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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)
Faculté de Médecine PIERRE ET MARIE CURIE
Année 2011 N° 2011PA06G066
THESE
Pour le
DOCTORAT en MEDECINE
Spécialité : Médecine générale
Par
Mademoiselle Madina SAMAKE
Née le 02 Novembre 1982 à Nantes
Présentée et soutenue publiquement le 6 décembre 2011
Analyse comparative du ressenti des patients quant au processus d’éducation thérapeutique en matière de risque
cardiovasculaire en Médecine Générale
Président du Jury : Monsieur le Professeur Eric BRUCKERT Directeur de Thèse : Monsieur le Professeur Philippe CORNET Membres du Jury : Madame le Professeur Agnès HARTEMANN
Monsieur le Professeur Fabrizio ANDREELLI
Année Universitaire 2010/2011
2 LISTE DES PROFESSEURS ET MCU DE L’UNIVERSITE
Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie, Site Pitié
PU-PH
ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE AGID Yves FEDERATION DE NEUROLOGIE (surnombre)
AGUT Henri BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE-HYGIENE ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE D’ADULTES AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE
ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE AURENGO André BIOPHYSIQUE et MEDECINE NUCLEAIRE AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE
BARROU Benoît UROLOGIE
BASDEVANT Arnaud NUTRITION
BAULAC Michel ANATOMIE / NEUROLOGIE BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE
BELMIN Joël MEDECINE INTERNE Ivry BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE
BERTRAND Jacques-Charles STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE BITKER Marc Olivier UROLOGIE
BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE
BOISVIEUX Jean-François BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE (surnombre) BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE
BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES
BRICE Alexis GENETIQUE
3 BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES
CABANIS Emmanuel RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE - (surnombre) CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE (Chef de service par intérim)
CALVEZ Vincent VIROLOGIE ET BACTERIOLOGIE
CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE
CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE (département de génétique) CATONNE Yves CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES CESSELIN François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE
CHAMBAZ Jean BIOLOGIE CELLULAIRE CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE CHERIN Patrick MEDECINE INTERNE
CHIGOT Jean-Paul CHIRURGIE GENERALE (surnombre) CHIRAS Jacques RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION
CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II COHEN David PEDO-PSYCHIATRIE
COHEN Laurent NEUROLOGIE
COMBES Alain REANIMATION MEDICALE
CORIAT Pierre ANESTHESIOLOGIE et REANIMATION CHIRURGICALE CORNU Philippe NEURO-CHIRURGIE
COURAUD François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE DANIS Martin PARASITOLOGIE (surnombre)
DAUTZENBERG Bertrand PNEUMOLOGIE
DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE
DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE
4 DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin)
DERAY Gilbert NEPHROLOGIE
DERENNE Jean-Philippe PNEUMOLOGIE (surnombre) DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE DORMONT Didier RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE DUBOIS Bruno NEUROLOGIE
DURON Jean-Jacques CHIRURGIE DIGESTIVE (surnombre) DUGUET Alexandre PNEUMOLOGIE
DUYCKAERTS Charles ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES EYMARD Bruno NEUROLOGIE
FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE
FERRE Pascal BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE FONTAINE Bertrand FEDERATION DE NEUROLOGIE FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE D’ADULTES
FOURET Pierre ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
GANDJBAKHCH Iradj CHIRURGIE THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE (surnombre) GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE / ENDOCRINOLOGIE
GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE
GRENIER Philippe RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE II
GRIMALDI André ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES HAERTIG Alain MEDECINE LEGALE / UROLOGIE
HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE
HAUW Jean-Jacques ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES (surnombre) HELFT Gérard DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE
HERSON Serge THERAPEUTIQUE /MEDECINE INTERNE
HEURTIER Agnès ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE
ISNARD Richard CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES
5 ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE
JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE-HYGIENE JOUVENT Roland PSYCHIATRIE D'ADULTES
KATLAMA née WATY Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE
KIEFFER Edouard CHIRURGIE VASCULAIRE KLATZMANN David IMMUNOLOGIE
KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE
LAMAS Georges OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE LANGERON Olivier ANESTHESIOLOGIE
LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE / CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE LE FEUVRE Claude DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE
LEBLOND née MISSENARD Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE LEENHARDT Laurence ENDOCRINOLOGIE / MEDECINE NUCLEAIRE LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE
LEHERICY Stéphane RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III LEHOANG Phuc OPHTALMOLOGIE
LEMOINE François IMMUNOLOGIE
LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE
LUBETZKI ép. ZALC Catherine FEDERATION DE NEUROLOGIE LYON-CAEN Olivier FEDERATION DE NEUROLOGIE
MALLET Alain BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE
MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE MAZIER Dominique PARASITOLOGIE
MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin)
MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE
6 MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE
METZGER Jean-Philippe CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES OPPERT Jean-Michel NUTRITION
PASCAL-MOUSSELLARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE.
PERRIGOT Michel REEDUCATION FONCTIONNELLE PETITCLERC Thierry BIOPHYSIQUE / NEPHROLOGIE PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE PIETTE François MEDECINE INTERNE - Ivry PIETTE Jean-Charles MEDECINE INTERNE POIROT Catherine CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE
POYNARD Thierry HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE
PUYBASSET Louis ANESTHESIOLOGIE REANIMATION CHIRURGICALE RATIU Vlad HEPATO - GASTRO - ENTEROLOGIE
RICHARD François UROLOGIE
RIOU Bruno ANESTHESIOLOGIE/URGENCES MEDICO-CHIRURGICALE ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE -- Ivry
ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE SAMSON Yves NEUROLOGIE/URGENCES CEREBRO-VASCULAIRES
SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE
SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE
THOMAS Daniel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES TOUITOU Yvan NUTRITION / BIOCHIMIE (surnombre)
TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE
VAN EFFENTERRE Rémy NEURO-CHIRURGIE
7 VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE
VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard) VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE
VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE WILLER Jean-Vincent PHYSIOLOGIE
ZELTER Marc PHYSIOLOGIE / EXPLORATIONS FONCTIONNELLES
En gras : chefs de service
8 Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie, Site Saint-Antoine
PU-PH
AMARENCO Gérard, Rééducation fonctionnelle et neurologique, Hôpital ROTHSCHILD AMSELEM Serge, Génétique, Hôpital TROUSSEAU
ANDRE Thierry, Cancérologie, Hôpital La Salpétrière
ANTOINE Jean Marie, Gynécologie Obstétrique / Médecine de la Reproduction, Hôpital TENON ARACTINGI Sélim, Unité de Dermatologie, Hôpital TENON
ARLET Guillaume, Bactériologie, Hôpital TENON ARRIVE Lionel, Radiologie, Hôpital SAINT-ANTOINE
AUCOUTURIER Pierre, INSERM U 712, Hôpital Saint-Antoine AUDRY Georges, Chirurgie viscérale infantile, Hôpital TROUSSEAU
BALLADUR Pierre, Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT-ANTOINE BARDET Jean (surnombre), Cardiologie, Hôpital SAINT-ANTOINE
BAUD Laurent, Explorations fonctionnelles multidisciplinaires, Hôpital TENON BAUDON Jean Jacques (surnombre), Néonatologie, Hôpital TROUSSEAU
BEAUGERIE Laurent, Gastroentérologie et Nutrition, Hôpital SAINT‐ANTOINE BEAUSSIER Marc, Anesthésie – Réanimation, Hôpital SAINT-ANTOINE
BENIFLA Jean Louis, Gynécologie Obstétrique, Hôpital ROTHSCHILD
BENSMAN Albert, Néphrologie, Dialyses et transplantations pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU BERENBAUM Francis, Rhumatologie, Hôpital SAINT-ANTOINE
BEREZIAT Gilbert (surnombre), UMR 7079 Physiologie et physiopathologie, Campus Jussieu BERNAUDIN Jean François, Histologie biologie tumorale, Hôpital TENON
BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry, Neuropédiatrie, Hôpital TROUSSEAU
BOCCON GIBOD Liliane (surnombre), Anatomie pathologique, Hôpital TROUSSEAU
BONNET Francis, Anesthésie réanimation, Hôpital TENON
9 BORDERIE Vincent, Ophtalmologie, CNHO des 15/20
BOUCHARD Philippe, Endocrinologie, Hôpital SAINT-ANTOINE BOUDGHENE STAMBOULI Franck, Radiologie, Hôpital TENON BREART Gérard, Gynécologie obstétrique, Hôpital TENON
CABANE Jean, Médecine interne, Hôpital SAINT-ANTOINE CADRANEL Jacques, Pneumologie, Hôpital TENON
CALLARD Patrice, Anatomie pathologique, Hôpital TENON
CAPEAU Jacqueline, Inserm U.680, Faculté de Médecine P. & M. Curie
CARBAJAL SANCHEZ Ricardo, Urgences pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU CARBONNE Bruno, Gynécologie obstétrique, Hôpital SAINT-ANTOINE CARETTE Marie France, Radiologie, Hôpital TENON
CASADEVALL Nicole, Hématologie biologique, Hôpital SAINT-ANTOINE CAYRE Yvon, Hématologie immunologie, Hôpital DEBRE
CHAZOUILLERES Olivier, Hépatologie gastroentérologie, Hôpital SAINT-ANTOINE CHOSIDOW Olivier, Dermatologie – Allergologie, Hôpital TENON
CHOUAID Christos, Pneumologie, Hôpital SAINT-ANTOINE
CHRISTIN-MAITRE Sophie, Endocrinologie, Hôpital SAINT-ANTOINE CLEMENT Annick, Pneumologie, Hôpital TROUSSEAU
CLERGUE François, Détaché au Ministère des Affaires Etrangères : Hôpital Cantonal / Anesthésiologie
24, rue Micheli-du-Crest, Genève 14 Suisse
COHEN Aron, Cardiologie, Hôpital SAINT-ANTOINE
CONSTANT Isabelle, Anesthésiologie réanimation, Hôpital TROUSSEAU COSNES Jacques, Gastro-entérologie et nutrition, Hôpital SAINT-ANTOINE COULOMB Aurore, Anatomie et cytologie pathologiques, Hôpital TROUSSEAU DAMSIN Jean Paul, Orthopédie, Hôpital TROUSSEAU
DARAI Emile, Gynécologie obstétrique, Hôpital TENON
DE GRAMONT Aimery, Oncologie médicale, Hôpital SAINT-ANTOINE
10 DENOYELLE Françoise, ORL et chirurgie cervico‐faciale, Hôpital TROUSSEAU
DEVAUX Jean Yves, Biophysique et médecine nucléaire, Hôpital SAINT-ANTOINE DOUAY Luc, Hématologie biologique, Hôpital TROUSSEAU
DOURSOUNIAN Levon, Chirurgie orthopédique, Hôpital SAINT-ANTOINE DUCOU LE POINTE Hubert, Radiologie, Hôpital TROUSSEAU
DURON Françoise, Endocrinologie, Hôpital SAINT-ANTOINE DUSSAULE Jean Claude, Physiologie, Hôpital SAINT-ANTOINE
FAUROUX Brigitte, Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU FERON Jean Marc, Chirurgie orthopédique et traumatologique, Hôpital SAINT-ANTOINE FLEJOU Jean François, Anatomie pathologique, Hôpital SAINT-ANTOINE
FLORENT Christian, Hépato gastro-entérologie, Hôpital SAINT-ANTOINE FRANCES Camille, Dermatologie – Allergologie, Hôpital TENON
FUNCK BRENTANO Christian, Pharmacologie clinique, Hôpital SAINT-ANTOINE GARABEDIAN Eréa Noël, ORL et chirurgie cervico-faciale, Hôpital TROUSSEAU GARBARG CHENON Antoine, Bactériologie virologie, Hôpital TROUSSEAU GATTEGNO Bernard (surnombre), Urologie, Hôpital SAINT-ANTOINE
GENDRE Jean Pierre (surnombre), Gastro-entérologie et nutrition, Hôpital SAINT-ANTOINE GIRARD Pierre Marie, Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital SAINT-ANTOINE
GIRARDET Jean Philippe, Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques- Hôpital TROUSSEAU GIROT Robert, Hématologie biologique, Hôpital TENON
GOLD Francis, Néonatologie, Hôpital TROUSSEAU
GORIN Norbert, Hématologie clinique, Hôpital SAINT-ANTOINE GRATEAU Gilles, Médecine interne, Hôpital TENON
GRIMFELD Alain (surnombre), Pédiatrie orientation pneumologie et allergologie, Hôpital TROUSSEAU
GRIMPREL Emmanuel, Pédiatrie générale, Hôpital TROUSSEAU
GRUNENWALD Dominique, Chirurgie thoracique, Hôpital TENON
GUIDET Bertrand, Réanimation médicale, Hôpital SAINT-ANTOINE
11 HAAB François, Urologie, Hôpital TENON
HELARDOT Pierre Georges, Chirurgie viscérale infantile, Hôpital TROUSSEAU HOURY Sidney, Chirurgie digestive et viscérale, Hôpital TENON
HOUSSET Chantal, Biologie cellulaire – Inserm U. 680, Faculté de Médecine P. & M. Curie JAILLON Patrice, Pharmacologie clinique, Faculté de Médecine P. & M. Curie
JOUANNIC Jean‐Marie, Gynécologie obstétrique, Hôpital TROUSSEAU JUST Jocelyne, Pneumologie et allergologie pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU LACAINE François, Chirurgie digestive et viscérale, Hôpital TENON
LACAU SAINT GUILY Jean, ORL, Hôpital TENON
LACAVE Roger, Histologie biologie tumorale, Hôpital TENON
LANDMAN-PARKER Judith, Hématologie et oncologie pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU LAROCHE Laurent, Ophtalmologie, CHNO des Quinze-Vingts
LE BOUC Yves, Explorations fonctionnelles, Hôpital TROUSSEAU LEBEAU Bernard, Pneumologie, Hôpital SAINT-ANTOINE
LEGRAND Ollivier, Hématologie oncologie médicale, Hôpital HOTEL DIEU LEVERGER Guy, Hématologie et oncologie pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU LEVY Richard, Neurologie, Hôpital SAINT-ANTOINE
LIENHART André, Anesthésie – Réanimation, Hôpital SAINT-ANTOINE LOTZ Jean Pierre, Cancérologie, Hôpital TENON
LOUVET Christophe, Oncologie médicale, Hôpital SAINT-ANTOINE MARIE Jean Pierre, Hématologie, Hôpital HOTEL-DIEU
MARSAULT Claude, Radiologie, Hôpital TENON
MASLIAH Joëlle, Inserm U.538, Faculté de Médecine P. & M. Curie MAURY Eric, Réanimation médicale, Hôpital SAINT-ANTOINE MAYAUD Marie Yves, Pneumologie, Hôpital TENON
MENU Yves, Radiologie, Hôpital SAINT-ANTOINE
MEYER Bernard, ORL et chirurgie cervico‐faciale, Hôpital TENON
MEYOHAS Marie Caroline, Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital SAINT-ANTOINE
12 MICHEL Pierre Louis, Cardiologie, Hôpital TENON
MILLIEZ Jacques, Gynécologie obstétrique, Hôpital SAINT-ANTOINE MIMOUN Maurice, Chirurgie plastique, Hôpital ROTHSCHILD
MITANCHEZ Delphine, Néonatologie, Hôpital TROUSSEAU
MONTRAVERS Françoise, Biophysique et médecine nucléaire, Hôpital TENON MURAT Isabelle, Anesthésie réanimation, Hôpital TROUSSEAU
NICOLAS Jean Claude, Virologie, Hôpital TENON
OFFENSTADT Georges, Réanimation médicale, Hôpital SAINT-ANTOINE PAQUES Michel, Ophtalmologie, CHNO des 15/20
PARC Yann, Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT-ANTOINE
PATERON Dominique, Service d’Accueil des Urgences, Hôpital SAINT-ANTOINE PAYE François, Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT-ANTOINE
PERETTI Charles‐Siegfried, Psychiatrie d’adultes, Hôpital SAINT-ANTOINE PERIE Sophie, ORL, Hôpital TENON
PETIT Jean Claude, Bactériologie virologie, Hôpital SAINT-ANTOINE PIALOUX Gilles, Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital TENON
POUPON Raoul, Hépatologie et gastro-entérologie, Hôpital SAINT-ANTOINE RENOLLEAU Sylvain, Réanimation néonatale, Hôpital TROUSSEAU
RODRIGUEZ Diana, Neuropédiatrie, Hôpital TROUSSEAU RONCO Pierre Marie, Néphrologie et dialyses, Hôpital TENON
RONDEAU Eric, Urgences néphrologiques – Transplantation rénale, Hôpital TENON ROSMORDUC Olivier, Hépato gastro-entérologie, Hôpital SAINT-ANTOINE ROUGER Philippe, I.N.T.S., 6, rue Alexandre Cabanel 75739 Paris cedex 15 ROUZIER Roman, Gynécologie obstétrique, Hôpital TENON
ROZENBAUM Willy, Maladies infectieuses et tropicales, Hôpital SAINT-LOUIS SAHEL José Alain, Ophtalmologie, CHNO des 15/20
SAUTET Alain, Chirurgie orthopédique, Hôpital SAINT-ANTOINE
SEZEUR Alain, Chirurgie générale, Hôpital des DIACONESSES
13 SIFFROI Jean Pierre, Génétique et embryologie médicales, Hôpital TROUSSEAU
SOUBRIER Florent, Département de génétique, Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE TALBOT Jean Noël, Biophysique médecine nucléaire, Hôpital TENON
THIBAULT Philippe (surnombre), Urologie, Hôpital TENON THOMAS Guy, Psychiatrie d’adultes, Hôpital SAINT-ANTOINE
THOUMIE Philippe, Rééducation neuro‐orthopédique, Hôpital ROTHSCHILD TIRET Emmanuel, Chirurgie générale et digestive, Hôpital SAINT-ANTOINE TOUBOUL Emmanuel, Radiothérapie, Hôpital TENON
TOUNIAN Patrick, Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques, Hôpital TROUSSEAU TRAXER Olivier, Urologie, Hôpital TENON
TRUGNAN Germain, Inserm U538, Faculté de Médecine P. & M. Curie TUBIANA Jean Michel (surnombre), Radiologie, Hôpital SAINT-ANTOINE
UZAN Serge, Gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction, Hôpital TENON VALLERON Alain Jacques, Unité de santé publique, Hôpital SAINT-ANTOINE VAYSSAIRAT Michel, Cardiologie, Hôpital TENON
VAZQUEZ Marie Paule, Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, Hôpital TROUSSEAU WENDUM Dominique, Anatomie pathologique, Hôpital SAINT-ANTOINE
WISLEZ Marie, Pneumologie, Hôpital TENON
14 Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie, Site Pitié
MCU-PH
ANKRI Annick HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE AUBRY Alexandra BACTERIOLOGIE
AXELRAD Herbert PHYSIOLOGIE
BACHELOT Anne ENDOCRINOLOGIE (Stagiaire) BELLANNE-CHANTELOT Christine GENETIQUE
BENOLIEL Jean-Jacques BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE BENSIMON Gilbert PHARMACOLOGIE
BORSOS Anne-Marie BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE BOUTOLLEAU David VIROLOGIE
BROUSSE Geneviève PARASITOLOGIE BUFFET Pierre PARASITOLOGIE
CARCELAIN-BEBIN Guislaine IMMUNOLOGIE
CARRIE Alain BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE
CHARLOTTE Frédéric ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES CHARRON Philippe GENETIQUE/CARDIOLOGIE
COLLET Jean-Philippe DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE COMPERAT Eva ANATOMIE PATHOLOGIQUE
CORVOL Jean-Christophe PHARMACOLOGIE COULET Florence GENETIQUE
COUSSIEU Christiane BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE DALOZ Madeleine ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION DANZIGER Nicolas PHYSIOLOGIE
DATRY Annick PARASITOLOGIE
DELERS Francisco BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE
15 DEPIENNE Christel GENETIQUE (Stagiaire)
DUPONT-DUFRESNE Sophie ANATOMIE/NEUROLOGIE FOLLEZOU Jean-Yves RADIOTHERAPIE
FOURNIER Emmanuel PHYSIOLOGIE FRIJA Elisabeth PHYSIOLOGIE
GALANAUD Damien RADIOLOGIE GAYMARD Bertrand PHYSIOLOGIE
GIRAL Philippe NUTRITION/ENDOCRINOLOGIE
GOLMARD Jean-Louis BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE HABERT Marie-Odile BIOPHYSIQUE/MEDECINE NUCLEAIRE
HALLEY DES FONTAINES Virginie EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE HOANG VAN Catherine ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES KAHN Jean-François PHYSIOLOGIE
LACOMBE Catherine BIOPHYSIQUE/MEDECINE NUCLEAIRE LACOMBLEZ Lucette PHARMACOLOGIE
LACORTE Jean-Marc BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE LAURENT Claudine PEDOPSYCHIATRIE (Stagiaire)
LE BIHAN Johanne BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE LE GUERN Eric GENETIQUE
LESOURD Sylvie GENETIQUE
MAKSUD Philippe BIOPHYSIQUE/MEDECINE NUCLEAIRE MARCELIN-HELIOT Anne Geneviève VIROLOGIE
MAZIERES Léonore PHYSIOLOGIE
MORICE Vincent BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE NACCACHE Lionel PHYSIOLOGIE
N’GUYEN-KHAC Florence HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE
PERNES Jean-François BIOPHYSIQUE/MEDECINE NUCLEAIRE
PIDOUX Bernard PHYSIOLOGIE
16 ROBERT Jérôme BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE
ROSENHEIM Michel EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE ROSENZWAJG Michelle IMMUNOLOGIE
ROUSSEAU Géraldine CHIRURGIE GENERALE SANSON Marc ANATOMIE/NEUROLOGIE
SEBBAN Claude MEDECINE INTERNE / GERIATRIE
SEILHEAN Danielle NEURO-ANATOMIE PATHOLOGIQUE SIMON Dominique SANTE PUBLIQUE / EPIDEMIOLOGIE SOUGAKOFF Wladimir BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE
STRAUS Christian PHYSIOLOGIE/EXPLORATION FONCTIONNELLE TANKERE Frédéric O.R.L.
TEZENAS DU MONTCEL Sophie BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE THELLIER Marc PARASITOLOGIE
TRESCA Jean-Pierre BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE URIOS Paul BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE
VEZIRIS Nicolas BACTERIOLOGIE-HYGIENE (stagiaire) VITTE Elisabeth ANATOMIE/O.R.L.
WAROT Dominique PHARMACOLOGIE
BERLIN Ivan PHARMACOLOGIE détaché 01.09.2008 au 31.08.2009 CARAYON Alain BIOCHIMIE détaché 01.11.2007 au 31.10.2009
FILLET Anne-Marie BACTERIOLOGIE détachée EDF 01.09.2007 au 31.08.2011 GAY Frédérick PARASITOLOGIE détaché 01.05.2008 au 30.04.2010
HULOT Jean-Sébastien PHARMACOLOGIE détaché 15.08.2008 au01.07.2009
17 Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie, Site Saint-Antoine
MCU-PH
ABUAF Nisen, Hématologie, Hôpital TENON AMIEL Corinne, Virologie, Hôpital TENON
ANCEL Pierre Yves, Département de Santé Publique, Hôpital TENON APARTIS Emmanuelle, Physiologie, Hôpital SAINT-ANTOINE
BARBU Véronique, Biologie cellulaire, Faculté de Médecine P. & M. Curie BELLOCQ Agnès, Explorations fonctionnelles, Hôpital TENON
BENLIAN Pascale, Biochimie B, Hôpital SAINT-ANTOINE
BERTHOLON Jean François, Explorations fonctionnelles respiratoires, Hôpital SAINT- ANTOINE
BIOUR Michel, Pharmacologie, Faculté de Médecine P. & M. Curie BOELLE Pierre Yves, Inserm U707
BOFFA Jean Jacques, Néphrologie et dialyses, Hôpital TENON BOULE Michèle, Physiologie, Hôpital TROUSSEAU
CARRAT Fabrice, Inserm U707, Faculté de Médecine P. & M. Curie CERVERA Pascale, Anatomie pathologique, Hôpital SAINT-ANTOINE CHABBERT BUFFET Nathalie, Gynécologie Obstétrique, Hôpital TENON COLOMBAT Magali, Anatomo-pathologie, Hôpital TENON
DECRE Dominique, Bactériologie virologie, Hôpital SAINT-ANTOINE DELHOMMEAU François, Hématologie, Hôpital SAINT-ANTOINE DELISLE Françoise, Bactériologie virologie, Hôpital TENON
DEVAUX Aviva, Biologie de la Reproduction, GH Pitié-Salpétrière DEVELOUX Michel, Parasitologie, Hôpital SAINT-ANTOINE EL ALAMY Ismaïl, Hématologie biologique, Hôpital TENON
ESCUDIER Estelle, Département de Génétique, Hôpital TROUSSEAU
18 FAJAC-CALVET Anne, Histologie embryologie, Hôpital TENON
FERRERI Florian, Psychiatrie d'Adultes, Hôpital SAINT-ANTOINE FLEURY Jocelyne, Histologie embryologie, Hôpital TENON
FRANCOIS Thierry, Pneumologie et réanimation, Hôpital TENON GARÇON Loïc, Hématologie biologique, Hôpital SAINT-ANTOINE GARDERET Laurent, Hématologie clinique, Hôpital SAINT-ANTOINE GEROTZIAFAS Grigoris, Hématologie, Hôpital TENON
GONZALES Marie, Génétique et embryologie médicales, Hôpital TROUSSEAU GOZLAN Joël, Bactériologie virologie, Hôpital SAINT-ANTOINE
HAYMANN Jean Philippe, Explorations fonctionnelles, Hôpital TENON HENNEQUIN Christophe, Parasitologie, Hôpital SAINT-ANTOINE
JOHANET Catherine, Immunologie et hématologie biologiques, Hôpital SAINT-ANTOINE JOSSET Patrice, Anatomie pathologique, Hôpital TROUSSEAU
JOYE Nicole, Département de Génétique, Hôpital TROUSSEAU
KIFFEL Thierry, Biophysique et médecine nucléaire, Hôpital SAINT-ANTOINE LACOMBE Karine, Maladies infectieuses, Hôpital SAINT-ANTOINE
LAGRANGE Monique, Immunologie et hématologie biologiques, Hôpital SAINT-ANTOINE LAPILLONNE Hélène, Hématologie biologique, Hôpital TROUSSEAU
LASCOLS Olivier, Inserm U.680, Faculté de Médecine P. & M. Curie LEWIN ZEITOUN Maïté, Radiologie, Hôpital SAINT-ANTOINE
MANDELBAUM Jacqueline, Histologie embryologie cytogénétique orientation biologie de la reproduction, Hôpital TENON
MAUREL Gérard, Biophysique et médecine nucléaire, Faculté de Médecine P. & M. Curie MAURIN Nicole, Histologie, Hôpital TENON
MOHAND-SAID Saddek, Ophtalmologie, CHNO des 15/20
MORAND Laurence, Bactériologie virologie, Hôpital SAINT-ANTOINE NETCHINE Irène, Explorations fonctionnelles, Hôpital TROUSSEAU
PARISET Claude, Explorations fonctionnelles et endocriniennes, Hôpital TROUSSEAU
19 PICARD Arnaud, Chirurgie Maxillo-faciale, Hôpital TROUSSEAU
PLAISIER Emmanuel, Néphrologie, Hôpital TENON
POIRIER Jean Marie, Pharmacologie clinique, Faculté de Médecine P. & M. Curie POIROT Jean Louis, Parasitologie, Faculté de Médecine P. & M. Curie
PORTNOI Marie France, Département de Génétique, Hôpital TROUSSEAU RAINTEAU Dominique, Inserm U.538, Faculté de Médecine P. & M. Curie RAVEL DARRAGI Nadège, Histologie biologie reproduction, Hôpital TENON ROBERT Annie, Hématologie biologique, Hôpital SAINT-ANTOINE
ROSSIGNOL Sylvie, Explorations fonctionnelles, Hôpital TROUSSEAU ROUX Patricia, Parasitologie, Faculté de Médecine P. & M. Curie
SEBE Philippe, Urologie, Hôpital TENON
SEBILLE Alain, Physiologie, Faculté de Médecine P. & M. Curie SELLAM Jérémie, Rhumatologie, Hôpital SAINT-ANTOINE
SEROUSSI FREDEAU Brigitte, Département de Santé Publique, Hôpital TENON SIBONY Mathilde, Anatomie pathologique, Hôpital TENON
SIMON Tabassome, Pharmacologie clinique, Faculté de Médecine P. & M. Curie SOUSSAN Patrick, Virologie, Hôpital TENON
STANKOFF Bruno, Neurologie, Hôpital TENON
SVRCEK Magali, Anatomie et cytologie pathologiques, Hôpital SAINT-ANTOINE TANKOVIC Jacques, Bactériologie virologie, Hôpital SAINT-ANTOINE
THOMAS Ginette, Biochimie, Faculté de Médecine P. & M. Curie
VAN DEN AKKER Jacqueline, Embryologie pathologique et cytogénétique, Hôpital TROUSSEAU
VAYLET Claire, Médecine nucléaire, Hôpital TROUSSEAU
VIBERT Jean François, Inserm U 444, Faculté de Médecine P. & M. Curie VIGOUROUX Corinne, Inserm U680, Faculté de Médecine P. & M. Curie
WEISSENBURGER Jacques, Pharmacologie clinique, Faculté de Médecine P. & M. Curie
WOLF Claude, Laboratoire de spectrométrie de masse, Faculté de Médecine P. & M. Curie
20 ASSISTANT ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
CHENAIS Joël, Biophysique, Faculté de Médecine P. & M. Curie MCU-PH EN DISPONIBILITE
DEHEE Axelle, Bactériologie virologie, Hôpital TROUSSEAU
FOUQUERAY Bruno, Explorations fonctionnelles, Hôpital TENON
KHOSROTEHRANI Kiarash, Dermatologie, Hôpital TENON
21 REMERCIEMENTS
Je remercie le Professeur Eric BRUCKERT d’avoir accepté de présider cette thèse.
A Monsieur le Professeur CORNET,
Merci de m’avoir fait l’immense honneur de diriger ce travail et de m’avoir accompagnée durant mon internat.
Merci pour la confiance que vous m’avez accordée, votre patience, votre gentillesse et votre disponibilité. Les moments passés à vos côtés ont été pour moi un privilège.
Vous avez renforcé mon enthousiasme pour la médecine générale.
Vous êtes un de mes modèles. Vous m’avez permis de mieux comprendre les patients et leurs attentes et de tenter d’y répondre de façon adaptée .
Soyez assuré de ma reconnaissance.
Aux Professeurs BRUCKERT, HARTEMANN et ANDREELLI,
Pour avoir accepté de consacrer un peu de leur temps à la lecture et à l’évaluation de mon travail.
Recevez le témoignage de ma grande considération.
Au Dr ROSSIGNOL, pour m’avoir aidée dans la réalisation de mes statistiques.
A mes sœurs, beaux-frères,
Pour avoir toujours été à mes côtés, m’avoir soutenue dans les moments difficiles et encouragée tout au long de mes études. Merci pour votre soutien, votre patience et votre amour.
A mes amis,
Qui se reconnaîtront dans ces quelques lignes. Je garde un souvenir impérissable des moments passés ensemble.
Je dédie cette thèse à mes Parents,
Puissiez-vous trouver dans ce travail l’expression de mon profond Respect et Amour.
22 1 INTRODUCTION ... 24
2 GENERALITES ... 28
2.1 RISQUES ET MALADIES CARDIOVASCULAIRES ... 28 2.1.1 Epidémiologie et économie de la sante ... 28 2.1.2 Facteurs de risque et maladies cardiovasculaires ... 30
3 L’EDUCATION THERAPEUTIQUE ET DU PATIENT... 34
3.1 HISTORIQUE ... 34
3.2 DEFINITIONS : LES CONCEPTS EN TERMES D’EDUCATION DU PATIENT ... 37 3.2.1 Qu’appelle t-on patient ?... 38 3.2.2 L’éducation du patient à sa maladie ... 40 3.2.3 L’éducation pour la santé ... 40 3.2.4 L’éducation thérapeutique ... 43
3.3 LE DEFI : LES ENJEUX DE L’EDUCATION THERAPEUTIQUE DANS L’ACCOMPAGNEMENT DES MALADIES CHRONIQUES 45
3.4 METHODE D’ELABORATION D’UN PROGRAMME d’education Therapeutique du Patient ... 48 3.4.1 Diagnostic éducatif ... 48 3.4.2 Programme individualisé ou contrat d’éducation ... 50 3.4.3 La mise en œuvre ... 52 3.4.4 Evaluation des progrès ... 54
3.5 L’OBJECTIF FINAL : « LE PATIENT EXPERT » ... 57 3.5.1 L’implication du patient et la décision partagée ... 57 3.5.2 Qu’attend-on du « patient expert » ? ... 61
3.6 « PEGASE » UN EXEMPLE DE GESTION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE EN TERME D’EDUCATION THERAPEUTIQUE (43) 63
4 MATERIEL ET METHODES ... 68
4.1 1ERE ETAPE : analyse du questionnaire EPA Cardio ... 68 4.2 2EME ETAPE : Extraction des questionnaires « patients » ... 73 4.3 ANALYSE DES DONNEES... 74
5 RESULTATS ... 76
5.1 DESCRIPTION DE LA POPULATION ... 76 5.1.1 Caractéristiques démographiques ... 76 5.1.2 Antécédents des patients ... 77 5.1.3 Durée de scolarité ... 78 5.1.4 Situation professionnelle ... 78 5.1.5 Statut marital ... 79 5.1.6 Etat de santé global ... 79
23
5.1.7 Durée de consultation du cabinet ... 80 5.1.8 Nombre de consultations par an ... 81
5.2 OPINIONS SUR LES SOINS MEDICAUX ... 82 5.2.1 Analyse univariée ... 82 5.2.2 Etude multi variée ... 94 5.2.2.1 Groupe MCV ... 94 5.2.2.2 Groupe FRCV ... 96
6 DISCUSSION ... 103 7 CONCLUSION ... 110
8 ANNEXES ... 112
8.1 QUESTIONNAIRE patients MCV ... 112 8.2 QUESTIONNAIRE patients sains ... 122 8.3 QUESTIONNAIRE PATIENTS FRCV ... 133
9 BIBLIOGRAPHIE ... 146
24
1 INTRODUCTION
La pratique de la médecine a considérablement évolué au cours des dernières décennies. Aujourd’hui, si le plus grand nombre d’affections aiguës peuvent être remarquablement et efficacement diagnostiquées et traitées, les problèmes relatifs à la prise en charge des maladies chroniques sont au centre des préoccupations de santé publique (1). De nombreuses pistes et approches se développent autour de l’accompagnement des malades chroniques et en particulier dans le cadre de la mise en place de programmes d’éducation thérapeutique tant individuelle que collective.
L’objectif principal de notre travail sera précisément une analyse de la manière dont les patients, en fonction de leur niveau de risque cardiovasculaire, ressentent les messages délivrés par le médecin traitant quant à leur propre risque et aux messages de prévention.
La pratique médicale, et plus singulièrement celle des médecins généralistes, consacre une part croissante à l’accompagnement thérapeutique des maladies chroniques. Le vieillissement démographique est une des causes les plus évidentes de l’accroissement de ces pathologies, ce qui conduit à ce que la majorité des consultations en médecine générale soient relatives à celles-ci.
Parmi les pathologies chroniques, les maladies cardiovasculaires sont prépondérantes.
Les médecins généralistes ont un rôle essentiel dans leur dépistage, leur traitement et leur suivi. Malgré
les progrès accomplis, les maladies cardiovasculaires restent la première cause de mortalité dans les
pays développés. En France elles représentent la première cause de décès chez les personnes âgées
(1,2).
25 Le poids des maladies cardio-vasculaires devrait encore croître pour trois raisons principales: le vieillissement de la population, l’augmentation des sujets obèses et ses corolaires : le diabète, l’hypertension artérielle et les dyslipidémies, et subsidiairement une amélioration du dépistage, l’ensemble contribuant à une augmentation des coûts (3).
En France, la dépense remboursée en volume liée aux maladies cardio-vasculaires a augmenté de 5,8%
en moyenne de 2005 à 2007 pour le régime général. A elles seules, les pathologies cardio-vasculaires expliquent 0,8 des 3,3 points annuels de la croissance de la dépense remboursée sur la période, soit environ un quart de l’évolution totale (contre 17% pour les tumeurs malignes et 15% pour le diabète). Si l’on prolonge les dernières tendances connues, la croissance annuelle moyenne des dépenses liées aux pathologies cardio-vasculaires continuerait d’être soutenue à l’avenir (+5,2% de 2008 à 2011) quoiqu’en léger ralentissement par rapport à la période récente.
Plus généralement, les dépenses de santé continuent d’être tirées vers le haut par les affections de longue durée car les effectifs de malades traités augmentent plus rapidement que la population française (par exemple, +4,6% pour les pathologies cardio-vasculaires alors que la croissance de la population française était de moins de 1% par an entre 2006 et 2007) et que les coûts unitaires de traitement s’accroissent (3).
Les maladies cardiovasculaires pèsent de façon considérable en terme de morbidité. Telles sont les raisons pour lesquelles la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires revêt une importance particulière.
La prévention des maladies cardiovasculaires s’entend aussi bien à l’échelle individuelle que
populationnelle et repose sur des acteurs multiples : décideurs politiques, médias, milieux associatifs,
enseignants, éducateurs mais surtout les professionnels de santé au centre desquels se trouve le médecin
26 généraliste. La palette des moyens disponibles pour lutter contre les facteurs de risque cardiovasculaire est vaste, intégrant aussi bien les traitements médicamenteux que l’éducation à la santé et l’éducation thérapeutique (4–6).
Leur prise en charge constitue un véritable défi qui, au-delà des implications des professionnels, nécessite un partenariat soignant-soigné.
Si la pérennité du système passe par une optimisation de l’allocation des ressources en favorisant notamment les prises en charge les moins coûteuses à efficacité thérapeutique équivalente, l’éducation thérapeutique en constitue un des maillons indispensables. Elle participe aux progrès de la prise en charge au même titre que les autres moyens thérapeutiques. En 1998 l’OMS définie l’objectif de l’éducation thérapeutique qui est de permettre au patient d’acquérir des compétences relatives à sa maladie et à son traitement visant à améliorer l’évolution de sa maladie et sa qualité de vie (7).
L’éducation thérapeutique se légitime parallèlement à l’évolution de la mentalité des patients. Ces derniers sont désireux de prendre part à leur propre santé. Ils ne souhaitent plus déléguer aux soignants qui se substituent, pensent et agissent à leur place. Ils sont globalement mieux informés et animés d’un sens critique croissant. Ils sollicitent des informations afin de prendre des décisions concernant leur santé et participent davantage à la préservation de celle-ci. Etre soigné c’est se considérer en apprentissage de nouvelles potentialités, de nouvelles normes, de nouveaux projets de vie.
Tout ceci engendre un nouvel enjeu relationnel et la nécessité d’une nouvelle formation médicale. Mais
qu’en est-il réellement des attentes des patients en termes d’éducation thérapeutique quant aux risques
cardiovasculaires ? Existe-t-il des facteurs discriminants influençant ces attentes et leur ressenti ?
27
Nous avons comme hypothèse principale que le ressenti est d’autant plus favorable que le niveau de
risque cardiovasculaire est élevé. Nous avons envisagé comme hypothèses secondaires que d’autres
facteurs tels que le sexe, le nombre d’années de scolarité, l’état de santé global perçu, la durée de
fréquentation et le nombre de consultations par an en cabinet influençaient ce ressenti.
28
2 GENERALITES
2.1 RISQUES ET MALADIES CARDIOVASCULAIRES
2.1.1 Epidémiologie et économie de la sante
Les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de mortalité dans le monde: il meurt chaque année plus de personnes en raison de maladies cardio-vasculaires que de toute autre cause.
On estime à 17,1 millions le nombre de décès imputables aux maladies cardio-vasculaires, soit 29% de la mortalité mondiale totale. Parmi ces décès, on estime que 7,2 millions sont dus à une cardiopathie coronarienne et 5,7 millions à un AVC (dernières statistiques 2004 (8)).
D’ici 2030, près de 23,6 millions de personnes mourront d’une maladie cardio-vasculaire (cardiopathie ou AVC principalement). D’après les projections, ces maladies devraient rester les premières causes de décès (données OMS (9))
Notre pays compte déjà près de 6 millions de personnes de 75 ans et plus, 3,5 millions d’octogénaires (6
% de la population), et 1,5 millions de personnes ont 85 ans ou plus.
L’espérance de vie à la naissance, une des plus longues de la planète, est actuellement de 77 ans pour
les hommes, 84 ans pour les femmes, et ne cesse de s’allonger. Surtout, l’espérance de vie à 75 ans est
encore de 10 ans pour un homme et de 13 ans pour une femme. L’immense majorité des jeunes de ce
pays est appelée à connaître le grand âge. Les personnes de 75 ans et plus sont en général suivies pour
plusieurs affections simultanées (en moyenne 7), au premier rang desquelles les maladies
cardiovasculaires (qui touchent 75 % des plus de 75 ans), tout particulièrement l’hypertension artérielle
(45 %).
29 Les affections cardiovasculaires représentent à elles seules 50 % des motifs de consultation de ville (30
% pour l’hypertension artérielle), plus de 20 % des hospitalisations, et 40 % des causes de décès : cardiopathies ischémiques, insuffisance cardiaque, accidents vasculaires cérébraux au premier rang (10,11). Elles restent la première cause de décès, alors que chez les sujets plus jeunes (moins de 65 ans) ce sont désormais les cancers qui occupent la première place (1).
Elles occupent la première place dans les dépenses de santé des pays développés. En France, 2,2 millions de personnes sont traitées en affection de longue durée pour des maladies cardio-vasculaires, pour un coût évalué pour le régime général à 17,9 Md€ en 2007 selon la CNAMTS. Si d’importants progrès ont été réalisés en termes de mortalité dans la plupart des pays, la dynamique des dépenses d’assurance maladie continue d’être tirée par ces maladies.
Elles entraînent chaque année près de 2 millions de décès dans l’ensemble de l’Union européenne à 27, soit une part prédominante (42%) du total des décès (45% chez les femmes et 38% chez les hommes) (12). Les crises cardiaques et les AVC représentent près des deux tiers des décès causés par ces maladies en 2006 (respectivement 37% et 25%) (13).
En France, les estimations de référence sur le coût des maladies cardio-vasculaires demeurent celles établies par la DREES en 2006 à partir des comptes nationaux de la santé de l’année 2002 (14). Selon ces estimations, les maladies cardio-vasculaires représentent le poste le plus important de dépenses au sein de la consommation de biens et services médicaux (CSBM) hors prévention, à savoir 12,6% des dépenses devant les troubles mentaux et les maladies ostéo-articulaires (respectivement 10,6% et 9%).
En Europe, le coût direct des maladies cardio-vasculaires est évalué, selon les statistiques établies par
l’Université d’Oxford, pour l’ensemble des financeurs des dépenses de santé à près de 110 Md€, soit un
coût moyen annuel par habitant de 223 € en 2006 (12). Cela représente environ 10% de la dépense de
30 santé des pays européens. Plus de la moitié des dépenses seraient relatives aux soins hospitaliers (54%), 28 % aux médicaments, le reste étant consacré aux soins ambulatoires (16%) et aux urgences (2%). En France, la répartition des coûts directs serait quasiment similaire. Avec un coût total direct des maladies cardio-vasculaires estimé à 13 Md€ à partir de la consommation de biens et services médicaux (CSBM), soit une dépense moyenne par tête de 207 €.
En incluant les dépenses indirectes, davantage sujettes à caution le coût total des maladies cardio- vasculaires serait évalué pour l’ensemble de l’Union européenne à 192 Md€ par an, réparti entre 57%
de coûts directs liés aux soins, 21% aux pertes indirectes de productivité et 22% à l’aide informelle fournie aux personnes atteintes de ces maladies.
Dans le cas français, les coûts indirects seraient de l’ordre de 9 Md€, ce qui majorerait la dépense directe de près de 70 % pour atteindre 22 Md€ au total. La dépense totale se répartirait alors en France en 57% de coûts directs, 14% de coûts liés à des pertes de productivité et 29% à de l’aide informelle apportée aux patients. Ces coûts sont toutefois à mettre en regard des gains en nombre et qualité d‘années de vie gagnées grâce aux soins (3).
2.1.2 Facteurs de risque et maladies cardiovasculaires
Les maladies cardiovasculaires touchent le cœur et les vaisseaux. Les manifestations les plus fréquentes sont les coronaropathies cardiaques sous tendues par l’athérosclérose. Les autres formes de maladies cardiovasculaires sont les accidents vasculaires cérébraux et les affections des vaisseaux périphériques (artériopathies, thrombose veineuse).
Elles relèvent la plupart du temps de facteurs de risque bien identifiés sur lesquels il est possible
d’intervenir efficacement et utilisés lors d’une évaluation globale du risque cardiovasculaire.
31 De nombreuses recommandations de prévention primaire et secondaire ont été proposées, reposant sur des niveaux de preuve d’efficacité élevés (2).
Les principaux facteurs de risque sont l’âge, le sexe, la pression artérielle, la cholestérolémie, le tabagisme, les antécédents personnels et familiaux. L’obésité et la sédentarité sont considérées comme des facteurs prédisposants et doivent être prises en compte dans une démarche de prévention de l’hypertension artérielle, du diabète et des dyslipidémies (15–17).
L’intervention dépend en principe de l’évaluation du risque : plus celui-ci est élevé, plus l’intervention sera intensive. L’approche recommandée en France, en 2004, pour évaluer le risque cardio-vasculaire global (RCV global) repose sur la sommation des facteurs de risque, chacun étant considéré comme binaire (présent ou absent) et ayant un poids identique. Ce risque est estimé faible, modéré ou élevé selon le nombre de facteurs de risque présents.
Les principales recommandations internationales préconisent d’estimer le RCV global. Il n’y a pas, en 2004, de consensus concernant le choix de la méthode d’estimation de ce risque (sommation des facteurs de risque ou modélisation statistique) (18).
La prédiction du RCV global concerne les sujets qui n’ont aucune pathologie cardiovasculaire cliniquement exprimée et pour lesquels le dépistage et la prise en charge de facteurs de risque permettraient d’éviter, limiter ou retarder le développement d’une pathologie cardio-vasculaire donc en prévention primaire.
Toutes les recommandations de bonne pratique prônent des interventions en rapport avec le style de vie:
principalement l’arrêt du tabac chez les fumeurs mais également la promotion d’une alimentation saine
et la pratique d’une activité physique.
32 La prévention à l’échelle populationnelle repose sur de multiples intervenants pouvant jouer un rôle dans l’éducation des populations à la santé (professionnels de santé, enseignants, éducateurs, associations de malades ou de lutte contre les maladies, médias). Elle repose également sur les pouvoirs publics qui mettent en place et font appliquer les mesures de prévention à l’échelle collective. Les efforts doivent porter essentiellement sur les mesures non médicamenteuses de prévention primaire :
Lutte contre le tabagisme : éviter l’entrée dans le tabagisme des adolescents et inciter les fumeurs à arrêter de fumer (campagnes de prévention dans les écoles, collèges, lycées et universités, messages de prévention dans les médias, implication des médecins généralistes, spécialistes, et de la médecine du travail, développement de structures d’aide au sevrage tabagique, politiques de lutte contre le tabagisme dans les lieux publics, augmentation du prix du tabac)(19).
Lutte contre la sédentarité : campagnes de prévention incitant à une activité physique quotidienne minimale, accès facilité aux structures sportives, enseignement de l’éducation physique de l’école à l’université (20).
Lutte contre l’obésité et les déséquilibres alimentaires : Le Programme National Nutrition Santé
(PNNS 1) 2001-2005 recense les mesures à mettre en place pour améliorer l’état de santé de la
population en agissant sur la nutrition. Il s’agit d’informer et d’orienter les consommateurs vers
des choix alimentaires satisfaisants, d’éduquer les jeunes et de prévenir, dépister et prendre en
charge les troubles nutritionnels dans le système de soins. Il convient de développer des
collaborations entre pouvoirs publics et industriels de l’agro-alimentaire et de la restauration
collective de façon à améliorer la qualité de l’alimentation collective (notamment par la
réduction des quantités de sel, sucres rapides et graisses saturées des aliments) et à renseigner le
consommateur sur la composition des aliments (étiquetage de la composition nutritionnelle des
aliments du commerce). Le PNNS 2 vient mettre l’accent sur la lutte contre l’obésité et prévoit
33 la mise en place de systèmes de surveillance alimentaire et nutritionnelle de la population et le développement de la recherche en nutrition humaine (21).
Concernant les différents traitements, l’efficacité sur le risque cardiovasculaire varie dans le
temps en fonction de l’ancienneté du risque, de l’âge du patient et des pathologies associées.
34
3 L’EDUCATION THERAPEUTIQUE ET DU PATIENT
3.1 HISTORIQUE
L’éducation thérapeutique connait un essor important en France depuis quelques années comme en témoigne la mise en place de nombreuses structures spécifiques, la multiplication de ressources éducatives mises à disposition des patients ou encore, le déploiement de cursus spécialisés de formation professionnelle (22).
Si l’on remonte au XVIIème siècle du temps de Descartes, déjà la problématique du patient acteur de santé est sous tendue dans « VIème méditation métaphysique »(23). En effet bien qu’il entrevoit la médecine fondée sur une connaissance objective du corps sur lequel on peut opérer des interventions, il soutient également une pratique de la médecine qui tiendrait compte du problème complexe de l’union du corps et de l’âme, une médecine fondée sur l’expérience empirique quotidienne qui permet à chacun d’être son propre médecin. On peut percevoir l’éducation thérapeutique du patient ou ETP comme une réappropriation de son corps par le patient qui alors n’apparait plus confisqué par la médecine.
Le contexte national de surmortalité en France, de prévalence croissante des maladies chroniques, d’inégalités de santé et de baisse de la démographie médicale décrit par le Haut Comité de Santé Publique en 1998 renforce la nécessité de soutenir activement le développement de l’éducation thérapeutique.
En 1998 le rapport, élaboré par un groupe d’experts de l’OMS Europe, constitue le rapport de référence
pour les orientations du développement de l’éducation thérapeutique. Il définit les aspects spécifiques et
qualitatifs relatifs à cette activité en indiquant qu’il s’agit d’un processus d’apprentissage centré sur le
35 patient et adapté à ses besoins, nécessairement intégré au traitement et aux soins, ayant un caractère multi-professionnel et multidisciplinaire et nécessitant pour les professionnels de santé de suivre des formations méthodologiques.
La Direction Générale de la Santé (DGS) apporte sous forme d’un nouveau rapport, une réflexion sur l’éducation thérapeutique du patient à travers la circulaire sur la prise en charge des diabétiques en France, s’en suivent les recommandations de l’ANAES sur la prise en charge du patient asthmatique.
Ceci aboutit en 2001 à la mise en place d’un plan national d’éducation pour la santé.
La loi de modernisation de la santé du 4 mars 2002 confère aux malades des droits nouveaux, en particulier celui de pouvoir participer aux décisions thérapeutiques qui les concernent à partir des connaissances qui leur auront été transmises. Elle légitime et renforce encore plus l’éducation thérapeutique.
Les deux lois de 2004 relatives à la Santé Publique et à l’Assurance Maladie soulignent la nécessité de décloisonnement du système de soins et le caractère fondamental du développement d’une politique de prévention pour lutter contre la maladie, modifier les comportements à risque et améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques. Elles entrainent la mise en place d’un certain nombre de mesures et dispositifs visant à favoriser la coordination entre les acteurs de santé, la participation des malades et l’implication des professionnels par l’évolution des pratiques (accréditation…).
L’amélioration de la qualité du système de santé, les appels à projet ont à leur tour contribué à l’essor de
l’éducation thérapeutique, essentiellement dans le secteur hospitalier. En insistant sur des aspects tels
que le devoir d’information aux malades, la coopération des professionnels et les aides financières. Les
premiers programmes stratégiques nationaux, issus des conférences nationales de santé, ont présenté
36 l’éducation thérapeutique comme l’un des objectifs prioritaires dans l’amélioration de la prise en charge des maladies chroniques.
De nombreux textes de référence qui ont contribué aux diverses orientations en faveur du développement de l’ETP ont été élaborés par les organismes de tutelles, par les organismes scientifiques (HAS, INPES, INSERM …) ou sociétés savantes et par des groupements professionnels.
Ainsi en juin 2007 sont apparues des recommandations de HAS ciblées sur : « La structuration d’un programme d’ETP dans le champ des maladies chroniques » (24). Elles ont conduit à l’Adoption du
« Plan pour l’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques 2007- 2011 » (25).
En juillet 2009 a été adoptée la loi portant sur la réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST). Des agences régionales de santé (ARS) ont été créées en avril 2010 (26).
L’article 84 de la loi HPST officialise l’ETP et érige celle-ci, pour la première fois, en une politique nationale. Elle prévoit par ailleurs l’implication de la Haute Autorité dans les programmes d’éducation thérapeutique du patient. Leur objectif ? « Rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie », explique le texte de loi, la qualité de vie étant un élément aujourd’hui reconnu comme essentiel dans la prise en charge des maladies chroniques.
La HAS sera chargée d’évaluer tous les programmes d’éducation thérapeutique. Ils seront mis en œuvre
au niveau local après autorisation des ARS.
37 3.2 DEFINITIONS : LES CONCEPTS EN TERMES D’EDUCATION DU PATIENT
Il est intéressant de se pencher sur l’étymologie du mot « éduquer » avant de définir ses différentes variantes dans le domaine médical et d’en comprendre l’impact.
En latin deux verbes définissent l’acte éducatif :
Educare : signifie élever, nourrir des plantes, des animaux, des humains. Cela évoque un processus exogène où l’éducation repose sur des apports extérieurs à l’individu.
Educere (Ex-ducere) : signifie conduire hors, faire sortir. Cela évoque un processus endogène où l’éducation consiste à faire éclore les potentialités inhérentes à la personne.
Si hier, l’éducation se limitait à une simple instruction au cours de laquelle étaient enseignées des règles d’hygiène, aujourd’hui, comme dans educere, il s’agit d’une véritable éducation faisant appel à la participation active des individus au sens de la responsabilité et de l’autonomie. L’éducation pour la santé, en s’inscrivant dans la politique de promotion de la santé, est l’ensemble des actions qui offrent la possibilité à chaque individu tout au long de sa vie d’acquérir ou d’améliorer les compétences et les moyens lui permettant de promouvoir sa santé et sa qualité de vie ainsi que celles de la collectivité
.L’éducation du patient revêt diverses facettes qu’il est essentiel de définir afin de mieux en comprendre
les champs d’actions, les objectifs, les moments différents d’intervention dans l’histoire de la maladie et
/ou de la santé des patients (27–30).
38 3.2.1 Qu’appelle t-on patient ?
Les malades et les bien portants : Les personnes, groupes ou publics, auxquels s'adresse l'éducation pour la santé peuvent être distingués, d'un point de vue santé, en malades (chez qui on a porté un diagnostic de maladie) et en bien-portants. L'éducation du patient s'occupe alors des malades et le patient est le malade.
Le patient comme usager des services de santé : Le patient peut être défini comme une personne engagée volontairement dans une relation de soins avec un professionnel de soins.
C'est alors la démarche (consulter) et l'interlocuteur (professionnel de soins), et non l'état qui définissent le patient. Pour un obstétricien, une femme enceinte en consultation est une patiente ; pour un dentiste, une personne en consultation pour un examen préventif est un patient, sans que cela n'implique de maladie.
Le patient malade chronique : Pour certains, l'éducation du patient vise un public plus particulier, les malades chroniques. Le patient visé n’est pas la personne qui vient consulter en cabinet médical à propos d’une affection qui pourra être facilement diagnostiquée, traitée et guérie
.Il est celui ou celle susceptible de consulter régulièrement parce qu'atteint d'une maladie chronique nécessitant des soins réguliers et répétitifs qui peuvent être placés sous sa responsabilité. C’est le cas des diabétiques, des insuffisants cardiaques ou rénaux entre autres.
Le patient bien-portant : Plus encore, reconnaissant que même un patient chronique ne peut
être considéré comme malade lorsqu'il est bien équilibré, en état stable, situation courante dans
39 la prise en charge du diabète, de l'hypertension, de l'asthme, etc…, l'OMS propose le concept hybride de « personne malade en bonne santé » (healthy ill people) pour désigner cet état. De nombreuses personnes ayant une maladie (chronique) sont pourtant en bonne santé. Parfois, le révélateur de la maladie est le traitement. Il faut accepter la coexistence, chez toute personne d'une « zone » de maladie avec toutes ses conséquences, au sein d'un ensemble élargi appelé santé.
L'éducation thérapeutique des patients : Pour ces patients, l'éducation pour la santé vise plus à apprendre la maladie que la santé, l'un n'excluant pas l'autre.
L'éducation du patient peut s'inscrire dans le cadre de mesures thérapeutiques, c'est à dire du traitement prescrit.
Elle vise donc plus particulièrement à aider le patient à prendre en charge son traitement
(adaptation des doses de médicaments, manipulation d'inhalateur, du peak flow ... par ex. dans le cas de l'asthme) (27,28).
Dans ce cas, l'appellation « éducation thérapeutique du patient ou ETP» est utilisée et l'action considérée comme une part de la pratique clinique (OMS, 1998).
Elle a pour but de former les patients à l'autogestion, à l'adaptation du traitement à leur maladie chronique, et à leur permettre de faire face au suivi quotidien. Elle est essentielle dans le cadre des maladies de longue durée, mais on précise toutefois que les patients souffrant de maladies aiguës ne doivent pas en être exclus.
L'éducation thérapeutique du patient doit être conçue pour permettre au patient (ou à un groupe de patients et aux familles) de gérer le traitement de leur maladie et de prévenir les
complications, tout en maintenant ou en améliorant leur qualité de vie. Son but principal est de
produire un effet thérapeutique complémentaire à ceux de toutes les autres interventions
(pharmacologiques, kinésithérapie, etc.)
40 3.2.2 L’éducation du patient à sa maladie
Pour désigner l'éducation plus largement dirigée vers la vie avec une maladie, mais sans lien obligatoire avec le traitement, on parle « d'éducation du patient à sa maladie ».
Dans ce cas, l'éducation recouvre à la fois la gestion du traitement (curatif et prévention de complications) et la vie avec la maladie ou le handicap.
L'éducation du patient à sa maladie s'intéresse à la façon dont le patient accepte son état et gère ses problèmes au quotidien (gestion du traitement mais aussi prévention des complications et des rechutes, impact de la maladie sur la vie personnelle, familiale, professionnelle, sociale.).
Les pairs des patients et groupes d’entraide y sont aussi des intervenants (éducateurs) indispensables
.3.2.3 L’éducation pour la santé
L'éducation du patient peut être considérée, au sens large, comme une éducation pour la santé dirigée vers les personnes ou groupes engagés dans une relation de soins. Elle comprend tant l'éducation pour la santé que l'éducation à la maladie, regroupant du même coup tous les types de prévention : primaire, secondaire tertiaire, voire quaternaire ou du moins les aspects éducatifs de la prévention.
Prévention primaire : C’est l’ensemble des mesures destinées à diminuer l’incidence d’une maladie dans une population. Ex : vaccination, alimentation, sommeil, tabac, environnement.
L'incidence est un des critères les plus importants pour évaluer la fréquence et la vitesse
d'apparition d'une pathologie.
41
Prévention secondaire : Il s’agit de l’ensemble des mesures destinées à diminuer la prévalence d’une maladie dans une population. Ex : dépistage d’une maladie comme les cancers du sein, colon, col utérin, prostate, diminution des facteurs de risque chez les personnes touchées par l’hypertension artérielle, la bronchite chronique, le cholestérol, le diabète.
La prévalence est une mesure de l'état de santé d'une population à un instant donné. Pour une affection donnée, elle est calculée en rapportant à la population totale, le nombre de cas de maladies présents à un moment donné dans une population (que le diagnostic ait été porté anciennement ou récemment). La prévalence est une proportion qui s'exprime généralement en pourcentage.
Prévention tertiaire : C’est l’ensemble des mesures visant à prévenir les rechutes ou les complications. Ex : rendez-vous régulier chez le praticien pour éviter les rechutes, rythmes de vie et hygiène alimentaire chez les cardiaques, les diabétiques.
Prévention quaternaire ou palliative : Il s’agit de l’accompagnement de la personne en fin de vie. Ex : souffrance
Elle s'inscrit dans une démarche globale de promotion de la santé et n'est plus axée seulement sur la maladie. Le terme d' « éducation pour la santé du patient » semble dans ce cas le plus adéquat et le plus apte à englober toutes les pratiques éducatives. Le but de l'éducation pour la santé du patient est que la personne qui consulte un professionnel de soins, quel que soit son état de santé, soit en mesure de contribuer elle-même à maintenir ou améliorer sa qualité de vie. Les objectifs généraux sont donc que les patients et leur famille (27) :
Utilisent de manière optimale les services de santé
Prennent un rôle actif dans le dialogue qu'ils instaurent avec les soignants
42
Acceptent le caractère éventuellement chronique de la maladie ou du handicap
Assument les contraintes d'une surveillance régulière et de certains dépistages
Prennent en charge leurs traitements en concertation avec les professionnels
Réussissent à changer certaines de leurs habitudes de vie s'ils en perçoivent la nécessité
Se fassent entendre auprès des institutions, des services et des professionnels qui peuvent contribuer à améliorer leur état de santé et leurs conditions de vie
L'éducation pour la santé du patient sollicite plusieurs familles de professionnels dont les soignants. Les institutions chargées de l’éducation pour la santé sont mises en place par le ministère de la santé :
1. Caisse National d’Assurance Maladie (CNAM) : Celle-ci oriente et finance.
2. Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES) dont les missions sont :
Le développement de l’éducation pour la santé,
La mise en œuvre des programmes de prévention,
