi. « Bien que l’on doive reconnaıˆtre que le Moi conscient ne joue pas un roˆle actif dans l’activite´ psychologique qui me`ne a` la perception empathique, il la controˆle de diverses manie`res. Il de´cide ou non d’amorcer le mode empathique de perception, controˆle la profondeur de la re´gression durant le stade de l’attention flottante et remplace l’attitude empathique par des activite´s approprie´es relevant des processus secondaires, de manie`re a` e´valuer le mate´riel psychologique ‘‘empathiquement’’ perc¸u qui doit eˆtre inse´re´
dans un contexte logique et recevoir la re´action approprie´e, que ce soit le silence, une interpre´tation ou une large reconstitution analytique. »
Nous pouvons parler la` d’un mouvement interne a` la se´ance de consultation qui va du saisissement e´motionnel,
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empathique, au dessaisissement progressif qui permet de porter le patient au sens winnicottien du terme [12][13].
Revenons a` une perspective plus large : nous pouvons penser e´galement ce travail dans le cadre plus « souple » de la proximologie. Plus « souple » car il enveloppe bien d’autres types de travail que ce travail restreint de la consultation des familles. C’est a` l’inte´rieur de cette aire de recherches que se situe ne´anmoins mon approche bien qu’utilisant des notions hors de ce champstricto sensu.
Toute famille dans les circonstances de la venue d’un cancer vit une pe´riode de crise majeure ou` l’e´quilibre individuel et familial est rompu.
L’e´tayage objectal est la manie`re dont le sujet utilise l’objet afin de maintenir son e´quilibre interne [5].
L’appui objectal qui concerne les relations interperson- nelles significatives traduit la pre´gnance de l’e´tayage, l’appui sur l’entourage affectif pour le maintien de l’e´quilibre du psychisme. Le moi fragilise´ du patient peut s’e´tayer sur la force du moi du psy [10] – psy pour psychologue clinicien, psychiatre et psychanalyste –, celui- ci peut entendre, avec toutes les qualite´s sensorielles mises en jeu par son e´coute empathique en prenant tout le temps de la consultation, toutes les modulations du discours manifeste en e´coutant les harmoniques du contenu latent : les repre´sentations angoissantes, mortife`res, les de´fenses pour y faire face, l’ambivalence, les blessures narcissiques...
Ilyadesconsultationsplusde´licates.Deshommesde´sempare´s, muetsdansleurchagrin,viennentaccompagne´sdeleurfilleoude leure´pouse.Cesontles« taiseux »,ceuxquinedisentjamaisleurs e´motions, ceux pour lesquels la re´alite´ est de´sespe´re´ment concre`te : il n’y a pas de sens a` de´plier, a` de´ployer. La re´alite´ est tropmassive,ellelesmuredanslesilence.Apre`suntempsd’e´coute suffisamment long, nous assistons a` une de´sagre´gation sensible (danslesdeuxsensduterme)decesilenceetdespansdelare´alite´
psychiqueapparaissent.
Une jeune femme vient accompagne´e de son vieux pe`re et de son tout jeune enfant. Elle vient pour sa me`re en fin de vie.
Le pe`re, assis, se tient les mains et dit avec un sourire : « C¸ a sert a` rien de parler... Y a rien a` dire... C’est comme c¸a... C’est pas vous qui allez la gue´rir. » Mais il reste quand meˆme, il e´coute sa fille. Elle parle de son e´puisement, de ses angoisses.
Peu a` peu, le pe`re pourra exprimer son ambivalence, l’e´tat psychique intenable dans lequel il se trouve : l’envie que sa femme vive et le soulagement qu’il e´prouverait si elle mourait mais qui le plongerait alors dans un de´sarroi total.
Dans ce type de consultation, la famille, chacun de ses membres, est plonge´e dans une pe´riode de crise interne importante ou` le Moi se trouve ve´ritablement de´borde´
par la somme des excitations internes et externes. Les fonctions de pare-excitation exerce´es par l’enveloppe psychique sont de´borde´es. Cette notion d’enveloppe psy- chique me semble importante pour qualifier, pour se repre´senter ce qui se joue dans cette sce`ne intime de la consultation.
Ce concept de´signe les structures limitantes et contenantes du psychisme, c’est-a`-dire le plan de de´marcation entre le monde inte´rieur et le monde exte´rieur, entre le monde psychique interne et le monde psychique d’autrui. Je ne reprendrai pas ici toute la richesse et les implications the´oriques fe´condes de ce concept. Je m’en sers ici pour tenter de comprendre ce qui se passe d’une part pour le patient et pour sa famille (enveloppe psychique individuelle et enveloppe psychique familiale) et, d’autre part, ce qui se passe dans la relation entre le psychanalyste et son patient.
La constitution d’une enveloppe commune pendant le temps de la se´ance me semble d’autant plus important, dans ce type de travail, que le cadre – dans ses dimensions topographiques – est changeant. La consultation peut se passer dans un bureau vide, un bureau encombre´ de dossiers et d’ordinateurs, un bureau de me´decin du travail, une salle de re´union... en fonction de la disponibilite´ des locaux. Devant ces difficulte´s mate´rielles, le processus en jeu dans cette e´laboration d’un cadre suffisamment solide et souple a` la fois est plus perceptible encore que dans un cabinet de consultation installe´, toujours identique. Nous savons combien cette question du cadre est importante dans la cure analytique au sens strict. Bien que nous en soyons tre`s loin dans cette pratique hospitalie`re, elle reste pour moi une re´fe´rence essentielle qui me permet de travailler dans des conditions quelquefois difficiles.
Il s’agit d’un cadre interne a` l’analyste qui doit avoir des qualite´s plastiques particulie`res. Si nous reprenons la notion d’enveloppe psychique, nous pourrions dire que tout se passe en effet comme si les qualite´s de re´ceptivite´
et de malle´abilite´ du contenant se situaient du coˆte´
maternel/fe´minin et celles de consistance et de solidite´
du coˆte´ paternel/masculin. Les qualite´s plastiques requises a` la constitution d’une enveloppe psychique de´pendraient donc d’une juste alliance des aspects maternels et paternels, c’est donc bien l’inte´gration de la bisexualite´ dans ladite enveloppe qu’il s’agit de garantir [8].
Ce cadre interne est constitue´ par les the´ories psy- chanalytiques constitutives de l’analyste d’une part et de la constitution de sa propre enveloppe psychique suffisam- ment souple et solide, des mouvements internes pris dans la relation « transfe´ro-contre-transfe´rentielle ». C’est la solidite´ et la re´ceptivite´ de l’appareil a` penser les pense´es de l’analyste [6], qui permettent la constitution d’un espace psychique commun quel que soit le lieu concret de la consultation.
Pour terminer et pour ouvrir vers un autre champ d’exploration clinique, je n’oublierai pas de dire que cette
« consultation-famille » a e´te´ pense´e et conc¸ue en lien avec la mise en place du groupe d’enfants dont un des parents est atteint de cancer. Je mentionnerai ici les passages d’un espace – celui de la consultation – a` l’autre espace – celui du groupe. Les passages ont e´te´ utiles a` certaines familles.
Je pre´cise que ce n’est pas un passage « oblige´ », tre`s loin de la`. Mais une proposition d’un lieu « autre » si les proble`mes concernent davantage les enfants.
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J’illustrerai, pour terminer, ces passages par une situation clinique.
Madame F. e´le`ve seule ses deux enfants. Le pe`re est loin.
Il n’a pas donne´ de ses nouvelles pendant des anne´es, il ne voit plus les enfants. Elle ne se plaint pas de cette situation, elle assume seule leur e´ducation. Elle est inquie`te pour eux : l’aıˆne´e, 12 ans, est en opposition continuelle avec elle, le fils de 8 ans ne semble pas poser de proble`mes si ce n’est qu’il ne parle pas de ses soucis avec elle. La grand-me`re maternelle est venue l’aider. Elle s’occupe de la maison et des enfants pendant les hospitalisations. Cette grand-me`re a elle aussi e´leve´ seule ses cinq filles « sans l’aide de personne ». Il y a des tensions a` la maison entre Madame F. et sa me`re, entre sa me`re et son fils a` qui elle fait d’innombrables reproches alors que la fille semble s’adapter, voire se soumettre aux re`gles de la grand-me`re en tirant des be´ne´fices certains vis-a`-vis de son fre`re.
Madame F. ne parvient pas a` parler a` sa me`re des conflits qu’elle constate entre elle et son fils. Elle se demande comment les enfants vivent la situation.
Elle viendra plusieurs fois avec eux dans le groupe d’enfants ou` la fille exprimera toute son ambivalence en dessinant un oiseau volant dans le ciel et a` l’arrie`re de l’oiseau, elle e´crit : prout ! Et dessine un e´norme caca qui sort de l’oiseau. Sous l’aspect lisse et police´ d’une petite fille/pre´adolescente (deux aspects d’elle), la violence ne demande qu’a` sortir.
La vie familiale s’e´quilibre pendant l’e´te´. A` la rentre´e, sa sante´ se de´grade et cette jeune femme commence a` parler de sa fin de vie : « Qui s’occupera alors des enfants ? » La grand-me`re ne veut rien savoir de ce qui se passe. Elle fait comme si tout allait bien et se re´fugie encore davantage dans les taˆches concre`tes de la tenue de la maison.
Deux de ses sœurs viendront a` la consultation-famille pour e´voquer le conflit latent avec leur me`re et pour essayer de trouver la meilleure re´ponse a` apporter a` leur sœur quant a` l’avenir des enfants. Ce sera la plus jeune des sœurs qui prendra en charge les enfants, et qui poursuivra leur e´ducation. Elle les emme`nera dans une autre re´gion d’ou` est originaire toute la famille. Tout cela, tous ces projets sont pre´pare´s et discute´s entre toutes les sœurs.
Les enfants sont au courant, leur me`re leur en parle. Seule la grand-me`re, toujours pre´sente, ne participe a` rien.
Cela de´sole Madame F. qui a un souci tre`s grand et tre`s touchant de partir en s’assurant qu’autour d’elle tous sont calmes et sereins, qu’elle les aura pacifie´s. Elle a fait la paix avec ses amis, avec ses sœurs, se pre´occupant du bien-eˆtre de chacun. C’est elle qui les rassurait tous. Il ne restait plus que sa me`re a` qui elle ne pouvait rien dire tant celle-ci semblait imperme´able a` toute tentative de dialogue.
Je leur propose de venir toutes les deux a` la consultation.
La me`re est assise a` coˆte´ de la fille, la fille regardant sa me`re qui elle ne la regardait pas. Cette se´ance a e´te´ remarquable tant il s’agissait le plus de´licatement possible de renouer les fils, un a` un, du tissu de´chire´ de leur enveloppe commune.
Il est des moments ou` le temps semble suspendu, ou` la chose la plus importante au monde est que cette fille et cette me`re arrivent a` se parler. Petit a` petit, la me`re a pu dire combien elle souffrait, combien il e´tait injuste que ce soit sa fille qui meure avant elle, qu’elle n’y survivrait pas. Et, tout doucement, c’est sa fille qui a pu la consoler, lui donner de la force pour lui survivre.
Apre`s son de´ce`s, la jeune sœur est revenue avec les enfants, se pre´occupant de leur bien-eˆtre psychologique.
Nous avons pu parler ensemble de leur me`re, de leur avenir sans elle, dans cette nouvelle ville, cette nouvelle vie.
La clinique du deuil et de la de´pression, sous ses diffe´rentes formes lie´es aux structures psychopathologi- ques sous-jacentes, infiltre toutes ces re´flexions. Cette con- sultation, on l’aura comprise, ne se re´duit pas seulement a`
la clinique du deuil [2] [4] [11] mais la connaissance de la maladie du deuil [1] et ses avatars permettent d’aider les patients dans ce processus.
Ce petit voyage est bien loin d’eˆtre termine´. Il m’a permis de me poser beaucoup plus de questions et de m’apporter beaucoup plus de doutes que de re´ponses et de certitudes.
Je remercie toutes ces familles et tous ces enfants qui m’ont beaucoup appris. Ce sont eux les professeurs.
Re´fe´rences
1. Abraham N, Torok M (1987) L’e´corce et le noyau. Flammarion, Paris 2. Fedida P (2000) Les bienfaits de la de´pression. Dunod, Paris 3. Freud S (1905) Le mot d’esprit et ses rapports avec l’inconscient.
Trad. fr. M. Bonaparte et M. Nathan (1969) Gallimard, Paris 4. Freud S (1915) Deuil et Me´lancolie. In: Me´tapsychologie. Folio Essais,
Gallimard, Paris
5. Gillie´ron P (2000) Dictionnaire de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent. PUF, Paris
6. Grinberg L,et al.(1976) Introduction aux ide´es psychanalytiques de Bion. Dunod, Paris
7. Houzel D, Catoire G (1994) La famille comme institution. Apsyge´e E´ditions, Paris
8. Houzel D (2005) Le concept d’enveloppe psychique, concept Psy in Press Editions, Paris
9. Kohut H (1959) Introspection, Empathy and Psychoanalysis. J Am Psychoanal Assoc 7: 459-83
10. Se´chaud E,et al.(1999) Psychologie clinique. Approche psychana- lytique. Dunod, Paris
11. Widlo¨cher D (1983) Les logiques de la de´pression. Fayard, Paris 12. Winnicott DW (1971, 1975) Jeu et re´alite´. L’espace potentiel.
Gallimard, Paris
13. Winnicott DW (1969) De la pe´diatrie a` la psychanalyse, Paris, Payot 59
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