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THESE DOCTORAT EN MEDECINE

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Academic year: 2021

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(1)

UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)

FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

THESE

DOCTORAT EN MEDECINE

SPECIALITE : Médecine Générale

PAR

Mme Claire FERRIERES CALOTTE

NEE LE 15/08/1985 à FONTAINEBLEAU

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 6 JUIN 2013

EVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE DEMENTE AU SEIN

D’UNITES DE VIE PROTEGEES

D’ETABLISSEMENTS D’HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES

DIRECTRICE DE THESE : Docteur Claire ROY PRESIDENT DE THESE : Professeur Marc VERNY MEMBRES DU JURY : Professeur Jean LAFORTUNE

Docteur Dominique TIRMARCHE

ANNEE : 2013 N° : 2013PA06G035

(2)

UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)

FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

THESE

DOCTORAT EN MEDECINE

SPECIALITE : Médecine Générale

PAR

Mme Claire FERRIERES CALOTTE

NEE LE 15/08/1985 à FONTAINEBLEAU

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 6 JUIN 2013

EVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE DEMENTE AU SEIN

D’UNITES DE VIE PROTEGEES

D’ETABLISSEMENTS D’HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES

DIRECTRICE DE THESE : Docteur Claire ROY PRESIDENT DE THESE : Professeur Marc VERNY MEMBRES DU JURY : Professeur Jean LAFORTUNE

Docteur Dominique TIRMARCHE

ANNEE : 2013 N° : 2013PA06G035

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2

REMERCIEMENTS

Au Docteur Claire Roy, pour avoir accepté de diriger ma thèse. Je te remercie pour ton aide précieuse, ta patience, tes conseils avisés et ta disponibilité.

Au Professeur Marc Verny, qui m’a fait l’honneur d’accepter de présider ce jury de thèse.

Veuillez trouver ici toute l’expression de ma sincère gratitude et de ma respectueuse considération

Au Professeur Jean Lafortune, qui, en tant que tuteur, m’a suivie durant mon internat et m’a fait l’honneur d’accepter d’être membre du jury. Veuillez trouver ici l’expression de toute ma reconnaissance.

Au Docteur Dominique Tirmarche, qui m’a fait l’honneur d’accepter d’être membre du jury. Veuillez trouver ici toute l’expression de ma sincère gratitude.

Au Docteur Etienne Garrigue, qui m’a proposé ce sujet et a suivi avec intérêt et bienveillance toutes les étapes de ce travail.

Au Docteur Anne-Gaëlle Andrieu pour son aide précieuse avec les statistiques et ses remarques constructives.

Au Docteur Dan Kogel pour ses relectures attentives et avisées.

A toutes les personnes, médecins, infirmiers, aides-soignants et rééducateurs qui m’ont si gentiment reçue dans les EHPAD et accordé de leurs temps pour me permettre de réaliser cette étude.

A tous les médecins qui ont contribué à ma formation tout au long de ces années et qui

m’ont fait partager un peu de leur savoir et de leur amour de la médecine.

(4)

3 A mon mari, Nicholas, pour son amour, sa patience et son soutien sans faille durant ces longues années d’études et plus particulièrement pendant la rédaction de cette thèse. Merci de toujours m’aider à reprendre confiance et de me rendre aussi heureuse.

A mes parents, pour leur soutien et leurs encouragements.

A ma sœur Lise pour son affection et pour son aide très précieuse avec Excel.

A ma famille et ma belle-famille notamment à Emmanuel pour m’avoir aidé à adapter les illustrations.

A mes amies, mes Acolytes : Amélia, Ophélie et Léna et aussi à Violaine pour leur soutien,

leurs encouragements et leur amitié.

(5)

4

Liste PU-PH Site Saint Antoine

NOM SERVICE HOPITAL

AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle et neurologique Rothschild

AMSELEM Serge Génétique Trousseau

ANDRE Thierry Cancérologie Pitié Salpêtrière

ANTOINE Jean Marie Gynécologie obstétrique/Médecine de la Reproduction Tenon

ARACTINGI Sélim Dermatologie Tenon

ARLET Guillaume Bactériologie Tenon

ARRIVE Lionel Radiologie Saint-Antoine

AUCOUTURIER Pierre Inserm U712 Saint-Antoine

AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile Trousseau

BALLADUR Pierre Chirurgie générale et digestive Saint-Antoine

BARDET Jean Cardiologie Saint-Antoine

BAUD Laurent Explorations Fonctionnelles Multidisciplinaires Tenon

BAUDON Jean Jacques Néonatologie Trousseau

BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie et Nutrition Saint-Antoine

BEAUSSIER Marc Anesthésie Réanimation Saint-Antoine

BENIFLA Jean Louis Gynécologie obstétrique Rothschild

BENSMAN Albert Néphrologie Dialyses et transplantations pédiatriques Trousseau

BERENBAUM Francis Rhumatologie Saint-Antoine

BEREZIAT Gilbert UMR 7079 Physiologie et physiopathologie Jussieu

BERNAUDIN Jean François Histologie biologie tumorale Tenon

BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry Neuropédiatrie Trousseau

BOCCON GIBOD Liliane Anatomie pathologique Trousseau

BONNET Francis Anesthésie Réanimation Tenon

BORDERIE Vincent Ophtalmologie CHNO des Quinze-Vingts

BOUCHARD Philippe Endocrinologie Saint-Antoine

BOUDGHENE STAMBOULI Frank Radiologie Tenon

BREART Gérard Gynécologie Obstétrique Tenon

CABANE Jean Médecine Interne Saint-Antoine

CADRANEL Jacques Pneumologie Tenon

CALLARD Patrice Anatomie pathologique Tenon

CAPEAU Jacqueline Inserm U680 FMPMC

CARBAJAL SANCHEZ Ricardo Urgences pédiatriques Trousseau

CARBONNE Bruno Gynécologie obstétrique Saint-Antoine

CARETTE Marie France Radiologie Tenon

CASADEVALL Nicola Hématologie biologique Saint-Antoine

CAYRE Yvon Hématologie immunologie Debré

CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie gastroentérologie Saint-Antoine

CHOSIDOW Olivier Dermatologie Allergologie Tenon

CHOUAID Christos Pneumologie Saint-Antoine

(6)

5

CHRISTIN-MAITRE Sophie Endocrinologie Saint-Antoine

CLEMENT Annick Pneumologie Trousseau

CLERGUE François Détaché au Ministère des Affaires Etrangères Cantonal - Genève

COHEN Aron Cardiologie Saint-Antoine

CONSTANT Isabelle Anesthésie Réanimation Trousseau

COSNES Jacques Gastroentérologie et Nutrition Saint-Antoine

COULOMB Aurore Anatomie et cytologie pathologiques Trousseau

DAMSIN Jean Paul Orthopédie Trousseau

DARAI Emile Gynécologie obstétrique Trousseau

DE GRAMONT Aimery Oncologie médicale Saint-Antoine

DENOYELLE Françoise ORL et chirurgie cervico-faciale Trousseau DEVAUX Jean Yves Biophysique et médecine nucléaire Saint-Antoine

DOUAY Luc Hématologie biologique Trousseau

DOURSOUNIAN Levon Chirurgie orthopédique Saint-Antoine

DUCOU LE POINTE Hubert Radiologie Trousseau

DURON Françoise Endocrinologie Saint-Antoine

DUSSAULE Jean Claude Physiologie Saint-Antoine

FAUROUX Brigitte Gastroentérologie et Nutrition Pédiatriques Trousseau FERON Jean Marc Chirurgie orthopédique et traumatologiques Saint-Antoine

FLEJOU Jean François Anatomie pathologique Saint-Antoine

FLORENT Christian Hépatologie gastroentérologie Saint-Antoine

FRANCES Camille Dermatologie Allergologie Tenon

FUNCK BRENTANO Christian Pharmacologie clinique Saint-Antoine

GARABEDIAN Eréa Noël ORL et chirurgie cervico-faciale Trousseau

GARBARG CHENON Antoine Bactériologie virologie Trousseau

GATTEGNO Bernard Urologie Saint-Antoine

GENDRE Jean Pierre Gastroentérologie et Nutrition Saint-Antoine

GIRARD Pierre Marie Maladie infectieuses et tropicales Saint-Antoine GIRARDET Jean Philippe Gastroentérologie et Nutrition Pédiatriques Trousseau

GIROT Robert Hématologie biologique Tenon

GOLD Francis Néonatologie Trousseau

GORIN Norbert Hématologie clinique Saint-Antoine

GRATEAU Gilles Médecine Interne Tenon

GRIMFELD Alain Pédiatrie orientation pneumologie et allergologie Trousseau

GRIMPREL Emmanuel Pédiatrie générale Trousseau

GRUNENWALD Dominique Chirurgie thoracique Tenon

GUIDET Bertrand Réanimation médicale Saint-Antoine

HAAB François Urologie Tenon

HELARDOT Pierre Georges Chirurgie viscérale infantile Trousseau

HOURY Sidney Chirurgie digestive et viscérale Tenon

HOUSSET Chantal Biologie Cellulaire - Inserm U680 FMPMC

JAILLON Patrice Pharmacologie clinique FMPMC

JOUANNIC Jean-Marie Gynécologie obstétrique Trousseau

JUST Jocelyne Pneumologie et allergologie pédiatriques Trousseau

LACAINE François Chirurgie digestive et viscérale Tenon

LACAU SAINT GUILLY Jean ORL Tenon

(7)

6

LACAVE Roger Histologie biologie tumorale Tenon

LANDMAN-PARKER Judith Hématologie et oncologie pédiatriques Trousseau

LAROCHE Laurent Ophtalmologie CHNO des Quinze-Vingts

LE BOUC Yves Explorations fonctionnelles Trousseau

LEBEAU Bernard Pneumologie Saint-Antoine

LEGRAND Ollivier Hématologie oncologique médicale Hôtel Dieu

LEVERGER Guy Hématologie et oncologie pédiatriques Trousseau

LEVY Richard Neurologie Saint-Antoine

LIENHART André Anesthésie Réanimation Saint-Antoine

LOTZ Jean Pierre Cancérologie Tenon

LOUVET Christophe Oncologie médicale Saint-Antoine

MARIE Jean Pierre Hématologie Hôtel Dieu

MARSAULT Claude Radiologie Tenon

MASLIAH Joëlle Inserm U538 FMPMC

MAURY Eric Réanimation médicale Saint-Antoine

MAYAUD Marie Yves Pneumologie Tenon

MENU Yves Radiologie Saint-Antoine

MEYER Bernard ORL et chirurgie cervico-faciale Tenon

MEYOHAS Marie Caroline Maladie infectieuses et tropicales Saint-Antoine

MICHEL Pierre Louis Cardiologie Tenon

MILLIEZ Jacques Gynécologie obstétrique Saint-Antoine

MIMOUN Maurice Chirurgie plastique Rothschild

MITANCHEZ Delphine Néonatologie Trousseau

MONTRAVERS Françoise Biophysique et médecine nucléaire Tenon

MURAT Isabelle Anesthésie Réanimation Trousseau

NICOLAS Jean Claude Virologie Tenon

OFFENSTADT Georges Réanimation médicale Saint-Antoine

PAQUES Michel Ophtalmologie CHNO des Quinze-Vingts

PARC Yann Chirurgie générale et digestive Saint-Antoine

PATERON Dominique Service d'accueil des Urgences Saint-Antoine

PAYE François Chirurgie générale et digestive Saint-Antoine

PERETTI Charles-Siegfried Psychiatrie Saint-Antoine

PERIE Sophie ORL Tenon

PETIT Jean Claude Bactériologie virologie Saint-Antoine

PIALOUX Gilles Maladie infectieuses et tropicales Tenon

POUPON Raoul Hépatologie gastroentérologie Saint-Antoine

RENOLLEAU Sylvain Réanimation médicale Trousseau

RODRIGUEZ Diana Neuropédiatrie Trousseau

RONCO Pierre Marie Néphrologie et dialyses Tenon

RONDEAU Eric Urgences néphrologiques - Transplantation rénale Tenon

ROSMORDUC Olivier Hépatologie gastroentérologie Saint-Antoine

ROUGER Philippe INTS Paris

ROUZIER Roman Gynécologie obstétrique Tenon

ROZENBAUM Willy Maladie infectieuses et tropicales St-Louis

SAHEL José Alain Ophtalmologie CHNO des Quinze-Vingts

SAUTET Alain Chirurgie orthopédique Saint-Antoine

(8)

7

Liste PU-PH Site Pitié Salpêtrière

NOM SERVICE

ACAR Christophe Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire

AGID Yves Fédération de neurologie

AGUT Henri Bactériologie virologie hygiène

ALLILAIRE Jean François Psychiatrie

AMOURA Zahir Médecine Interne

ASTAGNEAU Pascal Epidémiologie et santé publique

AURENGO André Biophysique et médecine nucléaire

AUTRAN Brigitte Immunologie

BARROU Benoît Urologie

BASDEVANT Arnaud Nutrition

BAULAC Michel Anatomie Neurologie

BAUMELOU Alain Néphrologie

BELMIN Joël Médecine Interne

BENHAMOU Albert Chirurgie vasculaire

BENVENISTE Olivier Médecine Interne

SEZEUR Alain Chirurgie générale Diaconesses

SIFFROI Jean Pierre Génétique et embryologie médicales Trousseau

SOUBRIER Florent Génétique Pitié Salpêtrière

TALBOT Jean Noël Biophysique et médecine nucléaire Tenon

THIBAULT Philippe Urologie Tenon

THOMAS Guy Psychiatrie Saint-Antoine

THOUMIE Philippe Rééducation neuro-orthopédique Rothschild

TIRET Emmanuel Chirurgie générale et digestive Saint-Antoine

TOUBOUL Emmanuel Radiologie Tenon

TOUNIAN Patrick gastroentérologie et nutrition pédiatriques Trousseau

TRAXER Olivier Urologie Tenon

TRUGNAN Germain Inserm U538 FMPMC

TUBIANA Jean Michel Radiologie Saint-Antoine

UZAN Serge Gynécologie obstétrique/Médecine de la Reproduction Tenon

VALLERON Alain Jacques Unité de santé publique Saint-Antoine

VAYSSAIRAT Michel Cardiologie Tenon

VAZQUEZ Marie Paule Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Trousseau

WENDUM Dominique Anatomie pathologique Saint-Antoine

WISLEZ Marie Pneumologie Tenon

(9)

8 BERTRAND Jacques Charles Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale

BITKER Marc Olivier Urologie

BODAGHI Bahram Ophtalmologie

BOISVIEUX Jean François Biostatistiques et informatique médicale

BOURGEOIS Pierre Rhumatologie

BRICAIRE François Maladies infectieuses et tropicales

BRICE Alexis Génétique

BRUCKERT Eric Endocrinologie et maladies métaboliques CABANIS Emmanuel Radiologie et imagerie médicale

CACOUB Patrice Médecine Interne

CALVEZ Vincent Virologie et bactériologie

CAPRON Frédérique Anatomie et cytologie pathologique

CARPENTIER Alexandre Neurochirurgie

CATALA Martin Cytologie et Histologie

CATONNE Yves Chirurgie orthopédique et traumatologique CAUMES Eric Maladies infectieuses et tropicales

CESSELIN François Biochimie et Biologie moléculaire

CHAMBAZ Jean Biologie cellulaire

CHARTIER-KASTLER Emmanuel Urologie

CHASTRE Jean Réanimation médicale

CHERIN Patrick Médecine Interne

CHIGOT Jean Paul Chirurgie générale

CHIRAS Jacques Radiologie et imagerie médicale III

CLEMENT-LAUSCH Karine Nutrition

CLUZEL Philippe Radiologie et imagerie médicale II

COHEN David Pédopsychiatrie

COMBES Alain Neurologie

CORIAT Pierre Réanimation médicale

CORNU Philippe Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale

COURAUD François Neurochirurgie

DANIS Martin Biochimie et Biologie moléculaire

DAUTZENBERG Bertrand Parasitologie

DAVI Frédéric Pneumologie

DEBRE Patrice Immunologie

DELATTRE Jean Yves Neurologie

DERAY Gilbert Néphrologie

DERENNE Jean Philippe Pneumologie

DOMMERGUES Marc Gynécologie obstétrique

DORMONT Didier Radiologie et imagerie médicale

DUBOIS Bruno Neurologie

DURON Jean Jacques Chirurgie digestive

DUGUET Alexandre Pneumologie

DUYCKAERTS Charles Anatomie et cytologie pathologique

EYMARD Bruno Neurologie

FAUTREL Bruno Rhumatologie

FERRE Pascal Biochimie et Biologie moléculaire

(10)

9 FONTAINE Bertrand Fédération de neurologie

FOSSATI Philippe Psychiatrie

FOURET Pierre Anatomie et cytologie pathologique

GANDJBAKHCH Iradj Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire

GIRERD Xavier Thérapeutique/Endocrinologie

GOROCHOV Guy Immunologie

GRENIER Philippe Radiologie et imagerie médicale II

GRIMALDI André Endocrinologie et maladies métaboliques

HAERTIG Alain Médecine légale/urologie

HANNOUN Laurent Chirurgie générale

HAUW Jean Jacques Anatomie et cytologie pathologique

HELFT Gérard Cardiologie

HERSON Serge Thérapeutique/Médecine interne

HEURTIER Agnès Endocrinologie et maladies métaboliques

HOANG XUAN Khê Neurologie

ISNARD Richard Cardiologie et maladie vasculaire

ISNARD-BAGNIS Corinne Néphrologie

JARLIER Vincent Bactériologie hygiène

JOUVENT Roland Psychiatrie

KATLAMA née WATY Christine Maladies infectieuses et tropicales

KHAYAT David Oncologie médicale

KIEFFER Edouard Chirurgie vasculaire

KLATZMANN David Immunologie

KOMAJDA Michel Cardiologie et maladie vasculaire

KOSKAS Fabien Chirurgie vasculaire

LAMAS Georges ORL

LANGERON Olivier Anesthésiologie

LAZENNEC Jean Yves Anatomie/chirurgie orthopédique

LE FEUVRE Claude Cardiologie

LEBLOND née MISSENARD Hématologie clinique

LEENHARDT Laurence Endocrinologie/Médecine interne LEFRANC Jean Pierre Chirurgie générale

LEHERICY Stéphane Radiologie et imagerie médicale III

LEHOANG Phuc Ophtalmologie

LEMOINE François Immunologie

LEPRINCE Pascal Chirurgie thoracique

LUBETZKI ép. ZALC Catherine Fédération de neurologie LYON-CAEN Olivier Fédération de neurologie

MALLET Alain Biostatistiques et informatique médicale MARIANI Jean Biologie cellulaire/médecine interne

MAZERON Jean Jacques Radiothérapie

MAZIER Dominique Parasitologie

MEININGER Vincent Neurologie

MENEGAUX Fabrice Chirurgie générale

MERLE-BERAL Hélène Hématologie biologique

METZGER Jean-Michel Cardiologie et maladie vasculaire

(11)

10 MONTALESCOT Gilles Cardiologie et maladie vasculaire

OPPERT Jean-Michel Nutrition

PASCAL-MOUSSELARD Hugues Chirurgie orthopédique et traumatologique PAVIE Alain Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire

PERRIGOT Michel Rééducation fonctionnelle

PETITCLERC Thierry Biophysique/Néphrologie PIERROT-DESEILLIGNY Charles Neurologie

PIETTE François Médecine Interne

PIETTE Jean Charles Médecine Interne

POIROT Catherine Cytologie et Histologie

POYNARD Thierry Hépato gastroentérologie

PUYBASSET Louis Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale

RATIU Vlad Hépato gastroentérologie

RICHARD François Urologie

RIOU Bruno Anesthésiologie/Urgences médico-chirurgicales

ROBAIN Gilberte Rééducation fonctionnelle

ROUBY Jean Jacques Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale

SAMSON Yves Neurologie/Urgences cérébro-vasculaires

SIMILOWSKI Thomas Pneumologie

SPANO Jean Philippe Oncologie médicale

THOMAS Daniel Cardiologie et maladie vasculaire

TOUITOU Yvan Nutrition/Biochimie

TOURAINE Philippe Endocrinologie et maladies métaboliques VAILLANT Jean Christophe Chirurgie générale

VAN EFFENTERRE Rémy Neurochirurgie

VERNANT Jean Paul Hématologie clinique

VERNY Marc Médecine interne

VIDAILHET Marie José Neurologie

VOIT Thomas Pédiatrie neurologique

WILLER Jean-Vincent Physiologie

ZELTER Marc Physiologie/Explorations fonctionnelles

Liste MCU-PH Site Saint Antoine

NOM SERVICE HÔPITAL

ABUAF Nisen Hématologie Tenon

AMIEL Corinne Virologie Tenon

ANCEL Pierre Yves Département de Santé Publique Tenon

APARTIS Emmanuelle Physiologie Saint Antoine

BARBU Véronique Biologie cellulaire FMPMC

(12)

11

BELLOQ Agnès Explorations fonctionnelles Tenon

BENLIAN Pascale Biochimie B Saint Antoine

BERTHOLON Jean François Explorations fonctionnelles respiratoires Saint Antoine

BIOUR Michel Pharmacologie FMPMC

BOELLE Pierre Yves Inserm U707 FMPMC

BOFFA Jean Jacques Néphrologie et dialyses Tenon

BOULE Michèle Physiologie Trousseau

CARRAT Fabrice Inserm U707 FMPMC

CERVERA Pascale Anatomo-pathologie Saint Antoine

CHABBERT BUFFET Nathalie Gynécologie obstétrique Tenon

COLOMBAT Magali Anatomo-pathologie Tenon

DECRE Dominique Bactériologie virologie Saint Antoine

DELHOMMEAU François Hématologie Saint Antoine

DELISLE Françoise Bactériologie virologie Tenon

DEVAUX Avira Biologie de la reproduction Pitié Salpêtrière

DEVELOUX Michel Parasitologie Saint Antoine

EL ALAMY Ismaïl Hématologie biologique Tenon

ESCUDIER Estelle Département de Génétique Trousseau

FAJAC-CALVET Anne Histologie embryologie Tenon

FERRERI Florian Psychiatrie Saint Antoine

FLEURY Jocelyne Histologie embryologie Tenon

FRANCOIS Thierry Pneumologie et réanimation Tenon

GARCON Loïc Hématologie biologique Saint Antoine

GARDERET Laurent Hématologie clinique Saint Antoine

GEROTZIAFAS Grigoris Hématologie Tenon

GONZALES Marie Génétique et embryologie médicales Trousseau

GOZLAN Joël Bactériologie virologie Saint Antoine

HAYMANN Jean Philippe Exploration fonctionnelles Tenon

HENNEQUIN Christophe Parasitologie Saint Antoine

JOHANET Catherine Immunologie et hématologie biologiques Saint Antoine

JOSSET Patrice Anatomo-pathologie Trousseau

JOYE Nicole Département de Génétique Trousseau

KIFFEL Thierry Biophysique et médecine nucléaire Saint Antoine

LACOMBE Karine Maladies infectieuses Saint Antoine

LAGRANGE Monique Immunologie et hématologie biologiques Saint Antoine

LAPILLONE Hélène Hématologie biologique Trousseau

LASCOLS Olivier Inserm U680 FMPMC

LEWIN ZEITOUN Maïté Radiologie Saint Antoine

MANDELBAUM Jacqueline Histologie embryologie cytogénétique Tenon

MAUREL Gérard Biophysique et médecine nucléaire FMPMC

MAURIN Nicole Histologie Tenon

MOHAND-SAID Saddek Ophtalmologie CHNO des Quinze Vingts

MORAND Laurence Bactériologie virologie Saint Antoine

NETCHINE Irène Explorations fonctionnelles Trousseau

PARISET Claude Explorations fonctionnelles et endocriniennes Trousseau

PICARD Arnaud Chirurgie Maxillo-faciale Trousseau

(13)

12

PLAISIER Emmanuel Néphrologie Tenon

POIRIER Jean Marie Pharmacologie FMPMC

POIROT Jean Louis Parasitologie FMPMC

PORTNOI Marie France Département de Génétique Trousseau

RAINTEAU Dominique Inserm U538 FMPMC

RAVEL DARRAGI Nadège Histologie biologie de la reproduction Tenon

ROBERT Annie Hématologie biologique Saint Antoine

ROSSIGNOL Sylvie Explorations fonctionnelles Trousseau

ROUX Patricia Parasitologie FMPMC

SEBE Philippe Urologie Tenon

SEBILLE Alain Physiologie FMPMC

SELLAM Jérémie Rhumatologie Saint Antoine

SEROUSSI FREDEAU Brigitte Département de Santé Publique Tenon

SIBONY Mathilde Anatomo-pathologie Tenon

SIMON Tabassome Pharmacologie FMPMC

SOUSSAN Patrick Virologie Tenon

STANKOFF Bruno Neurologie Tenon

SVRCEK Magali Anatomie et cytologie pathologiques Saint Antoine

TANKOVIC Jacques Bactériologie virologie Saint Antoine

THOMAS Ginette Biochimie FMPMC

VAN DEN AKKER Jacqueline Embryologie pathologique et cytogénétique Trousseau

VAYLET Claire Médecine nucléaire Trousseau

VIBERT Jean François Inserm U444 FMPMC

VIGOUROUX Corinne Inserm U680 FMPMC

WEISSENBURGER Jacques Pharmacologie FMPMC

WOLF Claude Laboratoire de spectrométrie de masse FMPMC ASSISTANT ENSEIGNEMENT SUPERIEUR

CHENAIS Joël Biophysique FMPMC

MCU-PH EN DISPONIBILITE

DEHEE Axelle Bactériologie virologie Trousseau

FOUQUERAY Bruno Explorations fonctionnelles Tenon

KHOSROTEHRANI Kiarash Dermatologie Tenon

(14)

13

Liste MCU-PH Site Pitié Salpêtrière

NOM SERVICE

ANKRI Annick Hématologie biologique

AUBRY Alexandra Bactériologie

AXELRAD Herbert Physiologie

BACHELOT Anne Endocrinologie

BELLANNE-CHANTELOT Christine Génétique

BENOLIEL Jean Jacques Biochimie et Biologie moléculaire

BENSIMON Gilbert Pharmacologie

BORSOS Anne Marie Biochimie et Biologie moléculaire

BOUTOLLEAU David Virologie

Brousse Geneviève Parasitologie

BUFFET Pierre Parasitologie

CARCELAIN-BEBIN Guislaine Immunologie

CARRIE Alain Biochimie et Biologie moléculaire

CHARLOTTE Frédéric Anatomie et cytologie pathologiques

CHARRON Philippe Génétique/cardiologie

COLLET Jean Philippe Cardiologie

COMPERAT Eva Anatomie pathologique

CORVOL Jean Christophe Pharmacologie

COULET Florence Génétique

COUSSIEU Christiane Biochimie et Biologie moléculaire

DALOZ Madeleine Anesthésiologie et réanimation

DANZIGER Nicolas Physiologie

DATRY Annick Parasitologie

DELERS Francisco Biochimie et Biologie moléculaire

DEPIENNE Christel Génétique

DUPONT-DUFRESNE Sophie Anatomie/Neurologie

FOLLEZOU Jean Yves Radiothérapie

FOURNIER Emmanuel Physiologie

FRIJA Elisabeth Physiologie

GALANAUD Damien Radiologie

GAYMARD Bertrand Physiologie

GIRAL Philippe Nutrition endocrinologie

GOLMARD Jean Louis Biostatistiques et informatique médicale HABERT Marie Odile Biophysique/Médecine Nucléaire HALLEY DES FONTAINES Virginie Epidémiologie/Santé Publique HOANG VAN Catherine Anatomie et cytologie pathologiques

KAHN Jean François Physiologie

LACOMBE Catherine Biophysique/Médecine Nucléaire

LACOMBLEZ Lucette Pharmacologie

LACORTE Jean Marc Biochimie et Biologie moléculaire

(15)

14

LAURENT Claudine Pédopsychiatrie

LE BIHAN Johanne Biochimie et Biologie moléculaire

LE GUERN Eric Génétique

LESOURD Sylvie Génétique

MAKSUD Philippe Biophysique/Médecine Nucléaire

MARCELIN-HELIOT Anne Geneviève Virologie

MAZIERES Léonore Physiologie

MORICE Vincent Biostatistiques et informatique médicale

NACCACHE Lionel Physiologie

N'GUYEN-KHAC Florence Hématologie biologique

PERNES Jean François Biophysique/Médecine Nucléaire

PIDOUX Bernard Physiologie

ROBERT Jérôme Bactériologie virologie

ROSENHEIM Michel Epidémiologie/Santé Publique

ROSEZWAJG Michèle Immunologie

ROUSSEAU Géraldine Chirurgie générale

SANSON Marc Anatomie/Neurologie

SEBBAN Claude Médecine interne/Gériatrie

SEILHEAN Danielle Neuro-anatomie pathologique

SIMON Dominique Santé Publique/Epidémiologie

SOUGAKOFF Wladimir Bactériologie virologie

STRAUS Christian Physiologie/explorations fonctionnelles

TANKERE Fréderic ORL

TEZENAS DU MONTCEL Sophie Biostatistiques et informatique médicale

THELLIER Marc Parasitologie

TRESCA Jean-Pierre Biochimie et Biologie moléculaire

URIOS Paul Biochimie et Biologie moléculaire

VEZIRIS Nicolas Bactériologie/Hygiène

VITTE Elisabeth Anatomie ORL

WAROT Dominique Pharmacologie

DETACHES

BERLIN Ivan Pharmacologie

CARAYON Alain Biochimie

FILLET Anne Marie Bactériologie

GAY Frederick Parasitologie

HULOT Jean Sébastien Pharmacologie

(16)

15

Table des Matières

INTRODUCTION ... 19

GENERALITES... 20

1. L A DOULEUR ... 20

1.1. Définitions de la douleur ... 20

1.2. Etiologies et prévalence de la douleur chez la personne âgée ... 21

1.3. Physiopathologie de la douleur... 23

1.3.1. Les mécanismes périphériques ... 23

1.3.2. La transmission de la douleur ... 24

1.3.2.1. Des nocicepteurs à la moelle ... 24

1.3.2.2. De la moelle à l’encéphale ... 25

1.3.3. L’intégration de la douleur ... 27

1.3.4. La modulation de la douleur ... 28

1.3.4.1. A l’étage médullaire ... 28

1.3.4.2. Le contrôle inhibiteur diffus ... 28

1.3.4.3. Le contrôle des centres supérieurs du système nerveux central ... 28

1.4. Evaluation de la douleur ... 29

1.4.1. L’auto-évaluation ... 30

1.4.2. L’hétéro-évaluation ... 31

1.4.2.1. Les échelles d’hétéro-évaluation ... 32

1.4.2.2. Les limites de ces échelles ... 35

1.5. Le traitement de la douleur ... 35

2. L A DEMENCE ... 37

2.1. Définition de la démence ... 37

2.2. Epidémiologie de la démence... 38

3. L A PROBLEMATIQUE DE LA DOULEUR DU SUJET AGE PRESENTANT UN DECLIN COGNITIF ET DES TROUBLES DE LA COMMUNICATION ... 39

3.1. Evaluation de la douleur chez les patients ayant des troubles cognitifs ... 39

3.2. Physiopathologie de la douleur chez les sujets déments ... 41

3.3. La douleur de la personne âgée démente est sous-traitée ... 43

3.4. Les conséquences des douleurs chroniques non traitées ... 45

3.5. Les bonnes pratiques de la prise en charge de la douleur de la personne démente ... 46

MATERIEL ET METHODES ... 49

1. O BJECTIFS DE L ETUDE ... 49

2. M ATERIELS ET METHODES ... 49

2.1. Type d’étude ... 49

2.2. Populations étudiées ... 50

2.2.1. Population des patients ... 50

2.2.2. Population des professionnels de santé ... 50

2.3. Questionnaires ... 50

2.3.1. Questionnaire « patients » ... 51

2.3.2. Questionnaire « professionnels de santé » ... 51

2.4. Eléments recueillis ... 52

2.4.1. Patients ... 52

2.4.2. Professionnels de santé ... 54

2.5. Analyse statistique ... 54

2.6. Ethique ... 55

(17)

16

RESULTATS ... 56

1. R ESULTATS DES PATIENTS ... 56

1.1. Recrutement ... 56

1.2. Caractéristiques sociodémographiques ... 57

1.2.1. Sexe ... 57

1.2.2. Age ... 57

1.2.3. Durée de séjour ... 57

1.2.4. Statut marital ... 57

1.2.5. Profession ... 58

1.3. Données médicales ... 59

1.3.1. Démences ... 59

1.3.2. MMS ... 59

1.3.3. Symptômes psychiatriques ... 60

1.3.4. Pathologies douloureuses ... 60

1.3.5. Soins douloureux ... 61

1.3.6. Autres pathologies ... 61

1.3.7. GIR ... 62

1.3.8. Traitements ... 62

1.3.8.1. Antalgiques ... 62

1.3.8.2. Psychotropes ... 64

1.3.8.3. Anti-Alzheimer ... 64

1.3.8.4. Antiépileptiques ... 64

1.4. Evaluation comportementale ... 65

1.4.1. Communication ... 65

1.4.2. Troubles du comportement... 65

1.5. Evaluation des dossiers ... 66

1.5.1. Signalement de la douleur... 66

1.5.2. Précision de l’étiologie ... 66

1.5.3. Intervention ... 67

1.5.4. Suivi ... 67

1.6. Groupe « antalgique » ... 68

1.7. Groupe « non communicant » ... 69

1.8. Groupe « douloureux » ... 72

2. R ESULTATS DES PROFESSIONNELS DE SANTE ... 74

2.1. Caractéristiques sociodémographiques ... 74

2.1.1. Sexe ... 74

2.1.2. Âge ... 74

2.1.3. Fonction ... 74

2.1.4. Durée d’intervention dans l'établissement ... 75

2.2. Formation ... 75

2.2.1. Formation spécifique ... 75

2.2.2. Cadre de la formation ... 75

2.2.3. La formation était-elle suffisante? ... 76

2.2.4. Intérêt pour une nouvelle formation ... 76

2.3. Pratiques ... 77

2.3.1. Signes évocateurs douleur ... 77

2.3.2. Évaluation douleur ... 79

2.3.2.1. Méthodes d’évaluation de la douleur ... 79

2.3.2.2. Echelles utilisées ... 80

2.3.2.3. Limites à l’utilisation des échelles ... 81

2.3.3. La douleur est-elle toujours notée dans le dossier ? ... 81

2.4. Ressenti ... 82

2.4.1. Douleur chez les résidents déments ... 82

(18)

17

2.4.2. Les professionnels sont-ils à l’aise avec l’évaluation de la douleur chez la personne âgée ?... 83

DISCUSSION ... 84

1. R ESULTAT DE L OBJECTIF PRINCIPAL ... 84

2. F ORCES ET LIMITES ... 85

2.1. Généralités ... 85

2.2. Matériel et méthodes ... 85

2.2.1. Populations de l’étude ... 85

2.2.1.1. Population des patients ... 85

2.2.1.2. Population des professionnels de santé ... 86

2.2.2. Déroulement de l’étude ... 86

2.3. Résultats ... 87

2.3.1. Résultats patients ... 87

2.3.2. Résultats professionnels de santé ... 88

3. R ESULTATS PAR RAPPORT A LA LITTERATURE ... 89

3.1. Patients ... 89

3.1.1. Représentativité de l’échantillon ... 89

3.1.2. Données médicales ... 89

3.1.2.1. Démences ... 89

3.1.2.2. Symptômes psychiatriques ... 90

3.1.2.3. Pathologies douloureuses ... 90

3.1.2.4. GIR ... 91

3.1.2.5. Antalgiques ... 91

3.1.2.6. Psychotropes ... 92

3.1.3. Comportement ... 92

3.1.4. Dossier ... 92

3.1.5. Autres résultats ... 93

3.2. Professionnels de santé ... 94

3.2.1. Caractéristiques sociodémographiques ... 94

3.2.2. Formation ... 94

3.2.3. Pratiques ... 94

3.2.4. Ressenti ... 95

4. I NTERPRETATION DES RESULTATS ... 96

4.1. Patients ... 96

4.2. Professionnels ... 97

5. P ROPOSITIONS POUR LES EHPAD ... 98

CONCLUSION ... 100

BIBLIOGRAPHIE ... 101

ABREVIATIONS ... 107

LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX ... 108

ANNEXES ... 109

ANNEXE 1 : ECHELLES D ’AUTO-EVALUATION ... 109

1. Echelle visuelle analogique ... 109

2. Echelle numérique ... 109

3. Echelle verbale simple... 109

ANNEXE 2 : ECHELLES D ’HETERO-EVALUATION ... 110

1. Echelle Doloplus-2 ... 110

2. Echelle ECPA ... 111

3. Echelle Algoplus ... 113

(19)

18

4. Echelle comportementale simplifiée ... 114

5. Echelle PACSLAC-F ... 115

ANNEXE 3 : QUESTIONNAIRES ... 116

Questionnaire patient... 116

Questionnaire professionnel de santé ... 118

ANNEXE 4 : LISTE DES CATEGORIES SOCIOPROFESSIONNELLES DE L’INSEE ... 120

ANNEXE 5 : RESULTATS DETAILLES PAR UVP ... 121

Tableau (i) : Répartition des hommes et des femmes par UVP ... 121

Tableau (ii) : Moyenne d’âge par UVP ... 121

Figure I : Durée de séjour moyenne par UVP ... 121

Tableau (iii) : Statut marital par UVP ... 121

Tableau (iv) : Répartition des catégories socioprofessionnelles par UVP ... 122

Tableau (v) : Etiologies des démences par UVP ... 122

Figure II : MMS moyen par UVP ... 123

Tableau (vi) : Etiologies des troubles psychiatriques par UVP ... 123

Tableau (vii) : Etiologies des pathologies douloureuses par UVP ... 123

Tableau (viii) : Nombre de soins douloureux par étiologie et UVP ... 124

Tableau (ix) : Nombres de diagnostics de diabète, épilepsie, alcoolisme et cancer actif par UVP ... 124

Tableau (x) : Répartition des GIR par UVP ... 124

Tableau (xi) : Nombres de patients sous antalgiques et répartition par paliers de l’OMS par UVP ... 125

Tableau (xii) : Répartition des neuroleptiques, anxiolytiques, hypnotiques, anti-Alzheimer, antidépresseur et antiépileptique par UVP ... 125

Tableau (xiii) : Répartition des patients en fonction de leur capacité de communication par UVP ... 125

Tableau (xiv) : Répartition des patients en fonction de leurs troubles du comportement par UVP ... 126

Tableau (xv) : Caractéristiques des signalements de douleur par UVP ... 126

SERMENT D’HIPPOCRATE ... 127

RESUME ... 2

(20)

19

INTRODUCTION

Malgré une prévalence élevée chez les personnes âgées (1) , la douleur reste sous traitée, principalement en raison d’un manque de détection (2,3).

Les syndromes douloureux sont responsables de perte d’autonomie, de troubles du sommeil, d’une diminution de la qualité de vie et de dépression (4,5). Les repérer et les traiter est donc essentiel.

Le code de la Santé Publique (article L.1110-5) rappelle d’ailleurs que « toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. » (6).

Le gold standard de l’évaluation de la douleur est l’auto-évaluation. Cependant, cette méthode n’est pas adaptée aux patients présentant des troubles cognitifs accompagnés de troubles de la communication orale. Or, avec le vieillissement de la population et l’accroissement de l’espérance de vie, le nombre de patients avec des troubles cognitifs augmente régulièrement (6). Ces patients, qui ne peuvent dire verbalement leur douleur, l’expriment par des comportements qu’il faut savoir repérer et interpréter (7). Plusieurs échelles d’hétéro-évaluation, basées sur l’étude de ces comportements, ont été développées ces dernières années (8) et des recommandations ont été proposées par différentes sociétés savantes (7,9).

La détection, l’évaluation et la prise en charge de la douleur chez la personne âgée démente sont donc des challenges quotidiens et difficiles.

Comment sont-ils gérés en pratique ? Les outils d’hétéro-évaluation de la douleur sont-ils connus des professionnels de santé qui interviennent auprès des patients atteints de troubles cognitifs ? Sont-ils utilisés ?

L’utilisation d’échelles d’hétéro-évaluation améliore-t-elle la prise en charge de la douleur ? Permet-elle de diminuer les troubles du comportement et la iatrogénie liée aux prescriptions de psychotropes ? Les professionnels sont-ils suffisamment formés à cette question ?

Nous avons donc cherché à déterminer comment est évaluée la douleur chez la

personne âgée démente en EHPAD en recherchant si des outils d’hétéro-évaluation adaptés

aux capacités cognitives du patient et aux soins prodigués sont utilisés.

(21)

20

GENERALITES

1. La douleur

1.1. Définitions de la douleur

D’après McCaffery (1968) « la douleur est ce que la personne qui la ressent dit qu’elle est et existe chaque fois qu’elle le dit ».

Pour l’International Association for the Study of Pain (1979) "la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en termes évoquant un tel dommage ».

Ces définitions montrent que la douleur est une expérience subjective et personnelle, pluridimensionnelle et que la meilleure évaluation de la présence d’une douleur et de son intensité est le rapport verbal de la personne concernée.

Le caractère pluridimensionnel de la notion de douleur se retrouve dans la description de ses différentes composantes:

- la composante sensori-discriminative qui analyse la qualité, la localisation, l’intensité et la durée du stimulus douloureux.

- la composante affective et émotionnelle qui correspond au retentissement sur l’humeur. Elle donne à la douleur sa tonalité plus ou moins désagréable et peut être génératrice d’anxiété et de dépression.

Elle est modulée par la signification de la maladie pour le patient, par l’incertitude quant à son évolution et par le vécu douloureux.

- la composante cognitive qui correspond à l’interprétation que fait le patient de sa douleur. Elle est fonction de son vécu, de son éducation, de sa culture, de ses croyances et de son environnement. Elle peut se traduire par la focalisation et l’anticipation.

La douleur est modulée par l’explication intellectuelle rationnelle que la personne fait de son état et par ses attentes en regard d’un soulagement.

- la composante comportementale qui est composée des manifestations verbales et

non verbales de la personne. Elle dépend des apprentissages antérieurs et de

l’environnement.

(22)

21 En pratique, on distingue différents types de douleur, en fonction de leur cause et/ou de leur durée :

- La douleur nociceptive est due à une stimulation excessive des récepteurs périphériques, les nocicepteurs, par des phénomènes mécaniques, inflammatoires, thermiques ou chimiques.

- La douleur neuropathique est due à une lésion, une irritation ou un dysfonctionnement des voies nociceptives du système nerveux central ou périphérique entraînant une perturbation du système de transmission. Les douleurs sont à type de brûlures ou de décharges électriques. Elles surviennent en l’absence de tout stimulus.

- La douleur psychogène n’est liée à aucune cause somatique identifiable. Elle semble être essentiellement liée à des phénomènes psychologiques.

- La douleur aiguë a valeur de signal d’alarme, de symptôme aidant au diagnostic. Elle décroit en général lorsqu'un traitement étiologique est institué. Cette constatation ne dispense pas du traitement symptomatique de la douleur aiguë car le maintien inutile de la douleur facilite l’évolution vers la chronicité.

- La douleur chronique est une douleur qui dure depuis plus de 3 à 6 mois selon les auteurs. Elle n’a pas de fonction biologique. Elle est susceptible d’affecter de façon péjorative le comportement, le bien être ou la vie familiale, sociale et professionnelle de la personne (10).

1.2. Etiologies et prévalence de la douleur chez la personne âgée

Les principales étiologies des douleurs chez la personne âgée sont : (11–13)

- Ostéo-articulaires (50-80%) : arthrose, ostéoporose, séquelle de fracture, prothèse articulaire

- Neurologiques (10-25%) : séquelle d’hémiplégie, neuropathie périphérique, douleur post-zostérienne

- Artérielles : ulcère, artérite des membres inférieurs - Viscérales : angineuse, pleuropulmonaire, urinaires - Cancéreuses

Ces pathologies, le plus souvent chroniques, responsables de douleurs sont plus

fréquentes avec l’avancée de l’âge.

(23)

22 Or, ces maladies liées au vieillissement sont souvent considérées comme

« normales » et inéluctables et sont donc souvent laissées au second plan lors de la prise en charge de personnes âgées. La douleur chronique est, comparativement à la douleur aiguë, considérée comme ayant peu de chances de s’améliorer. Elle n’est donc pas activement recherchée et combattue (14).

Une autre cause de douleurs fréquemment retrouvée est la douleur liée aux soins d’hygiène, d’aide et de confort. Ces soins, d’après l’étude REGARDS réalisée par le CNRD en 2010, auprès de 1265 patients institutionnalisés ou hospitalisés, représentaient 76%

du total des soins potentiellement douloureux réalisés (15).

Ces différents éléments expliquent probablement les résultats des différentes études, qui trouvent toutes une augmentation de la prévalence des douleurs avec l’âge, dans des proportions qui varient de 45 à 80% selon les études (5,7,16–19), en fonction des pays, de la population choisie (âge, institutionnalisée ou non) et de la méthode de recueil.

Ainsi, une étude écossaise en population générale chez 3 605 personnes trouve une prévalence de la douleur chronique qui augmente régulièrement avec l’âge passant de 31,7% entre 25 et 34 ans à 62% au-delà de 75 ans (20).

Concernant les plus de 65 ans, l’étude de la cohorte française PAQUID trouvait une prévalence de la douleur de 71,5% et une prévalence de douleurs chroniques de 32,9%

(1).

Parmi 5 703 personnes vivant à domicile au Canada (21), 36% des patients étaient considérés comme ayant des douleurs modérées ou intenses. Les résultats étaient identiques que les patient présentent ou non des troubles cognitifs.

Pour les résidents des EHPAD, une étude européenne trouve des prévalences de douleurs variant de 32% à 57% selon les pays et une prévalence de douleurs quotidiennes de 50% (22). Cette prévalence monte à 62% dans une autre étude avec 40% de douleurs multiples (13).

Malgré la grande variabilité des prévalences de douleur chez les personnes âgées, les

études montrent que les syndromes douloureux sont fréquents dans cette population et

leurs causes multiples.

(24)

23 1.3. Physiopathologie de la douleur

1.3.1. Les mécanismes périphériques

Le message nociceptif résulte de la stimulation des terminaisons nerveuses libres amyéliniques (nocicepteurs) disséminées dans tout l’organisme.

Il existe deux types de nocicepteurs cutanés :

- Les mécano-nocicepteurs (ou nocicepteurs unimodaux) qui sont activés par des stimuli mécaniques (pression, étirement) et se prolongent par des fibres de type A-δ.

- Les nocicepteurs polymodaux qui sont activés par des stimuli mécaniques, chimiques (substances algogènes) et thermiques (T>42°C) et se prolongent par des fibres de type C, qui sont les plus nombreuses.

Il existe aussi des nocicepteurs profonds au niveau des capsules des organes pleins, du réseau musculaire des organes creux, des parois vasculaires, des muscles striés et des structures péri-articulaires. Ils sont activés par l’ischémie, la distension et la contraction, et se prolongent par des fibres de type C.

Les lésions tissulaires et l’inflammation engendrent la production d’un grand nombre de médiateurs (substances algogènes) qui, directement ou indirectement, contribuent à la sensibilisation et à l’activation des fibres afférentes périphériques. Les neurotransmetteurs et neuromodulateurs périphériques sont nombreux, d’où le terme de « soupe inflammatoire ». Ils sont libérés à partir des tissus lésés, des cellules sanguines (plaquettes, polynucléaires, mastocytes), des macrophages, et à partir des terminaisons des fibres afférentes. Parmi ces substances on retrouve les ions H + et K+, la bradykinine, la sérotonine, l’histamine, l’adrénaline, les cytokines, les neurokinines dont la substance P, le peptide lié au gène de la calcitonine et des prostaglandines. La bradykinine a une action directe pronociceptive et induit la libération des autres médiateurs, l’augmentation de la perméabilité vasculaire, la vasodilatation et le chimiotactisme leucocytaire.

Le message nociceptif initial peut être amplifié par des mécanismes d’hyperalgésie : - L’hyperalgésie primaire concerne les tissus lésés. Les substances libérées augmentent

l’inflammation au niveau lésionnel. Elle se traduit par une modification des réponses avec un seuil d'activation plus bas, une latence diminuée, des réponses exagérées aux stimuli habituels non nociceptifs (allodynie), voire une activité spontanée.

- L’hyperalgésie secondaire concerne les tissus sains péri-lésionnels. Les fibres

adjacentes à la lésion sont sensibilisées par le biais du réflexe d’axone. Le réflexe

d'axone correspond à la libération en périphérie des neuropeptides algogènes,

présents dans le ganglion rachidien, qui vont circuler par voie antidromique le long

(25)

24 des fibres nociceptives activées. Les neuropeptides sont libérés au niveau du site lésionnel et à la périphérie de la lésion initiale entraînant l’activation des nocicepteurs et des fibres du tissu sain adjacent.

1.3.2. La transmission de la douleur 1.3.2.1. Des nocicepteurs à la moelle

Après activation des nocicepteurs, le message est véhiculé par le premier neurone ou

« protoneurone » jusqu’à la corne postérieure de la moelle spinale par les fibres A-δ et les fibres C.

Les fibres A-δ sont des fibres de moyen calibre, faiblement myélinisées, à conduction rapide (vitesse 4 à 30m/s). Elles sont responsables de la douleur localisée et précise à type de piqûre.

Les fibres C sont des fibres de petit calibre, non-myélinisées, à conduction lente (vitesse 0,4 à 2m/s). Elles sont responsables de la douleur diffuse, mal localisée, tardive, à type de brûlure.

Figure 1: Relais des voies de la douleur au niveau de la moelle spinale

(Source : Le cerveau à tous les niveaux [Internet]. [Cité le 24 avr. 2013]. Disponible sur : http://lecerveau.mcgill.ca/flash/a/a_03/a_03_cl/a_03_cl_dou/a_03_cl_dou.html )

Au niveau de la corne postérieure de la moelle, le protoneurone effectue une

synapse avec le deutoneurone (deuxième neurone) par l’intermédiaire principalement

(26)

25 d’acides aminés excitateurs (glutamate) et de neuropeptides (peptide P, peptide lié au gène de la calcitonine). (Voir figure 1)

Il existe deux types de deutoneurones :

- les neurones nociceptifs spécifiques localisés dans les couches superficielles (I et II).

Ils reçoivent exclusivement des fibres A-δ et C et ne véhiculent que des stimuli douloureux.

- les neurones nociceptifs non spécifiques (ou convergents) localisés dans les couches profondes (V). Ils reçoivent des informations nociceptives et non nociceptives et véhiculent des stimuli douloureux et non douloureux. Ils sont dits « convergents » car des informations provenant des nocicepteurs cutanés et des nocicepteurs profonds arrivent sur des neurones communs. Cela explique les phénomènes de douleurs projetées où une douleur originaire d’un organe profond sera ressentie comme provenant d’un territoire cutané (par exemple la douleur ressentie dans le bras gauche lors d’un infarctus du myocarde).

1.3.2.2. De la moelle à l’encéphale

La majeure partie des axones neuronaux croisent la ligne médiane par la commissure grise antérieure (décussation) après leur relais avec les neurones de la corne postérieure et se dirigent vers le cordon antérolatéral controlatéral. Deux voies ascendantes principales sont impliquées dans la transmission du message à l’étage supra-spinal (voir figure 2) :

- le faisceau spinothalamique (système latéral) qui chemine au niveau du cordon antérolatéral de la moelle (2 e neurone) se projette dans le thalamus latéral (3 e neurone) puis dans le cortex sensitif (aires somatosensorielles primaire S1 et secondaire S2). Il s’agit d’une voie à conduction rapide qui est responsable de l’aspect sensori-discriminatif de la nociception (nature, intensité, localisation).

- le faisceau spino-réticulo-thalamique (système médial) qui chemine au niveau du

cordon antérolatéral de la moelle (2 e neurone) se projette dans la réticulée du tronc

cérébral et le thalamus médian (3 e neurone) puis dans les structures limbiques et le

cortex frontal. Il s’agit d’une voie à conduction lente qui est responsable d’une

douleur sourde et mal systématisée. Il a un rôle dans l’intégration émotionnelle, la

mémorisation et l’adaptation comportementale (fuite, défense). Il intervient donc sur

les composantes affectivo-émotionnelle, cognitive et comportementale de la

douleur.

(27)

26 Figure 2: Trajet des voies de la douleur de la moelle à l’encéphale

(Source : Boutillier B. et Outrequin G. Anatomie [Internet]. [Cité le 24 avr. 2013]. Disponible sur http://www.anatomie-

humaine.com/La-moelle-epiniere-2-Anatomie.html )

(28)

27 1.3.3. L’intégration de la douleur

Il n’existe pas de centre unique d’intégration, de discrimination et de mémorisation de la douleur.

Les stimuli nociceptifs sont intégrés essentiellement au niveau du cortex insulaire, de l’aire somatosensorielle S2 et du gyrus cingulaire antérieur et de façon plus inconstante dans le thalamus et l’aire somatosensorielle S1 (voir figure 3).

Les réponses au niveau de l’aire S2 et du thalamus latéral reflètent la composante sensori-discriminative de la douleur. La réponse de l’aire S1 est plus en rapport avec la stimulation nociceptive cutanée de surface et elle est modulée par l’attention portée au stimulus.

Le thalamus médian participe à l’élaboration des réactions motrices et émotionnelles à la douleur.

La réponse cingulaire antérieure reflète plutôt des processus attentionnels et émotionnels.

L’attention au stimulus douloureux fait intervenir également le cortex pariétal postérieur et le cortex préfrontal dorso-latéral qui participent au réseau cortical attentionnel et mnésique.

Figure 3: Aires cérébrales impliquées dans l’intégration de la douleur

(Source : Le cerveau à tous les niveaux [Internet]. [Cité le 24 avr. 2013]. Disponible sur :

http://lecerveau.mcgill.ca/flash/i/i_12/i_12_cr/i_12_cr_con/i_12_cr_con.html )

(29)

28 1.3.4. La modulation de la douleur

1.3.4.1. A l’étage médullaire

Les grosses fibres myélinisées A-β et A-α (responsables du tact), à conduction rapide, bloquent l’arrivée du message douloureux plus lent des petites fibres A-δ et C, par l’intermédiaire d’inter-neurones, tant que le message est faible. Si l’influx provenant des petites fibres est suffisant cette inhibition est levée (théorie de la porte de Melzack et Wall).

1.3.4.2. Le contrôle inhibiteur diffus

Un stimulus nociceptif active les voies ascendantes nociceptives mais entraîne également en retour un message inhibiteur descendant sur tous les neurones convergents de la moelle hormis ceux dont le champ récepteur est concerné par la stimulation nociceptive. L’importance du contrôle inhibiteur est proportionnelle à l’intensité du stimulus et à sa durée, ainsi une douleur peut en masquer une autre si elle est plus intense et dans un territoire différent.

1.3.4.3. Le contrôle des centres supérieurs du système nerveux central

Les contrôles descendants sont multiples et leurs mécanismes ne sont pas totalement élucidés. Ils s’exercent sur la corne dorsale de la moelle et proviennent du tronc cérébral, de l’hypothalamus, du thalamus et du cortex cérébral.

Au niveau du tronc cérébral la stimulation de la substance grise périaqueducale,

du noyau raphé magnus et du noyau gigantocellulaire entraîne un effet inhibiteur

sur les neurones convergents par l’intermédiaire de substances opioïdes, de la

sérotonine et de la noradrénaline.

(30)

29 1.4. Evaluation de la douleur

Il a été démontré que l’utilisation d’outils d’évaluation de la douleur améliore la détection de la douleur chez les patients de tout âge, et notamment chez les plus de 85 ans (23).

Il existe différentes méthodes d’évaluation de la douleur, en fonction des situations : patient communicant ou non (voir figures 4 et 5), douleur aiguë ou chronique, douleur nociceptive ou neuropathique.

Figure 4: La démarche diagnostique chez le patient « communicant »

Figure 5: La démarche diagnostique chez le patient « non communicant »

Plainte Auto-évaluation

Diagnostic Traitement Réévaluation

Pas de plainte

DEPISTAGE

HETERO-EVALUATION

Diagnostic

Traitement

Réévaluation

(31)

30 1.4.1. L’auto-évaluation

L’auto-évaluation est toujours à préférer si les capacités cognitives et sensorielles du patient le permettent. Elle se fait grâce à des échelles d’évaluation spécifiques.

Les échelles d’auto-évaluation sont sensibles, fiables, reproductibles et validées. Elles sont utilisables aussi bien pour les douleurs aiguës que pour les douleurs chroniques.

Ce sont des échelles unidimensionnelles qui n’évaluent que la composante sensori- discriminative (présence et intensité) de la douleur.

Elles permettent de suivre l’évolution de la douleur chez un patient mais ne permettent pas de comparer les patients entre eux.

Elles nécessitent des capacités d’abstraction et de mémorisation de la consigne de la part du patient.

Les trois échelles décrites ci-dessous ont toutes été validées en 1988 par le Pr Boureau et sont les plus utilisées en France (10).

L’Echelle Visuelle Analogique (EVA) (voir annexe 1)

Elle se présente sous forme d’une réglette en plastique de 10 centimètres graduée en millimètres. Sur la face présentée au patient se trouve un curseur qu’il mobilise le long d’une ligne droite. A l’une des extrémités est écrit « absence de douleur » et à l’autre

« douleur maximale imaginable ». Le patient déplace le curseur le long de la ligne jusqu’à l’endroit où il situe sa douleur. Sur l’autre face, millimétrée, le soignant lit l’intensité de la douleur, mesurée en millimètres de 0 à 100 millimètres.

L’Echelle Numérique (EN) (voir annexe 1)

Elle peut être présentée sous forme écrite ou orale. Le patient doit donner une note de 0 à 10 à sa douleur. La note 0 correspond à « pas de douleur » et la note 10 à « douleur maximale imaginable ».

Elle peut être utilisée en cas de difficulté de compréhension de l’EVA.

(32)

31 L’Echelle Verbale Simple (EVS) (voir annexe 1)

Elle se présente sous forme d’une échelle sur laquelle sont notés des termes d’intensité douloureuse dans un ordre croissant : pas de douleur, douleur faible, douleur modérée, douleur forte, douleur très forte, pire douleur imaginable. Le patient choisit le terme qui correspond à sa douleur. Un score est attribué à chaque adjectif.

L’auto-évaluation est donc à utiliser en priorité à chaque fois qu’il est possible de le faire. Ces échelles ne sont pas utilisables pour des patients non communicants ou présentant des troubles de la compréhension. Des échelles ne nécessitant pas la participation du patient ont donc été développées. Ce sont les échelles d’hétéro - évaluation.

1.4.2. L’hétéro-évaluation

Quand les personnes ne peuvent exprimer et évaluer leur douleur elles-mêmes, il faut utiliser d’autres méthodes basées sur l’observation comportementale par un tiers, qui peut être un soignant ou un membre de l’entourage familial. Les comportements ayant été reconnus comme pouvant exprimer la douleur chez la personne démente incluent (7):

- des expressions faciales : froncement des sourcils, visage triste ou effrayé, grimaces, yeux fermés, clignement rapide des yeux

- des vocalisations : soupirs, gémissements, grognements, cris, respiration bruyante - des mouvements : position rigide ou tendue, geste de protection, incapacité à tenir en place, déambulations, balancements, diminution des mouvements

- des changements dans les interactions : agressivité, opposition, diminution des interactions sociales, comportement social inapproprié, comportement perturbateur, repli sur soi

- des changements dans les activités : refus de se nourrir, augmentation du temps passé au lit, troubles du sommeil, arrêt des activités habituelles

- des changements de l’humeur : pleurs, confusion, irritabilité, anxiété

L’observation des comportements au repos peut être trompeuse car les signes peuvent

n’être visibles que lors des mobilisations.

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