Application de la loi fédérale sur le travail (LTr) aux médecins assistants des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) : un exemple révélateur du profond changement du profil des médecins en Suisse

Thesis

Reference

Application de la loi fédérale sur le travail (LTr) aux médecins assistants des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) : un exemple révélateur du profond changement du profil des médecins

en Suisse

DAMI, Fabrice Thierry

Abstract

Au cours des 20 dernières années, l'image traditionnelle du médecin a changé radicalement.

Le praticien de proximité, respecté, disponible 24h sur 24 pour sa communauté, souvent considéré comme un des notables de sa région, est en voie de disparition. Quels sont les facteurs qui ont conduit à ce bouleversement? Pourquoi les médecins en formation ont-ils souhaité être soumis à la loi sur le travail (LTr) tout comme les autres professions et ainsi voir leur nombre d'heures de travail hebdomadaires limitées à 50 heures maximum? Ce changement de paradigme, cette véritable révolution sanitaire hospitalière, aura des conséquences bien au-delà du monde hospitalier, mais également sur le profil du médecin de demain et surtout sur le fonctionnement et le financement de notre système national de santé.

DAMI, Fabrice Thierry. Application de la loi fédérale sur le travail (LTr) aux médecins assistants des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) : un exemple révélateur du profond changement du profil des médecins en Suisse. Thèse de doctorat : Univ.

Genève, 2009, no. Méd. 10572

URN : urn:nbn:ch:unige-18217

DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:1821

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:1821

Disclaimer: layout of this document may differ from the published version.

UNIVERSITE DE GENEVE Faculté de Médecine Département de santé et médecine communautaire Institut d’histoire de la médecine et de la santé

Thèse préparée sous la direction du Professeur Bernardo Fantini

____________________________________________________

Application de la loi fédérale sur le travail (LTr) aux médecins assistants des

Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) :

un exemple révélateur du profond changement du profil des médecins en

Suisse

Thèse présentée à la Faculté de Médecine de l’Université de Genève pour obtenir le grade de Docteur en médecine

par

Fabrice Thierry DAMI de

Chêne-Bougeries (GE) Thèse no 10572

Genève

2009

Table des matières

1. DEDICACE 4

2. RESUME 5

3. INTRODUCTION 6

4. RAPPEL HISTORIQUE 11

4.1 Situation des médecins assistants en Suisse : évolution au cours des 30 dernières années 11

4.2 Situation des médecins assistants à Genève depuis 2000 13

4.2.1 Les chiffres 15

4.2.2 Bilan de la commission paritaire 2001-2004 17

5. LES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE GENEVE 18

6. LES PRINCIPAUX ACTEURS DE LA LTR 19

6.1 Acteurs externes aux HUG 19

6.1.1 Les Chambres Fédérales 19

6.1.2 Le Conseil Fédéral 20

6.1.3 Le Secrétariat d’Etat à l’Economie (seco) 21

6.1.4 L’Office Cantonal de l’Inspection et des Relations du Travail (OCIRT) 22

6.1.5 H+ Les Hôpitaux de Suisse 22

6.1.6 L’association suisse des médecins assistants et chefs de clinique (ASMAC) 22

6.2 Acteurs internes aux HUG 22

6.2.1 Le conseil d'administration 22

6.2.2 Le comité de direction 23

6.2.3 Le directeur général 23

6.2.4 Le directeur médical 24

6.2.5 La direction des ressources humaines (DRH) 24

6.2.6 L'Association des Médecins d’Institution de Genève (AMIG) 25

6.2.7 Les chefs des départements médicaux 26

6.2.8 Les chefs de service 26

6.2.9 Les médecins assistants 27

8. LES OBJECTIFS ET INTERÊTS DES PRINCIPAUX ACTEURS 29

8.1 Application de la LTr selon la direction des HUG, vue par l’AMIG 29

8.2 Application de la LTr selon l'AMIG 31

8.3 Application de la LTr selon les médecins chefs de service, vue par l’AMIG 35

9. LES NEGOCIATIONS ENTRE LES HUG ET L’AMIG POUR LA MISE EN ŒUVRE DE LA

LTR AUX HUG 37

10. LA DUREE HEBDOMADAIRE DU TRAVAIL DES MEDECINS AILLEURS DANS LE

MONDE 40

11. LES ENJEUX 42

11.1 Les ressources financières 42

11.2 Les ressources humaines 44

11.3 Idéologie 44

11.4 Le pouvoir des médecins dans les hôpitaux 45

12. CONCLUSION 48

12.1 LES CONSEQUENCES DE LA SOUMISSION DES MEDECINS ASSISTANTS A LA LTR 49

12.2 ORIGINES DE LA SOUMISSION DES MEDECINS ASSISTANTS A LA LTR 52

12.3 AVENIR : ET DEMAIN ? 57

13. ANNEXES 61

14. BIBLIOGRAPHIE 62

1. DEDICACE

- A Marc Suter, conseiller national, dépositaire de l’initiative parlementaire « Des conditions de travail humaines pour les médecins assistants »

- A Mitsuko et Fabio, les « pionniers » de l’application de la LTr aux HUG

- A Bertrand Kiefer, pour son extrême lucidité sur notre système national de santé

- Aux médecins assistants et chefs de clinique de Suisse, nos médecins de demain

Remerciements à Anouk, Jeannik et Roland pour leur relecture attentive…

2. RESUME

Au cours des 20 dernières années, l’image traditionnelle du médecin a changé radicalement. Le praticien de proximité, respecté, disponible 24h sur 24 pour sa communauté, souvent considéré comme un des notables de sa région, est en voie de disparition.

Quels sont les facteurs qui ont conduit à ce bouleversement ? Pourquoi les médecins en formation ont-ils souhaité être soumis à la loi sur le travail (LTr) tout comme les autres professions et ainsi voir leur nombre d’heures de travail hebdomadaires limitées à 50 heures au maximum ?

Ce changement de paradigme, cette véritable révolution sanitaire hospitalière, aura des conséquences bien au-delà du monde hospitalier, mais également sur le profil du médecin de demain et surtout sur le fonctionnement et le financement de notre système national de santé.

3. INTRODUCTION

Au cours des 20 dernières années, l’image traditionnelle du médecin a changé radicalement. Le médecin de proximité, respecté, disponible 24h sur 24 pour sa communauté, souvent considéré comme un des notables de la région, est en voie de disparition. Les origines de cette mutation sont multiples.

Premièrement, la démocratisation du savoir par les nouvelles technologies de l’information a largement contribué à la désacralisation de la médecine. Les patients, toujours mieux informés des derniers moyens diagnostiques disponibles, toujours plus au fait de leur propre maladie, ont commencé à traiter leur médecin, à juste titre, comme un partenaire dans les décisions relatives à leur santé et non plus comme le sage à qui l’on faisait une confiance aveugle. Si l’on ne peut que saluer le principe de ce changement, plus conforme à notre époque voulant la transparence et respectant ainsi l’autodétermination de chacun, il faut néanmoins relever que cette modification fondamentale de la relation entre médecin et patient comporte certaines dérives. En effet, nous observons une déresponsabilisation du citoyen qui sollicite désormais l’avis d’un professionnel pour des symptômes banaux qu’il aurait auparavant su gérer lui-même, et comme corollaire une augmentation croissante de la demande et de l’exigence des patients en matière de soins, ramenant la médecine à un produit de consommation comme tous les autres.

Puis ce fut au tour des assureurs maladie d’entrer en résistance. Lorsque leurs comptes étaient dans les chiffres noirs, ils remboursaient sans discuter les prestations prescrites par les médecins, seuls détenteurs du savoir médical. Devant l’inflation de la facture globale, ils ont commencé à discuter les indications des traitements médicaux instaurés, et à demander des justificatifs pour certaines thérapies. De plus, convaincus que l’augmentation des coûts de la santé était principalement imputable aux médecins, à leur nombre croissant, ils n’ont eu de cesse de stigmatiser les praticiens, épousant ainsi les thèses du Professeur G. Domenighetti¹ qui schématiquement défend la théorie que l’offre attire la demande, ceci également dans le domaine de la santé, et donc que plus il y a de médecins sur le marché plus la consommation augmente. Les assureurs ont alors entrepris un lobbying extrêmement efficace auprès de nos parlementaires à Berne afin de promouvoir des modèles visant à stabiliser, voire diminuer le nombre de médecins en pratique privée.

Finalement, devant la hausse des coûts de la santé, devant l’élévation constante des cotisations de l’assurance obligatoire de soins et le mécontentement de la population, le monde politique est également sorti de sa réserve pour regarder de plus près le financement des soins et donc les factures engendrées par cette consommation. Sous la pression des assureurs et craignant que les accords de libre échange avec la communauté européenne permettent à la Suisse d’être « envahie » par de nouveaux médecins, nos parlementaires sont entrés en matière sur des mesures de rationnement. Ces modèles sont :

- la clause du besoin, inscrite dans la LAMAL (loi sur l’assurance maladie) en 2002, limitant l’installation de nouveaux médecins en pratique privée. Prévue pour une durée initiale de 3 ans seulement, elle a été prolongée une première fois par un arrêté fédéral urgent en 2005 pour une période de 3 ans, puis une nouvelle fois lors

de la session d’été 2008 des chambres fédérales jusqu’à fin 2009

- la fin de l’obligation de contracter, une mesure qui leur permettrait de choisir selon des critères purement économiques, quels médecins verraient leurs prestations remboursées par les assurances sociales, ceci signifiant que les autres ne pourraient plus exercer. Ce deuxième modèle est toujours pendant devant les chambres fédérales. Il faut savoir que l’association faîtière des médecins suisses, la FMH, a d’ores et déjà décidé en octobre 2003² de lancer un référendum si une telle mesure devait voir le jour.

Il n’est pas inutile de signaler que depuis l’entrée en vigueur de la clause du besoin en 2002, de nouveaux travaux, dont une étude de l’observatoire suisse de la santé (Obsan) publiée en avril 2007³, remet en question plusieurs postulats répétés à l’envi au sujet de la médecine ambulatoire, en affirmant notamment que la densité de praticiens installés n’influencerait que marginalement la consommation médicale.

Il est indéniable que ce nouveau partenariat entre thérapeute et patient, permettant à ce dernier de bénéficier des informations indispensables nécessaires à son auto- détermination, est une avancée notable dans la pratique de la médecine. Il est également légitime que l’Etat fédéral puisse intervenir dans le financement du système de santé puisque le législateur au travers de la LAMAL a rendu obligatoire pour tout citoyen de cotiser pour une assurance maladie, ce qui correspond à une forme d’impôt. Enfin, il pourrait être compréhensible que les payeurs, les assurances, puissent également avoir leur mot à dire. Cependant, ces derniers ne disposent d’aucune légitimité médicale et encore moins celle de représenter les intérêts du peuple contrairement à l’Etat. La chasse au bon risques, de même que leur campagne agressive contre la caisse unique, ont bien démontré que même si la LAMAL ne leur permet en théorie de réaliser aucun bénéfice sur l’assurance de base, ce sont bien des considérations financières qui théoriquement ne sauraient exister, qui ont permis leur irruption dans le débat et non l’intérêt de leurs assurés.

En quelques années seulement, face à l’émancipation des patients, l’intrusion de l’Etat et la pression économique grandissante des assureurs, les médecins sont tombés de leur piédestal. Des mesures telles que le Tarmed (tarifs médicaux pour les prestations ambulatoires hospitalières ou en pratique indépendante) qui a largement contribué à diminuer leurs gains, la clause du besoin qui restreint toute nouvelle installation, ou encore la menace de fin de l’obligation de contracter, ont très largement contribué à créer un sentiment de mal-être au sein de la profession. De nombreux praticiens ont depuis décidé soit d’arrêter précocement leur pratique devant les tracasseries administratives imposées et l’obligation d’informatiser la gestion de leur cabinet, ou encore de diminuer leurs prestations en renonçant à certains services, telle la garde en particulier.

Les conséquences de ce mal-être se font particulièrement sentir dans le domaine de la médecine de premier recours, grande perdante de la nouvelle péréquation financière façon Tarmed. Si aujourd’hui 20% des médecins installés sont des médecins de premier recours, seuls 6% des jeunes diplômés aspirent à une telle carrière⁴. Notre époque est témoin d’une profonde modification de l’image du médecin au sein de la population. Ce dernier est en train de devenir un professionnel presque comme un autre, perdant la liberté dont il jouissait pour pratiquer son art et subissant des contrôles tous azimut. C’est une véritable

crise identitaire que vivent les médecins installés depuis plusieurs années, perdant peu à peu tous leurs repères. Cela a également un important impact sur les jeunes médecins en devenir qui ne savent pas de quoi va être fait leur futur, et surtout à quoi va ressembler la profession dont ils ont toujours rêvé, n’ayant plus le droit de s’installer librement en pratique indépendante et devant lutter, après des années de formation, pour conserver un poste dans une institution afin de ne pas se retrouver « à la rue ».

Ces profonds changements affectent les médecins de toute génération : étudiants, médecins en formation, et libres praticiens. Comment en effet ne pas imaginer les conséquences d’une telle révolution sur ces médecins travaillant dans les hôpitaux, majoritairement des médecins en formation post-graduée, mais également certains médecins cadres, dont la plupart acceptaient des conditions de travail particulièrement difficiles, des horaires de travail souvent très lourds, une vie privée parfois réduite à sa partie la plus congrue, en échange du droit à venir de pouvoir accéder à une pratique privée souvent synonyme de rémunération confortable, de liberté professionnelle et de nouvelle qualité de vie ? Comment ne pas comprendre leur frustration de voir leur profession pourtant dite

« libérale » désormais régulée par la clause du besoin ? Comment ne pas ressentir ce qui peut ressembler à du désespoir, d’avoir sacrifié tant d’années à une formation universitaire puis hospitalière pour finalement aboutir dans une impasse ? Comment enfin ne pas concevoir qu’il ne leur est plus acceptable de donner sans compter de leur temps aux institutions hospitalières et de sacrifier leur vie privée, puisque l’avenir ne leur garantit non seulement plus une place au soleil, mais dans certains cas plus de place du tout ! Si le médecin peut désormais être confronté à une régulation du marché par l’Etat, ou encore se retrouver au chômage si l’institution pour laquelle il travaille ne lui renouvelle pas son contrat, ceci comme tout autre employé, alors il doit également avoir droit à des conditions de travail décentes, similaires à celles des autres employés (convention collective de travail).

Ce travail a pour but, à travers le lent processus de la soumission des médecins assistants^* des HUG à la loi fédérale sur le travail (LTr), de décrire l’un des effets indirects de cette profonde modification de la condition même du médecin et de son image au sein de la société. Les conséquences en cascade de cette véritable révolution de la perception du médecin ont en effet également eu des répercussions inattendues au sein de nos institutions hospitalières. Sur les 30'000 médecins travaillant en Suisse, 50% d’entre eux travaillent dans des institutions (hôpitaux, cliniques, permanences) selon les statistiques de la FMH (www.fmh.ch). Ces institutions, malgré un lobbying intensif au travers de leur association faîtière, H+ Hôpitaux de Suisse, n’ont pas réussi à éviter cette modification législative. Elles se sont retrouvées face à des médecins extrêmement en colère lorsqu’elles se sont montrées incapables d’appliquer cette loi en raison des conséquences organisationnelles et surtout financières qui pouvaient sembler à première vue insolubles.

Si la soumission effective des médecins assistants à la LTr devait faire d’eux ainsi que des

* Le terme médecin assistant regroupe dans ce texte les médecins assistants (ou médecins internes) et les

chefs de clinique, ces deux catégories professionnelles étant soumises aux mêmes règles (accord AMIG-HUG et LTr)

patients, les véritables gagnants de ce changement législatif, les hôpitaux pouvaient eux être considérés comme les grands perdants, piégés par ce changement des règles en vigueur.

Jusqu'à la fin des années 80, les conditions de travail des médecins assistants étaient calquées sur celles prévalant déjà dans les années 50. Les contrats libellaient la durée contractuelle du travail de la manière suivante: « selon les besoins du service » (annexe 1).

Ceci était par ailleurs conforme à la LTr en vigueur puisqu’à l’époque les Chambres Fédérales avaient expressément exclu cette catégorie professionnelle des mesures de protection liées à la durée du travail de 1964⁵. Mais en 2002, les chambres fédérales adoptent une initiative parlementaire qui soumet les médecins assistants à la LTr, avec une entrée en vigueur au 1^er janvier 2005. Il s’agit d’une véritable révolution dans le monde médical hospitalier.

A travers la difficile adaptation des HUG à la LTr, il est possible d’observer les profonds changements de mentalité du corps médical, les modifications du cahier des charges des médecins assistants au cours des dernières décennies, et de décrire les changements majeurs qu’a connu notre système national de santé qui ont finalement conduit à une totale remise en question du sacerdoce de notre profession. Il y a également lieu de relever les modifications significatives des rapports entre les différentes générations de médecins travaillant dans les hôpitaux, le modèle disciple - professeur ayant fait long feu, ainsi que le fossé qui s’est creusé entre « anciens » (médecins installés) et « jeunes » (médecins en formation). Cette division du corps médical se superposant à une autre, celle existant entre médecins spécialistes et médecins de premier recours, donne un aperçu de la complexité des rapports au sein de cette grande famille qu’est la FMH, la fédération des médecins suisses, complexité exacerbée par ce changement de paradigme que représente la soumission des médecins assistants à la LTr.

Pour illustrer ce changement de mentalité des médecins en formation et la perception qu’ont d’eux le monde politique, les administrateurs d’hôpitaux et la société en général, je propose de relater ici l’historique de la mise en œuvre de la LTr aux HUG et des difficiles négociations qui ont pris place entre les différents partenaires et intérêts économiques en présence. Cette description va permettre de relever combien la mentalité et les objectifs du médecin assistant ont changé en quelques décennies seulement, après une très longue période de stabilité, de soumission pourrait-on même dire.

Au vu du nombre d’acteurs internes et externes liés à cette mise en œuvre, des intérêts fortement divergents défendus par les parties, de certaines implications économiques importantes, ainsi que de la redistribution de certains pouvoir que peuvent entraîner de nouvelles lois, il est fondamental de rappeler tout d’abord quels ont été les conditions de travail des médecins assistants au cours des dernières décennies afin de savoir « d’où l’on vient ». Il s’agira ensuite de décrire les différents acteurs, leurs intérêts et leur implication dans cette véritable révolution en matière de droit du travail des médecins d’hôpitaux. Il faudra également s’intéresser aux répercussions économiques de cette décision des Chambres Fédérales, un aspect qui influence de manière prépondérante les négociations et les mesures d’application. Il s’agira rétrospectivement de s’intéresser aux causes des difficultés rencontrées lors de cette mise en application et de proposer des solutions constructives qui pourraient non seulement permettre de sortir de l’impasse actuelle, mais

également permettre à l’avenir d’éviter la survenue de crises institutionnelles mais au contraire de permettre la réalisation de projets concertés entre les parties.

Finalement, l’évocation de ce dossier permettra une analyse approfondie de l’identité du médecin d’aujourd’hui, et des causes qui ont conduit à l’application de la LTr aux médecins assistants en Suisse.

La situation présentée ci-dessous est issue d’un regard interne à l’institution. En effet, en tant que président de l’AMIG (Association des Médecins d’Institutions de Genève) qui représente les intérêts des médecins assistants des HUG depuis 2003, j’ai participé aux négociations préparant la mise en œuvre de la loi aux HUG de même qu’aux discussions relatives aux divergences quant à son application dès le 1^er janvier 2005. Le point de vue relaté est celui de l’association défendant les intérêts des médecins en formation sauf si mentionné autrement. La réalisation de ce travail ainsi que les propositions formulées sont par contre strictement personnelles.

4. RAPPEL HISTORIQUE

4.1 Situation des médecins assistants en Suisse : évolution au cours des 30 dernières années

Jusqu'à la fin des années 80, les conditions de travail des médecins assistants étaient calquées sur celles prévalant déjà dans les années 50. Le terme « assistant » est par ailleurs une rémanence du début du XXème siècle lorsque le jeune médecin ne faisait que suivre et observer son maître. « Ce poste revenait à quelques rares élus qui se consacraient entièrement à leur formation. Ils étaient assimilés aux sœurs religieuses, prédécesseurs des infirmières, ils vivaient à l’hôpital et bénéficiaient d’une prise en charge par l’hôpital des contingences quotidiennes. Ils étaient souvent nourris, logés et blanchis »⁶. Souvent encore considérés comme des étudiants bien qu'en possession d'un diplôme universitaire, les médecins assistants étaient astreints aux contraintes imposées par leur chef de service et en conséquence ne comptaient pas leurs heures de travail. Comme mentionné ci-dessus, la durée contractuelle du travail était sans limites: « selon les besoins du service », et ceci était conforme à la LTr en vigueur puisque les médecins assistants étaient délibérément exclus des mesures de protection liées à la durée du travail. De plus, toute tâche qui n’appartenait pas au cahier des charges d’autres professionnels était (et est toujours…) tacitement ajoutée aux tâches des médecins assistants puisque ne bénéficiant pas d’horaire maximal, ils étaient corvéables à merci.

Lors de l'évaluation de leur fonction afin de déterminer leur salaire à Genève en 1975, il n'avait jamais été pris compte de leurs responsabilités dans leurs activités quotidiennes ni des années de formation consenties, ce qui aboutissait à un revenu parmi les plus bas pour une profession universitaire. L’annexe 2 confirme l’absence de toute justification ayant abouti au classement des médecins assistants en classe salariale 16 sur la grille du canton de Genève. Au vu du nombre d’heures de travail fournies (entre 80 et 120 heures par semaine), le salaire horaire qui en résultait était extrêmement bas, généralement inférieur à 20 frs de l’heure. Ce mode de fonctionnement découlait de la situation suivante : les médecins assistants jusqu’au début des années 1970, bénéficiaient de nombreuses heures de formation pendant la semaine au contact des médecins cadres, et n’effectuaient que peu de travail clinique par eux-mêmes. Au fil des ans, les heures de formation se sont raréfiées et avec l’activité grandissante des hôpitaux (vieillissement de la population, exigences toujours plus élevées en matière de soins, véritable « consommation » de santé), les heures de travail ont explosé. Aujourd’hui, rares sont les médecins assistants qui bénéficient des 5 heures de formation structurée hebdomadaires pourtant garanties par le règlement des services médicaux des HUG⁷. L’annexe 3 confirme que moins de 20% des 208'500 heures de formation que devraient donner les HUG sont effectivement offertes aux médecins en formation. La grande majorité du temps de présence des médecins assistants sur leur lieu de travail est aujourd’hui consacrée à des activités cliniques nécessaires au bon fonctionnement de l’institution. De plus, ce sont désormais eux qui ont la responsabilité de la prise en charge des patients, les médecins cadres étant désormais appelés à d’autres tâches de gestion et de politique interne. Ils sont donc beaucoup moins disponibles « sur le terrain » pour les médecins assistants qu’ils ne l’étaient par le passé.

Il est intéressant de relever que jamais les médecins ne se sont plaints de leurs conditions de travail, malgré un rapport formation versus travail s’inversant progressivement. Entre le poids de la « tradition », une certaine conviction d'appartenir à une catégorie de travailleur à part, voire supérieure pour certains, ils ont toujours accepté cet état de fait. En effet, ils avaient l'assurance à l'issue de leurs années passées en milieu hospitalier, de pouvoir s'installer en pratique privée, de bénéficier ainsi de revenus confortables, d’une très large autonomie dans la pratique de leur art, ainsi que d'une reconnaissance et considération de l'ensemble de la population (statut social). Cela correspondait comme l'a très bien décrit Bertrand Kiefer rédacteur en chef de la revue médicale « Médecine &

Hygiène » (devenue « Revue Médicale Suisse »), à « la carotte et au bâton ». Les médecins subissaient le « bâton hospitalier » pendant quelques années avant de pouvoir jouir d'une

« carotte sociale et financière » bien méritée.

Dès la fin des années 80, les médecins ont dû faire face à une concurrence accrue en quittant les institutions pour s'installer en pratique privée, ceci principalement dans les villes où l’on décrit pour la première fois « une pléthore médicale ». Cela s’est ressenti par des difficultés à se « construire » une clientèle, à obtenir des prêts des banques, et à rembourser ces emprunts suite à l'investissement initial. Voyant leur carotte diminuer à vue d'œil, les médecins n’ont plus toléré d'encaisser les « coups de bâton » hospitalier. Si les conditions économiques difficiles que vivaient la majorité des autres professions devaient également s'appliquer à la pratique médicale privée, si les privilèges économiques et sociaux (justifiés?) dont ils bénéficiaient n’étaient plus, ils souhaitaient alors obtenir des conditions de travail hospitalières décentes, comparables à celles des autres professions.

Cela s'est exprimé une première fois de manière brutale lors de la « grève des crayons » menée par les médecins assistants du canton de Zurich en novembre 1998, qui réclamaient la semaine de 50h maximum. Cela a déclenché une véritable onde de choc dans tout le pays: des médecins qui voulaient diminuer leur temps de travail était une notion choquante non seulement pour les directeurs d'hôpitaux qui souvent ne voyaient en eux que des étudiants en formation, mais également et surtout pour leurs aînés, les médecins chefs et autres collègues installés, qui se sont offusqués de voir la jeune génération se rebeller contre un système en place depuis si longtemps, une véritable tradition. Une tradition qui voulait que pour devenir médecin il était indispensable d'avoir consenti au sacrifice de sa vie privée pendant de longues années. Le sacerdoce voire ce bizutage semblait être un pré requis pour obtenir le titre de docteur en médecine. Cette révolte créa une véritable fracture entre les générations médicales, fracture qui demeure à ce jour bien présente même si elle semble quelque peu atténuée, principalement par le fait que les jeunes médecins cadres d’aujourd’hui sont les grévistes de la première heure.

Les médecins zurichois ont néanmoins gagné leur combat en faisant plier le Conseil d’Etat de leur canton qui finalement accepta de compenser les heures de travail au-delà des 50h hebdomadaires.

Ce premier acte de révolte a eu des conséquences fondamentales au plus haut niveau politique. S'il était fréquent et jusque là parfaitement toléré par les médecins eux-mêmes qu'ils puissent effectuer des horaires continus jusqu'à 72h d’affilée, ce phénomène était peu connu du grand public. La diffusion de ce type d'information a choqué une partie de la population, non seulement en raison du côté excessif de telles contraintes, mais également à cause des conséquences qu’eux mêmes, patients potentiels, pourraient avoir à subir en

étant pris en charge par des médecins épuisés. C'est suite à cette grève de 1998 que le monde politique s’est emparés du dossier et a entamé une révision de la loi sur le travail afin d'y astreindre également les médecins assistants. Il s’agissait de protéger leur santé mais également celle des patients. Votée en 2002, la soumission des médecins à la loi fédérale sur le travail est entrée en vigueur au 1er janvier 2005⁸.

4.2 Situation des médecins assistants à Genève depuis 2000

Si les Zurichois furent les premiers à faire grève, les HUG furent des pionniers en matière de régulation des horaires des médecins. Suite aux discussions menées avec l’Association suisse des médecins assistants de Genève (ASMAG), (devenue l’Association des Médecins d’institution de Genève (AMIG) en 2003), les HUG ont signé en 2001 un protocole d’accord⁹ prévoyant une diminution progressive du temps de travail moyenné sur le trimestre allant de 57 heures hebdomadaires en 2001 à 50h en octobre 2005. Ce résultat exceptionnel obtenu par les médecins assistants n’a pu aboutir que lorsque l’ASMAG a démontré, en prenant à sa charge les frais relatifs à la création de l’outil informatique indispensable à la saisie des heures de travail des médecins, que ceux-ci dépassaient très largement les 50h hebdomadaires estimées par la direction. Cette étape fut essentielle afin non seulement de faire un état des lieux, mais également de permettre l’estimation des mesures nécessaires pour améliorer la situation. Cet outil allait également permettre de suivre l’évolution des temps de travail et d’évaluer l’efficacité des mesures prises aux fins de diminution des horaires. Faisant face à leur responsabilité d’employeur, les HUG ont dès 2002 mis au point leur propre outil (VisionRH), institutionnalisant ainsi la saisie des horaires de travail des médecins.

Cet accord de 2001 régulait de nombreux aspects de la vie des médecins en institution, comme la formation post-graduée, l’instauration d’un cahier des charges et d’un délai minimum pour la réception des contrats à durée déterminée, et finalement prévoyait des compensations en temps ou financières pour les heures supplémentaires effectuées. Il prévoyait également l’instauration d’une commission paritaire chargée de l’application de cet accord. Cette dernière était composée de représentants des médecins assistants, du corps professoral, de la direction (en l’occurrence le directeur des ressources humaines), et présidée par un professeur chef de service. Cette commission avait la responsabilité de faire appliquer l’accord signé, et donc de constater son éventuel non respect, d’en analyser les causes, de proposer des mesures correctrices et au besoin de présenter à la direction générale des demandes de moyens supplémentaires sous forme de financement des heures supplémentaires ou de postes supplémentaires de travail. La commission devait également s’assurer que les moyens supplémentaires débloqués étaient utilisés à bon escient et constater ou non la diminution des horaires de travail excessifs. L’outil principal de travail de la commission était le programme de saisie des heures de travail mis en place par les HUG en 2002, VisionRH, que tous les médecins avaient l’obligation d’utiliser afin de saisir leurs horaires de travail. Un travail titanesque a été effectué afin de réaliser un bilan du travail des quelques 700 médecins assistants travaillant dans les 63 services médicaux des HUG, seule solution pour pouvoir dresser une cartographie détaillée de leur l’activité. Le

travail de nuit et des week-ends ayant rapidement été désignés comme les plus grands pourvoyeurs d’heures supplémentaires, le président de la commission a recensé les services de gardes (présence médicale 24h/24) afin d’entamer la nécessaire réflexion sur l’utilité et la pertinence de ces gardes, certaines d’entre elles pouvant être regroupées voire supprimées.

Les données résultant de la saisie des horaires ont rapidement démontré que les temps de travail des médecins assistants dépassaient largement les objectifs de l’accord, ce que les HUG ne suspectaient pas mais qu’ils ne pouvaient désormais plus nier. La commission se devait de réagir et de faire des propositions. Le représentant de la direction estimait qu’il était nécessaire de créer de nouveaux postes de médecins assistants dans les secteurs dépassant de manière ostentatoire les limites prévues par l’accord, mais souhaitait également que la commission fasse la chasse aux abus, aux médecins saisissant de manière erronée voire malhonnête leur activité. Selon lui, une grande partie des dépassements observés pouvait être imputé à des comportements illicites, soit volontaires cherchant ainsi à augmenter les indemnités pour travail supplémentaire, soit involontaires par méconnaissance des règles de saisie.

De leur côté, les représentants des médecins, s’ils ne pouvaient exclure la possibilité de saisies d’horaires illicites volontaires ou non, souhaitaient qu’une réflexion globale sur le problème des heures supplémentaires puisse avoir lieu au sein de la commission avant toute conclusion hâtive. Ils ont rappelé tout d’abord que leur objectif était que les temps de travail puissent effectivement diminuer et atteindre les objectifs fixés par l’accord. Pour ce faire, ils allaient se battre pour que chaque heure supplémentaire effectuée soit comptabilisée et compensée selon les règles de l’accord. Ceci non pas dans le but d’augmenter les gains financiers des médecins puisque le leitmotiv de l’AMIG a toujours été

« du temps plutôt que de l’argent », mais plutôt pour utiliser cet incitatif financier puissant afin d’astreindre les HUG à mettre en place des horaires décents. Avant toute distribution de postes supplémentaires, et comme base de réflexion, il était pour l’AMIG indispensable dans un premier temps de sensibiliser les chefs de service à la réorganisation du travail des médecins dans leurs unités. En effet, l’époque des temps de travail extensifs à merci étant terminée et les heures supplémentaires coûtants cher aux HUG, il devenait nécessaire de

« réinventer » l’organisation du travail des médecins dans les unités de soins en tenant compte des objectifs de l’accord. Dans un deuxième temps, l’AMIG a proposé de recenser les activités administratives réalisées par les médecins et qui pourraient être confiées à d’autres professionnels. Ceci ouvrait la possibilité, en cas de besoin de postes supplémentaires, d’engager d’autres professionnels que des médecins (commis, secrétaires), coûtant moins cher que des médecins. Maintenir un tarif cher pour les heures supplémentaires était également un objectif des médecins afin de sensibiliser la direction à leur soustraire les tâches non médicales pouvant être prises en charge par des corps de métier moins bien rémunérés qui eux n’effectuent généralement pas d’heures supplémentaires. La reconnaissance des horaires de travail poursuit donc deux but : améliorer les conditions de travail des médecins et rendre l’organisation du travail plus efficiente par la pression économique (coûts des heures supplémentaires). Il est en effet intéressant de noter que si les médecins des urgences consacrent environ 80% de leur temps de travail auprès de leurs patients, dans d’autres services les tâches administratives

peuvent occuper jusqu’à 40% du temps travail.

De son côté, le représentant du corps professoral s’attachait principalement à ce que ses collègues professeurs ne se retrouvent pas entravés dans la gestion de leur service par la mise en œuvre de règles trop restrictives concernant les horaires de travail. En cela, sa position s’est souvent approchée de celle de la direction et a mis en évidence

l’incompréhension et le manque de solidarité qu’il pouvait y avoir entre différentes générations médicales.

4.2.1 Les chiffres

Afin d’avoir une idée de l’ampleur de la tâche de cette commission, il n’est pas inutile de rappeler ici le nombre d’heures supplémentaires saisies par les quelques 700 médecins assistants des HUG (statistiques officielles de la direction des ressources humaines). Selon les termes de l’accord AMIG-HUG, le seuil au-delà duquel les heures supplémentaires étaient comptabilisées, changeait chaque année (en gras).

- Année académique 2001-2002 (annexe 4):

- 81'602 heures supplémentaires effectuées au-delà des 55h hebdomadaires - 51'731 compensées financièrement, soit 64.4 % du total effectué

- Montant total versé aux médecins : 3'966'439 Mo CHF - Année académique 2002-2003 (annexe 5):

- 84’945 heures supplémentaires effectuées au-delà des 54h hebdomadaires - 31’775 compensées financièrement, soit 37.4% du total effectué

- Montant total versé aux médecins : 4'283'782 Mo CHF - Année académique 2003-2004 (annexe 6):

- 74'599 heures supplémentaires effectuées au-delà des 53h hebdomadaires - 54'732 compensée financièrement, soit 74.4% du total effectué

- Montant total versé aux médecins: 3'893’121 Mo CHF - Année académique 2004-2005 (annexe7):

- 114'077 heures supplémentaires effectuées au-delà des 51h hebdomadaires - 34'157 compensées financièrement, soit 29.9%

- Montant total versé aux médecins: 2'918'972 Mo CHF

Au cours de ces quatre exercices, les compensations en temps ont été marginales. Elles ont déjà été déduites du nombre total d’heures supplémentaires. Le solde correspond donc au nombre d’heures qui n’ont pu être compensées en temps et qui devait être compensées

financièrement.

Pour l’année 2002-2003, la commission a obtenu de la direction générale 26.5 postes supplémentaires et 53.5 de plus pour l’année 2003-2004 (annexe 8). Sur ce total de 80 nouveaux postes destinés à l’application de l’accord AMIG-HUG, 24 ont été consacrés à des postes administratifs. Si la commission pouvait décider combien d’entre eux devaient revenir à chaque service, le chef de service avait ensuite la liberté de décider de quelle manière les utiliser (médecins, secrétariat, commis).

Comment expliquer alors, malgré ces importantes dotations, la « stagnation » du nombre d’heures supplémentaires réalisées par les médecins ? Les hypothèses de l’AMIG étaient les suivantes:

- en l’absence d’une réorganisation efficace du travail dans les unités de soins, le poste supplémentaire de médecin était également amené à effectuer des heures supplémentaires - en l’absence d’une surveillance stricte par la commission paritaire, les postes médicaux alloués pouvaient être détournés de leur but initial (diminution des horaires excessifs) et utilisés par le chef de service pour réaliser de nouvelles prestations (ouverture d’une nouvelle consultation ambulatoire, augmentation de l’activité d’un secteur). La commission n’a découvert que tardivement des « détournements » de postes de ce type, car elle n’a malheureusement jamais eu les moyens de suivre l’affectation des postes octroyés dans les services, et encore moins l’autorité de les retirer en cas d’abus.

- l’accord prévoyant une diminution progressive des temps de travail sur 5 ans, le seuil diminuant chaque année (passant de 57 à 50 heures hebdomadaires moyennées sur le trimestre entre 2001 et 2005), certains médecins qui n’effectuaient pas d’heures supplémentaires en 2001 (maximum 57 heures/semaine) ont commencé à en effectuer, ceci avec un horaire inchangé, un à deux ans après la mise en application de l’accord lorsque le seuil avait baissé. Les représentants de l’AMIG ayant anticipé cet effet, n’ont eu de cesse dès 2001 de demander une simulation des heures supplémentaires sur une base de 50 heures hebdomadaires ceci afin de mesurer l’importance de la tâche à accomplir pour se retrouver « dans la cible » en 2005, mais les HUG n’ont jamais accédé à cette demande.

- un poste de médecin à 100% selon un modèle de 50 heures par semaine, devrait produire une fois les vacances et jours fériés déduits, 2'300 heures de travail dans l’année. Or il n’existe pas de régression linéaire des heures supplémentaires totales des médecins des HUG au prorata du nombre de nouveaux postes injectés. De part le type même de l’activité du médecin travaillant en institution, cette corrélation n’est pas observée.

Les HUG, aux explications de l’AMIG ci-dessus, ont toujours mis en avant les abus potentiels des médecins pour expliquer la non diminution des heures supplémentaires, leur permettant ainsi de ne compenser que partiellement le travail fourni (annexes 4-6). A ces accusations, l’AMIG a proposé une nouvelle fois l’introduction d’une pointeuse pour mesurer le travail des médecins, mais elle s’est également heurtée au refus de la DRH. Si les

résultats par pointeuse avaient corroboré les données initiales, il serait probablement devenu encore plus difficile aux HUG de négocier des remboursements partiels des heures supplémentaires. Ils auraient probablement été astreints à un remboursement total, soit une augmentation d’environ 30% (1.3 Mo CHF) de la facture annuelle des heures supplémentaires.

4.2.2 Bilan de la commission paritaire 2001-2004

Cette commission a institutionnalisé la pratique de saisie des horaires de travail par les médecins. Elle a pu recenser les services où se trouvaient les dépassements horaires les plus importants, en a auditionné les responsables, a obtenu de la direction générale et distribué 80 postes (médicaux et non médicaux) destinés à la diminution des horaires des médecins. Elle a par contre failli par manque d’autorité et de moyens, à instaurer une nouvelle culture d’entreprise auprès des chefs de service afin qu’ils modifient en profondeur l’organisation du travail des médecins en milieu clinique. Elle n’a pas su éviter ni sanctionner les utilisations délictueuses des postes distribués par certains chefs de service. L’octroi de ces 80 nouveaux postes n’a finalement que peu contribué à la diminution de la somme globale des heures supplémentaires effectuées par les médecins, ceci probablement principalement en raison de la diminution annuelle du seuil des heures supplémentaires, mais également en raison du détournement de leur mission première à savoir la diminution des horaires des médecins. Finalement, malgré les propositions de l’AMIG, la commission paritaire s’est toujours refusée à anticiper et préparer les HUG à l’entrée en vigueur de la LTr au 1^er janvier 2005, la majorité de la commission estimant que cela ne faisait pas partie de ses attributions fixée par l’accord signé en 2001. Au contraire, à la demande de la direction des HUG et malgré l’opposition de l’AMIG, le président a dissout la commission au 31 décembre 2004 estimant que l’application de la LTr se substituait désormais à l’application de l’accord de 2001 (voir ci-dessous : les négociations entre l’AMIG et les HUG pour la mise en place de la LTr aux HUG). L’AMIG n’a pu que regretter cette décision unilatérale aboutissant à la disparition d’un espace d’échange et de dialogue.

Une commission paritaire ne devrait disparaître que lorsque la problématique qui l’a fait naître a pu être réglée de manière satisfaisante pour toutes les parties.

5. LES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE GENEVE

Afin de mieux comprendre la problématique de l’application de la LTr au monde médical des HUG, il est nécessaire de présenter brièvement ces derniers. Il s'agit du plus important employeur du canton de Genève avec 8’200 employés dont 1’200 médecins (environ 700 médecins assistants). En vertu de la loi, les HUG sont un établissement public médical à vocation hospitalo-universitaire doté d’une personnalité juridique propre distincte de l’Etat. Par personnalité juridique propre on entend que bien que représentant un service public, les HUG ne sont pas directement dirigés par le Conseil d'Etat. Ils répondent ainsi directement et exclusivement des questions liées aux rapports d'emploi de leur personnel.

C'est un point capital nous le verrons ultérieurement, dans le cadre de l'application de la LTr. Les HUG ont vocation de soigner, et d’assurer la formation post-graduée des médecins et autres professionnels de santé. Ils contribuent également à la recherche clinique et fondamentale en partenariat avec la Faculté de médecine de l’Université de Genève.

Les HUG sont dirigés par un conseil d'administration qui donne les orientations générales de la politique des HUG.

Les HUG disposent d’une organisation clairement divisionnaire (annexe 9). Chaque division est orientée vers l’expertise qu’elle met à disposition et est appelée « département ».

Toutes disposent d’une grande autonomie. Chaque division est dirigée par un chef de département, un médecin professeur, qui a la responsabilité administrative du département. Il répartit son budget entre les différentes sous unités qui composent le département, les services. Il n'a aucune autorité médicale sur les services de son département. Il coordonne les activités du département et bénéficie pour cela d'une structure de soutien principalement sous la forme d'un responsable des ressources humaines (antenne de la DRH) et d'une équipe administrative (gestion, secrétariat). C'est lui qui cosigne tous les contrats de travail des médecins du département avec le directeur des ressources humaines.

Au sein de chaque division, chaque service est dirigé par un professeur nommé chef de service (exceptionnellement par un médecin-adjoint). Il a la charge de fixer les objectifs du service qui doivent être avalisés par le conseil d'administration, d'organiser le travail au sein du service, de répartir les postes des différents corps de métier dont il a besoin au sein de l'enveloppe budgétaire dont il dispose. L'ensemble des chefs de service du département élit l'un des leurs à la tête du département. Le chef de service est le responsable hiérarchique médical ultime des médecins assistants.

6. LES PRINCIPAUX ACTEURS DE LA LTr

6.1 Acteurs externes aux HUG

6.1.1 Les Chambres Fédérales

Préoccupé par les conséquences que des horaires de travail excessifs pouvaient avoir sur la santé des médecins et la sécurité des patients, le conseiller national radical Marc Suter à déposé le 18.12.1998 une initiative parlementaire pour « Des conditions de travail humaines pour les médecins assistants » afin d’astreindre les médecins assistants à la loi sur le travail et ainsi limiter leurs horaires à 50h par semaine au maximum.

« Ce qui va de soi pour les infirmières, pour les chauffeurs et pour les pilotes, c'est-à-dire des prescriptions sur les heures de travail et sur les heures de repos, n'existe pratiquement pas pour les médecins-assistants de Suisse… Cette situation est aussi dangereuse pour les médecins que pour les patients: en effet, qui accepterait de se faire soigner par un médecin du service des urgences ayant déjà accompli 36 heures de travail? » ¹⁰

Le 5 avril 2001, la commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil National accepte cette initiative.

« Aucune raison matérielle ou juridique impérative ne s’oppose à ce que la loi sur le travail s’applique désormais également aux médecins assistants. Une telle révision n’entraînerait du reste aucune restriction de la liberté contractuelle. L’argument financier ne saurait pas non plus constituer un obstacle, car ce même argument pourrait alors être invoqué pour justifier, dans d’autres branches, un dépassement du temps légal maximal de travail. De tels dépassements finiraient cependant tôt ou tard par détourner la loi de son objectif, qui est de garantir la protection des travailleurs. En plus d’assurer aux médecins assistants la protection qui leur est due, la révision législative proposée serait notamment bénéfique aux patients, qui ont eux aussi à supporter les conséquences du surmenage des assistants. »

« Une minorité de la commission s’oppose quant à elle à la révision proposée, en faisant valoir que les cantons sont conscients du problème, et qu’ils ont déjà – du moins en partie – pris des mesures. Ladite minorité estime du reste qu’une révision rapide de la loi sur le travail dans le sens de l’initiative engendrerait des coûts excessifs pour les cantons. A ses yeux, en outre, une telle révision demanderait que distinction soit faite entre le temps de travail employé à fournir des prestations (au sens de la loi sur le travail) et le temps de travail consacré à la formation continue.» ¹¹

Le 22 mars 2002, le Conseil National et le Conseil des Etat acceptent le rapport de la commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national et la loi est ainsi modifiée, soumettant les médecins assistants à la LTr.

6.1.2 Le Conseil Fédéral

Le Conseil Fédéral a toujours soutenu cette modification de la LTr:

« Le Conseil fédéral souscrit à la modification législative proposée par la commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil National. S’agissant des prescriptions sur la durée du travail et du repos, la loi actuelle exclut les médecins-assistants de son champ d’application quant aux personnes. Cette exclusion est en partie due à la finalité du temps de travail et de présence des médecins-assistants à l’hôpital, qui était considéré comme période de formation inhérente à l’obtention d’un titre de médecin spécialiste. Le législateur considérait ainsi le temps passé à l’hôpital comme principalement consacré à la formation de base ou à la formation continue, et non pas comme temps de travail proprement dit, pendant lequel le médecin fournit des prestations effectives. De ce fait, il avait renoncé à déclarer applicables aux médecins-assistants les prescriptions sur la protection des travailleurs, notamment les dispositions concernant la duré du travail et du repos. Or cette situation a considérablement évolué au cours des années écoulées. En effet, la chronicité de la surcharge de travail dans les hôpitaux exige de la part des médecins-assistants des prestations telles que le volume du temps consacré à leur formation effective est réduit au minimum. Il en résulte un déséquilibre flagrant entre durée du travail effectivement accompli et temps réellement consacré à la formation, au détriment manifeste de ce dernier. Les réglementations actuelles concernant la durée du travail et du repos des médecins-assistants engendrent indéniablement des situations intolérables. Durée démesurée du travail hebdomadaire, excédant largement 60 heures, et temps excessif de présence ininterrompue, supérieur à 20 heures par jour, constituent pratiquement la règle aujourd’hui. Les répercussions de cette situation sont incontestables. D’une part, de telles contraintes exercent une influence néfaste sur la santé des médecins-assistants eux-mêmes en raison du manque de repos. De l’autre, elles entament la qualité de l’assistance aux patients. Il s’agit là d’une situation pour le moins préoccupante, vu que cette même catégorie de médecins assume la plus grande partie de l’encadrement médical dans les hôpitaux. En outre, nul ne saurait contester l’aggravation du risque d’erreurs médicales qui découle du surmenage des médecins-assistants, ni celui de la diminution de leur efficacité. Ces conséquences affectent les patients, en premier lieu, mais se répercutent aussi sur le facteur coûts, tant au niveau de l’entreprise qu’à celui de l’économie. D’où la nécessité patente de procéder à l’amélioration des conditions de travail des médecins-assistants. Cet impératif fait l’unanimité dans les milieux concernés. Toutefois, des divergences subsistent quant à la stratégie à adopter »… « Or la solution au problème passe par l’imposition de mesures à l’échelle nationale, c’est-à-dire par l’inclusion, sans restriction, des médecins-assistants dans le champ d’application de la loi sur le travail. Les disparités juridiques entre hôpitaux – dont les conditions d’engagement relèvent, pour les uns, du droit privé, et pour les autres, du droit public – trouvent leurs origines dans le fait que le champ d’application de la loi sur le travail n’est pas complet. »…« Le Conseil fédéral est conscient de la crainte des cantons quant aux répercussions – principalement financières – d’un assujettissement des médecins-assistants à la loi sur le travail. Il est néanmoins d’avis que l’aspect financier de la question ne constitue pas à lui seul un argument valable pour s’opposer à l’amélioration des conditions de travail des médecins-assistants. Il admet toutefois que la complexité des structures organisationnelles des hôpitaux et les autres réformes à venir font entrave à une mise en œuvre rapide de la modification de la loi, raison pour laquelle il approuve le délai transitoire

(jusqu’au 1er janvier 2005) proposé par la commission pour l’entrée en vigueur de ladite révision. »¹²

Le conseiller fédéral Pascal Couchepin, chef du département fédéral de l’Intérieur et en charge de la santé, a renchérit :

"Les médecins assistants étaient jusqu’à maintenant exclus de la loi car on considérait que leur temps de travail correspondait à une formation. La réalité ne correspond plus à cette fiction. Ils effectuent un travail ordinaire et il n’y a aucune raison que les règles ordinaires ne leur soient pas appliquées."

Il est indéniable que sans le soutien sans faille du Conseil Fédéral, une telle révolution n’aurait pas eu lieu. Il est intéressant de noter que lors des discussions entourant cette initiative parlementaire, l’enjeu financier est rapidement devenu le point clé de la discussion, certains essayant même d’occulter les bienfaits de la révision de la loi en raison des coûts estimés pour son application. Le Conseil Fédéral était parfaitement conscient de cette problématique financière, mais a estimé qu’elle ne devait pas empêcher la révision de la loi. Il stipulait également que ce serait aux hôpitaux et aux cantons d’en assumer les coûts. Ce point clé sera rediscuté dans le cadre de l’application au sein des HUG.

Cet avis du Conseil Fédéral a mis également en exergue le débat qui a eu lieu quant au domaine d’application de la révision de la loi. Le Secrétariat d’Etat à l’Economie (seco) et certains hôpitaux publics, estimaient que cette révision ne saurait s’appliquer à des établissements dépendant directement du gouvernement cantonal (sans personnalité juridique propre) à l’exemple du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) et dont les médecins étaient au bénéfice d’un contrat de droit public. Ces établissements espéraient ainsi échapper à la révision. Le Conseil Fédéral en a décidé autrement en modifiant la première ordonnance d’application (OLT1) afin que l’ensemble des médecins assistants travaillant en Suisse y soit soumis (contrats de droit privé et public).¹³

6.1.3 Le Secrétariat d’Etat à l’Economie (seco)

Le seco est le centre de compétence de la Confédération pour toutes les questions ayant trait à la politique économique. Son objectif est de créer des conditions cadres politiques et économiques permettant de développer l'économie pour le bien de tous. Il est entre autres le représentant du Conseil Fédéral en matière de protection des travailleurs, santé et sécurité sur le lieu de travail, surveillance du travail de nuit et du dimanche. Il peut dans ce cadre réaliser des inspections du travail et surveiller la bonne application du droit du travail. Le seco collabore également, à la demande des parties, à l’élaboration de conventions collectives de travail, surveille l’application de la libre circulation des personnes, sanctionne le travail au noir.

Dans le dossier relatif à l’application de la LTr aux médecins assistants, le seco a édité des aides mémoires¹⁴,¹⁵,¹⁶ traduisant en « langage humain » à l’intention des différents acteurs (hôpitaux, cliniques, médecins), les points clés de la LTr et de ses ordonnances

d’applications. Ces documents officiels sont la base des négociations qui ont pris place entre les HUG et l’AMIG.

6.1.4 L’Office Cantonal de l’Inspection et des Relations du Travail (OCIRT)

Cette instance est indépendante de l’administration cantonale. L’OCIRT procède sur demande ou de son propre chef à des inspections des lieux de travail, s’assure de la sécurité de ces lieux et du respect de la législation en matière du droit du travail. Dans le cadre du dossier de la LTr, l’OCIRT déclare suivre scrupuleusement les directives du seco, les deux organes travaillant en étroite collaboration.

6.1.5 H+ Les Hôpitaux de Suisse

L’association H+ Les Hôpitaux de Suisse est l’organisation faîtière des hôpitaux et établissements médico-sociaux suisses. H+ regroupe près de 400 hôpitaux et établissements médico-sociaux en tant que membres actifs et 250 membres partenaires.

H+ a été auditionnée par la commission sécurité sociale et de la santé publique comme représentants des hôpitaux dans le cadre de l’étude de l’initiative Suter. H+ poursuit actuellement son lobbying auprès du seco dans le cadre des discussions pouvant conduire à la modification de certaines règles d’application de la LTr, ceci concernant en particulier le travail de piquet¹⁷ et la mesure hebdomadaire de la durée du travail que H+ souhaiterait lisser sur deux semaines.

6.1.6 L’association suisse des médecins assistants et chefs de clinique (ASMAC)

L’ASMAC est l’organisation faîtière des médecins assistants suisses. Elle regroupe les sections cantonales, dont l’AMIG à Genève. En tant qu’organisation professionnelle, l’ASMAC a pour tâche principale de défendre les intérêts professionnels et économiques de ses membres. L’ASMAC s’engage également en faveur d’un système de santé dont le financement soit acceptable pour ses usagers, progressiste et offrant des prestations de haute qualité. C’est l’interlocuteur privilégié des instances politiques fédérales pour toutes les questions relatives aux médecins assistants, que cela soit l’application de la LTr ou le financement de la formation médicale post-graduée.

6.2 Acteurs internes aux HUG

6.2.1 Le conseil d'administration

Il n’est pas inutile, après la lecture des rapports de la commission de la sécurité sociale et

de la santé publique du Conseil National ainsi que celui du Conseil Fédéral, de rappeler que les HUG sont un établissement public autonome dotés d’une personnalité juridique propre et qu’il est donc dirigé par un conseil d’administration et non par le conseil d’Etat comme c’est le cas d’hôpitaux publics d’autres cantons (CHUV dans le canton de Vaud notamment).

Il sera également utile de se rappeler de ce statut particulier lorsque seront évoquées les négociations entre les HUG et les représentants des médecins, car contrairement aux médecins vaudois, les genevois n’ont pas pu négocier directement avec le conseiller d’Etat en charge du département les modalités d’application de la LTr. Même si à Genève ce dernier est membre du conseil d’administration, il ne dirige pas les HUG mais participe à l’élaboration des grandes orientations de l’institution au même titre que les autres membres du conseil (représentants des partis politiques genevois, représentants du personnel des HUG, représentant des médecins genevois installés en pratique privée).

Le conseil d’administration s’est très certainement prononcé sur l’application de la LTr aux HUG, sur le fond comme sur la forme (délais, budget accordé pour la mise en œuvre, priorités). Malheureusement rares sont les décisions de ce conseil qui sont rendues publiques ou même accessibles sous forme écrite aux employés des HUG. En effet, le conseil ne communique pas directement mais transmet ses décisions au comité de direction qui peut ensuite décider de les faire connaître à l’ensemble des employés par l’intermédiaire des journaux internes ou de communications orales aux cadres.

6.2.2 Le comité de direction

Le comité de direction dirige les HUG et exécute les décisions du conseil d'administration. Il propose au conseil d’administration le plan stratégique de l’institution et prend les décisions de gestion et d'organisation sur les dossiers qui lui sont soumis. Il décide pour les dossiers qui ne relèvent pas de la compétence du conseil d'administration. Il est composé du directeur général, du directeur général adjoint, du directeur médical, du directeur des ressources humaines, du directeur des soins infirmiers, du directeur financier, du secrétaire général, d’un représentant des chefs de département, du doyen de la faculté de médecine de Genève, et d’un représentant du service des soins à domicile de l’Etat. Le directeur général préside le comité de direction.

6.2.3 Le directeur général

Le directeur général est responsable de la bonne marche des HUG et préside le comité de direction. Il reçoit ses instructions du conseil d'administration. En tant que président du comité de direction, il lui incombe notamment de diriger les HUG dans la réalisation des missions, des politiques et des objectifs assignés par le conseil d'administration; de garantir le respect des lois, des règlements, des statuts et des directives; de proposer les budgets et arrêter les règles de fonctionnement; de contrôler le degré de réalisation des objectifs et décider des mesures correctrices nécessaires; d’assumer un rôle d'organe de recours interne.