6.2.1 Le conseil d'administration
Il n’est pas inutile, après la lecture des rapports de la commission de la sécurité sociale et
de la santé publique du Conseil National ainsi que celui du Conseil Fédéral, de rappeler que les HUG sont un établissement public autonome dotés d’une personnalité juridique propre et qu’il est donc dirigé par un conseil d’administration et non par le conseil d’Etat comme c’est le cas d’hôpitaux publics d’autres cantons (CHUV dans le canton de Vaud notamment).
Il sera également utile de se rappeler de ce statut particulier lorsque seront évoquées les négociations entre les HUG et les représentants des médecins, car contrairement aux médecins vaudois, les genevois n’ont pas pu négocier directement avec le conseiller d’Etat en charge du département les modalités d’application de la LTr. Même si à Genève ce dernier est membre du conseil d’administration, il ne dirige pas les HUG mais participe à l’élaboration des grandes orientations de l’institution au même titre que les autres membres du conseil (représentants des partis politiques genevois, représentants du personnel des HUG, représentant des médecins genevois installés en pratique privée).
Le conseil d’administration s’est très certainement prononcé sur l’application de la LTr aux HUG, sur le fond comme sur la forme (délais, budget accordé pour la mise en œuvre, priorités). Malheureusement rares sont les décisions de ce conseil qui sont rendues publiques ou même accessibles sous forme écrite aux employés des HUG. En effet, le conseil ne communique pas directement mais transmet ses décisions au comité de direction qui peut ensuite décider de les faire connaître à l’ensemble des employés par l’intermédiaire des journaux internes ou de communications orales aux cadres.
6.2.2 Le comité de direction
Le comité de direction dirige les HUG et exécute les décisions du conseil d'administration. Il propose au conseil d’administration le plan stratégique de l’institution et prend les décisions de gestion et d'organisation sur les dossiers qui lui sont soumis. Il décide pour les dossiers qui ne relèvent pas de la compétence du conseil d'administration. Il est composé du directeur général, du directeur général adjoint, du directeur médical, du directeur des ressources humaines, du directeur des soins infirmiers, du directeur financier, du secrétaire général, d’un représentant des chefs de département, du doyen de la faculté de médecine de Genève, et d’un représentant du service des soins à domicile de l’Etat. Le directeur général préside le comité de direction.
6.2.3 Le directeur général
Le directeur général est responsable de la bonne marche des HUG et préside le comité de direction. Il reçoit ses instructions du conseil d'administration. En tant que président du comité de direction, il lui incombe notamment de diriger les HUG dans la réalisation des missions, des politiques et des objectifs assignés par le conseil d'administration; de garantir le respect des lois, des règlements, des statuts et des directives; de proposer les budgets et arrêter les règles de fonctionnement; de contrôler le degré de réalisation des objectifs et décider des mesures correctrices nécessaires; d’assumer un rôle d'organe de recours interne.
6.2.4 Le directeur médical
Le directeur médical est nommé parmi les professeurs ordinaires chefs de service par le conseil d'administration, avec approbation du Conseil d’Etat. Officiellement, la direction médicale incarne l'autorité médicale en matière de pratique médicale au sens de la loi sur les établissements publics médicaux.18 Elle a pour mission de garantir la qualité et la sécurité des prestations médicales offertes par les HUG. Le directeur médical élabore, en concertation avec les départements médicaux, la politique médicale et la propose aux instances compétentes. Il veille à son application par les départements et services médicaux et en est le garant vis-à-vis du comité de direction et du conseil d'administration.
Le directeur médical préside le collège des médecins-chefs de service. La responsabilité des questions médicales incombe à ceux-ci, sous l'autorité du directeur médical. Il a, de ce fait, un droit de regard sur l'ensemble des activités médicales des HUG.
L’analyse de l’organigramme des HUG (annexe 8) nous offre cependant un tout autre regard sur l’étendue des pouvoirs du directeur médical. En effet, ce dernier se trouve bien isolé au niveau de la direction générale et n’a finalement que peu d’autorité sur les chefs de départements médicaux. Il en résulte une situation inconfortable où en sus de ce manque de pouvoir, il est tiraillé entre la loyauté qu’il doit à la direction générale dont il est membre et la loyauté envers sa corporation, les médecins. La position du directeur médical reflète bien la stratégie des HUG et la place que l’institution a souhaité accorder aux médecins au plus haut niveau.
Dans le cadre de l’application de la LTr aux HUG, le rôle qu’a tenu le directeur médical n’est pas connu des médecins. Si sa fonction l’a amené à participer à l’élaboration des directives internes d’application de la LTr, il ne s’est jamais officiellement prononcé sur le sujet. Cela démontre probablement une fois encore la fragilité de sa position.
6.2.5 La direction des ressources humaines (DRH)
Elle doit ou devrait être un acteur clé de la mise en application de la LTr aux HUG. Elle est cependant subordonnée aux décisions du comité de direction et à celles du directeur général en particulier. Elle bénéficie néanmoins aux HUG et cela devrait être un signe de reconnaissance de son importance et de son rôle stratégique dans l’institution, d’un siège au comité de direction. Toutes les entreprises ne lui accordent pas une telle place. De part sa présence au sein de l’organe décisionnel de l’institution, elle peut donc théoriquement faire valoir son point de vue au plus haut niveau. Elle n’est donc pas uniquement chargée de la gestion opérationnelle des ressources humaines. En ce qui concerne plus précisément le dossier de l’application de la LTr aux médecins assistants, l’institution a du faire face à des choix stratégiques importants. Est-on astreint à l’appliquer ? si oui dans quels délais ? quel budget y consacrer ? comment utiliser ce budget : pour payer des heures supplémentaires ? pour créer de nouveaux postes ? des postes de médecin ? quel lobbying
réaliser et auprès de qui pour essayer d’obtenir un assouplissement de son application permettant de diminuer les coûts de sa mise en œuvre? De par sa participation au comité de direction, la DRH a pu faire valoir son point de vue sur tous ces points. De par son statut d’expert dans ce domaine (loi sur le travail, relation avec les collaborateurs), son avis devrait être précieux et écouté sans nécessairement être prépondérant. Une fois le cadre fixé par le comité de direction, il est du ressort de la DRH de faire appliquer les nouvelles directives au sein de l’institution…et cela peut-être particulièrement compliqué au vu de la structure même d’un hôpital. Comme mentionné précédemment, l’organisation divisionnaire des HUG octroie une grande marge de manœuvre aux chefs de départements, tous professeurs de médecine, qui de part leur formation ne sont naturellement pas toujours bien au fait des règles de management et de gestion des ressources humaines en particulier. Il y a toujours une certaine tendance des médecins, professeurs et chefs de département ou de service en particulier, de ne pas facilement accepter des directives émanant de l’administration, problématique caractéristique d’une bureaucratie professionnelle. La DRH doit ensuite transmettre et expliciter les nouvelles règles d’application à ses antennes présentes dans chaque département, et selon les circonstances, accomplir sa tâche de communicateur auprès des collaborateurs, voire de négociateur auprès des représentants du personnel. On le voit, la tâche est complexe : - participer au sein du comité de direction à la création des nouvelles directives
- les diffuser et les faire appliquer par les cadres (médecins et personnel administratif) de l’établissement
- les expliciter aux collaborateurs et à leurs représentants
- assurer une mission de contrôle de l’application des mesures décidées
- éventuellement négocier ces mesures avec les organisations professionnelles, ceci pour autant que le comité de direction lui en ait donné non seulement mission mais également une marge de manœuvre de négociation
Finalement, c’est la confiance dont le comité de direction ou le directeur général lui fait preuve, son autorité sur les chefs de département, l’efficacité de ses antennes dans les différents départements et sa marge de manœuvre lors des discussions avec les représentants du personnel, qui peuvent faire le succès ou l’échec de l’action de la DRH.
6.2.6 L'Association des Médecins d’Institution de Genève (AMIG)
Selon ses statuts, l'association a pour but la défense des intérêts de ses membres, tant sur le plan matériel que dans le domaine de leur formation et de leur spécialisation médicale.
L’association compte 1040 membres. Environ 90% des médecins assistants des HUG en font partie, le solde comprend des médecins sympathisants soit déjà installés en pratique privée ou travaillant dans des hôpitaux d’autres cantons.
Au cours des dernières années, l’activité de l’AMIG (anciennement ASMAG) s’est focalisée aux niveaux fédéral et cantonal sur les conséquences et application de la clause du besoin entrée en vigueur au 1er juillet 2002, et au niveau cantonal sur les conditions de travail des médecins en formation. L’AMIG a notamment signé en 2001 un protocole d’accord avec la
direction des HUG limitant progressivement la durée du travail sur une base trimestrielle19, a mené à bien la « grève des crayons20 » ayant permis l’aboutissement de la procédure de réévaluation de la fonction des médecins en formation en 2004 qui a conduit à une augmentation substantielle de leurs salaires21. L’AMIG représente actuellement les médecins assistants dans le cadre des négociations relatives l’application de la LTr aux HUG. L’AMIG est la section genevoise de l’ASMAC Suisse.
6.2.7 Les chefs des départements médicaux
Ils sont responsables de la bonne marche administrative et financière des services de leur département. Bien que responsables hiérarchiques de chacun des chefs de service du département, les chefs de département ne sont que peu intervenus dans le processus de mise en œuvre de la LTr aux HUG, ceci principalement car bien qu’informés du dossier, ils n’ont que peu été sollicités par la direction générale à notre connaissance. Il est par contre important de relever que de part la structure divisionnaire adoptée par les HUG, les chefs de département bénéficient d’une large autonomie de gestion, y compris dans l’application de directives émanant soit de la direction générale soit de la direction des ressources humaines. Nous verrons ultérieurement les difficultés rencontrées par la DRH pour astreindre les départements à appliquer des décisions institutionnelles, voire l’impuissance déclarée de cette dernière devant le corps professoral.
6.2.8 Les chefs de service
Ce sont des acteurs clés de l’application de la LTr. Ils sont responsables de l’organisation du travail des médecins assistants dans les services et valident les heures supplémentaires effectuées. Ils sont les responsables hiérarchiques des médecins soumis à la LTr. En conséquence, ils sont les plus à même d’évaluer les besoins relatifs à la modification de l’organisation du travail des médecins. Ensuite, ce sont eux qui peuvent proposer l’ouverture de nouvelles prestations aux patients et demander les crédits et postes y relatifs. Cependant, bien que représentant un poste clé dans la gestion du temps de travail des médecins assistants, ils n’ont pas pu jouer un rôle actif dans le cadre de l’élaboration des directives relatives à l’application de la LTr aux HUG….car ils n’ont pas été associé au processus par la direction générale. Ce n’est en effet que très tardivement, en novembre 2004, qu’il leur a été demandé de faire part de leurs besoins (en postes) nécessaires à l’application de la loi…au 1er janvier 2005 (annexe 9) ! Cette mise à l’écart a été très mal acceptée, cela d’autant plus que la situation s’était déjà produite en 2001 lors de la signature de l’accord AMIG-HUG imposant une diminution progressive des horaires de travail sur une base trimestrielle. La direction avait négocié et signé ce protocole sans consulter les chefs de service finalement chargés de l’appliquer. Il en résulte une certaine méfiance de leur part non seulement à-vis de la direction générale, mais également vis-à-vis de l’AMIG qui arrive à imposer aux HUG des conditions de travail parfois incompatibles, selon eux, avec le bon fonctionnement de leurs services. Certains ne manqueront pas de parler de véritable « jalousie », l’AMIG étant pour eux plus écoutée que
le corps professoral. On ne peut par conséquent pas vraiment parler d’union sacrée entre médecins…
6.2.9 Les médecins assistants
Ils devraient être les principaux bénéficiaires de leur intégration aux professions soumises à la LTr, ceci principalement sous forme de la diminution du temps de travail quotidien à 12h maximum, du temps de travail hebdomadaire à 50 heures maximum, et de la limitation à 6 jours de travail d’affilée. Il ne faut cependant pas cacher le fait qu’une minorité d’entre eux voit d’un mauvais œil ces limitations ceci pour deux raisons principales :
- la diminution des temps de travail va-t-elle entraîner une augmentation des années de formation nécessaires (années de pratique en milieu hospitalier) pour l’obtention d’un titre de spécialiste ?
- la limitation à 6 jours de travail d’affilée maximum ne permettra plus de bénéficier de longue période de récupération (une semaine parfois) à la suite d’une période continue de travail allant de 7 à 14 jours, mais au contraire fractionnera ces temps de récupération.
Dans les faits, les médecins se retrouvent le plus généralement en situation inconfortable vis-à-vis de leurs supérieurs hiérarchiques (chefs de service). Entre leur désir de voir au plus vite appliquées ces mesures protectrices et leur loyauté vis-à-vis de leur chef de service qui leur a souvent ouvert la porte d’une formation qu’ils souhaitaient de longue date, la situation est complexe. Ils ne savent plus s’ils doivent contribuer activement à l’implémentation de la LTr dans leur service ou au contraire ne pas être trop regardant sur les horaires de travail effectués et ne pas saisir leurs heures de travail, soutenant ainsi l’action de leur chef de service. Finalement, dans certains cas extrêmes, le chef de service a formellement demandé à ses médecins assistants de ne plus saisir leurs heures de travail supplémentaires. On comprend ainsi mieux la situation pour le moins inconfortable de certains.
Enfin, soulignons encore que la situation professionnelle des quelques 700 médecins assistants des HUG est extrêmement fragile. Contrairement aux autres professions présentes dans l’institution, les médecins ne sont au bénéfice que de contrats de droit privé de durée déterminée de un an, correspondant à la définition de « travail précaire » au même titre que le travail sur appel. Même si le règlement des services médicaux autorise les chefs de service à proposer des contrats de trois ans à une catégorie d’entre eux (chefs de clinique), il est intéressant de noter que jusqu’en 2007 aux HUG, aucun chef de service n’a souhaité utiliser cette option, tant il est plus confortable il est vrai de ne pas s’engager et pouvoir ainsi se « débarrasser » facilement de l’un de ces collaborateur. Aujourd’hui à notre connaissance, il existe…3 contrats de durée déterminée de plus d’un an ! Il est difficile pour les médecins assistants dans ces conditions d’œuvrer ouvertement à l’application de la LTr dans leurs services respectifs. De part la nature même de leurs contrats, ils ne bénéficient d’aucune protection pour activité syndicale et il serait très aisé pour leur supérieur hiérarchique ou la direction générale, de ne pas renouveler leur contrat sans même devoir en motiver la cause. Les médecins en sont bien conscients et n’osent manifester individuellement leur désaccord. Ils comptent sur l’AMIG pour cela.
7. LA LOI FEDERALE SUR LE TRAVAIL (LTr) APPLIQUEE AUX MEDECINS ASSISTANTS :