Avenir : et demain ?

On le voit bien, les velléités des médecins des hôpitaux ne sont pas apparues « de nuovo ».

Elles ne sont que le reflet d’une crise identitaire majeure des médecins installés dans notre pays. Une crise qui se traduit aujourd’hui principalement par une pénurie de médecins de premier recours dans les régions périphériques, par la disparition du sentiment d’appartenance à la communauté, une désillusion et parfois un épuisement qui s’explique entre autre par l’abandon du service de garde. Se sentant mal considérés, peu écoutés, brimés par des compagnies d’assurances ou des parlementaires qui ne les comprennent pas, les médecins dépriment. Le très sérieux New England Journal of Medicine a d’ailleurs consacré en 2004 un article à ce sujet⁶⁴. Les médecins américains n’échappent pas non plus à cette morosité ayant principalement débuté dans les années 80, avec des sujets d’insatisfactions aussi nombreux que la charge de travail, le poids de l’administration et la sensation d’être devenu un acteur plutôt économique que clinique dans le système. Le sujet avait auparavant été traité par le British Medical Journal en 2001 qui concluait que les facteurs principaux d’insatisfaction étaient la surcharge de travail, le manque de soutien politique, et l’impression de devoir travailler dans des domaines qu’ils n’avaient pas choisis comme la gestion, l’économie, l’éthique et la communication⁶⁵. En Suisse, on peut mesurer cette insatisfaction aux praticiens toujours plus nombreux à exprimer leur colère et leur rage au travers de courriers de lecteur dans les journaux spécialisés que sont le Bulletin des Médecins Suisses, Primary Care et la Revue Médicale Suisse. Les médecins doivent endosser le rôle d’agent double renchérit Kiefer⁶⁶, « ils doivent non seulement soigner, mais également satisfaire les assureurs et l’Etat ». « On sera toujours en retard d’une guerre par rapport aux assureurs…En revanche, là où nous sommes inattaquables c’est sur le terrain des soins. Le débat doit se situer là, et pas sur les statistiques si bien faites soient-elles »⁶⁷. La dépréciation de leur aura, la diminution de leurs revenus, la crainte de devoir mettre la clé sous le paillasson si les assurances estiment pour des raisons qui leurs sont propres que la médecine pratiquée est considérée comme trop coûteuse, sont autant de motifs plombant le futur de la profession. « Quo vadis » ? Quel sera le profil du médecin de demain ? Peut-on encore considérer cette profession comme libérale lorsque les tarifs, le nombre des droits de pratique et l’âge de la retraite sont limités et contrôlés par l’Etat ? Ne devrait-on pas envisager comme certains le proposent, de salarier les médecins pratiquant à charge de la LAMAL mais ainsi clairement ouvrir la porte à une médecine à deux vitesse comme au Royaume-Uni? Le rapport de l’Académie Suisse des Sciences Médicale⁶⁸ ne donne que peu de réponse malheureusement si ce n’est qu’il confirme le déclin du pouvoir médical comme organe consultatif. Les turbulences de notre système de santé étant telles actuellement qu’il semble difficile de pouvoir prédire quel sera son avenir, et donc à quelle sauce les médecins vont être mangés. Il a fallu une intervention en force et spectaculaire du législateur (LTr) pour initier un changement en milieu hospitalier. Il est probable qu’il en sera de même pour l’ambulatoire. Reste à espérer que le lobbying de la FMH pourra pour une fois supplanter celui des caisses maladies, car seuls des modèles basés sur la qualité des soins comme le « managed care » proposé par la FMH et l’ASMAC pourra réconcilier les médecins avec leur profession. Si les modèles défendus par les assureurs, uniquement basés sur les coûts devaient l’emporter, alors il est certain que le déclin des médecins et de

la médecine n’est pas terminé.

Et à quoi peuvent encore rêver les médecins des hôpitaux ? Si cette morosité ambiante ne semble pas avoir diminué l’enthousiasme des jeunes collégiens ces dernières années à embrasser la carrière médicale, bien au contraire et l’on peut s’en réjouir, il n’en n’est pas de même avec les médecins d’institution. En 2002, les Annals of Internal Medicine concluaient que 76% de nos confrères hospitaliers américains remplissaient les critères de burn-out, 35% avaient présenté des symptômes de dépression, 40% avaient des problèmes de sommeil, 23% se trouvaient moins humaniste et 61% affirmaient être devenus plus cyniques⁶⁹. A Genève aux HUG, une étude à démontré en 2002 que 24% des 410 médecins assistants qui ont participé au sondage avaient pris des tranquillisants, 65% des analgésiques et que 40% étaient au bord du burn-out⁷⁰.

En Suisse leur avenir est sombre, principalement en raison de la clause du besoin. Elle devait être la parade contre un supposé afflux massif de médecins européens, suites aux accords de libre échange, et également un frein aux dépenses de santé pour les adeptes des théories de G. Domenighetti, entre autres. Or non seulement il n’a jamais été observé d’augmentation du nombre de demandes de droits de pratique par des médecins étrangers entre l’entrée en vigueur de la libre circulation des personnes et l’introduction de la clause du besoin en 2002, mais encore le temps a montré que la clause du besoin n’a pas eu les effets escomptés sur les dépenses de santé. Elle a par contre été pour beaucoup à l’origine du mouvement de révolte des médecins assistants. On s’est attaqué là « aux plus faibles, les plus démunis de moyens d’action politique»⁷¹. Un recours contre la clause du besoin a été déposé au tribunal fédéral par la section vaudoise de l’ASMAC, mais sans succès.

Initialement condamnée également par le gouvernement genevois car déclarée comme inéquitable envers les jeunes médecins⁷², elle est aujourd’hui appliquée sur notre territoire cantonal comme partout ailleurs avec rigueur. Il ne reste aujourd’hui plus guère que P.

Couchepin pour se féliciter de cette mesure…même si il souhaiterait qu’elle puisse être remplacée par la fin de l’obligation de contracter⁷³. Lors de son introduction, elle avait été perçue par le corps médical comme une tentative du conseiller fédéral P. Couchepin, de diviser les médecins : les jeunes contre les vieux….et cela avait initialement parfaitement fonctionné. L’indignation initiale toute relative de la FMH à l’encontre de la clause avait ulcéré l’ASMAC. La FMH semblait pousser un « ouf » de soulagement à l’idée que les médecins installés n’auraient pas à craindre la concurrence des jeunes arrivants sur le marché. Aujourd’hui encore, même si le discours officiel de la FMH condamne cette clause, jamais contrairement à la fin de l’obligation de contracter elle ne consentirait à la combattre par voie référendaire. Cette inertie de la FMH, associée encore et toujours à la crainte du médecin étranger, a permis d’assurer un deuxième renouvellement de la clause jusqu’à fin 2009. Les médecins vont donc continuer à se retrouver bloqués dans des hôpitaux… qui eux ne pourront pas tous les garder puisque devant également assurer la relève et former les nouveaux arrivants. Notez l’absurdité de cette situation, les hôpitaux contraints de ne pas renouveler les contrats de leurs médecins les mieux formés alors qu’ils en ont cruellement besoin pour appliquer la LTr.

Quel est donc le futur des médecins assistants d’aujourd’hui, nos médecins généralistes et spécialistes de demain ? On a souvent entendu l’expression de « génération sacrifiée ⁷⁴,⁷⁵» pour décrire nos jeunes collègues. Ils ont débuté leur cursus avec une image assez précise de leur profession future et ont été victime de changements majeurs des règles du jeu au

cours de leurs études. Leur formation a coûté des millions à la société, mais cette même société ne sait plus quoi faire d’eux. Les hôpitaux auraient certes besoin de plus de médecins pour pouvoir mieux fonctionner, mais ils ne disposent pas des moyens financiers nécessaires pour augmenter les postes. Il semble désormais évident que la création d’une filière de médecin hospitaliers doit-être créée. Mais cela ne signifie pas transformer des médecins assistants en fonctionnaires. Il y a lieu de formater un cahier des charges attractif, tenant compte de l’expérience de ces médecins qui ont souvent déjà passé presque 10 ans en milieu hospitalier. Cela signifie des conditions de travail dignes, une rémunération adéquate, et la possibilité de n’exercer la clinique qu’à temps partiel ceci permettant de diminuer les risques de lassitude, et de s’épanouir dans d’autres domaines que sont la recherche, l’enseignement, et pourquoi pas pour certains la gestion du service.

La médecine générale ambulatoire également crie famine et manque cruellement de relève.

L’érosion se poursuit, principalement dans les campagnes où la densité reste faible et l’âge moyen augmente. Malheureusement elle ne suscite guère l’enthousiasme des jeunes générations, sans compter que la clause du besoin contribue à freiner le renouvellement de cette catégorie de médecins. Le système est devenu totalement schizophrène : on a prolongé la clause du besoin alors que nous manquons cruellement de médecins dans les hôpitaux et de médecins de premier recours au point d’aller les chercher à l’étranger, y compris pour reprendre des cabinets de régions périphériques⁷⁶.

Après avoir fait des médecins installés des professionnels comme les autres en ambulatoire, en « normalisant » leurs conditions de vie et de travail, et quand les médecins d’institutions pourront eux aussi bénéficier de l’ « humanisation » de leurs condition de travail une fois que la LTr sera appliquée, il faudra nécessairement poursuivre le débat quant à savoir quelle médecine on souhaite à l’avenir.

Il faudra rester attentif à ce que la motivation pour se lancer dans la carrière médicale subsiste, car certains doutent de l’avenir du recrutement : « …la médecine, celle qui a motivé tant de jeunes médecins il y a quelques décennies, a été tuée par une pratique de prestataires de soins tarmédisés, guidelinisés, éconoguidés, soumis à tous les diktats des assurances avec la complicité du pouvoir politique »⁷⁷.

« Mettez des jeunes médecins passionnés par l’aventure médicale dans un bateau.

Empêchez-les de débarquer. Ajoutez des charges, des contraintes – du lourd. Laissez le bateau dériver face au gros temps qui se lève, à l’horizon qui s’obscurcit. Puis posez-vous la question : à quel moment le bateau va-t-il couler ? Ou, autre question : la mutinerie médecins sont en mal de reconnaissance et ne souhaitent pas rester le « bouc émissaire » de la santé. Si on souhaite éviter la lente mais inexorable disparition de cette espère, il est grand temps de fomenter un nouveau profil professionnel des médecins, hospitaliers comme des médecins indépendants, afin de clarifier ce que l’on attend d’eux et ce qu’ils peuvent espérer de l’avenir, et cela dans trois perspectives : celle des bénéficiaires de leur prestations (patients), celle de la société (politique) et enfin la leur. Sans ligne directrice,

sans avenir, sans respect, il est hautement probable que la pénurie prédite par beaucoup se réalise. Ce n’est qu’en les écoutant, en les laissant redevenir des partenaires respectés dans les discussions relatives à l’évolution de notre système de santé, que les médecins pourront avec leurs partenaires, définir ces trois grands axes de leur future place dans la société.

13. ANNEXES

1) Contrat de travail pour médecin assistant, Hôpital de Nyon, 1998 2) Définition de la fonction de médecin assistant, Genève 1975

3) Statistique officielle des HUG, heures de formation offertes aux médecins assistants, par département, année académique 2004-2005

4) Bilan officiel, heures supplémentaires des médecins HUG, année académique 2001-2002

5) Bilan officiel, heures supplémentaires des médecins HUG, année académique 2002-2003

6) Bilan officiel, heures supplémentaires des médecins HUG, année académique 2003-2004

7) Bilan officiel, heures supplémentaires des médecins HUG, année académique 04-05 8) Postes supplémentaires accordés pour diminuer les temps de travail des médecins,

HUG, années académiques 2002-2003 et 2003-2004 9) Organigramme des HUG

10) Courrier de la DRH aux chefs de département et de service, novembre 2004

11) Synthèse des mesures relatives à l’application de la loi sur le travail, DRH, HUG 2004 12) Procès-verbal réunions AMIG-HUG des 2 et 7 mars 2005, paragraphe 2

13) Lettre de l’AMIG à l’OCIRT, du 25 avril 2005 14) Lettre de l’AMIG au seco, du 19 avril 2005

15) Dossier C-08-05 AMIG c/ HUG déposé par l’AMIG devant la Chambre de Relations Collectives de Travail (sauf annexes), 30 septembre 2005

16) Recommandations de la Chambre des Relations Collectives de Travail du 25 mai 2007 17) Rapport de l’enquête de l’Office Cantonal de l’Inspection et du Travail du 13 septembre

2007 + questionnaire

18) Courrier de l’AMIG au seco du 14 décembre 2007 19) Règlement d’application de la LTr aux HUG du 28.8.08

20) Tableau récapitulatif des heures supplémentaires 2001-2006 21) Courrier de l’AMIG à la direction générale des HUG du 4 mai 2005

14. BIBLIOGRAPHIE

1 Domenighetti G. Médecine ambulatoire : principal facteur de coût et d’inflation à la charge directe des assurés ? Médecine& Hygiène 1998;56:381-8.

2 Guisan Y. LAMal – Pourquoi un référendum ? Bulletin des Médecins Suisses, 2003 no 43

3 Ruedin Jaccard H, Roth M, Bétrisey C, Marzo N. Offre et recours aux soins médicaux ambulatoires en Suisse, Bulletin de l’observatoire suisse de la santé no 22, avril 2007^.

4 Conseil suisse de la science et de la technologie (CSST). Démographie médicale et réforme de la formation professionnelle des médecins, rapport du 6 septembre 2007

5 Loi fédérale sur le travail, 1964, art 3 let e, art 3a let c RS 822.11,

http://www.admin.ch/ch/f/rs/c822_11.html

6 Kondo Oestreicher M. Nouvelles conditions de travail et nouveau titre pour les médecins assistants genevois. Médecine&Hygiène 6 juin 2001,1341-2

7 Règlement des services médicaux, HUG, http://www.amig.ch/documents/projets/salaires/rsm.pdf

8 Loi sur le travail, http://www.admin.ch/ch/f/rs/8/822.11.fr.pdf

9 Accord AMIG-HUG 2001, http://www.amig.ch/documents/heures/accord.pdf

10 Suter M. Des conditions de travail humaines pour les médecins assistants. Initiative parlementaire http://www.parlament.ch/afs/data/f/gesch/1998/f_gesch_19980454.htm

11 Suter M. Des conditions de travail humaines pour les médecins assistants. Rapport de la commission de la sécurité sociale et de la santé du conseil national,

http://www.admin.ch/ch/f/ff/2001/3021.pdf

12 Suter M. Des conditions de travail humaines pour les médecins assistants. Avis du

Conseil fédéral sur le rapport du 11 avril 2001 de la commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national http://www.admin.ch/ch/f/ff/2001/5801.pdf

13 seco. Soumission des médecins-assistants aux dispositions sur la durée du travail et du repos dans les hôpitaux publics, http://www.asmav.ch/documents/suterseco04.pdf

14 seco. Aide-mémoire sur l'application de la loi sur le travail dans les hôpitaux et cliniques,

http://www.amig.ch/documents/heures/seco_aide_mem.pdf

15 seco. Champ d'application de la loi sur le travail,

http://www.seco-admin.ch/themen/arbeit/arbeitnehmer/gesetzliche_grundlagen/unterseite00174/index.html?lang=fr

16 seco. Applicabilité de la loi sur le travail aux hôpitaux, maisons, médecins-assistants, éducateurs, assistants sociaux et surveillants, Tableau synoptique, http://www.seco-admin.ch/imperia/md/content/arbeit/arbeitnehmerschutz/62.pdf

17 H+. Services de piquet dans les hôpitaux: H+ obtient gain de cause.

http://files.hplus.ch/pages/HPlusDocument4885.pdf

18 Loi genevoise sur les établissements publics médicaux (K2 05)

http://www.geneve.ch/legislation/rsg/f/s/rsg_K2_05.html

19 AMIG, accord AMIG-HUG 2001, http://www.amig.ch/documents/heures/accord.pdf

20 AMIG, articles divers relatifs à la « grève des crayons »,

http://www.amig.ch/images/menu/documents_on.gif

21 CREMEF, rapport relatif à la réévaluation des médecins des HUG, 2004,

http://www.amig.ch/documents/CREMEF.pdf

22 Loi fédérale sur le travail, http://www.admin.ch/ch/f/rs/8/822.11.fr.pdf

23 Loi fédérale sur le travail, première ordonnance d’application (OLT 1),

http://www.admin.ch/ch/f/rs/8/822.111.fr.pdf

24 Loi fédérale sur le travail, deuxième ordonnance d’application (OLT 2),

http://www.admin.ch/ch/f/rs/8/822.112.fr.pdf

25 Loi fédérale sur le travail, troisième ordonnance d’application (OLT 3),

http://www.admin.ch/ch/f/rs/8/822.113.fr.pdf

26 Loi fédérale sur le travail, modification de la première ordonnance d’application de la LTr, http://www.asmav.ch/documents/suterseco04.pdf

27 HUG, aide mémoire sur l’application de la loi sur le travail aux HUG au 1er janvier 2005,

http://www.amig.ch/documents/heures/applicationLTr_HUG.pdf

28 HUG, comptes 2004, http://www.hcuge.ch/RapportActivite2004/

29 Leuenberger M. Huber-Hotz A. Avis du Conseil fédéral relatif au rapport du 11 avril 2001 de la commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national sur l’initiative parlementaire « Des conditions de travail humaines pour les médecins assistants », http://www.admin.ch/ch/f/ff/2001/5801.pdf

30 HUG, directives des gardes et piquets, http://www.amig.ch/documents/heures/astreintegarde.pdf

31 AMIG, accord AMIG-HUG 2001, http://www.amig.ch/documents/heures/accord.pdf

32 HUG. Aide mémoire sur l’application de la loi sur le travail aux HUG au 1er janvier 2005,

http://www.amig.ch/documents/heures/applicationLTr_HUG.pdf

33 CCT canton de Vaud, www.asmav.ch

34 Loi n°98-461 du 13 juin 1998 d'orientation et d'incitation relative à la réduction du temps de travail ( dite loi Aubry),

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000558109&dateTexte=

35 Pickersgill T. The European working time directive for doctors in training BMJ 2001;323:1266

36 MacDonald R, « More doctors is not the answer to the EU Working Time Directive », BMJ 2003 ;326 ;68

37 Directive européenne, http://europa.eu/scadplus/leg/fr/cha/c10418.htm

38 Directive de l’Accreditation Council for Graduate Medical Education,

http://www.acgme.org/acWebsite/ads/rs_rep_faqguidelines.pdf

39 Etat de Genève, comptes 2004, www.etat.geneve.ch/df/finances

40 HUG, comptes 2004, http://www.hcuge.ch/RapportActivite2004

41 Conseil suisse de la science et de la technologie (CSST). Démographie médicale et réforme de la formation professionnelle des médecins, rapport du 6 septembre 2007

42 Wilson P, Gonseth S. Quelle place pour l’égalité dans la formation post graduée en médecine ? Revue Médicale Suisse, 14 novembre 2007

43 Couchepin P. Clause du besoin : quels effets – quelle suite ? Forum Médical Suisse 2007 ;7 :1026-27

44 Schultz FC, « Who should lead a healthcare organization : MDs or MBAs ? », Journal of Healthcare Management 2004 ;49(2) : 103-117

45 Institut National français de l’Audiovisuel, « Pierre Bourdieu et les médias : Huitième rencontres INA » - Sorbonne 15 mars 2003

46 Guyot JP, Monnier P. Une défaite déguisée en victoire…et qui visera bientôt les praticiens.

Revue Médicale Suisse 2006;2 :2211-2

47 Dami F, Mégevand P, Guyot JP. Médecins hospitaliers et loi fédérale sur le travail.

Echange de courriers de lecteurs, Revue Médicale Suisse 22 novembre 2006

48 Muff B. La malédiction de la médiocrité pèse sur notre époque. Bulletin des Médecins Suisses, 2007 ;88 :4

49 Dami F. La malédiction de la médiocrité pèse sur notre époque. Echanges de courriers, Bulletin des Médecins Suisses 2007 ;88 :11, 458-459

50 Streuli R. La Victoire est acquise - soit, mais à quel prix ? Forum Médical Suisse 2007 ;7 :433

51 Studer P, Kurth F, Wilson P, Mégevand P. La victoire est acquise – soit, mais à quel prix ?, échanges de courriers, Forum Médical Suisse 2007 ;7 :598-601

52 Junod A. De la relativité des horaires des internes, Médecine&Hygiène, 30 juin 2004 ;2489

53 Vonnez J.-L. La clause du besoin vue d’une administration cantonale, Médecine&Hygiène, 7 avril 2004 ;2477

54 Waldvogel F. Payons la formation des médecins avec leurs heures sup, l’Hebdo 11 novembre 2004

55 Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM). Les futurs profils professionnels des médecins et des infirmiers dans la pratique ambulatoire et clinique, rapport de l'Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM), 2007 ;88 :46

http://www.samw.ch/docs/Dokumente/f_BuB_2007.pdf

56 Bauer W. Profil professionnels : un coup d’œil osé sur l’avenir. Bulletin de l’Académie Suisse des Sciences Médicales 4/07

57 Kiefer B. Un étrange manque d’ambition. Revue Médicale Suisse, 28 novembre 2007

58 Arsever S. Le nouveau parlement penche en faveur des caisses-maladie. Le Temps, 7 décembre 2007

59 Office fédérale de la justice (OFJ). Avis de droit concernant la surveillance sur les organisations faîtières dans l'assurance-maladie du 23 nov. 2007,

http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00295/index.html?

60 Truffer E. Le médecin, éboueur de la société. Bulletin des Médecins Suisses, 2007 ;88 :48

61 Guinchard J-M. Secret médical : ce n’est pas négociable ! Médecine&Hygiène, 7 avril 2004 ;2477

62 Loi genevoise sur la santé, K1 03, art 78,

62 Loi genevoise sur la santé, K1 03, art 78,