ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE
Mise en place d ’ une procédure de prise en charge des fractures du radius distal de type Pouteau-Colles
Pouteau-Colles’ Fracture: Implementation of an Emergency Management Procedure
N. Eppe · K. Tribak · O. Barbier · F. Verschuren
Reçu le 15 janvier 2014 ; accepté le 14 mai 2014
© SFMU et Springer-Verlag France 2014
RésuméObjectif: Mise en place et évaluation d’une procé- dure de prise en charge des fractures de Pouteau-Colles dans un service d’urgences.
Matériels et méthodes : Nous avons préalablement réalisé une procédure écrite et audiovisuelle fondée sur la littérature internationale. Cette procédure, réalisée avec nos collègues orthopédistes, aborde les pièges cliniques, l’interprétation des critères radiographiques de déplacement, les critères de choix entre un traitement conservateur et chirurgical, les indications et la technique de réduction, l’analgosédation et l’immobilisation. Nous avons analysé rétrospectivement le suivi de cette procédure.
Résultats: Les dossiers de 106 patients présentant une frac- ture de Pouteau-Colles ont été revus parmi 174 fractures du radius distal. Soixante-et-une parmi ces 106 fractures (58 %) ont été décrites comme fractures déplacées et ont été immé- diatement opérées (n= 32), réduites par les médecins des urgences (n= 20) ou plâtrées sans réduction (n= 9). Deux procédures de réduction sur vingt ont été considérées comme insuffisantes. La réalisation d’une sédation en vue de la réduction n’est mentionnée que chez dix des vingt patients.
Conclusion: La mise en place d’une procédure est le pre- mier pas pour améliorer l’autonomie et la qualité de la prise en charge des fractures de Pouteau-Colles par les médecins urgentistes. Leur formation doit se poursuivre en s’aidant de technologies audiovisuelles et de formations pratiques.
Mots clésFracture de Pouteau-Colles · Procédure · Traitement
Abstract Aims: Implementation and evaluation of a proce- dure for Pouteau-Colles’fracture management in an emer- gency department.
Procedure: We first built up a written and audiovisual proce- dure based on the international literature. This procedure, rea- lized with our orthopaedist colleagues, approaches clinical pitfalls, interpretation of the radiographic criteria of displace- ment, criteria of choices between conservative and surgical treatment, indications and technique of reduction, analgo- sedation and immobilization. We retrospectively analysed the procedure accuracy.
Results: The cases of 106 patients presenting a fracture of Pouteau-Colles were studied among 174 fractures of the dis- tal radius. Sixty-one among these 106 fractures (58%) were described as displaced fractures and consequently were ope- rated on immediately (n= 32), were reduced by emergency physicians (n= 20) or casted without reduction (n= 9). Two procedures of reduction out of 20 were considered as insuf- ficient. The realization of sedation with the aim of reduction was only mentioned to 10 out of 20 patients.
Conclusion: The implementation of a procedure is the first step to improve the autonomy and the quality of care of Pouteau-Colles’fracture by the emergency physician. Tea- ching has to be continued by using audiovisual technologies and practical formations.
KeywordsPouteau-Colles’fracture · Procedure · Treatment
Introduction
La fracture de Pouteau-Colles est une fracture du radius dis- tal extra-articulaire qui concerne les femmes dans 85 % des cas, après la ménopause (âge moyen de 59 ans) [1]. Si sa prévalence est estimée à 71 000 cas par an au Royaume- Uni (1 165 cas par million d’habitants), on peut raisonnable- ment extrapoler une prévalence similaire en France (environ 76 800 cas par an en France) et 12 000 fractures par an en
N. Eppe (*) · F. Verschuren
Service des urgences, département de médecine aiguë, université catholique de Louvain,
cliniques universitaires Saint-Luc, B-1200 Bruxelles, Belgique e-mail : [email protected]
K. Tribak · O. Barbier
Service d’orthopédie 2, département de chirurgie, université catholique de Louvain,
cliniques universitaires Saint-Luc, B-1200 Bruxelles, Belgique DOI 10.1007/s13341-014-0448-9
Belgique [2]. Les conséquences de la fracture de Pouteau- Colles concernent l’incapacité fonctionnelle du patient ainsi que les coûts sociétaux liés à l’hospitalisation (en moyenne dans 20 % des cas) et à la réadaptation. Les circonstances de survenue de cette fracture sont bien connues des médecins urgentistes, à savoir une chute banale chez une personne âgée ostéoporotique ou une chute en arrière sur un poignet en hyperextension. La déformation clinique en « dos de four- chette » est typique du déplacement postérieur de la fracture.
La recherche d’atteinte cutanée et de complications neuro- logiques (compression des nerfs médian, radial et cubital) et vasculaires (lésion de l’artère radiale) fait partie de l’examen clinique de base, de même que l’examen de l’articulation sus-jacente, c’est-à-dire le coude. Le trait de fracture typique se situe 15 à 25 mm au-dessus de la surface articulaire, oblique en haut et en arrière, avec un déplacement postérieur pur ou postéroexterne (Fig. 1). Cette fracture est rarement simple, il existe souvent une comminution postérieure, source d’instabilité.
Dans notre pratique quotidienne, nous constatons que le travail du médecin des urgences se résume à apprécier la clinique du patient, à prescrire les premiers analgésiques et à demander la radiographie. Ensuite, son travail est souvent soumis à la dépendance de son confrère orthopédiste quant
aux questions de l’indication chirurgicale, de la décision d’une éventuelle réduction, du choix de la technique d’anal- gosédation ou encore de la qualité de l’immobilisation plâ- trée. Nous avons souhaité mettre en place une démarche de qualité visant à améliorer la prise en charge des fractures de Pouteau-Colles par les médecins urgentistes de notre service.
Les objectifs de cette démarche consistaient à améliorer la connaissance de la pathologie, à harmoniser et à uniformi- ser sa prise en charge, à parfaire la collaboration avec les collègues orthopédistes et à accroître l’autonomie des méde- cins urgentistes. La réalisation d’une procédure écrite assor- tie d’une séquence vidéo nous a paru la meilleure façon d’atteindre ces objectifs. Cet article aborde le rationnel de l’établissement de cette procédure, son évaluation et la réflexion qui en a résulté.
Matériel et méthodes
La revue de la littérature nous a permis d’établir une procé- dure interne de prise en charge des fractures de Pouteau- Colles, en prenant position par rapport aux points de contro- verse, avec l’aide et l’expertise de nos confrères orthopédis- tes. La procédure reprend tout d’abord la définition de cette
Fig. 1 Exemple de fracture de Pouteau-Colles : trait de fracture typique entre 15 et 25 mm de la surface articulaire, avec bascule posté- rieure (flèche), sur un cliché de profil (A) et un cliché de face (B) du poignet
fracture, puis décrit la prise en charge clinique initiale : recherche de complications, antalgie et bilan radiologique.
Ensuite, nous proposons d’évaluer le déplacement de la frac- ture au moyen de trois critères radiographiques [3–9]. Ces trois critères sont :
•
l’angle dorsal du fragment distal qui rend compte du déplacement postérieur ;•
l’index bistyloïdien ;•
l’index radio-ulnaire distal.•
Ces deux derniers critères rendent compte du raccourcis- sement radial.L’angle dorsal est l’angle entre une perpendiculaire au grand axe du radius et la surface articulaire sur un cliché de profil du poignet (Fig. 2 et podcast). Nous avons décidé de considérer qu’une fracture est déplacée si cet angle est
supérieur à 15° chez les patients de 65 ans et plus, et supé- rieur à 0° chez les patients de moins de 65 ans vu leurs besoins fonctionnels plus élevés. D’une part, le degré de déplacement initial régente toute la suite du devenir radio- clinique [8–10] et, d’autre part, même les fractures déplacées correctement réduites chez les patients de moins de 65 ans ont tendance à être opérées dans un second temps, car le gain en termes de qualité de vie est appréciable avec le traitement chirurgical [11].L’index bistyloïdienest la distance mesurée, sur un cliché de face, entre une perpendiculaire au grand axe du radius passant par l’extrémité distale du processus sty- loïde radial et une perpendiculaire au grand axe du radius passant par l’extrémité distale du processus styloïde ulnaire (Fig. 3 et podcast). Nous avons défini la limite de déplace- ment à 6 mm : les fractures qui ont un index supérieur ou égal à 6 mm sont considérées comme non déplacées ; tandis que celles qui ont un index inférieur à 6 mm sont considérées comme déplacées. L’index radio-ulnaire distal est la dis- tance mesurée, sur un cliché de face, entre une perpendicu- laire au grand axe du radius passant par la surface articulaire radiale et une perpendiculaire au grand axe du radius passant par la surface articulaire de l’ulna (Fig. 4 et podcast). Cet index est physiologiquement neutre ou positif : la ligne radiale est distale par rapport à la ligne ulnaire. Nous consi- dérons qu’une fracture est déplacée si l’index radio-ulnaire distal se négative.
Ces critères radiographiques permettent d’établir la base du traitement : si une fracture n’est pas déplacée, elle est traitée de manière conservatrice par mise en place d’une attelle plâtrée palmaire et dorsale classique, englobant le coude durant trois semaines, suivie d’un plâtre de l’avant- bras les trois semaines suivantes. Si, par contre, la fracture est déplacée selon au moins un des trois critères de déplace- ment, nous faisons une distinction entre les patients dont la demande fonctionnelle est importante (a priori les patients jeunes) et les patients âgés dont la demande fonctionnelle est moindre. Cette distinction découle de plusieurs études montrant que le traitement chirurgical est préférable dans le cas de patients jeunes qui ont un niveau élevé d’exigences fonctionnelles, même si la fracture déplacée est correctement réduite [9–11]. Les patients âgés et peu actifs bénéficient d’un traitement conservateur dont la première étape consiste en la réduction de leur fracture. La persistance après réduc- tion de critères radiographiques de déplacement justifie un traitement chirurgical secondaire.
La procédure aborde ensuite l’analgésie et la sédation en cas de réduction de la fracture : soit la sédation par mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA), soit la sédation intraveineuse, réalisée soit avec le propofol (0,5 à 1 mg/kg), soit avec une association kétamine (0,5 mg/
kg) et midazolam (0,05 mg/kg). Il faut noter que l’anesthésie locorégionale par injection de lidocaïne in situ dans le foyer fracturaire n’est pas recommandée dans notre institution à Fig. 2 L’angle dorsal est l’angle entre une perpendiculaire (1)
au grand axe du radius (2) et la surface articulaire (3), sur un cliché de profil du poignet. Exemple d’une fracture déplacée avec angle dorsal de 22°
cause des complications rares mais délétères qu’elle peut produire (ostéomyélite, syndrome des loges et crises d’épi- lepsie) [12,13].
Le podcast (http://podcast.mede.ucl.ac.be/CENTRE-DE- COMPETENCES/urgences-pouteau-colles/) montre la tech- nique de réduction décrite par Judet [14,15]. Le médecin applique une traction dans l’axe du membre pour dé- impacter la fracture pendant qu’un assistant applique si besoin une contre-traction sur le coude. Il dévie ensuite com- plètement le poignet en direction ulnaire avant de le fléchir à environ 15° afin de désengrener la fracture. À ce moment, le médecin applique une pression manuelle sur le fragment dis- tal par voie dorsoradiale en ramenant le poignet en position neutre. La réduction est alors confirmée par radioscopie mobile. L’apprentissage de la procédure de réduction par
les médecins urgentistes s’est déroulé par la visualisation du podcast éducatif. Aucune évaluation de la compétence acquise par le médecin n’a été organisée. Sur le terrain, c’est la technique de compagnonnage qui prévaut auprès des médecins urgentistes qui n’ont jamais effectué de manœuvre de réduction, en présence des collègues orthopédistes.
La technique d’immobilisation plâtrée après réduction est à présent décrite : par rapport à la technique originale de Judet, nous avons choisi de plâtrer le poignet en position de flexion-extension neutre, compromis entre la position de dorsiflexion de 20° (la plus physiologique, meilleure récu- pération fonctionnelle et taux de déplacement secondaire moindre [16,17]) et la position en flexion palmaire (moins d’algodystrophie et de paresthésies du nerf médian [15]). La fracture est donc immobilisée de la façon suivante : coude en flexion à 90°, poignet en position de flexion-extension neu- tre, avec déviation ulnaire. En cas de fracture déplacée et réduite, donc instable, notre choix se porte, après discussion Fig. 3 L’index bistyloïdien est la distance mesurée, sur un cli-
ché de face, entre une perpendiculaire (1) au grand axe du radius (2) passant par l’extrémité distale du processus styloïde radial et une perpendiculaire (3) au grand axe du radius passant par l’extrémité distale du processus styloïde ulnaire. Exemple d’un index physio- logique
Fig. 4 L’index radio-ulnaire distal est la distance mesurée, sur un cliché de face, entre une perpendiculaire (1) au grand axe du radius (2) passant par la surface articulaire radiale et une perpen- diculaire (3) au grand axe du radius passant par la surface articu- laire ulnaire. Exemple d’une fracture déplacée avec index négatif (ligne radiale proximale par rapport à la ligne ulnaire)
multidisciplinaire, sur le plâtre circulaire fendu vu l’exper- tise acquise au sein du service avec ce type de plâtre et les résultats anatomiques et fonctionnels similaires à l’attelle plâtrée [18], tout en prévenant le patient des symptômes débutants du syndrome des loges, qui est un peu plus fré- quent qu’avec l’attelle plâtrée [19]. Le podcast détaille la manière de poser un plâtre circulaire tout en maintenant la réduction. Une radiographie de contrôle est alors effectuée, de même qu’une réévaluation clinique de l’intégrité ner- veuse. Lorsqu’il est sec, le plâtre est fendu sur un centimètre de large en palmaire. Cette radiographie permet l’orientation finale du patient : si les trois critères radiographiques sont respectés, le patient rentre au domicile avec des conseils de surveillance écrits et un traitement antalgique classique. Par contre, si les trois critères radiographiques ne sont pas res- pectés, une indication chirurgicale se pose. Après établisse- ment de la procédure écrite, nous avons revu rétrospective- ment les dossiers des patients présentant une fracture de Pouteau-Colles sur une période de huit mois. Nous avons analysé le traitement effectué, le suivi de la procédure et l’orientation des patients.
Résultats
Nous avons revu les dossiers de 174 patients présentant une fracture du radius distal sur une période de huit mois (0,4 % de 40 425 admissions, Figure 5 : « Répartition et devenir des fractures du radius distal »). Nous confirmons la prédomi- nance féminine (82 %) et l’âge moyen de 63 ans. Parmi ces 174 fractures, 106 (61 %) ont répondu à la définition de la fracture de Pouteau-Colles (trois diagnostics posés par semaine). Les autres fractures du radius distal sont celles avec
refend intra-articulaire (27 cas), les pédiatriques en « motte de beurre » (22 cas), les complexes comminutives (12 cas) ainsi que 7 cas avec bascule antérieure (type Goyrand-Smith).
Parmi les fractures de Pouteau-Colles, 61 présentaient des critères radiographiques de déplacement (58 %). Parmi les 61 dossiers analysés, nous avons 1 % des patients entre 20 et 35 ans, 8 % entre 35 et 50 ans, 43 % entre 50 et 65 ans, 38 % entre 65 et 80 ans et 10 % de plus de 80 ans.
Sur les 61 fractures de Pouteau-Colles déplacées, 18 (30 %) présentaient des lésions osseuses associées (souvent la sty- loïde cubitale, plus rarement l’os scaphoïde). Aucun des patients présentant une fracture non déplacée n’a dû être hos- pitalisé ; par contre, 33 patients sur 61 (54 %) présentant une fracture déplacée ont dû être hospitalisés. La raison de cette hospitalisation était majoritairement liée à une intervention chirurgicale (32 interventions pour 33 hospitalisations). Ces chiffres signifient donc que 29 patients parmi les 61 présentant une fracture déplacée n’ont pas été opérés en urgence : parmi ces 29 patients, 20 ont bénéficié d’une manœuvre de réduc- tion au service des urgences, permettant d’éviter toute inter- vention chirurgicale chez 18 d’entre eux, et deux ont nécessité une chirurgie secondaire suite à un déplacement secondaire.
Nous n’avons hélas pas effectué de comparaison avec un groupe témoin dans le cadre de ce travail. Au final, parmi les 61 patients présentant une fracture déplacée, 32 ont été immédiatement opérés, 18 ont bénéficié d’une réduction effi- cace suivie d’un plâtre, et neuf patients ont été plâtrés sans réduction. Ces neuf patients ont été revus à la consultation d’orthopédie, et la plupart d’entre eux (sept sur neuf) ont fina- lement été pris en charge chirurgicalement. Parmi les 20 patients ayant bénéficié d’une réduction de leur fracture aux urgences, le dossier médical ne mentionnait aucune tech- nique de sédation dans dix cas, l’utilisation de sédation
Fig. 5 Répartition et devenir des fractures du radius distal
intraveineuse dans huit cas, et l’utilisation de MEOPA dans deux cas. Parmi les 20 cas de réduction, un plâtre circulaire et fendu, tel que renseigné dans la procédure, n’a été placé qu’à deux reprises, contrairement à la présentation du podcast. Les autres patients ont bénéficié de la pose de bandes de plâtre classiques.
Discussion
Nous avons établi une procédure écrite et visuelle de prise en charge des fractures de Pouteau-Colles aux urgences, dont le rationnel basé sur la littérature et la collaboration avec les collègues orthopédistes permettent son utilisation, tout au moins au sein de notre institution de soins. Le faible taux de fractures opérées secondairement confirme la possibilité de traitement conservateur, ce qui peut encourager d’autres services d’urgences à s’en inspirer pour leur pratique locale.
La formation pratique des urgentistes à la technique de réduction par compagnonnage par les orthopédistes a permis d’appréhender cette manœuvre qui peut s’avérer difficile et permettre peut-être à l’avenir une autonomisation plus complète de l’urgentiste. Le podcast pose les bases et permet un rappel tant théorique que pratique, mais ne se substitue pas au compagnonnage sur le terrain.
La population de notre analyse rétrospective de dossiers est conforme à celle retrouvée dans d’autres études : l’étude de Sporer et al. [1] confirme une moyenne d’âge de 59 ans (pour 63 ans dans notre série) et une nette prédominance féminine (85 versus 82 %). La procédure a permis de suivre les recommandations de la littérature internationale concer- nant la réduction selon les critères radiologiques, en tenant compte de la demande fonctionnelle des patients. Nous avons souhaité effectuer une démarche de qualité permettant d’évaluer par autocritique la mise en place d’une procédure de soins aux patients. L’analyse rétrospective des dossiers a montré les points principaux suivants :
•
une manœuvre de réduction réalisée par les médecins urgentistes en présence de l’orthopédiste a permis d’éviter toute intervention chirurgicale chez 18 parmi les 61 patients présentant une fracture de Pouteau-Colles déplacée, à savoir 30 % des patients présentant une indication chirur- gicale potentielle ;•
l’absence de manœuvre de réduction malgré une fracture déplacée qui n’est pas opérée immédiatement a été ren- contrée chez 9 des 61 fractures déplacées, nécessitant une adaptation de la prise en charge lors d’une consulta- tion orthopédique ultérieure ;•
le dossier médical ne mentionne la réalisation d’une séda- tion en vue de la réduction que dans 50 % des cas ;•
la réalisation d’un plâtre circulaire, condition importante pour éviter le déplacement secondaire de la fracture, estinsuffisamment pratiquée malgré l’indication théorique de la procédure.
Cette étude présente des limitations : nous n’avons pas évalué la satisfaction des médecins quant à l’utilisation de cette procédure, nous n’avons pas comparé la qualité de la prise en charge des fractures de Pouteau-Colles avant et après l’établissement de la procédure. Notre démarche ici se veut davantage pédagogique tant auprès de médecins de l’urgence qui souhaiteraient une base à l’amélioration de leur pratique qu’auprès des étudiants en médecine pour appré- hender la globalité de la prise en charge de cette pathologie.
Une autre limitation concerne des éléments subjectifs de la procédure qui n’ont pu être évalués par notre analyse rétro- spective de dossiers :
•
l’établissement des trois critères radiographiques pour l’évaluation du déplacement reste en pratique difficile à réaliser vu sa complexité ; l’avenir devrait prendre en considération le rôle des collègues radiologues afin de cla- rifier ces critères durant l’écriture de leur compte rendu ;•
nous remarquons que les cliniciens des urgences consul- tent régulièrement cette procédure, ce qui tend à montrer que son objectif d’amélioration des connaissances, d’har- monisation et d’uniformisation semble être rencontré ;•
cette procédure ne nous semble actuellement pas avoir modifié le principe d’une collaboration systématique fructueuse pour chaque patient avec nos collègues ortho- pédistes ; elle autorise cependant une autonomisation plus importante de l’urgentiste en cas d’indisponibilité de l’orthopédiste.Conclusion
Cette procédure écrite et visuelle de prise en charge locale de la fracture de Pouteau-Colles améliore l’autonomie des médecins urgentistes par une appropriation de la connais- sance des critères radiographiques de déplacement, du choix de l’analgosédation et des options possibles entre traitement conservateur et chirurgical. La qualité de la formation et des compétences des futurs médecins urgentistes encourage l’utilisation de tels protocoles d’apprentissage et de techno- logies audiovisuelles.
RemerciementsLes auteurs remercient Ludovic Kaminski (orthopédiste) qui nous a inspiré le projet, Jan Vlayen (plâ- trier) et le service audiovisuel des cliniques Saint-Luc (Phi- lippe Meurrens et Sébastien Wittebolle) pour l’élaboration de la vidéo.
Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
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