Oncologie : Article pp.47-50 du Vol.4 n°S1 (2010)

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ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE

Déplacement, rationalisation et intellectualisation : une évaluation des principaux mécanismes de défense des soignants en oncologie

Displacement, rationalization and intellectualization:

evaluation of the main defense mechanisms in oncology clinicians

M. Bernard · F. Stiefel · Y. de Roten · J.-N. Despland

Reçu le 2 septembre 2010 ; accepté le 23 octobre 2010

Résumé Buts : Cette recherche a pour but d’identifier les mécanismes de défense les plus utilisés chez les soignants en oncologie.

Méthode : Les défenses ont été évaluées lors d’entretiens avec des patients simulés chez 62 infirmiers et 51 médecins à l’aide dudefense mechanism rating scalesadapté pour les soignants (DMRS-C).

Résultats : Le déplacement (20 %), la rationalisation (19,1 %) et l’intellectualisation (12,1 %) sont les défenses les plus représentées.

Conclusion: Ces résultats mettent en évidence la nécessité d’inclure la question du stress ressenti par les soignants lors d’entretiens dans les formations sur les aptitudes de communication en oncologie.Pour citer cette revue : Psycho-Oncol.

4 (2010).

Mots clésCancer · Mécanismes de défense · Relation patient–soignant · Techniques de communication

Abstract Aims: This study aims to identify the most used defense mechanisms in oncology clinicians.

Method: Defenses were evaluated conducting an interview with a simulated patient in 62 nurses and 51 physicians by means of the Defense Mechanism Rating Scales for Clinician (DMRS-C).

Results: Displacement (20%), rationalization (19.1%) and intellectualization (12.1%) were the most frequently observed mechanisms.

Conclusion: These results underline the need to include the topic of the stress induced by the interview in clinicians during communication skills training in oncology. To cite this journal: Psycho-Oncol. 4 (2010).

Keywords Cancer · Defense mechanisms ·

Patient-clinician relationship · Communication skills

L’annonce d’une maladie grave susceptible de mettre en jeu la vie d’un patient entraîne une importante remise en question des repères existentiels d’un individu. Les fondements qui soutiennent une vision linéaire de la vie se trouvent soudaine- ment bousculés et les conséquences de cette rupture se ressen- tent sur les niveaux physique, psychique, social et spirituel.

On comprend alors pourquoi la communication patient–soignant représente un enjeu crucial en oncologie. Les soignants (médecins et infirmiers) se trouvent régulièrement confrontés à l’irruption d’affects anxiogènes lors d’entretiens avec les patients, par exemple pour l’annonce du diagnostic ou pour la transmission d’informations sur les effets secondaires des traitements. La difficulté réside dans la nécessité à la fois de transmettre une information médicale claire et compréhen- sible par le patient et de pouvoir entendre et accueillir la détresse liée à l’incertitude de l’évolution de la maladie cancéreuse. Bien que délicat, le maintien d’un tel équilibre entre les exigences médicales et relationnelles s’avère essen- tiel dans la construction du lien de confiance entre le patient et le soignant. Depuis les années 1990, des séminaires de

M. Bernard (*)

Direction des soins Programme“Améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de cancer”

PAV 02-20 - Av. Pierre Decker 2 CH-1011 Lausanne CHUV, Suisse e-mail : mathieu.bernard@chuv.ch F. Stiefel (*)

Service de psychiatrie de liaison, département de psychiatrie de l’université de Lausanne, rue du Bugnon 44,

CH-1011 Lausanne, Suisse e-mail : frederic.stiefel@chuv.ch Y. de Roten (*) · J.-N. Despland (*) Institut universitaire de psychothérapie

Département de psychiatrie de l’université de Lausanne Bâtiment les Cèdres, site de Cery

CH-1008 Prilly, Suisse

e-mail : yves.deroten@chuv.ch, jean-nicolas.despland@chuv.ch Psycho-Oncol. (2010) 4:S47-S50

DOI 10.1007/s11839-010-0300-4

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formation aux compétences communicationnelles ont été développés dans plusieurs pays d’Europe [6,11].

Plusieurs recherches ont mis en évidence le stress et les difficultés émotionnelles des soignants durant les entretiens en oncologie [10 pour une revue]. L’adaptation au stress a pour l’instant été étudiée principalement au travers des mécanismes de coping[8]. Nous proposons de considérer un deuxième processus d’adaptation, pour l’instant totale- ment négligé : les mécanismes de défense [2]. Par défenses, nous entendons des processus psychologiques qui opèrent un rôle de médiation entre la réalité externe et les exigences et besoins internes individuels [9]. Un grand nombre de mécanismes de défense ont été décrits tant pour le fonctionnement normal que pathologique, sans qu’il existe de consensus clairement établi sur la fonction de chacun d’entre eux. On doit à Vaillant et al. [12] et Perry et al. [9] une classification hiérarchique de l’ensemble des mécanismes de défense en termes d’adaptation : des défenses les plus inadaptées ou immatures, le passage à l’acte ou le déni par exemple, aux défenses les plus adaptées ou matures, telles que la sublimation ou l’intellectualisation. En oncologie, la confrontation avec les angoisses et la détresse du patient amène les soignants à recourir à des mécanismes de défense dont les conséquences relationnelles peuvent être très différentes : les défenses adaptées permettent en effet de se protéger des affects difficiles et envahissants tout en restant relativement ouvert aux besoins du patient, alors que l’usage de défenses inadaptées protège le soignant au détriment de la reconnaissance des besoins du patient. Le soignant peut être perçu par le patient avec plus ou moins d’empathie ou de détachement, entraînant un sentiment de soutien et de compréhension ou au contraire d’isolation. L’utilisation de défenses inadaptées se traduit, par exemple, par l’introduction de ruptures et de transitions abruptes durant la discussion, par l’utilisation systématique de questions orientées sur les symptômes physiques ou encore par la manifestation d’un certain détachement lorsque le patient fait part de ses difficultés à faire face à la maladie. La compliance au traitement et la satisfaction du patient par rapport à la prise en charge thérapeutique peuvent en souffrir. L’utilisation de défenses inadaptées peut aussi porter atteinte au soignant lui-même en favorisant le risque d’épuisement et d’insatis- faction professionnelle.

En se basant sur une méthodologie quantitative issue des recherches menées en psychothérapie, nous nous proposons ici de mettre en évidence les mécanismes de défense les plus utilisés par des soignants en oncologie qui surviennent en cours d’entretien. Ces résultats s’inscrivent dans une étude plus large qui vise à évaluer l’impact de séminaires de formation sur les compétences en communication à partir de deux entretiens réalisés à six mois d’intervalles [1,2,7].

Les entretiens pris en compte dans cette étude sont ceux réalisés au deuxième temps.

Méthode

Échantillon et procédure

Notre échantillon (n= 113, 78 femmes et 35 hommes) se compose de 62 infirmières et de 51 médecins. L’âge moyen des participants est de 38,6 ans (s=8,3) avec une expérience professionnelle moyenne de 12,8 ans (s=8,3).

Tous les sujets ont participé à des enregistrements vidéo de 15 minutes avec des patients simulés joués par trois acteurs professionnels (deux hommes et une femme). Les entretiens ont été réalisés sur la base de plusieurs scénarios qui spéci- fiaient le type de cancer (curatif ou palliatif), l’âge du patient et sa situation socioprofessionnelle ainsi que le traitement administré. Tous les enregistrements vidéo ont ensuite été retranscrits sur papier pour la cotation.

Mesure de mécanismes de défense

Le defense mechanism rating scales (DMRS) a été déve- loppé pour évaluer les mécanismes de défenses du patient à partir d’entretiens audio ou vidéo de séances de psycho- thérapies ou d’entretiens cliniques psychodynamiques [9].

Plusieurs études dans le domaine des psychothérapies ont démontré la fiabilité et la validité de cette méthode [3,5].

Le DMRS permet d’évaluer 30 mécanismes de défenses classés en trois ou sept niveaux suivant leur degré d’adaptation et le système de classification utilisé (Tableau 1). Pour un entretien, la moyenne de toutes les défenses pondérées par leur niveau permet de calculer un score défensif global qui reflète le fonctionnement défensif d’un individu sur un entretien (le score peut varier de 1 à 7).

Pour évaluer les défenses du soignant, il a été nécessaire d’adapter l’instrument [2]. Le principe de base est de repérer tout d’abord chez le patient la présence d’un indicateur objectif de stress soit par l’expression directe d’affects, soit par la présence de représentations liées à des thèmes affec- tivement chargés, soit enfin par la présence de mécanismes de défenses du patient. Les mécanismes de défenses du soignant sont cotés sur la base des réactions du soignant au stress exprimé par le patient. Un manuel a été rédigé pour expliquer les règles de cotation spécifiques permettant d’appliquer le DMRS à des entretiens cliniques et aux manifestations du soignant [4].

Dans une étude antérieure [1], le coefficient de fidélité interjuges effectué sur 20 % de la totalité des entretiens et calculé sur les sept niveaux défensifs est considéré comme satisfaisant (0,76).

Résultats

Le nombre moyen de défenses par entretien est de 15,4 (s = 7), avec une grande variation entre les individus allant

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de 5 à 41 mécanismes. Des défenses provenant des sept niveaux hiérarchiques ont été identifiées, les niveaux les plus représentés étant : les défenses névrotiques (29,4 %), les défenses de désaveu (27,6 %) et les défenses obsession- nelles (19,8 %). Parmi les 30 mécanismes de défenses du DMRS, 25 ont été observés au moins une fois. Les méca- nismes les plus utilisés étaient : la rationalisation (20,1 %), le déplacement (19,8%) et l’intellectualisation (13,5 %). Seuls la répression, l’observation de soi, la sublimation, le clivage des représentations de soi, le clivage des représentations de l’objet et la fantasmatisation n’ont pas été observés chez les soignants.

On ne constate aucun effet lié au genre, au type de scénario (curatif ou palliatif) et aux acteurs sur les niveaux défensifs et les mécanismes de défense les plus utilisés. Par contre, la profession joue un rôle : les médecins font plus souvent recours à l’intellectualisation que les infirmiers (16,6 vs 11 % ;t=–2,797,p= 0,006), tandis que ces derniers utilisent plus souvent le déplacement que les médecins (23,1 vs 15,8 % ;t= 3,497,p= 0,001).

Discussion

Le nombre important de défenses détectées pour 15 minutes d’entretien ainsi que la grande variété des défenses obser- vées confirment le haut niveau de stress généré par ce type d’entretien et démontrent la pertinence de l’objet d’étude et de la méthode utilisée. Les trois défenses les plus utilisées (rationalisation, déplacement, intellectualisation) représen- tent plus de la moitié de l’ensemble des défenses observées chez les soignants (53 %).

Dans le contexte de l’oncologie, la rationalisation est une défense de désaveu qui dénie ou déforme radicalement l’expérience affective du patient. Elle consiste, par exemple, à évoquer l’utilité du traitement et les bénéfices attendus alors que le patient exprime son inquiétude vis-à-vis des effets secondaires de la chimiothérapie ou de ses conséquences

sur ses capacités de travail. Le soignant utilise des explications rationnelles qui mettent en avant les aspects positifs.

Ces explications ne sont pas fausses en soi, mais elles s’en tiennent à la seule réalité médicale et ne prennent pas du tout en compte l’inquiétude exprimée par le patient.

Le déplacement réfère à deux stratégies de gestion du stress évitant au soignant d’être confronté trop directement au vécu douloureux du patient. La première consiste à orienter le patient vers une tierce personne, le plus souvent une personne de référence dans le personnel médical : cela peut être le médecin en charge de suivre le patient lorsque les questions touchent par exemple aux effets secondaires d’un traitement ou un membre de l’équipe du soutien psycho- social lorsque les angoisses du patient sont en lien avec des questions liées au mauvais pronostic de la maladie ou à des questions d’organisation professionnelle. La seconde straté- gie de déplacement fait référence au changement abrupt de sujet de conversation lorsqu’un thème est particulièrement chargé émotionnellement pour un autre thème moins chargé que le soignant parvient à mieux gérer.

L’intellectualisation consiste à recourir à une terminologie médicale, scientifique ou technique, par exemple, lorsque le soignant substitue au terme de cancer ou de tumeur le nom scientifique exact (par exemple un lymphome non- hodgkien). L’utilisation de la terminologie médicale permet de se dégager ou de minimiser l’impact affectif lié aux représentations du cancer. L’annonce du diagnostic est un moment durant l’entretien qui se prête particulièrement à l’utilisation de l’intellectualisation.

Les infirmières utilisent plus souvent le déplacement que les médecins alors que ces derniers utilisent davantage l’intellectualisation. On peut émettre l’hypothèse que ces deux mécanismes mettent en évidence le rôle défensif de l’expertise médicale ou de l’explication technique du soignant face à certains aspects manifestement difficiles à gérer du vécu émotionnel du patient. Avec le déplacement, le soignant dirige le patient vers un tiers extérieur qui se chargera de la transmission du savoir, tandis qu’avec Tableau 1 Description des niveaux de défense et des mécanismes de défense

Classification des défenses Mécanismes de défense Vaillant et al. Perry et al.

Mature Mature Affiliation, altruisme, anticipation, humour, affirmation de soi, observation de soi, sublimation, répression

Névrotique Obsessionnel Isolation, intellectualisation, annulation–rétroactive

Névrotique (Autres) Refoulement, dissociation, formation réactionnelle, déplacement Immature Narcissique Omnipotence, idéalisation (soi, objet), dévalorisation (soi, objet)

Désaveu Déni, projection, rationalisation, fantasmatisation autistique Borderline Clivage (soi, objet), identification projective

Agir Passage à l’acte, agressivité passive, hypocondrie

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l’intellectualisation le soignant use de son niveau d’expertise pour se détacher d’affects trop difficiles à contenir. Il faut cependant être attentif au fait qu’une référence à un tiers ou une explication technique relative à la maladie n’est pas forcément une réponse défensive du soignant à un niveau de stress trop élevé. L’identification d’un marqueur émotionnel est capitale pour évoquer l’existence d’une défense. Le fait d’orienter un patient vers un psychologue par exemple peut être parfaitement adéquat selon les besoins et la demande du patient. Le contexte représente une clé de lecture indispen- sable dans l’identification des défenses.

Pour juger du degré d’adaptation des défenses du soignant au vécu subjectif du stress du patient, une seule défense ne suffit pas. Il peut être, en effet, tout à fait adapté à un certain moment de l’entretien de rassurer le patient par une rationalisation. Autre exemple, le fait de saisir la main d’un patient, codé comme un passage à l’acte (dans le sens où l’agir se substitue à l’élaboration verbale face à une charge affective) n’est pas en soi inadéquat. C’est lorsque ce type de défenses immatures devient habituel et qu’il constitue une réponse unique à des besoins exprimés dans des contextes différents et avec des attentes spécifiques que se pose clairement le problème de la qualité de la relation thérapeutique.

Dans ce sens, la diversité des mécanismes de défenses pré- sents est également un signe d’adaptation, alors que le recours rigide à un petit nombre de mécanismes défensifs signale des difficultés relationnelles. C’est ce que l’examen clinique des entretiens nous confirme. Dans le cadre de la formation des soignants, on a pu faire l’expérience de l’uti- lité qu’il y a à rendre le professionnel conscient de certains aspects de son fonctionnement défensif, par définition plutôt inconscient, en insistant sur le fait qu’il peut être adapté ou inadapté suivant le contexte relationnel dans lequel il se manifeste.

Conclusion

Les défenses représentent une dimension importante dans la compréhension de la gestion des affects négatifs qui émer- gent durant les entretiens en oncologie. Cet aspect est d’au- tant plus important que le sentiment d’incapacité à prendre en charge et à accueillir la souffrance des patients en oncologie représente un indicateur d’épuisement et de détresse émotionnelle chez les soignants [10]. Ces résultats posent également la question de l’introduction de la thématique des défenses dans les séminaires de formation sur les techniques de communication dispensées aux soignants en oncologie. Enfin, l’étude des défenses représente un moyen prometteur de considérer la dimension du soignant qui

compte pour une part non négligeable dans la compliance au traitement chez le patient.

Remerciements Cette recherche a été financée par Onco- Suisse, subside n^o01595-08-2004.

Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.

Considération éthique : le comité d’éthique de l’hôpital universitaire de Lausanne n’a pas jugé nécessaire de se pro- noncer pour cette recherche étant donné qu’elle n’inclut pas de patients réels, mais uniquement des soignants (médecins et infirmiers) aptes à décider librement quant à leur partici- pation à cette recherche. Une description de l’étude a été fournie à chaque médecin et un consentement écrit leur a été demandé. L’anonymat et la confidentialité des données leur ont été garantis lors de la retranscription et de l’analyse des données. Le matériel vidéo sera détruit à la fin de cette recherche. Seules les retranscriptions écrites seront gardées anonymement pour les dix prochaines années.

Références

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study of clinician’s defenses. Psychol Psychother 82:73–81 3. Despland JN, Despars J, de Roten Y, et al (2001) Contribution of

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