DOCTORAT EN MEDECINE THESE

1

UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE

(PARIS 6)

ANNEE 2012 THESE n°2012PA06G042

DOCTORAT EN MEDECINE

SPECIALITE : Médecine générale

PAR

Marianne Rigal

Née le 22 Juillet 1981 à Maisons-Laffitte

______________

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 25 septembre 2012

LES OBSTACLES AU DEVELOPPEMENT DE L’IVG MEDICAMENTEUSE EN CABINET

DE MEDECINE GENERALE

PRESIDENT DU JURY: Pr Jean-Louis BENIFLA

DIRECTRICE DE THESE: Dr Simone RADENNE

MEMBRES DU JURY: Pr Jean-Marie ANTOINE

Pr Jean LAFORTUNE

2

REMERCIEMENTS

A monsieur le professeur Benifla,

Vous me faites l’honneur de présider cette soutenance de thèse.

Veuillez recevoir mes plus vifs remerciements et l’expression de mon plus profond respect.

A monsieur le professeur Antoine,

Avec gentillesse, vous avez accepté d’estimer ce travail.

Veuillez accepter l’expression de ma respectueuse gratitude.

A monsieur le professeur Lafortune,

Vous avez accepté immédiatement de faire partie de mon jury et je vous en remercie.

Vous êtes une figure emblématique de la section médecine générale de Paris 6

A madame le docteur Simone Radenne,

qui aura toujours été d'un grand soutien dans les multiples périodes de doute, merci pour tout ce temps que tu m'as octroyé ainsi que tes précieux conseils.

A tous les médecins, les « interrogés »,

qui ont accepté de jouer le jeu en prenant le temps de répondre à mes questions.

Je leur suis très reconnaissante.

A ma mère,

forcément, qui a beaucoup donné et à qui je suis éternellement redevable

A mon namoureux, la patience d'un ange...

A mon père, mes frères, mes belles soeurs, mes neveux et nièces avec lesquels je n'ai pas toujours pu passer tout le temps

que j'aurais souhaité ces dix dernières années

A papy Claude et mamie Josy,

que je vais m'empresser d'aller voir dès ma thèse soutenue...

Rattrapons le temps perdu!

3 A tout le reste de la famille,

dieu sait qu'elle est nombreuse!

A mes amis: Caro, Laurent, Cécile, Nasta, et même Guillaume; etc...

peu nombreux mais de grande qualité...

A mon regretté Yann,

puisse ta décision t'avoir apporté la sérénité que tu recherchais

A ceux qui pensent que je les ai oublié

4 LISTE DES PROFESSEURS DES UNIVERSITES

PRATICIENS HOSPITALIERS

- AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle et neurologique (Hôpital ROTHSCHILD) - AMSELEM Serge Génétique (Hôpital TROUSSEAU)

- ANDRE Thierry Cancérologie (Hôpital La Salpêtrière)

- ANTOINE Jean Marie Gynécologie Obstétrique / Médecine de la Reproduction (Hôpital TENON)

- ARACTINGI Sélim Unité de Dermatologie (Hôpital TENON) - ARLET Guillaume Bactériologie (Hôpital TENON)

- ARRIVE Lionel Radiologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- AUCOUTURIER Pierre INSERM U 712 (Hôpital Saint-Antoine) - AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile (Hôpital TROUSSEAU)

- BALLADUR Pierre Chirurgie générale et digestive (Hôpital SAINT-ANTOINE) - BARDET Jean (surnombre) Cardiologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- BAUD Laurent Explorations fonctionnelles multidisciplinaires (Hôpital TENON) - BAUDON Jean Jacques (surnombre) Néonatologie (Hôpital TROUSSEAU) - BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie et Nutrition (Hôpital SAINT-ANTOINE) - BEAUSSIER Marc Anesthésie – Réanimation (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- BENIFLA Jean Louis Gynécologie Obstétrique (Hôpital ROTHSCHILD, TENON) - BENSMAN Albert Néphrologie, Dialyses et transplantations pédiatriques (Hôpital TROUSSEAU)

- BERENBAUM Francis Rhumatologie (Hôpital SAINT-ANTOIN)

- BEREZIAT Gilbert (surnombre) UMR 7079 Physiologie et physiopathologie (Campus Jussieu)

- BERNAUDIN Jean François Histologie biologie tumorale (Hôpital TENON) - BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry Neuropédiatrie (Hôpital TROUSSEAU)

- BOCCON GIBOD Liliane (surnombre) Anatomie pathologique (Hôpital TROUSSEAU) - BONNET Francis Anesthésie réanimation (Hôpital TENON)

- BORDERIE Vincent Ophtalmologie (CNHO des 15/20)

- BOUCHARD Philippe Endocrinologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- BOUDGHENE STAMBOULI Franck Radiologie (Hôpital TENON)

- BREART Gérard Gynécologie obstétrique (Hôpital TENON)

5 - CABANE Jean Médecine interne (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- CADRANEL Jacques Pneumologie (Hôpital TENON)

- CALLARD Patrice Anatomie pathologique (Hôpital TENON)

- CAPEAU Jacqueline Inserm U.680 (Faculté de Médecine P. & M. Curie)

- CARBAJAL SANCHEZ Ricardo Urgences pédiatriques (Hôpital TROUSSEAU) - CARBONNE Bruno Gynécologie obstétrique (Hôpital TROUSSEAU)

- CARETTE Marie France Radiologie (Hôpital TENON)

- CASADEVALL Nicole Hématologie biologique (Hôpital SAINT-ANTOINE) - CAYRE Yvon Hématologie immunologie (Hôpital DEBRE)

- CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie gastro-entérologie (Hôpital SAINT ANTOINE) - CHOSIDOW Olivier Dermatologie – Allergologie (Hôpital TENON)

- CHOUAID Christos Pneumologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- CHRISTIN-MAITRE Sophie Endocrinologie (Hôpital SAINT-ANTOINE) - CLEMENT Annick Pneumologie (Hôpital TROUSSEAU)

- CLERGUE François Détaché au Ministère des Affaires Étrangères : Hôpital Cantonal Anesthésiologie

- COHEN Aron Cardiologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- CONSTANT Isabelle Anesthésiologie réanimation (Hôpital TROUSSEAU) - COSNES Jacques Gastro-entérologie et nutrition (Hôpital SAINT-ANTOINE) - COULOMB Aurore Anatomie et cytologie pathologiques (Hôpital TROUSSEAU) - DAMSIN Jean Paul Orthopédie (Hôpital TROUSSEAU)

- DARAI Émile Gynécologie obstétrique (Hôpital TENON)

- DE GRAMONT Aimery Oncologie médicale (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- DENOYELLE Françoise ORL et chirurgie cervico-faciale (Hôpital TROUSSEAU) - DEVAUX Jean Yves Biophysique et médecine nucléaire (Hôpital SAINT-ANTOINE) - DOUAY Luc Hématologie biologique (Hôpital TROUSSEAU)

- DOURSOUNIAN Levon Chirurgie orthopédique (Hôpital SAINT-ANTOINE) - DUCOU LE POINTE Hubert Radiologie (Hôpital TROUSSEAU)

- DURON Françoise Endocrinologie (Hôpital SAINT-ANTOINE) - DUSSAULE Jean Claude Physiologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- FAUROUX Brigitte Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques (Hôpital TROUSSEAU) - FERON Jean Marc Chirurgie orthopédique et traumatologique (Hôpital SAINT-ANTOINE) - FLEJOU Jean François Anatomie pathologique (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- FLORENT Christian Hépato gastro-entérologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

6 - FRANCES Camille Dermatologie – Allergologie (Hôpital TENON)

- FUNCK BRENTANO Christian Pharmacologie clinique (Hôpital SAINT-ANTOINE) - GARABEDIAN Eréa Noël ORL et chirurgie cervico-faciale (Hôpital TROUSSEAU) - GARBARG CHENON Antoine Bactériologie virologie (Hôpital TROUSSEAU) - GATTEGNO Bernard (surnombre) Urologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- GENDRE Jean Pierre (surnombre) Gastro-entérologie et nutrition (Hôpital SAINT- ANTOINE)

- GIRARD Pierre Marie Maladies infectieuses et tropicales (Hôpital SAIN-ANTOINE) - GIRARDET Jean Philippe Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques (Hôpital TROUSSEAU)

- GIROT Robert Hématologie biologique (Hôpital TENON) - GOLD Francis Néonatologie (Hôpital TROUSSEAU)

- GORIN Norbert Hématologie clinique (Hôpital SAINT-ANTOINE) - GRATEAU Gilles Médecine interne (Hôpital TENON)

- GRIMFELD Alain (surnombre) Pédiatrie orientation pneumologie et allergologie (Hôpital TROUSSEAU)

- GRIMPREL Emmanuel Pédiatrie générale (Hôpital TROUSSEAU) - GRUNENWALD Dominique Chirurgie thoracique (Hôpital TENON) - GUIDET Bertrand Réanimation médicale (Hôpital SAINT-ANTOINE) - HAAB François Urologie (Hôpital TENON)

- HELARDOT Pierre Georges Chirurgie viscérale infantile (Hôpital TROUSSEAU) - HOURY Sidney Chirurgie digestive et viscérale (Hôpital TENON)

- HOUSSET Chantal Biologie cellulaire – Inserm U. 680 Faculté de Médecine P. & M.Curie - JAILLON Patrice Pharmacologie clinique Faculté de Médecine P. & M. Curie

- JOUANNIC Jean-Marie Gynécologie obstétrique (Hôpital TROUSSEAU)

- JUST Jocelyne Pneumologie et allergologie pédiatriques (Hôpital TROUSSEAU) - LACAINE François Chirurgie digestive et viscérale (Hôpital TENON)

- LACAU SAINT GUILY Jean ORL (Hôpital TENON)

- LACAVE Roger Histologie biologie tumorale (Hôpital TENON)

- LANDMAN-PARKER Judith Hématologie et oncologie pédiatriques (Hôpital TROUSSEAU)

- LAROCHE Laurent Ophtalmologie (CHNO des Quinze-Vingts)

- LE BOUC Yves Explorations fonctionnelles (Hôpital TROUSSEAU)

- LEBEAU Bernard Pneumologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

7 - LEGRAND Ollivier Hématologie oncologie médicale (Hôpital HOTEL DIEU)

- LEVERGER Guy Hématologie et oncologie pédiatriques (Hôpital TROUSSEAU) - LEVY Richard Neurologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- LIENHART André Anesthésie – Réanimation (Hôpital SAINT-ANTOINE) - LOTZ Jean Pierre Cancérologie (Hôpital TENON)

- LOUVET Christophe Oncologie médicale (Hôpital SAINT-ANTOINE) - MAGNIER Anne-Marie Médecine Générale (Hôpital SAINT-ANTOINE) - MARIE Jean Pierre Hématologie (Hôpital HOTEL-DIEU)

- MARSAULT Claude Radiologie (Hôpital TENON)

- MASLIAH Joëlle Inserm U.538 Faculté de Médecine P. & M. Curie - MAURY Éric Réanimation médicale (Hôpital SAINT-ANTOINE) - MAYAUD Marie Yves Pneumologie (Hôpital TENON)

- MENU Yves Radiologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- MEYER Bernard ORL et chirurgie cervico-faciale (Hôpital TENON)

- MEYOHAS Marie Caroline Maladies infectieuses et tropicales (Hôpital SAINT-ANTOINE) - MICHEL Pierre Louis Cardiologie (Hôpital TENON)

- MILLIEZ Jacques Gynécologie obstétrique (Hôpital SAINT-ANTOINE) - MIMOUN Maurice Chirurgie plastique (Hôpital ROTHSCHILD)

- MITANCHEZ Delphine Néonatologie (Hôpital TROUSSEAU)

- MONTRAVERS Françoise Biophysique et médecine nucléaire (Hôpital TENON) - MURAT Isabelle Anesthésie réanimation (Hôpital TROUSSEAU)

- NICOLAS Jean Claude Virologie (Hôpital TENON)

- OFFENSTADT Georges Réanimation médicale (Hôpital SAINT-ANTOINE) - PAQUES Michel Ophtalmologie (CHNO des 15/20)

- PARC Yann Chirurgie générale et digestive (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- PATERON Dominique Service d’Accueil des Urgences (Hôpital SAINT-ANTOINE) - PAYE François Chirurgie générale et digestive (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- PERETTI Charles-Siegfried Psychiatrie d’adultes (Hôpital SAINT-ANTOINE) - PERIE Sophie ORL (Hôpital TENON)

- PETIT Jean Claude Bactériologie virologie (Hôpital SAINT-ANTOINE) - PIALOUX Gilles Maladies infectieuses et tropicales (Hôpital TENON)

- POUPON Raoul Hépatologie et gastro-entérologie (Hôpital SAINT-ANTOINE) - RENOLLEAU Sylvain Réanimation néonatale (Hôpital TROUSSEAU)

- RODRIGUEZ Diana Neuro-pédiatrie (Hôpital TROUSSEAU)

8 - RONCO Pierre Marie Néphrologie et dialyses (Hôpital TENON)

- RONDEAU Éric Urgences néphrologiques – Transplantation rénale (Hôpital TENON) - ROSMORDUC Olivier Hépato gastro-entérologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- ROUGER Philippe I.N.T.S. 6, rue Alexandre Cabanel 75739 Paris cedex 15 - ROUZIER Roman Gynécologie obstétrique (Hôpital TENON)

- ROZENBAUM Willy Maladies infectieuses et tropicales (Hôpital SAINT-LOUIS) - SAHEL José Alain Ophtalmologie (CHNO des 15/20)

- SAUTET Alain Chirurgie orthopédique (Hôpital SAINT-ANTOINE) - SEZEUR Alain Chirurgie générale (Hôpital des DIACONESSES)

- SIFFROI Jean Pierre Génétique et embryologie médicales (Hôpital TROUSSEAU)

- SOUBRIER Florent Département de génétique (Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE) - TALBOT Jean Noël Biophysique médecine nucléaire (Hôpital TENON)

- THIBAULT Philippe Urologie (Hôpital TENON)

- THOMAS Guy Psychiatrie d’adultes (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- THOUMIE Philippe Rééducation neuro-orthopédique (Hôpital ROTHSCHILD) - TIRET Emmanuel Chirurgie générale et digestive (Hôpital SAINT-ANTOINE) - TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie (Hôpital TENON)

- TOUNIAN Patrick Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques (Hôpital TROUSSEAU) - TRAXER Olivier Urologie (Hôpital TENON)

- TRUGNAN Germain Inserm U538 Faculté de Médecine P. & M. Curie - TUBIANA Jean Michel (surnombre) Radiologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- UZAN Serge Gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction (Hôpital TENON) - VALLERON Alain Jacques Unité de santé publique (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- VAYSSAIRAT Michel Cardiologie (Hôpital TENON)

- VAZQUEZ Marie Paule Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie (Hôpital TROUSSEAU) - WENDUM Dominique Anatomie pathologique (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- WISLEZ Marie Pneumologie (Hôpital TENON)

9 LISTE DES MAITRES DE CONFERENCE

PRATICIENS HOSPITALIERS

- ABUAF Nisen Hématologie (Hôpital TENON) - AMIEL Corinne Virologie (Hôpital TENON)

- ANCEL Pierre Yves Département de Santé Publique (Hôpital TENON) - APARTIS Emmanuelle Physiologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- BARBU Véronique Biologie cellulaire (Faculté de Médecine P. & M. Curie) - BELLOCQ Agnès Explorations fonctionnelles (Hôpital TENON)

- BENLIAN Pascale Biochimie B (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- BERTHOLON Jean François Explorations fonctionnelles respiratoires (Hôpital SAINT- ANTOINE)

- BIOUR Michel Pharmacologie Faculté de Médecine P. & M. Curie - BOELLE Pierre Yves Inserm U707 Faculté de Médecine P. & M. Curie - BOFFA Jean Jacques Néphrologie et dialyses (Hôpital TENON)

- BOULE Michèle Physiologie (Hôpital TROUSSEAU)

- CARRAT Fabrice Inserm U707 (Faculté de Médecine P. & M. Curie) - CERVERA Pascale Anatomie pathologique (Hôpital SAINT-ANTOINE) - CHABBERT BUFFET Nathalie Gynécologie Obstétrique (Hôpital TENON) - COLOMBAT Magali Anatomo-pathologie (Hôpital TENON)

- DECRE Dominique Bactériologie virologie (Hôpital SAINT-ANTOINE) - DELHOMMEAU François Hématologie (Hôpital SAINT-ANTOINE) - DELISLE Françoise Bactériologie virologie (Hôpital TENON)

- DEVAUX Aviva Biologie de la Reproduction (GH Pitié-Salpétrière) - DEVELOUX Michel Parasitologie (Hôpital SAINT-ANTOINE) - EL ALAMY Ismaïl Hématologie biologique (Hôpital TENON)

- ESCUDIER Estelle Département de Génétique (Hôpital TROUSSEAU) - FAJAC-CALVET Anne Histologie embryologie (Hôpital TENON) - FERRERI Florian Psychiatrie d'Adultes (Hôpital SAINT-ANTOINE) - FLEURY Jocelyne Histologie embryologie (Hôpital TENON)

- FRANCOIS Thierry Pneumologie et réanimation (Hôpital TENON)

- GARÇON Loïc Hématologie biologique (Hôpital SAINT-ANTOINE)

10 - GARDERET Laurent Hématologie clinique (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- GEROTZIAFAS Grigoris Hématologie (Hôpital TENON)

- GONZALES Marie Génétique et embryologie médicales (Hôpital TROUSSEAU) - GOZLAN Joël Bactériologie virologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- HAYMANN Jean Philippe Explorations fonctionnelles (Hôpital TENON) - HENNEQUIN Christophe Parasitologie (Hôpital SAINT-ANTOINE) - IBANEZ Gladys Médecine Générale (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- JOHANET Catherine Immunologie et hématologie biologiques (Hôpital SAINT-ANTOINE) - JOSSET Patrice Anatomie pathologique (Hôpital TROUSSEAU)

- JOYE Nicole Département de Génétique (Hôpital TROUSSEAU)

- KIFFEL Thierry Biophysique et médecine nucléaire (Hôpital SAINT-ANTOINE) - LACOMBE Karine Maladies infectieuses (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- LAGRANGE Monique Immunologie et hématologie biologiques (Hôpital SAINT- ANTOINE)

- LAPILLONNE Hélène Hématologie biologique (Hôpital TROUSSEAU) - LASCOLS Olivier Inserm U.680 Faculté de Médecine P. & M. Curie - LEWIN ZEITOUN Maïté Radiologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- MANDELBAUM Jacqueline Histologie embryologie cytogénétique orientation biologie de la reproduction (Hôpital TENON)

- MAUREL Gérard Biophysique et médecine nucléaire Faculté de Médecine P. & M. Curie - MAURIN Nicole Histologie (Hôpital TENON)

- MOHAND-SAID Saddek Ophtalmologie (CHNO des 15/20)

- MORAND Laurence Bactériologie virologie (Hôpital SAINT-ANTOINE) - NETCHINE Irène Explorations fonctionnelles (Hôpital TROUSSEAU)

- PARISET Claude Explorations fonctionnelles et endocriniennes (Hôpital TROUSSEAU) - PICARD Arnaud Chirurgie Maxillo-faciale (Hôpital TROUSSEAU)

- PLAISIER Emmanuel Néphrologie (Hôpital TENON)

- POIRIER Jean Marie Pharmacologie clinique Faculté de Médecine P. & M. Curie - POIROT Jean Louis Parasitologie Faculté de Médecine P. & M. Curie

- PORTNOI Marie France Département de Génétique (Hôpital TROUSSEAU) - RAINTEAU Dominique Inserm U.538 Faculté de Médecine P. & M. Curie - RAVEL DARRAGI Nadège Histologie biologie reproduction (Hôpital TENON) - ROBERT Annie Hématologie biologique (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- ROSSIGNOL Sylvie Explorations fonctionnelles (Hôpital TROUSSEAU)

11 - ROUX Patricia Parasitologie Faculté de Médecine P. & M. Curie

- SEBE Philippe Urologie (Hôpital TENON)

- SEBILLE Alain Physiologie Faculté de Médecine P. & M. Curie - SELLAM Jérémie Rhumatologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- SEROUSSI FREDEAU Brigitte Département de Santé Publique (Hôpital TENON) - SIBONY Mathilde Anatomie pathologique (Hôpital TENON)

- SIMON Tabassome Pharmacologie clinique, Faculté de Médecine P. & M. Curie - SOUSSAN Patrick Virologie (Hôpital TENON)

- STANKOFF Bruno Neurologie (Hôpital TENON)

- SVRCEK Magali Anatomie et cytologie pathologiques (Hôpital SAINT-ANTOINE) - TANKOVIC Jacques Bactériologie virologie (Hôpital SAINT-ANTOINE)

- THOMAS Ginette Biochimie (Faculté de Médecine P. & M. Curie)

- VAN DEN AKKER Jacqueline Embryologie pathologique et cytogénétique (Hôpital TROUSSEAU)

- VAYLET Claire Médecine nucléaire (Hôpital TROUSSEAU)

- VIBERT Jean François Inserm U 444, Faculté de Médecine P. & M. Curie - VIGOUROUX Corinne Inserm U680, Faculté de Médecine P. & M. Curie

- WEISSENBURGER Jacques Pharmacologie clinique, Faculté de Médecine P. & M. Curie

- WOLF Claude Laboratoire de spectrométrie de masse, Faculté de Médecine P. & M. Curie

(Hôpital TENON)

12

TABLE DES MATIERES

LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX... 15

LISTE DES ABREVIATIONS...17

INTRODUCTION ...18

1. GENERALITES SUR L'IVG...21

1.1 Historique de l'avortement...21

1.1.1 L'IVG à travers les âges...21

1.1.2 L'IVG à travers les religions...25

1.1.3 L'IVG à travers le Monde...30

1.2 La législation française...35

1.3 Prise en charge de l'IVG médicamenteuse en ville...39

1.3.1 Déroulement médical...39

1.3.1.1 Les substances pharmaceutiques...40

1.3.1.2 Les protocoles médicamenteux...42

1.3.1.3 Le déroulement des consultations...45

1.3.2 La tarification...49

1.3.3 La clause de conscience...51

1.3.4 Études sur l'acceptabilité de l'IVG médicamenteuse en ville...54

1.3.4.1 En France...54

1.3.4.2 Dans le Monde / ailleurs...56

1.4 États des lieux de l'IVG médicamenteuse en France...57

2. L'ENQUETE: LES ENTRETIENS SEMI-DIRIGES ...66

2.1 Matériel et méthode...66

13

2.1.1 Entretiens initiaux...66

2.1.2 Entretiens semi-directifs...68

2.1.2.1 Choix des médecins interrogés...68

2.1.2.2 Déroulement des entretiens...70

2.2 Résultats et Analyse...72

2.2.1 Résultats...72

2.2.1.1 Descriptif de l'échantillon des médecins interrogés...72

2.2.1.2 Recueil des données de l'entretien...75

2.2.2 Analyse des résultats...90

2.2.2.1 En fonction des données de civilité...90

2.2.2.2 Selon la participation à une FMC...96

2.2.2.3 En fonction de l'importance de la demandes d'IVG...97

2.2.2.4 En fonction de la pratique d'actes de gynécologie...97

2.2.2.5 En fonction de la proposition de formation...98

3. DISCUSSION ...99

3.1 État des lieux de l’IVG dans l’Oise...99

3.2 Discussion sur la méthode...101

3.2.1 Biais des entretiens semi-dirigés...101

3.2.2 Les médecins interrogés...102

3.2.3 Le contenu de l’entretien...105

3.2.4 Les résultats et leur interprétation...107

3.2.4.1 La question de la libre association...107

3.2.4.2 La connaissance de la loi...107

3.2.4.3 La proposition de formation...108

3.2.4.4 Intérêt des praticiens en fonction des données de civilité...109

3.2.4.5 Les motifs évoqués...112

3.2.4.6 Le point de vue global des praticiens interrogés...119

CONCLUSION... ...121

14

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES...125

ANNEXES. ...129

Annexe 1: L'avortement dans le monde...129

carte 1: législation en 2005...129

carte 2: législation en 2007.…...130

Annexe 2: Extrait de la ciculaire n° DGS/DHOS/DSS/DREES/04/569 du 26 novembre 2004 relative à l'amélioration des conditions de réalisation des interruptions volontaires de grossesse...131

Annexe 3: La fiche de civilité...137

Annexe 4: Questionnaire pour les entretiens semi-dirigés...138

Annexe 5: Verbatim...139

MOTS CLES...193

RESUME...194

LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX

15 Tableau 1: Tableau récapitulatif des résultats étude (20)...54 Tableau 2: Tableau récapitulatif des résultats étude (23)...55 Tableau 3: Tableau récapitulatif des résultats études (21;22)...55 Figure 1: Evolution du nombre de structures réalisant des IVG en metropole de 1998 à 2009...59 Figure 2: Évolution de la part des IVG médicamenteuses de 2001 à 2009 …....63 Tableau 4: Répartition en âge des médecins interrogés …...73 Tableau 5: Répartition des médecins interrogés selon leur durée d'exercice...73 Tableau 6: Répartition des médecins interrogés selon leur lieu d'exercice …....74 Tableau 7: Répartition des médecins interrogés selon l'importance de leur

activité …...75 Tableau 8: Intérêt pour la formation sur l'IVG en fonction du sexe du

praticien interrogé …...79 Tableau 9: Répartition des différentes causes évoquées à la non pratique

de l'IVG …...82 Tableau 10: Intérêt pour la pratique de l'IVG en fonction

du sexe du médecin …...90 Tableau 11: Intérêt pour la pratique de l'IVG en fonction

de l'âge du médecin …...91 Tableau 12: Analyse de l'intérêt en fonction de la durée

d'exercice …...91

Tableau 13: Analyse de l'intérêt selon le mode d'exercice ...92

Tableau 14: Analyse de l'intérêt en fonction du type d'activité …...93

Tableau 15: Analyse de l'intérêt selon l'importance de l'activité

16 des médecins...94 Tableau 16: Analyse de l'intérêt en fonction des implications universitaires

du médecin …...94 Tableau 17: Analyse de l'intérêt en fonction des croyances personnelles …...95 Tableau 18: Analyse de la prépondérance de l'évocation du motif moral ou éthique en fonction des croyances personnelles …...95 Tableau 19: Analyse de l'intérêt en fonction de la participation à

une FMC...…...96 Tableau 20: Analyse de l'intérêt en fonction de l'importance de la demande d'IVG émanent de la patientèle …...97 Tableau 21: Analyse de l'intérêt en fonction de la pratique d'actes de

gynécologie …...97 Tableau 22: Analyse de l'intérêt en fonction de la proposition de

formation …...98

LISTE DES ABREVIATIONS

17 AME Aide médicale d'État

AMM autorisation de mise sur le marché

ANAES Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé ARS Agence Régionale de Santé

CIVG centre d'interruption volontaire de grossesse CMU Couverture médicale Universelle

CNIL Commission Nationale de l'Information et des Libertés CPEF centre de planification et d'éducation familiale

DREES direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques DU diplôme universitaire

EPP évaluation des pratiques professionnelles EPU enseignement post universitaire

FMC formation médicale continue HAS Haute Autorité de Santé

IGAS Inspection générale des affaires sociales IMG interruption médicale de grossesse

INED Institut National Études Démographiques IST infection transmissible sexuellement

ITG interruption thérapeutique de grossesse IVG interruption volontaire de grossesse PMI Protection maternelle et infantile

REVHO réseau entre la ville et l'hôpital pour l'orthogénie SAE statistique annuelle des établissements de santé

INTRODUCTION

18 Depuis leur autorisation en 1975, le nombre d'interruptions volontaires de grossesse en France est relativement stable autour de 200 000 par an et ce, malgré les différentes mesures mises en œuvre afin de faciliter l'accès à la contraception.

L'IVG médicamenteuse ne cesse de croitre atteignant plus de 50% des actes en France en 2009. (1)

Avant 2004, l'IVG n'est réalisée qu'en établissement de santé mais les délais sont difficilement respectés en raison de la forte demande et du recrutement difficile du personnel. L'activité tend à se concentrer sur les établissements importants; l'acte peu rentable désintéresse les cliniques et les petits centres (<250 avortements / an) ferment leurs portes.

Les médecins militants de 1975 pratiquant les IVG pour rendre service aux patientes partent à la retraite et l'évolution de la démographie médicale ne présage rien de bon puisque d'ici 2030 le nombre de médecins devrait rester le même tandis que la population devrait croitre de 10%. (2)

En 1988, la Mifégyne® obtient l'autorisation de mise sur le marché: c'est le début des avortements par voie médicamenteuse. En 2009, cette technique devient majoritaire (>50% IVG médicamenteuses). (3)

Depuis 2004, date de parution des décrets d'application de la loi de 2001 (Annexe 2),

l'IVG médicamenteuse peut être réalisée en cabinet médical afin de prévenir la carence

19 et d'offrir un choix supplémentaire aux femmes qui le souhaitent. L'hospitalisation n'est en effet plus obligatoire en raison de la rareté des complications et de leur survenue finalement tardive.

Tout médecin peut, dès lors, les réaliser dans son cabinet s'il justifie d'une expérience professionnelle adaptée et qu'il a établi une convention avec un établissement de santé autorisé.

L'engouement pour cette pratique est modéré puisqu'en 2007, seules 9% des IVG sont réalisées en cabinet par 1240 médecins et une grande partie de ces médecins n'en font pas ou peu notamment en raison de la lourdeur des taches administratives, du caractère peu rémunérateur de l'acte et du fait que celui-ci coute cher à la femme qui doit faire l'avance des frais. De plus, seuls 23% des médecins réalisant des IVG en cabinet sont des médecins généralistes. (3) En 2009, un avortement sur quatre est fait en médecine de ville mais la répartition régionale reste très inégale et les omnipraticiens sont une minorité.

Pourtant le rôle du médecin généraliste pourrait devenir prépondérant face à cette pratique qui trouve difficilement sa place à l'hôpital et qui nécessite une grande écoute.

Il est, en effet, celui qui peut accompagner, suivre et réaliser la prévention nécessaire future.

Sept ans après la parution des décrets autorisant les IVG en cabinet, cette étude a

pour objectif de connaître les opinions des médecins généralistes de l'Oise et les

20 raisons de l'absence de leur investissement dans cette pratique.

1. GENERALITES SUR L'IVG

21 1.1 Historique de l'avortement

1.1.1 L'IVG à travers les âges (4;5;6)

Les sociétés antiques

Le plus ancien texte trouvé semble être le code de Hammurabi, stèle babylonienne datant de 1730 avant Jésus Christ portant une inscription royale faite, en majorité, de décisions de justice. L'une d'elle est: « Si un homme a frappé une femme d'homme libre et a fait tomber son intérieur (avorter), il payera pour son fruit dix sicles d'argent ».

Au 5e siècle avant J.C., Hippocrate distingue Atokia (contraceptifs) et Phtonia (Abortifs). Opposé à la pratique de l'avortement, son fameux serment que tout médecin doit prêter contient: « Je ne remettrai à personne de poison si on m'en demande, ni ne prendrai l'initiative d'une pareille suggestion, ne remettrai à aucune femme un pessaire abortif ».

Pourtant, presque tous les traités de médecine antique présentent, sans distinction, de nombreuses recettes contraceptives et abortives: mécaniques (sauter en touchant ses fesses avec les talons), empiriques à base de plantes (sabine, absinthe, rue), magiques (à base de crottes de chèvre, poils d'animaux, peau de serpent ou chauve-souris).

L'aménorrhée ne signe pas la grossesse; en conséquence, la malade peut bien vouloir retrouver ses « menstrues ».

En Grèce, le processus de « génération » est comparé à la fabrication du fromage: le

22 sperme agissant comme la présure fait coaguler le sang de la femme. Selon Aristote, cela demande quarante jours pour un garçon et quatre-vingt dix jours pour une fille.

Ainsi, « si une femme vient à concevoir au-delà d'un nombre déterminé, elle devra se faire avorter avant que l'enfant ne soit animé »; c'est-à-dire avant la fin de la coagulation. Après, il faut respecter les droits du géniteur qui, seul, peut décider qu'une femme fécondée peut se débarrasser de sa grossesse. Celle se faisant avorter sans autorisation est soupçonnée d'adultère et répudiée.

Les textes les plus anciens réprimaient cet acte non par respect de la vie embryonnaire mais par souci de protéger les intérêts lésés du père.

Cinq siècles plus tard, la législation d'Auguste exige que pour qu'un citoyen romain reçoive son héritage, il faut qu'il ait au moins 3 enfants légitimes. L'épouse, une fois son devoir accompli, peut demander à suspendre les relations conjugales. Sa chasteté en est louée. L'homme peut alors envisager une relation avec une concubine stable, des prostituées ou des esclaves. Les contraceptifs sont peu efficaces et bon nombre de ces femmes doivent recourir à l'avortement. Si celui-ci se passe bien, la loi l'ignore. En revanche, il est punissable s'il aboutit à la mort de la patiente: c'est un crime. Nul ne considère encore le fœtus.

Les stoïciens sont les premiers à blâmer l'avortement. Musonius Rufus (1er siècle av.

J.C.) enseigne que les rapports conjugaux sont répréhensibles quand ils ont le seul

plaisir pour but. Sénèque pense que ceux-ci ne se justifient que pour le bien de l'État et

de la race humaine donc la reproduction. Les rapports doivent ainsi être féconds pour

perpétuer l'espèce. Les stoïciens ne font qu'évoquer des préceptes de sagesse: leur

philosophie reste à distance de la morale quotidienne et l'avortement est, à leurs yeux,

23 une affaire privée.

Les sociétés chrétiennes

Avec l'arrivée du christianisme, l'avortement est de plus en plus condamné au fil des siècles. Tout rapport conjugal n'obéissant pas à la loi de la « génération » outrage la nature et la volonté divine.

Dès les premiers siècles, la nouvelle doctrine dénonce comme un crime la destruction du produit de la « génération » parce que l'avortement ne détruit pas seulement le corps de l'être en gestation, mais aussi son âme. Un être humain ne peut aller au Paradis que s'il a reçu le baptême chrétien: il faut donc qu'il voie le jour.

La pensée occidentale reste largement dominée par la science grecque jusqu'au XVIe siècle. et, au-delà, médecins et praticiens restent convaincus que l'avortement provoqué n'est un crime que si le fœtus est animé.

Malgré tout, les efforts s'organisent afin de lutter contre l'avortement. Du XVe au

XVIIe s., on assiste à une chasse aux sorcières en Occident. Ceux qui les brûlent

veulent éliminer un savoir suspect. La méfiance des clercs s'en prend aussi aux

accoucheuses: celles-ci sont tenues de se regrouper en corporations sous le contrôle

des chirurgiens. Dès le XVe siècle, l'ouverture de « tours » permet d'abandonner son

enfant à la porte des hospices. Henri II impose à toute femme enceinte hors mariage de

déclarer sa grossesse. Elle encourt la peine capitale si son enfant venait à mourir avant

le baptême.

24 Les sociétés modernes

Au XVIIIe siècle, l'avortement est condamné car il empêche la naissance d'un être qui aurait pu contribuer au progrès de la nation. C'est l'intérêt collectif qui prévaut.

Au XIXe siècle, l'avortement est considéré comme un crime relevant de la cour d'assises avec de lourdes peines pour les coupables. Celles-ci ne sont pas appliquées, la clandestinité de l'avortement arrangeant tout le monde.

En 1852, l'Académie de médecine propose un débat sur l'interruption de grossesse thérapeutique. Celui-ci oppose les abstentionnistes, refusant la mort du fœtus même pour sauver la mère, et les interventionnistes. L'Académie se prononce en faveur de l'intervention, affirmant alors la supériorité de la vie temporelle de la mère sur la vie spirituelle de l'embryon.

Le nombre des avortements augmentent partout et les techniques progressent.

Vers la fin du siècle, les émules de Darwin redoutent une perturbation de la sélection naturelle, les médecins évoquent la forme humaine du fœtus même avant de bouger, et on craint une dénatalité qui affaiblirait la nation. Les féministes militant pour la contraception condamnent elles aussi l'avortement.

Illustration 1: Le tour d'abandon de l'hôpital

St Vincent de Paul. musée de l'AP-HP

1.1.2 L'IVG à travers les religions (7;8)

Le catholicisme

Durant la période médiévale, les théologiens chrétiens débattent pour savoir si le fœtus a une âme. Saint Thomas d'Aquin distingue, sur les bases d'Aristote, deux situations: avant et après animation du fœtus. Cette transition se situe au quarantième jour pour un embryon masculin et au quatre-vingtième jour pour un embryon féminin.

Malgré tout, il est interdit d'avorter même avant l'animation.

Au XIVe siècle, le fœtus devient une personne quand il se met en mouvement; soit vers le milieu de la grossesse.

En 1558, le Pape Sixt Quint condamne l'avortement quel qu'en soit le moment.

En 1930, Pie VI dit que le mariage est destiné à engendrer des enfants. Pie XII le confirme.

Paul VI, pape de 1963 à 1978, affirme que, dès les premiers instants de fécondation, le produit de la conception doit avoir le respect dû à l'être humain et même une malformation ne doit pas mener à une sentence de mort.

Jean Paul II disait: « l'avortement et l'euthanasie sont des crimes qu'aucun homme ne peut prétendre légitimer ». Dans l'Evangile de la Vie, il confirme que le diagnostic anténatal ne doit pas être pratiqué en vue d'un eugénisme.

En 2005, Benoît XVI veut lutter davantage contre la libéralisation des mœurs et propose d'interdire la communion à tous ceux qui soutiennent publiquement des choix immoraux contre l'avortement.

En mai 2007, il soutient l'Église Mexicaine qui a menacé d'excommunier les députés

de gauche ayant voté en faveur de la légalisation de l'IVG au Mexique.

En février 2011, il déclare: « les médecins en particulier ne peuvent pas se soustraire au grave devoir de défendre contre l'illusion la conscience de nombreuses femmes qui pensent trouver dans l'avortement la solution à des difficultés familiales, économiques, sociales ou à des problèmes de santé de leur enfant ». Il condamne aussi la contraception hormis l'observation des rythmes naturels de fertilité de la femme en cas de nécessité d'espacement des naissances dans des circonstances graves.

Depuis 1990, des Marches pour la Vie sont organisées pour lutter notamment contre les avortements ainsi que l'euthanasie.

Certains pays, en raison de leur attachement à la religion catholique, refusent la pratique légale des avortements: la Pologne, l'Irlande, le Brésil, le Mexique; etc...

Le protestantisme

Les différents principes de la théologie luthérienne sont la Sola Scriptura, Sola Fide, Solo Christo et Sola Gratia traduisant la bienveillance de Dieu nous acceptant comme nous sommes. Le protestant doit tenter la distinction du mal qu'il peut commettre versus le mal qu'il a subi, sa conscience l'aide à deviner ce qui est bien sous le regard de Dieu.

En 1964, il est dit: « La venue des enfants doit être le fruit d'une décision consciente et

volontaire assumée ensemble par les époux. Ils ne peuvent le faire sans tenir compte

des conditions médicales ou sociales dans lesquelles seront appelés à naître et vivre

ces enfants (...) admet la légitimité des méthodes contraceptives (...) il est

indispensable que les époux soient informés sur l'efficacité et l'innocuité des méthodes

employées ».

Dans l'hebdomadaire protestant, Réforme, la même année, madame Francine Dumas s'insurge contre les traitements judiciaires des femmes ayant fait ou subi un avortement.

En 1979, l'Église protestante demande la reconduction de la loi Veil, et en 1990, elle dénonce les agissements des commandos anti-IVG.

Le professeur Collange, représentant des Églises protestantes au Comité Consultatif National d'Ethique, explique que la vie humaine n'est pas que biologique mais par le sens qu'on lui donne.

De principe, l'Église luthérienne est opposée à l'acte d'avortement mais considère que cela peut être un moindre mal et laisse donc la responsabilité aux femmes concernées.

L'islam

On dénombre trois sources: le Coran, les dires du prophète Mahomet et les fatuvas.

Quatre dogmes entrent en ligne de compte: toute vie humaine est considérée comme sacrée et seul Allah peut donner et ôter la vie; la fécondité est une bénédiction et la procréation est recommandée; le corps appartenant au procréateur, personne ne peut donner de traitement sans son accord; l'euthanasie et l'avortement sont interdits.

Au départ, il est considéré que l'embryogenèse est composée de 4 stades de 30 jours

jusqu'au Ruh (Esprit). D'autres fixent cette réception au 40 ou 45e jour. L'IVG serait-

elle alors possible jusque-là? Pour la majorité des musulmans, l'interdiction est

formelle. Seuls les shafiites donne la possibilité d'avorter jusqu'au 40e jour et

certains hanabites jusqu'au 120e jour.

Les autorités musulmanes françaises sont opposées à l'IVG. Le recteur de la Grande Mosquée de Paris a déclaré que le Coran disait explicitement que c'est Dieu qui donne la vie et que seulement lui pouvait la retirer et ce, dès la conception. La seule exception est liée à la survie de la mère en cas de danger de poursuite de la grossesse.

En Turquie, la femme peut avorter sur demande et avec accord de son mari. En Arabie Saoudite, l'accord de l'époux doit être écrit. En Algérie et au Maroc, l'IVG est tolérée si la santé physique ou mentale de la femme est menacée.

En Iran, elle est possible si le fœtus est non viable ou la santé de la mère en danger.

Dans le cas contraire, c'est un crime passible de 3 à 10 ans de prison et une amende équivalent à tout l'argent d'une vie. Chaque année, 80 000 avortements clandestins sont réalisés pour l'équivalent de 800 dollars soit deux fois le salaire mensuel moyen.

Le judaïsme

Il existe un véritable système juridique fait de questions adressées à des rabbins décisionnaires spécialisés dans différents domaines pour échapper aux convenances circonstancielles.

On trouve dans la Genèse Berechit: « Celui qui verse le sang de l'homme qui est dans l'homme, son sang sera versé, car l'homme a été fait à l'image de Dieu ». Ainsi, l'avortement est interdit.

Dans la Thora, Exode Chemot 21, on lit: « Si des hommes ayant une rixe et que l'un

d'eux heurte une femme enceinte et la fasse avorter sans autre malheur, il sera

condamné à l'amende que lui fera infliger l'époux de cette femme (...) mais, en cas de

malheur, la sanction sera vie pour vie ». Le corpus juridique estime ainsi que la vie de

l'embryon est moindre que celle de la mère. Une autre référence précise: « Si une femme a un accouchement difficile (...) on a le droit de couper l'enfant de son sein et de le sortir membre par membre car la vie de la mère l'emporte sur celle de l'enfant ».

La loi juive interdit formellement l'avortement en considérant que « le fœtus est comme un des membres de la mère » donc ce serait ainsi comme une mutilation. Il n'a le statut de refech (personne) qu'à la naissance. Ainsi, si la vie de la mère est en danger, l'interruption de grossesse est possible puisque l'embryon acquiert le statut de rodef (agresseur).

Pour un petit nombre de rabbins, l'IVG est possible en deçà de 40 jours de grossesse car l'embryon est considéré comme de l'eau.

Le bouddhisme

Le premier précepte dit: « Ne pas détruire de créatures vivantes » mais la philosophie bouddhiste conçoit l'idée de compassion et de souffrance. Ainsi, il est dit que: « Si l'enfant à naître est trop menacé et doit subir trop de souffrances, alors là on peut envisager un avortement ».

L'Église orthodoxe

Elle n'a jamais été équivoque sur le sujet: la Didaché avait déjà proscrit l'avortement

comme l'infanticide. Malgré tout, la grossesse doit être arrêtée si la vie de la mère

est en danger.

1.1.3 L'IVG à travers le Monde (7;8;9;10) Annexe 1

Jusqu'en 1936, l'avortement était interdit partout sauf en URSS où il est autorisé dès 1920 puis interdit de 1936 à 1955 et en Islande où il est possible depuis 1935.

En Europe, fin 1992, tous les pays ont légiféré sur l'IVG sauf l'Irlande, l'Espagne et le Portugal.

En Espagne, l'avortement est légalisé tardivement en 1985. Il n'est toléré jusqu'à 12 semaines de grossesse qu'en cas de viol ou 22 semaines si le fœtus est malformé.

Aucune limite n'est requise si la santé physique ou mentale de la mère est en jeu.

Au Portugal, 59,3% de la population se montre favorable à l'IVG au cours d'un référendum. La loi la permet ainsi jusqu'à la 10e semaine de grossesse dès 2007.

En Irlande, 67% des habitants rejettent, en 1993, la légalisation de l'avortement. Celui- ci reste possible si la vie de la mère est en danger et les irlandais semblent favorable à ce que les femmes aillent à l'étranger pour interrompre leur grossesse.

En 2004, trois pays entrant au sein de l'Union Européenne ont une politique restrictive sur l'avortement.

A Malte, il est totalement interdit quelques soient les circonstances.

A Chypre, il est toléré en cas de viol ou pour des raisons de santé.

En Pologne, l'IVG était légalisée depuis 40 ans jusqu'à la chute du communisme. Sous

l'emprise de l'Église catholique, en 1997, elle est interdite hormis viol ou malformation

fœtale grave. A Poznan, en 2010, une énorme affiche placardée par une association

anti-IVG choque. Elle montre Hitler jouxtant des fœtus ensanglantés avec un slogan:

« L'avortement des femmes polonaises a été introduit par Adolf Hitler le 9 mars 1943. ».

Globalement, on note une grande disparité entre les pays de l'Union européenne au niveau des délais de recours à l'IVG. Pour la majorité, la limite est fixée à 12 semaines de grossesse tandis qu'en Suède elle est de 18 semaines et au Royaume-Uni de 24.

Pour les Pays-Bas, aucune date fixe n'est précisée mais l'avortement doit être réalisé avant que le fœtus soit viable. Les hollandais considèrent ainsi qu'il vaut mieux le faire avant la 22 ou 24e semaine d'aménorrhée.

Les taux d'IVG moyens sont variables aussi: la France présente un taux de recours moyen (15,2 pour mille femmes en 2007) tandis qu'en Europe de l'Ouest celui-ci est d'environ 11 pour mille (Pays-Bas à 7 pour mille) et à l'Est de 90 pour mille.

L'Union Européenne ne peut faire de politique commune sur ce sujet pour les 27 états membres. Malgré tout, le Parlement a demandé en 2002 à ce que l'IVG soit légalisée partout.

Dans le reste du Monde: en Amérique latine, 37 femmes en âge de procréer sur mille avortent en un an. En Afrique, les taux sont quasiment similaires à 33 pour mille. On observe surtout sur ces deux continents une majorité d'interruptions de grossesse clandestines ainsi, les chiffres donnés ne peuvent être précis.

En Asie, un tiers des IVG seraient illégales pour un taux moyen identique à l'Afrique.

En Europe, le taux est légèrement inférieur (28 pour mille) avec une grande variabilité

entre les pays citée plus haut.

En Amérique du Nord et en Océanie, les taux avoisineraient les 20 pour mille. Aux États-Unis, on observe de vastes lieux où les IVG sont impossibles en raison de l'absence totale de lieux d'accueil et de médecins.

Quelques pays ont une histoire bien particulière.

La Russie était un des premiers pays à avoir légalisé l'avortement. En 2002, la loi est menacée car la natalité baisse. En effet, l'accès difficile à la contraception en fait la principale méthode de régulation des naissances. Le taux est ainsi très élevé: 99 avortements pour 1000 femmes par an.

En Inde, l'IVG est légale depuis 1971 mais elle est utilisée comme moyen de sélection du sexe de l'enfant car seul le garçon subvient aux besoins des anciens tandis qu'une fille coûte cher puisqu'il faut lui constituer une dot pour la marier. On observe ainsi un déséquilibre démographique avec 92 femmes pour 100 hommes en moyenne avec certaines régions pauvres en filles et même des villages constitués uniquement d'hommes célibataires.

En 1994, une loi interdit la pratique de l'échographie mais celle-ci est peu appliquée.

Une affiche publicitaire disait: « Payer 500 roupies (pour une échographie) aujourd'hui pour ne pas avoir à en payer 50000 plus tard. ».

En Chine, depuis 1970, la politique est celle bien connue de l'enfant unique en raison

d'une trop forte démographie. Les familles ne respectant pas la loi se retrouvent à

payer de lourdes amendes. Dans les campagnes, on ne garde le plus souvent qu'un

garçon pour permettre la continuité du nom. Les petites filles sont ainsi éliminées

pendant la grossesse ou parfois à la naissance. Comme en Inde, la prédominance des hommes devient problématique (119 hommes pour 100 femmes). En juin 2008, un projet de loi vise à interdire ou punir l'identification du sexe fœtal.

Aux États-Unis, l'IVG devient légale en 1973 de par l'intervention des démocrates luttant contre l'Église catholique et les conservateurs. Un des problèmes rencontrés est l'hégémonie de l'Église. Quatre des plus grandes chaines hospitalières et services de santé du pays lui appartiennent. De plus, cette liberté d'avorter est souvent remise en cause: un amendement a supprimé le remboursement de l'acte et avec Bush les anti- IVG gagnent du terrain.

Les financements publics sont retirés aux plannings familiaux réalisant les avortements, l'IVG tardive au 2e trimestre est interdite et les médecins les réalisant sont condamnables à 2 ans d'emprisonnement. En avril 2004, une loi est votée concernant les « actes de violence sur les victimes à naitre ». Un million de personnes ont défilé à Washington contre l'atteinte au droit d'avortement.

Dans le Dakota du Sud, un gouverneur républicain Mike Rounds a fait interdire les interruptions de grossesse en 2006 même en cas de viol ou d'inceste. Il a aussi rendu illégal la contraception d'urgence. D'autres états suivent: le Mississipi, la Géorgie,...

Dans le Monde: - 40% de la population vit dans un pays où l'avortement est autorisé - 21% dans un pays où il n'est possible qu'en cas de motifs sociaux - 14% si la santé physique ou mentale de la mère est en jeu

- 3% si seule la santé physique de la mère est en danger

- 21% de la population vit dans un pays où l'avortement n'est possible

que si la vie de la mère est en danger.

On observe 200 millions de grossesses par an dont 75 millions non désirées.

Il y aurait près de 46 millions d'avortements par an dans le Monde, soit une grossesse sur quatre, dont 20 millions illégaux dans les pays en voie de développement surtout.

70 à 80000 femmes meurent chaque année des suites d'un avortement clandestin et des centaines de milliers ont des complications.

Au niveau de l'avortement médicamenteux à domicile dans le Monde, les sources sont difficiles à trouver. D'après les recherches du centre de documentation du Planning Familial, il serait pratiqué en Suède, aux États Unis, en Tunisie, en Turquie et au Vietnam.

Le Royaume Uni et la Nouvelle Zélande l'aurait aussi évoqué. En Inde, il semble fréquent mais non réglementé.

Dans la ville de New York (11) , en 2001, les IVG médicamenteuses sont prises en charge pour 75% en clinique, 19% en cabinet libéral et 6% à l'hôpital.

En 2008, on observe une diminution des avortements en cabinet avec seulement 10%

de la totalité des avortements médicamenteux. Malgré tout, l'article note que: bien que les cabinets libéraux ne représentent que 4% de toutes les interruptions précoces, ils réalisent 10% des actes.

Les américaines ont une préférence nette (98-99%) pour la prise de misoprostol à domicile .

En Tunisie (12) , la pilule est autorisée depuis 1963 et l'avortement depuis 1965: au

départ, pour les femmes ayant plus de 5 enfants, au cours du premier trimestre de

grossesse et avec l'accord du mari. Dès 1973, ce droit est étendu à toutes les femmes quelque soit le nombre d'enfants et pour les majeures sans la nécessité d'une autorisation. Les avortements médicamenteux peuvent s'y faire à domicile.

1.2 La législation française (4;5;13)

A la fin du XIXe, les néo-malthusiens s'expriment en faveur de l'avortement, pour que chacun ait le nombre d'enfants désiré afin de les éduquer correctement (Paul Robin).

Mais, suite à la dénatalité française et à la guerre 1914-1918, on se met à évoquer que la force d'un pays est dans sa population.

La lutte contre l'avortement

En 1920, une loi réprime l'avortement. Votée à 500 voix contre 51, elle obtient un franc succès: tous les produits anticonceptionnels sont interdits ainsi que l'information sur le sujet. Il y a peu de condamnations pour avortements car souvent, les jurés sont indulgents.

En 1923, une nouvelle loi est votée. L'avortement passe de crime à délit pour dessaisir les jurys trop cléments. Les affaires sont jugées deux fois et le taux de relaxe est faible.

Malgré tout, à la veille de la seconde guerre mondiale, le taux de natalité n'augmente pas.

Pétain évoque son régime familialiste où les femmes sont réquisitionnées pour

procréer. Les peines pour les avortements sont alourdies en 1941 et 1942 pouvant aller

jusqu'à la guillotine. 3 condamnations à mort ont été prononcées. Marie Louise Giraud,

« faiseuse d'anges », est exécutée en 1943.

Après la fin de la deuxième guerre mondiale, l'avortement reste partout réglementé.

Simone de Beauvoir, dans « Le Deuxième Sexe » (1949) en dénonce clairement les conséquences. En effet, le baby boom coïncide avec une apogée de l'avortement clandestin: dans les années 1950 il s'en fait 300 000 à 500 000 par an (pour 800 000 naissances vivantes) entrainant la mort de 300 à 500 patientes. Les moyens utilisés par les femmes les plus pauvres qui ne peuvent s'offrir une place en clinique à l'étranger sont dangereux ou inefficaces: entre les breuvages abortifs ( eau de vie, quinine, herbe de la rue, injection de folliculine...) et les moyens mécaniques ( queue de lierre, aiguille à tricoter, sondes, tringles à rideaux, baleines de parapluie...) ou physiques ( sauts répétés, courses à bicyclette...). Une enquête de l'époque notait que 60 à 75% des stérilités secondaires étaient dues aux infections ou traumatismes causés par les avortements illégaux.

La légalisation de l'avortement (14)

Parallèlement, le birth control émerge. En 1956, le journal Libération publie une enquête sur la planification des naissances. Derogy écrit un livre: « Des enfants malgré nous » revendiquant le droit de planifier les naissances. En 1961, le mouvement français pour le planning familial est crée.

1967: la loi Neuwirth. Initialement pensée pour lutter contre les IVG, cette loi autorise

l'utilisation de la contraception avec quelques bémols: la nécessité de l'accord parental

pour les mineures, une inscription de la délivrance sur des carnets à souche et

l'interdiction de la publicité. L'Église et l'Ordre tentent de s'y opposer.

En 1971, le manifeste des « 343 salopes » fait scandale. Rédigé par Simone de Beauvoir et signé par 343 femmes (dont Catherine Deneuve, Marguerite Duras, Gisèle Halimi, Jeanne Moreau...) affirmant avoir subi un avortement, il est publié dans le Nouvel Observateur.

En 1972, le procès de Bobigny fait grand bruit: une mineure est accusée de s'être faite avorter dans les suites d'un viol. Ses complices et elle sont relaxées. Cette même année, un sondage IFOP paraît, établissant que 2/3 des français sont favorables à l'élargissement de la loi pour les avortements et la contraception. En 1973, est fondé le Mouvement pour la Liberté de l'Avortement et de la Contraception (MLAC).

En 1975, la loi dite Veil est votée: à l'Assemblée Nationale avec 277 voix contre 192 et au Sénat 185 contre 88. C'est moins une loi de libéralisation que d'encadrement médicalisé mais l'argument nataliste est encore très présent.

Les lois de 1920 et 1923 ne sont pas abrogées mais l'IVG est admise si la femme se trouve en situation de détresse. Seule la femme est juge de sa situation. Les avortements se feront dorénavant à l'hôpital, réalisés par du personnel formé et recensés par des bulletins statistiques. On rédige une « clause de conscience » permettant aux professionnels de santé de refuser la pratique de cet acte.

La loi subit une mise à l'épreuve de cinq ans au terme de laquelle elle est réévaluée dans le rapport Delaneau.

En 1979, la loi Pelletier modifie la loi Veil avec: la formation spécifique de

professionnels à l'avortement, l'inscription des adresses des centres d'IVG dans le

dossier guide, la possibilité de diminuer le délai de réflexion en cas d'urgence,

l'augmentation des peines pour les IVG illégales.

En 1982, sous Miterrand, la loi Roudy permet le remboursement des frais liés à l'avortement à hauteur de 80%.

Parallèlement, dans les années 1980, le laboratoire Roussel Uclaf découvre les propriétés abortives du RU 486. Les premières études sont réalisées en France en 1982 et en Suisse en 1983. En 1988, alors que la Mifégyne obtient l'autorisation de mise sur le marché pour les IVG, le laboratoire est contraint, sous peine de boycott, de la retirer avant même son lancement. Claude Evin, ministre de la Santé, la réhabilite, en faisant

« la propriété morale des femmes ».

La France est le premier pays occidental à utiliser la Mifégyne suivant de près la Chine en 1987.

En 1993, une loi punit les délits d'entrave à l'IVG (loi Neiertz).

Un accès à l'avortement facilité (7)

L'évolution récente est en faveur d'une facilitation de l'accès à l'avortement notamment suite aux difficultés dénoncées dans le rapport Nisand en 1999.

La loi du 4 juillet 2001 permet aux femmes l'avortement jusqu'à 14 semaines

d'aménorrhée contre 12 auparavant, l'autorisation parentale n'est plus requise pour les

mineures: celles-ci doivent seulement être accompagnées d'une personne de confiance

majeure, il n'y a plus de quotas limitant l'activité d'orthogénie des centres privés, les

établissements hospitaliers disposant de lits en chirurgie ou gynécologie-obstétrique

sont dans l'obligation de pratiquer des avortements et enfin tout médecin justifiant

d'une formation adaptée peut réaliser des IVG médicamenteuses en cabinet libéral. De

même, la publicité n'est plus sanctionnée.

En 2004, Philippe Douste-Blazy promulgue le décret permettant l'avortement médicamenteux à domicile inscrit depuis 2001. Annexe 2

Depuis la loi du 19 décembre 2007, les médecins salariés des centres de planification ou d'éducation familiale ainsi que des centres de santé peuvent eux aussi, après avoir établi une convention avec un établissement hospitalier, pratiquer des avortements médicamenteux.

Enfin, la loi Poletti, en mars 2009, veut donner la possibilité aux sages-femmes de délivrer, en accord avec un médecin, les médicaments pour l'avortement. L'Ordre des Sage-femmes y est plutôt favorable tandis que certains collectifs s'allient pour s'y opposer. Selon un sondage IFOP de septembre 2008, 56% des français estimeraient que l'IVG ne ferait pas partie des rôles de la sage-femme. Néanmoins, les articles L.2212-8 et R.4127-324 du code de la santé publique précisent qu'une sage-femme peut participer à une interruption volontaire de grossesse. Compte tenu de la clause de conscience, celle-ci n'est en aucun cas tenue de concourir à un tel acte.

1.3 Prise en charge de l'IVG médicamenteuse en ville

1.3.1 Déroulement médical (7; 14; 15; 16.;17) Annexe 2

L'IVG médicamenteuse peut être réalisée en ville jusqu'à 7 semaines d'aménorrhée (49 jours). Deux textes en définissent les modalités avec quelques petites différences:

une circulaire ministérielle du 26 novembre 2004 et l’ANAES (2001) suivie de l’ HAS

(2010).

L'hospitalisation n'est plus jugée nécessaire au vue du peu de complications observées actuellement.

En effet, au début, les femmes étaient gardées en observation de par la dangerosité cardiaque de la sulprostone responsable, toutefois rarement, d'ischémie cardiaque, de spasmes coronariens ou de bradycardie et plus fréquemment d'hypotension artérielle.

En réalité, il semble qu'il y ait eu deux accidents vasculaires cérébraux graves ayant eu pour conséquence la mort des patientes au début des années 1980 après utilisation de Nalador®. Aucun infarctus n'a été rapporté.

La sulprostone a, par la suite, été remplacée par le misoprostol qui ne présente pas d'effets secondaires cardio-vasculaires notables.

Les complications hémorragiques et infectieuses étaient aussi craintes mais sont finalement apparues comme rares et survenant le plus souvent après les quelques heures d'hospitalisation proposée aux femmes.

1.3.1.1 Les substances pharmaceutiques

Différents médicaments sont utilisés pour la réalisation de l'IVG.

C'est le médecin lui-même qui est chargé de se les procurer en pharmacie d'officine à chaque demande d'avortement.

Seuls les praticiens ayant signé une convention avec un établissement de santé peuvent passer cette commande à l'officine de leur choix.

Sur l'ordonnance, seront précisés: le nom, la qualité, le numéro d'inscription à l'Ordre

et l'adresse d'exercice du médecin ainsi que les coordonnées de l'établissement

conventionnant et la date de signature de l'accord. Le nom des médicaments et le nombre de boites désiré doivent obligatoirement être accompagnés de la mention « à usage professionnel ».

En aucun cas, l'identité de la patiente ne sera déclinée.

Le premier médicament nécessaire est la mifépristone. (14)

C'est un stéroïde de synthèse antagonisant les effets endométriaux et myométriaux de la progestérone. De plus, elle augmente de 5 fois la sensibilité aux prostaglandines et permet ainsi plus facilement la dilatation et l'ouverture du col.

Les contre-indications sont: l'allergie, l'insuffisance surrénalienne chronique, l'asthme sévère en raison d'une diminution de l'efficacité des corticostéroïdes même inhalés dans les 4 ou 5 jours suivant la prise de traitement et la porphyrie héréditaire.

Une surveillance particulière est à porter pour les patientes présentant une insuffisance rénale ou hépatique ou encore malnutries.

Les pathologies cardio-vasculaires ne seraient pas forcément un frein à l'utilisation de la mifépristone malgré sa notice. (37)

On évite aussi de l'associer aux anti-inflammatoires qui ont une activité inhibitrice des prostaglandines même s'il n'y a eu aucune preuve de la diminution de l'efficacité clinique de l'interruption de grossesse.

Les effets secondaires sont: les hémorragies abondantes (5%) nécessitant une

aspiration hémostatique, des douleurs abdominales (10 à 45%), nausées,

vomissements, diarrhées. Moins fréquents sont: les rash cutanés (0,2%), céphalées,

malaises, fièvre.

Le deuxième médicament nécessaire est un analogue de la prostaglandine.

Le misoprostol était initialement utilisé pour le traitement des ulcères et la prévention des gastrites sous anti-inflammatoires non stéroïdiens. Il a aidé officieusement au déclenchement du travail en maternité de nombreuses années mais on évoque seulement son efficacité en gynécologie-obstétrique depuis les années 1990.

Il provoque les contractions utérines grâce à son action sur les muscles lisses. Il est utilisable par voie orale.

Son effet secondaire le plus courant est digestif, donnant des diarrhées.

En cas de surdosage, on observe: de la fièvre, une hypertension artérielle, des vertiges, des céphalées, des nausées, des tremblements.

Les seules contre-indications en sont les allergies ou hypersensibilité à la substance.

Le gemeprost est une autre option. Il se présente sous forme d'ovule à utiliser par voie vaginale.

Il présente plus d'effets indésirables cardio-vasculaires que le misoprostol et provoque aussi des douleurs abdominales plus intenses.

Il n'est délivrable que pour l'usage hospitalier et ne concerne donc pas les IVG

médicamenteuses pratiquées en cabinet.