Article pp.271-274 du Vol.4 n°4 (2014)

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Ann. Fr. Med. Urgence (2014) 4:271-274 DOI 10.1007/s13341-014-0459-6

ACTUALITÉS EN MÉDECINE D’URGENCE / NEWS IN EMERGENCY MEDICINE

Développement et validation d’un score de probabilité clinique prédictif de lithiase urétérale non compliquée

— le score STONE : étude observationnelle rétrospec‑

tive et prospective

Moore CL, Bomann S, Daniels B, et al (2014) Derivation and validation of a clinical prediction rule for uncomplicated ureteral stone — the STONE score: retrospective and prospective observational cohort studies. BMJ 348:g2191. Clinical- Trials.gov: NCT013522676

Problématique : La pathologie lithiasique urinaire est fréquente (1 à 2 cas/1 000 habitants), avec un taux de récidive à 50 % dans les cinq ans et représente 1 à 2 % des motifs de recours aux urgences. Le diagnostic de colique néphrétique (CN) est basé sur la clinique, une bandelette urinaire (BU) et la réalisation d’un scanner justifié pour les rares formes compliquées (6 %) ou la recherche de diagnostics différentiels (âge > 60 ans, ter- rain…) [1]. L’augmentation de la prévalence actuelle génère une multiplication des examens tomodensitométriques, avec une persistance de la prédominance des formes simples accessibles au traitement médical ambulatoire.

Objectif : L’objectif de cette étude est de valider un score clinique prédictif de CN non compliquée accessible à un traitement médical. L’hypothèse est que les patients ayant une forte probabilité de lithiase urinaire sont à faible risque de diagnostic différentiel.

Type d’étude et pertinence : L’étude a été réalisée en deux phases, dans deux départements de médecine d’urgences américains (Yale New Haven Hospital et Shoreline Medical Center). Dans un premier temps, à partir d’une analyse initiale observationnelle rétrospective d’avril 2005 à novembre 2010, incluant 1 040 patients ayant bénéficié d’un scanner pour douleur de la fosse lombaire, les auteurs ont élaboré le

« STONE Score », score clinique diagnostique de CN basé sur cinq items pondérés. La seconde phase prospective de

mai 2011 à février 2013 réalisée chez 491 patients proposait une validation de ce dernier.

Résultats principaux : La phase d’évaluation initiale identifie cinq items ayant une forte valeur prédictive de lithiase urinaire avec un score allant de 0 à 13 : sexe (femme : 0, homme : 2), la durée de la douleur (> 24 heures : 0 ; 6 à 24 heures : 1 ;

< 6 heures : 3), la couleur de la peau (noire : 0 ; non noire : 3) les signes digestifs (aucun : 0 ; nausées : 1 ; vomissements : 2) et l’hématurie à la BU (non : 0 ; oui : 3). La phase de validation confirme la présence d’une lithiase chez 9,2 % des patients à faible probabilité (score ≤ 5), 51 % à moyenne probabilité (score de 6 à 9) et 89 % à forte probabilité (score ≥ 10). Pour ce dernier groupe, 1,6 % des patients avait une pathologie aiguë autre que la CN à l’origine des symptômes.

Commentaires : Un patient avec un score STONE élevé peut bénéficier d’un scanner « faible dose » [2] limitant l’exposition aux irradiations. La place de l’échographie peut être rediscutée dans ce contexte. Le calcul d’un score prétest entre dans une politique de réflexion en termes de bénéfices/

risques, vers une médecine de qualité, soucieuse des indivi- dus mais également sur un plan sociétal, de répartition des ressources en fonction des besoins. De plus, l’introduction des alphabloquants (facilitation de l’expulsion des calculs distaux et diminution du risque de récidives douloureuses ou des complications) [3] dans le traitement des CN simples justifie les travaux en faveur d’algorithmes décisionnels simplifiés, favorisant une prise en charge ambulatoire tout en limitant les craintes d’erreurs diagnostiques.

Références

1. El Khebir M, Fourgeras O, Le Gall C, et al (2009) Actualisation 2008 de la 8^e Conférence de consensus de la Société francophone d’urgences médicales de 1999. Prise en charge des coliques néphrétiques dans les services d’accueil des urgences. Progr Urol 19:462–73

2. Heneghan JP (2003) Helical CT for nephrolithiasis and uretoli- thiasis: comparaison of conventional and reduced radiation-dose techniques. Radiology 229:575–80

Actualités en médecine d’urgence

Rédacteur associé : F. Carpentier

Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-afmu.revuesonline.com

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272 Ann. Fr. Med. Urgence (2014) 4:271-274

3. Campschroer T, Zhu Y, Duijvesz D, et al (2014) Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones (Review). Cochrane Database Syst Rev (in press)

A. Armand-Perroux

Service des urgences, CHU d’Angers, F-49933 Angers, France

Correspondance : auarmand@chu-angers.fr

Contrôle de la température cible à 33 versus 36 °C après un arrêt cardiaque

Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al (2013) Targeted temperature management at 33 °C versus 36 °C after cardiac arrest. N Engl J Med 369:2197–206. ClinicalTrials.gov number, NCT01020916

Problématique : Les patients coma- teux survivants à un arrêt cardiaque extrahospitalier de cause cardiaque présumée ont un risque élevé de décès ou de devenir neurologique sombre. L’hypothermie thérapeutique avec une température cible à 33 °C est l’un des rares traitements ayant montré son efficacité, et elle est préconisée par les recommandations internationales et euro- péennes [1,2]. Cependant, les éléments de preuve restent limités, et la température cible optimale est inconnue.

Objectif : L’objectif de cette étude était de comparer deux températures cibles à 33 et 36 °C.

Type d’étude et pertinence : Il s’agit d’une étude contrôlée randomisée internationale multicentrique en simple insu sur l’hypothermie thérapeutique intrahospitalière après un arrêt cardiaque selon des critères d’inclusion et d’exclusion prédéfi- nis. Le critère principal était la mortalité toutes causes confon- dues à la fin de l’étude. Les critères secondaires incluaient une fonction neurologique médiocre ou le décès à 180 jours, selon l’échelle de catégorie de performance cérébrale (CPC) et l’échelle modifiée de Rankin. Le calcul de puissance estimait qu’un échantillon de 900 patients permettrait de fournir une puissance 90 pour détecter une réduction de 20 % du risque de décès dans le groupe de 33 °C par rapport au groupe de 36 °C, avec un risque alpha bilatéral de 0,05.

Résultats : Un total de 939 patients a été inclus dans l’ana- lyse principale, avec 473 dans le groupe 33 °C et 466 dans le groupe 36 °C. À la fin de l’essai, 50 % des patients dans le groupe 33 °C (235/473 patients) étaient morts, contre 48 % des patients dans le groupe de 36 °C (225/466 patients) (RR avec une température de 33 °C = 1,06 ; IC 95 % : [0,89–

1,28] ; p = 0,51). À j180 du suivi, dans le groupe 33 °C, 54 % des patients étaient décédés ou avaient un devenir neurologique défavorable selon le score CPC contre 52 % dans le groupe 36 °C (RR = 1,02 ; IC 95 % : [0,88–1,16] ;

p = 0,78) et 52 % dans les deux groupes selon l’échelle modifiée de Rankin (RR = 1,01 ; IC 95 % : [0,89–1,14] ; p = 0,87). Il n’y avait pas de différence significative entre les caractéristiques des deux groupes.

Commentaires : Cette étude montre que chez les survivants comateux d’un arrêt cardiaque de cause cardiaque présu- mée extrahospitalier, l’hypothermie à une température cible de 33 °C n’apporte pas de bénéfice par rapport à une tem- pérature cible de 36 °C. La question qui se pose donc est faut-il remettre en cause l’hypothermie thérapeutique ? Dans l’état actuel des connaissances, cette question ne se pose pas, puisqu’il s’agit d’une étude unique et que les recommandations internationales n’ont pas été à ce jour modifiées. Cepen- dant, cette étude apporte un changement de paradigme, il ne faut probablement plus parler d’hypothermie thérapeutique, mais de contrôle de la température. Il n’est pas impossible que l’effet bénéfique observé précédemment avec l’hypothermie thérapeutique soit dû à une prévention de l’hyper- thermie et non pas à un effet intrinsèque de l’hypothermie.

Références

1. Hazinski MF, Nolan JP, Billi JE, et al (2010) Executive summary:

2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation 122:S250–S75

2. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, et al (2010) European Resuscita- tion Council guidelines for resuscitation 2010. Section 1. Execu- tive summary. Resuscitation 81:1219–76

N. Segal

UMRS 942, services des urgences, université Paris-Dide- rot, Sorbonne–Paris-Cité, AP–HP, hôpital Lariboisière, F-75018, Paris, France

Correspondance : nicolas.segal@lrb.aphp.fr

Comparaison des performances de l’échographie pulmonaire et de la radiographie thoracique pour le diagnostic de pneumopathie aux urgences

Bourcier JE, Paquet J, Seinger M, et al (2014) Performance comparison of lung ultrasound and chest X-ray for the diagnosis of pneumonia in the ED. Am J Emerg Med 32:115–8 Problématique : Le diagnostic de pneumonie, première cause de morta- lité des pathologies infectieuses dans les pays développés, est souvent dif- ficile aux urgences, à cause de l’absence de spécificités clinique, biologique et radiologique. Les recommandations internationales placent la radiographie thoracique en première intention, malgré ses faibles sensibilité et

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spécificité. Aux soins intensifs, l’utilisation de l’échographie pulmonaire s’est développée ces dernières années, dans le diagnostic des épanchements pleuraux, du pneumothorax, de la pneumonie ou des contusions pulmonaires. Aux urgences, l’utilisation de l’échographie pulmonaire dans le diagnostic de la pneumonie aiguë n’a été étudiée que dans quelques travaux. Sa réalisation par le médecin urgentiste pourrait per- mettre un gain de temps considérable pour l’établissement du diagnostic et réduire ainsi la durée de passage. La fiabilité du diagnostic échographique de la pneumonie aiguë par le médecin urgentiste doit encore être confirmée avant la géné- ralisation de cette technique. Le but de ce travail est d’évaluer l’échographique pulmonaire au lit du patient par le médecin urgentiste pour le diagnostic de pneumonie aiguë.

Type d’étude et pertinence : Étude observationnelle mono- centrique entre janvier 2010 et juin 2012, réalisée dans un service d’urgence d’un hôpital général, incluant les patients âgés de 18 ans et plus présentant une suspicion de pneumonie aiguë avec au moins trois des critères suivants : tempéra- ture tympanique supérieure ou égale à 38 °C, toux, dyspnée, rythme cardiaque supérieure à 100/min, saturation supérieure ou égale à 92 % en air ambiant. Cinq médecins urgentistes for- més à l’échographie, sur un effectif total de dix, réalisent les échographies (appareil portable SonoSite M-Turbo, Bothell, WA, États-Unis ; sonde convexe 3,5 MHz), l’examen donnant lieu à la rédaction d’un compte rendu et à l’enregistrement des images. La présence d’un syndrome alvéolo-interstitiel uni- ou bilatéral est nécessaire pour retenir le diagnostic de pneumonie. La suite de la prise en charge des patients n’est pas modifiée, avec réalisation d’une radiographie thoracique (interprétée par un radiologue) après l’échographie et hospitalisation selon les critères habituels. Le diagnostic à la sor- tie de l’hôpital, critère de jugement principal, est posé par un médecin senior expert indépendant. L’objectif principal est de mesurer les performances diagnostiques respectives de l’écho- graphie pulmonaire et de la radiographie thoracique dans le diagnostic final. Les objectifs secondaires sont la concordance entre l’échographie pulmonaire et la radiographie thoracique avec le scanner thoracique lorsqu’il était réalisé, celui-ci étant considéré comme la méthode d’imagerie de référence.

Résultats : Cent soixante-six patients sont inclus et 144 étu- diés, dont 123 pneumonies.

Performance de l’échographie et de la radiographie dans le diagnostic de pneumonie aiguë :

Échographie Radiographie Valeur de p

Sensibilité 0,95 0,60 < 0,01

Spécificité 0,57 0,76 0,09

Valeur prédictive positive

0,93 0,93 NS

Valeur prédictive négative

0,67 0,25 0,01

L’échographie est plus précise que la radiographie, quel que soit le délai des symptômes, mais cette précision est plus grande dans les 24 premières heures. Parmi les 49 cas de radiographies négatives, le diagnostic final de pneumonie a été réalisé 43 fois par l’échographie. Parmi les 29 patients ayant eu un scanner thoracique, 23 avaient une pneumonie. La précision diagnostique de l’échographie était de 100 % (23/23), alors que celle de la radiographie était de 52 % (12/23).

Commentaires : Cette étude est l’une des premières mon- trant l’intérêt potentiel de l’échographie pulmonaire en pre- mière intention pour le diagnostic de pneumonie aiguë chez des patients des urgences et est la première dans laquelle la moitié de l’équipe médicale du service est formée à l’écho- graphie. Ces résultats suggèrent une performance diagnostique de l’échographie pulmonaire meilleure que celle de la radiographie thoracique pour la pneumonie aiguë, tout particulièrement pour les diagnostics précoces et difficiles, les résultats étant comparables à ceux de la littérature (sen- sibilité : 97–98 % pour l’échographie et 67–75 % pour la radiographie). La limite principale du travail est le fait que le critère principal de jugement retenu est le diagnostic final, déterminé après l’hospitalisation et basé sur d’autres examens complémentaires que l’échographie et la radiographie thoracique. Les deux autres limites majeures sont le caractère monocentrique du travail et l’absence de comparaison à la technique d’imagerie de référence. Pour limiter le nombre de faux-positifs, l’échographie pulmonaire devrait être associée à l’échographie cardiaque ou à la recherche échographique d’une thrombose poplitofémorale comme dans le protocole BLUE [1]. Si la performance de l’échographie pulmonaire est très bonne pour détecter une pneumonie superficielle, elle est mauvaise pour le diagnostic d’une lésion alvéolaire. Cette étude montre la supériorité de l’échographie pulmonaire réali- sée par des médecins entraînés sur la radiographie thoracique pour le diagnostic de pneumonie aiguë. L’échographie pulmonaire pourrait alors remplacer la radiographie thoracique en première intention. Dans les cas difficiles (lésion profonde) ou en cas de négativité de l’échographie pulmonaire, le scanner thoracique pourrait être proposé dans un algorithme de diagnostic de la pneumonie aiguë aux urgences.

Référence

1. Lichtenstein DA, Mezière GA (2008) Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure. The BLUE-pro- tocol. Chest 134:117–25

C. Rothmann

Structure des urgences, Centre hospitalier régional de Metz-Thionville, F-57000 Metz, France

Correspondance : christophe.rothmann@orange.fr

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274 Ann. Fr. Med. Urgence (2014) 4:271-274

Ajustement du seuil des D‑dimères dans l’algorithme diagnostique des embolies pulmonaires aux urgences

Righini M, Van Es J, Exter PL, et al (2014) Age-adjusted D-Dimer cutoff levels to rule out pulmonary embo- lism. The ADJUST-PE Study JAMA 311:1117–24

Problématique : La proportion de D-dimères inférieurs au seuil statis- tique de 500 µg/l, dans une population générale, varie inversement avec l’âge, ce qui diminue sa rentabilité pour le diagnostic d’embolie pulmonaire aux urgences. Dans la population des personnes âgées (PA), elle devient négli- geable (au-delà de 80 ans, seuls 5 % de la population a des D-dimères < 500 µg/l). Son utilisation dans la démarche diagnostique des EP des PA fait donc débat : certains urgentistes estimant qu’il faut donc s’en passer ; d’autres au contraire pensant, malgré les arguments médicoéconomiques défa- vorables, qu’un dosage de D-dimères « négatif » pour une PA aux urgences diminue le risque iatrogène radiologique. Il s’agit donc d’une problématique récurrente pour un médecin des urgences. Plusieurs études rétrospectives semblent indi- quer qu’on pourrait ajuster le seuil de positivité des D-dimères à l’âge, mais jusqu’à présent, aucune étude prospective ne permet une utilisation validée dans la pratique quotidienne aux urgences.

Objectif : Valider un ajustement du seuil de positivité des D-dimères en fonction de l’âge, intégré à un algorithme classique de diagnostic des EP aux urgences.

Type d’étude : Il s’agit ici d’une étude prospective ouverte multicentrique. Le seuil de D-dimères était ajusté de la façon suivante : « âge × 10 », soit par exemple 600 µg/l à 60 ans ; 750 µg/l à 75 ans… et restait de 500 µg/l pour les patients de moins de 50 ans. Les D-dimères étaient intégrés dans des algorithmes classiques validés, utilisant soit le score de Genève 2, soit le score de Wells selon les habitudes des équipes. Les patients étaient inclus au fil de l’eau s’ils faisaient l’objet d’une suspicion d’EP aux urgences, de la part du clinicien, à condi- tion de ne pas avoir les critères d’exclusion suivants : suspicion d’EP portée au-delà de 24 heures après l’arrivée aux urgences, allergie aux produits de contraste iodés ou clearance à la créa- tinine inférieure à 30 ml/min, impossibilité de suivi, grossesse, espérance de vie inférieure à trois mois. Il n’y avait donc pas de groupe contrôle utilisant un algorithme avec un seuil unique de 500 µg/l ; les résultats ont été comparés à ceux des études anté- rieures ayant validé l’utilisation des D-dimères. Les patients qui avaient un test D-dimères ajusté négatif ne bénéficiaient d’aucun autre examen ni ne recevaient d’anticoagulant. Le suivi était assuré sur trois mois avec aussi un contact télépho- nique auprès du médecin généraliste référent. La puissance sta- tistique de l’étude demandait que soient inclus 3 200 patients

afin d’avoir un risque inférieur à 3 % de laisser « passer une EP » en utilisant cet algorithme modifié ; ce qui est un critère de validation largement accepté dans les études princeps.

Résultats : 3 324 patients ont été finalement inclus (4 420 screenés au départ) dont 426 avaient une forte pro- babilité clinique et n’ont donc pas bénéficié d’un dosage de D-dimères (démarche diagnostique usuelle). Deux mille huit cent quatre-vingt-dix-huit ont eu un dosage de D-dimères en première intention, 817 avaient un test inférieur à 500 µg/l, 337 un taux supérieur à 500 µg/l mais inférieur au seuil ajusté à l’âge, donc considéré comme négatif, 1 744 avaient un taux supérieur au seuil ajusté et ont donc bénéficié d’un angioscanner (auxquels se rajoutent les 426 ayant une forte probabilité, soit un total de 2 170 examens réalisés). L’utilisation d’un seuil ajusté a permis d’augmenter la proportion relative de D-dimères négatif de 41 %. La prévalence d’EP dans cette étude était de 19 %. Parmi les patients ayant un taux de D-dimères inférieur à 500 µg/l, le risque à trois mois d’avoir une EP était de 0,1 %. Dans le groupe D-dimères supérieur à 500 µg/l avec un seuil ajusté, le risque à trois mois d’avoir une EP était de 0,3 %. Les patients avec un angioscanner négatif avaient à trois mois un risque thromboembolique de 0,5 %. Sept cent soixante-seize PA ont été recrutées au final, dont 673 (87,9 %) ont eu un dosage de D-dimères : 6,4 % avec un taux inférieur à 500 µg/l, 23,3 % avec un taux inférieur au seuil ajusté, aucun n’a présenté d’événement thromboembolique à trois mois.

Commentaires : Les résultats de cette étude en termes de risque sont similaires à la méthode de référence admise depuis les études princeps. Les résultats sont particulièrement intéressants dans la population des PA même si elle n’est pas la plus nom- breuse, en multipliant par cinq le nombre de patients chez qui on peut exclure une EP avec le seul test D-dimères ajusté. Sont ainsi évités les risques iatrogènes, les résultats radiologiques non concluants. Les résultats sont concordants avec les études rétrospectives antérieures. Nous sommes donc en présence d’une étude robuste ayant un fort impact clinique même s’il existe quelques limites à souligner : six tests diagnostiques dif- férents de dosage des D-dimères utilisés et absence de groupe contrôle avec un seuil fixe à 500 µg/l. Il aurait fallu une étude d’une autre ampleur en termes de recrutement pour démon- trer une absence de différence significative, et il faut souligner encore que les résultats sont tous concordants avec les études antérieures ayant validé nos algorithmes. Théoriquement, il faudrait d’autres études prospectives pour une validation défi- nitive… mais la tentation est aujourd’hui forte de se servir de cette étude dans la pratique quotidienne.

J.P. Bal dit Sollier

Département de médecine d’urgence-SMUR, hôpital inter- communal, F-93600 Aulnay-sous-Bois, France

Correspondance : jp.balditsollier@gmail.com