UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS VI)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
Année 2011 N° 2011PA06G037
THESE
DOCTORAT EN MEDECINE SPECIALITE MEDECINE GENERALE
Par
Aurélie FAURE
Née le 12 juillet 1984 à Paris
Présentée et soutenue publiquement le 29 septembre 2011 à Paris
PRESCRIPTION DE L’ACTIVITÉ PHYSIQUE CHEZ LES ADULTES EN SURPOIDS :
ANALYSE DES FREINS EN MÉDECINE GÉNÉRALE
Président de thèse : Professeur Jean-Michel OPPERT
Directeur de thèse : Professeur Philippe CORNET
REMERCIEMENTS
A mon président de thèse :
Au Professeur Jean-Michel Oppert
Professeur Universitaire – Praticien Hospitalier de Nutrition, Pitié-Salpêtrière
Vous me faîtes l’honneur de présider ma thèse et de me soutenir dans mes démarches, merci de votre disponibilité. Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect.
Aux membres de mon jury de thèse : Au Professeur Agnès Hartemann
Professeur Universitaire – Praticien Hospitalier de Diabétologie, Pitié- Salpêtrière
Vous avez accepté de participer à mon jury de thèse, votre aide et votre soutien me touchent particulièrement. Soyez assurée de ma gratitude et de mon respect.
Au Professeur Richard Isnard
Professeur Universitaire – Praticien Hospitalier de Cardiologie, Pitié- Salpêtrière
Vous avez aimablement accepté de participer à mon jury de thèse et de la critiquer.
Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon estime.
Au Professeur Pierre Lévy
Professeur Universitaire – Praticien Hospitalier de Santé Publique, Tenon
Vous avez acceptez de vous investir et de me soutenir dans ce travail de thèse et de publication. Soyez assuré de ma gratitude et de ma reconnaissance.
Au Docteur Hakim Bécheur
Praticien Hospitalier d’Hépato-Gastro-Entérologie, Bichat
Vous me faîtes l’honneur de participer à mon jury de thèse. Merci de votre patience quant à l’élaboration de notre projet. Soyez assuré de mon respect et de mes amitiés.
A mon directeur de thèse et maître de stage :
Au Professeur Philippe Cornet
A mon Amour, Pierre Diviné, tu m’as soutenue et supportée tout au long de ce travail et de mon parcours. Ta présence me redonne confiance en moi et ta force tranquille m’apaise.
Vivre à tes côtés est si délicieux. A notre complicité. A nos projets, professionnels et privés. A nos vacances bien méritées… Je t’aime !
A mes parents, vous me connaissez par cœur et me soutenez dans mes projets. Vos conseils m’importent beaucoup. Merci pour votre présence et votre amour.
A ma sœur, Céline, pour tes remarques pertinentes et objectives malgré ta grossesse... Merci de ta précieuse aide et de tes relectures ! A nos longues discussions interminables…
A mon beau-frère, Antoine, pour ta critique pertinente et tes taquineries, cher brother-in- low ! Prochaine dégustation en blind-test !
A mon oncle, merci pour ton aide et tes conseils !
A mon maître Jérôme Lacotte, depuis mon premier stage d’externe, tu suis mon parcours et m’encourage. Merci d’avoir trouvé les mots justes quand j’en avais besoin. Merci de tes conseils carrés et de ton dynamisme ! Toutes mes amitiés. Vive la Lacotte team !
A mes maîtres de stages, Dr Françoise Minard, Drs Grégory Biette et Yoan Bohu, Dr Nathalie Gérard, Dr Anne Auvrignon et Professeur Guy Leverger, Drs Catherine Chotard et Karima Bellagha, Drs Julie Philip et Anne-Laure Pelletier, Dr Samia Berranen : merci de m’avoir transmis votre art dans une ambiance chaleureuse !
A tous mes amis, d’enfance et de vacances qui sont restés fidèles malgré les concours, à mes amitiés fortes nées de ces études. A Cécilia et Florent pour les sous-colles entre autres.
Boubou, Alex(s), Maud, Caro, les jumelles, Jerem, Sophie, Quentin, Marc, Florence, Anne- Claire, Cécile… Rendez-vous pour des séances wakeboard, ski, dégustation, dîner presque parfait, poussettes !
A mes patients qui par un mot émouvant me rappellent pourquoi je fais ce métier.
Enfin Aux médecins qui ont répondu à mon questionnaire sans qui ce travail n’aurait pas
abouti!
LISTE DES PU-PH DE LA FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
SITE PITIE-SALPETRIERE
ACAR Christophe, Chirurgie Thoracique et Cardio- Vasculaire
AGID Yves, Fédération de Neurologie AGUT Henri, Bactériologie-Virologie-Hygiène ALLILAIRE Jean-François, Psychiatrie d’adultes AMOURA Zahir, Médecine Interne
ASTAGNEAU Pascal, Epidémiologie/Santé Publique AURENGO André, Biophysique et Médecine Nuncléaire AUTRAN Brigitte, Immunologique
BARROU Benoît, Urologie BASDEVANT Arnaud, Nutrition BAULAC Michel, Anatomie / Neurologie BAUMELOU Alain, Néphrologie BELMIN Joël, Médecine Interne, Ivry BENHAMOU Albert, Chirurgie Vasculaire BENVENISTE Olivier, Médecine Interne
BERTRAND Jacques-Charles, Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale
BITKER Marc Olivier, Urologie BODAGHI Bahram, Ophtalmologie
BOISVIEUX Jean-François, Biostatistiques et Informatique Médicale
BOURGEOIS Pierre, Rhumatologie
BRICAIRE François, Maladies Infectieuses - Maladies Tropicales
BRICE Alexis, Génétique
BRUCKERT Eric, Endocrinologue et Maladies Métaboliques
CABANIS Emmanuel, Radiologie et Imagerie Médicale CACOUB Patrice, Médecine Interne
CALVEZ Vincent, Virologie et Bactériologie CAPRON Frédérique, Anatomie et Cytologie pathologique
CARPENTIER Alexandre, Neurochirurgie
CATALA Martin, Cytologie et Histologie (département de génétique)
CATONNE Yves, Chirurgie Orthopédique et Traumatologique
CAUMES Eric, Maladies Infectieuses - Maladies Tropicales
CESSELIN François, Biochimie et Biologie Moléculaire CHAMBAZ Jean, Biologie Cellulaire
CHARTIER-KASTLER Emmanuel, Urologie CHASTRE Jean, Réanimation Médicale CHERIN Patrick, Médecine Interne CHIGOT Jean-Paul, Chirurgie Générale
CHIRAS Jacques, Radiologie et Imagerie Médicale CLEMENT-LAUSCH Karine, Nutrition
CLUZEL Philippe, Radiologie et Imagerie Médicale
DERENNE Jean-Philippe, Pneumologie
DOMMERGUES Marc, Gynécologie-Obstétrique DORMONT Didier, Radiologie et Imagerie Médicale DUBOIS Bruno, Neurologie
DURON Jean-Jacques, Chirurgie Digestive DUGUET Alexandre, Pneumologie
DUYCKAERTS Charles, Anatomie et Cytologie Pathologiques
EYMARD Bruno, Neurologie FAUTREL Bruno, Rhumatologie
FERRE Pascal, Biochimie et Biologie Moléculaire FONTAINE Bertrand, Fédération de Neurologie FOSSATI Philippe, Psychiatrie d’adultes
FOURET Pierre, Anatomie et Cytologie Pathologiques GANDJBAKHCH Iradj, Chirurgie Thoracique et Cardio- Vasculaire
GIRERD Xavier, Thérapeutique/Endocrinologie GOROCHOV Guy, Immunologie
GRENIER Philippe, Radiologie et Imagerie Médicale GRIMALDI André, Endocrinologie et Maladies Métaboliques
HAERTIG Alain, Médecine légale/Urologie HANNOUN Laurent, Chirurgie Générale HAUW Jean-Jacques, Anatomie et Cytologie Pathologiques
HELFT Gérard, Département de Cardiologie HERSON Serge, Thérapeutique/Médecine Interne HARTEMAN-HEURTIER Agnès, Endocrinologie et Maladies Métaboliques
HOANG XUAN Khê, Neurologie
ISNARD Richard, Cardiologie et Maladies Vasculaires ISNARD-BAGNIS Corinne, Néphrologie
JARLIER Vincent, Bactériologie/Hygiène JOUVENT Roland, Psychiatrie d’adultes
KATLAMA née WATY Christine, Maladies Infectieuses et Tropicales
KHAYAT David, Oncologie Médicale KIEFFER Edouard, Chirurgie Vasculaire KLATZMANN David, Immunologie
KOMAJDA Michel, Cardiologie et Maladies Vasculaires KOSKAS Fabien, Chirurgie Vasculaire
LAMAS Georges, ORL
LANGERON Olivier, Anesthésiologie LAZENNEC Jean-Yves, Anatomie/Chirurgie Orthopédique
LE FEUVRE Claude, Département de Cardiologie LEBLOND née MISSENARD Véronique, Hématologie Clinique
LEENHARDT Laurence, Endocrinologie/Médecine
MEININGER Vincent, Neurologie (Fédération Mazarin) MENEGAUX Fabrice, Chirurgie Générale
MERLE-BERAL Hélène, Hématologie Biologique METZGER Jean-Philippe, Cardiologie et Maladies Vasculaires
MONTALESCOT Gilles, Cardiologie et Maladies Vasculaires
OPPERT Jean-Michel, Nutrition
PASCAL-MOUSSELLARD Hugues, Chirurgie Orthopédique et Traumatologique
PAVIE Alain, Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire PERRIGOT Michel, Rééducation Fonctionnelle PETITCLERC Thierry, Biophysique/Néphrologie PIERROT-DESEILLIGNY Charles, Neurologie PIETTE François, Médecine Interne - Ivry PIETTE Jean-Charles, Médecine Interne POIROT Catherine, Cytologie et Histologie POYNARD Thierry, Hépato-Gastro-entérologie PUYBASSET Louis, Anesthésiologie et réanimation chirurgicale
RATIU Vlad, Hépato-Gastro-entérologie
RICHARD François, Urologie
RIOU Bruno, Anesthésiologies/Urgences Médico- Chirurgicales
ROBAIN Gilberte, Rééducation Fonctionnelle - Ivry ROUBY Jean-Jacques, Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale
SAMSON Yves, Neurologie/Urgences Cérébro-Vasculaires SIMILOWSKI Thomas, Pneumologie
SPANO Jean-Philippe, Oncologie Médicale
THOMAS Daniel, Cardiologie et Maladies Vasculaires TOUITOU Yvan, Nutrition/Biochimie
TOURAINE Philippe, Endocrinologie et Maladies Métaboliques
VAILLANT Jean-Christophe, Chirurgie Générale VAN EFFENTERRE Rémy, NeuroChirurgie VERNANT Jean-Paul, Hématologie Clinique VERNY Marc, Médecine Interne (Marguerite Bottard) VIDAILHET Marie-José, Neurologie
VOIT Thomas, Pédiatrie Neurologique WILLER Jean-Vincent, Physiologie
ZELTER Marc Physiologie / Explorations fonctionnelles SITE SAINT-ANTOINE
Hôpital SAINT-ANTOINE ARRIVE Lionel, Radiologie
AUCOUTURIER Pierre, INSERM U 712
BALLADUR Pierre, Chirurgie générale et digestive BARDET Jean, Cardiologie
BEAUGERIE Laurent, Gastroentérologie et Nutrition BEAUSSIER Marc, Anesthésie-Réanimation
BERENBAUM Francis, Rhumatologie BEREZIAT Gilbert, UMR 7079 Physiologie et physiopathologie, Campus Jussieu
BOUCHARD Philippe, Endocrinologie CABANE Jean, Médecine interne
CAPEAU Jacqueline, Inserm U.680, Faculté de Médecine P. & M. Curie
CARBONNE Bruno, Gynécologie obstétrique CASADEVALL Nicole, Hématologie biologique CHAZOUILLERES Olivier, Hépatologie gastroentérologie
CHOUAID Christos, Pneumologie
CHRISTIN-MAITRE Sophie, Endocrinologie COHEN Aron, Cardiologie
COSNES Jacques, Gastro-entérologie et nutrition DE GRAMONT Aimery, Oncologie médicale
DEVAUX Jean Yves, Biophysique et médecine nucléaire DOURSOUNIAN Levon, Chirurgie orthopédique DURON Françoise, Endocrinologie
DUSSAULE Jean Claude, Physiologie FERON Jean Marc, Chirurgie orthopédique et traumatologique
FLEJOU Jean François, Anatomie pathologique FLORENT Christian, Hépato gastro-entérologie FUNCK BRENTANO Christian, Pharmacologie clinique GATTEGNO Bernard, Urologie
GENDRE Jean Pierre, Gastro-entérologie et nutrition GIRARD Pierre Marie, Maladies infectieuses et tropicales GORIN Norbert, Hématologie clinique
GUIDET Bertrand, Réanimation médicale
HOUSSET Chantal, Biologie cellulaire – Inserm U. 680, Faculté de Médecine P. & M. Curie
JAILLON Patrice, Pharmacologie clinique, Faculté de Médecine P. & M. Curie
LEBEAU Bernard, Pneumologie LEVY Richard, Neurologie
LIENHART André, Anesthésie – Réanimation LOUVET Christophe, Oncologie médicale
MASLIAH Joëlle, Inserm U.538, Faculté de Médecine P.
& M. Curie
MAURY Eric, Réanimation médicale MENU Yves, Radiologie
MEYOHAS Marie Caroline, Maladies infectieuses et tropicales
MILLIEZ Jacques, Gynécologie obstétrique OFFENSTADT Georges, Réanimation médicale PARC Yann, Chirurgie générale et digestive
PATERON Dominique, Service d’Accueil des Urgences PAYE François, Chirurgie générale et digestive PERETTI Charles-Siegfried, Psychiatrie d’adultes PETIT Jean Claude, Bactériologie virologie POUPON Raoul, Hépatologie et gastro-entérologie ROSMORDUC Olivier, Hépato-gastro-entérologie ROUGER Philippe, I.N.T.S., 6, rue Alexandre Cabanel 75739 Paris cedex 15
SAUTET Alain, Chirurgie orthopédique THOMAS Guy, Psychiatrie d’adultes
TIRET Emmanuel, Chirurgie générale et digestive TRUGNAN Germain, Inserm U538, Faculté de Médecine P. & M. Curie
TUBIANA Jean Michel, Radiologie
VALLERON Alain Jacques, Unité de santé publique WENDUM Dominique, Anatomie pathologiqueHôpital TENON
ANTOINE Jean Marie, Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction
ARACTINGI Sélim, Unité de Dermatologie ARLET Guillaume, Bactériologie
BAUD Laurent, Explorations fonctionnelles multidisciplinaires
BERNAUDIN Jean François, Histologie biologie tumorale
BONNET Francis, Anesthésie réanimation BOUDGHENE STAMBOULI Franck, Radiologie BREART Gérard, Gynécologie obstétrique CADRANEL Jacques, Pneumologie CALLARD Patrice, Anatomie pathologique CARETTE Marie France, Radiologie
CHOSIDOW Olivier, Dermatologie et Allergologie
DARAI Emile, Gynécologie obstétrique
FRANCES Camille, Dermatologie et Allergologie GIROT Robert, Hématologie biologique
GRATEAU Gilles, Médecine interne
GRUNENWALD Dominique, Chirurgie thoracique HAAB François, Urologie
HOURY Sidney, Chirurgie digestive et viscérale LACAINE François, Chirurgie digestive et viscérale LACAU SAINT GUILY Jean, ORL
LACAVE Roger, Histologie biologie tumorale LOTZ Jean Pierre, Cancérologie
MARSAULT Claude, Radiologie MAYAUD Marie Yves, Pneumologie
MEYER Bernard, ORL et chirurgie cervico-faciale MICHEL Pierre Louis, Cardiologie
MONTRAVERS Françoise, Biophysique et médecine nucléaire
NICOLAS Jean Claude, Virologie PERIE Sophie, ORL
PIALOUX Gilles, Maladies infectieuses et tropicales RONCO Pierre Marie, Néphrologie et dialyses RONDEAU Eric, Urgences néphrologiques – Transplantation rénale
ROUZIER Roman, Gynécologie obstétrique
TALBOT Jean Noël, Biophysique médecine nucléaire THIBAULT Philippe, Urologie
TOUBOUL Emmanuel, Radiothérapie TRAXER Olivier, Urologie
UZAN Serge, Gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction
VAYSSAIRAT Michel, Cardiologie WISLEZ Marie, Pneumologie Hôpital TROUSSEAU AMSELEM Serge, Génétique
AUDRY Georges, Chirurgie viscérale infantile BAUDON Jean Jacques, Néonatologie BENSMAN Albert, Néphrologie, Dialyses et transplantations pédiatriques
BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry, Neuropédiatrie BOCCON GIBOD Liliane, Anatomie pathologique CARBAJAL SANCHEZ Ricardo, Urgences pédiatriques CLEMENT Annick, Pneumologie
CONSTANT Isabelle, Anesthésiologie réanimation COULOMB Aurore, Anatomie et cytologie pathologiques DAMSIN Jean Paul, Orthopédie
DENOYELLE Françoise, ORL et chirurgie cervico-faciale DOUAY Luc, Hématologie biologique
DUCOU LE POINTE Hubert, Radiologie FAUROUX Brigitte, Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques
GARABEDIAN Eréa Noël, ORL et chirurgie cervico- faciale
GARBARG CHENON Antoine, Bactériologie virologie GIRARDET Jean Philippe, Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques
GOLD Francis, Néonatologie
GRIMFELD Alain, Pédiatrie orientation pneumologie et allergologie
GRIMPREL Emmanuel, Pédiatrie
HELARDOT Pierre Georges, Chirurgie viscérale infantile JOUANNIC Jean-Marie, Gynécologie obstétrique JUST Jocelyne, Pneumologie et allergologie pédiatriques LANDMAN‐‐‐‐PARKER Judith, Hématologie et oncologie pédiatriques
LE BOUC Yves, Explorations fonctionnelles
LEVERGER Guy, Hématologie et oncologie pédiatriques MITANCHEZ Delphine, Néonatologie
MURAT Isabelle, Anesthésie réanimation RENOLLEAU Sylvain, Réanimation néonatale RODRIGUEZ Diana, Neuro-pédiatrie
SIFFROI Jean Pierre, Génétique et embryologie médicales
TOUNIAN Patrick, Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques
VAZQUEZ Marie Paule, Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
Hôpital DEBRE
CAYRE Yvon, Hématologie immunologie Hôpital des DIACONESSES
SEZEUR Alain, Chirurgie générale Hôpital HOTEL DIEU
LEGRAND Ollivier, Hématologie oncologie médicale MARIE Jean Pierre, Hématologie
Hôpital La Salpêtrière
ANDRE Thierry, Cancérologie
SOUBRIER Florent, Département de génétique générale Hôpital ROTHSCHILD
AMARENCO Gérard, Rééducation fonctionnelle et neurologique
BENIFLA Jean Louis, Gynécologie Obstétrique MIMOUN Maurice, Chirurgie plastique
THOUMIE Philippe, Rééducation neuro-orthopédique CNHO des 15/20
BORDERIE Vincent, Ophtalmologie LAROCHE Laurent, Ophtalmologie PAQUES Michel, Ophtalmologie SAHEL José Alain, Ophtalmologie Hôpital SAINT-LOUIS
ROZENBAUM Willy, Maladies infectieuses et tropicales
SERMENT D’HIPPOCRATE
EN PRESENCE DES MAITRES DE CETTE ECOLE, DE MES CHERS CONDISCIPLES
ET DEVANT L’EFFIGIE D’HIPPOCRATE, JE PROMETS ET JE JURE D’ETRE FIDELE AUX LOIS DE L’HONNEUR ET DE LA PROBITE
DANS L’EXERCICE DE LA MEDECINE.
JE DONNERAI MES SOINS GRATUITS A L’INDIGENT
ET N’EXIGERAI JAMAIS UN SALAIRE AU-DESSUS DE MON TRAVAIL.
ADMIS DANS L’INTERIEUR DES MAISONS, MES YEUX NE VERRONT PAS CE QUI S’Y PASSE,
MA LANGUE TAIRA LES SECRETS QUI ME SERONT CONFIES, ET MON ETAT NE SERVIRA PAS A CORROMPRE LES MOEURS
NI A FAVORISER LE CRIME.
RESPECTUEUX ET RECONNAISSANT ENVERS MES MAITRES, JE RENDRAI A LEURS ENFANTS
L’INSTRUCTION QUE J’AI REÇUE DE LEURS PERES.
QUE LES HOMMES M’ACCORDENT LEUR ESTIME SI JE SUIS FIDELE A MES PROMESSES !
QUE JE SOIS COUVERT D’OPPROBRE ET MEPRISE DE MES CONFRERES
SI J’Y MANQUE.
RESUME
INTRODUCTION Les maladies cardio-vasculaires sont la deuxième cause de mortalité en France. L’activité physique est un pilier, comme la diététique, de la prise en charge du surpoids. Elle a démontré de nombreux bénéfices en terme de réduction de morbidité cardio- vasculaire. Prescrire une thérapeutique non médicamenteuse n’est pas acquis dans les représentations sociales de la collectivité, du patient et du médecin. L’objectif de notre enquête est l’analyse des conditions de prescription de l’activité physique en médecine générale chez l’adulte en surpoids et d’en identifier les principaux freins.
MATERIEL ET METHODES Un questionnaire était envoyé à 269 médecins généralistes d’Ile-de-France entre janvier et mai 2011, 94 ont répondu. L’analyse statistique était réalisée grâce aux logiciels Excel® et Statview®. Les médecins attribuaient des notes (0 à 100) aux propositions de freins.
RESULTATS L’activité physique était souvent prescrite (82,4%) en présence de facteur de risque cardio-vasculaire (en particulier diabète). Les freins étaient surtout liés aux patients : refus explicite, faible motivation et désintérêt avec une note médiane supérieure à 80/100 ; les contraintes socio-économiques ne limitaient pas les médecins (note 49/100). Inobservance, échec préalable, manque de temps étaient des freins (>50/100), alors que le manque de formation et d’honoraires, l’étaient moins (<31/100). Un décalage entre intérêt collectif et applicabilité à l’individu existait.
CONCLUSION Les freins à la prescription d’activité physique sont très liés au patient dans les représentations des médecins. Certaines croyances médicales persistent (amélioration de la qualité de vie, perte pondérale).
Mots clé : prescription activité physique, freins, surpoids/obésité, représentations, médecin
généraliste, maladies cardio-vasculaires, prévention
PRESCRIPTION OF PHYSICAL ACTIVITY IN OVERWEIGHT ADULTS : ANALYSIS OF BARRIERS IN GENERAL MEDICAL PRACTICE
ABSTRACT
INTRODUCTION Cardiovascular diseases are the second leading cause of death in France.
As diet, physical activity is a mainstay of management of overweight. It has shown many benefits in reducing cardiovascular morbidity. Prescribe a non-drug therapy is not achieved in social representations of community, patients and general practitioners. The aim of our investigation is to analyse the prescription of physical activity in general practice in overweight adults and to identify the main barriers faced by general practitioners..
MATERIALS AND METHODS A questionnaire was sent to 269 GPs in the Ile-de-France between January and May 2011, 94 responded. Statistical analysis was performed using the software Statview ® and Excel ®. General practitioners attributed notes (0-100) to proposals for barriers.
RESULTS Physical activity was often prescribed (82.4%) in presence of risk factor for cardiovascular disease (especially diabetes). Barriers were mainly related to patients : explicit refusal, poor motivation and lack of interest with median score greater than 80/100, and socio- economic constraints did not limit physicians (rating 49/100). Noncompliance, prior failure, lack of time represented barriers (> 50/100), while lack of training and remuneration were not strong barriers (<31/100). A mismatch between collective interest and applicability to individual existed.
CONCLUSION Barriers of prescription of physical activity are related to patient in representations of general practitioners. Medical beliefs still persist (improving quality of life, weight loss).
Key Words : physical activity prescription, overweight, cardio-vascular disease, general
practitionner, barriers, representations, prevention
PLAN
INTRODUCTION GENERALE ………11
PARTIE I : ACTIVITE PHYSIQUE ET SURPOIDS : QUELLES INTERACTIONS ? QUELS ENJEUX ? ……… 14
A. Surpoids/obésité : un enjeu majeur de Santé Publique
B. L’activité physique : définition et bénéfices sur la santé et sur l’obésité C. Etats des lieux de l’activité physique à l’étranger et en France
D. Les représentations des médecins généralistes sur l’obésité et l’activité physique E. Pourquoi une « prescription » de l’activité physique ? Intérêt scientifique d’une
prescription
PARTIE II : ANALYSE DES FREINS A LA PRESCRIPTION DE L’ACTIVITE PHYSIQUE CHEZ L’ADULTE EN SURPOIDS : ENQUETE AUPRES DE 94 MEDECINS
GENERALISTES EN ILE-DE-FRANCE ……….37
A. Introduction
B. Matériel et méthodes C. Résultats
PARTIE III : DISCUSSION ……….…..63
A. Limites de l’étude
B. Discussion des résultats
C. Perspectives
INTRODUCTION GENERALE
Les maladies cardio-vasculaires (MCV) représentent la deuxième cause de mortalité en France après les tumeurs avec 146 127 cas en 2008 d’après l’Institut National de la Statistique et des études économiques (INSEE), soit 28 % des décès (plus d’un décès sur quatre). Cette mortalité cardio-vasculaire touchait en 2008 davantage les femmes (30%) que les hommes (25%) (1). Les campagnes de sensibilisation du grand public ciblent par conséquent la prévention cardio-vasculaire. En tant que professionnel de santé, chacun de nous a un rôle à exercer dans cette prévention collective et individuelle, mais également dans notre hygiène de vie personnelle. Chaque personne côtoie dans son entourage personnel ou professionnel au moins une connaissance à risque cardio-vasculaire.
Ce travail de thèse s’intéresse particulièrement à la place de l’activité physique dans la prise en charge du surpoids. Le surpoids est défini par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 25 kg/m² et l’obésité par un IMC supérieur à 30 kg/m². Bien que reconnu en tant que facteur de risque cardio-vasculaire (2) mais ne participant pas au score du risque cardio- vasculaire global, le surpoids et l’obésité participent de manière formelle à la morbidité cardio-vasculaire. La surcharge pondérale est néanmoins identifiée par les recommandations européennes et américaines comme un facteur de risque cardiovasculaire prédisposant (3).
Dans le rapport sur la santé dans le monde en 2002 (4), elle est considérée par l’OMS comme facteur de risque majeur pour la santé, c’est-à-dire comme ayant une part attribuable élevée dans la mortalité prématurée, au même titre que l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie et la sédentarité. L’activité physique est alors un moyen simple, efficace et qui peut être peu coûteux pour lutter contre la sédentarité dans un premier temps puis dans un deuxième temps contre la surcharge pondérale.
En effet, le surpoids constitue un état de santé réversible jusqu’à un point de non-
retour (5) : il fait le lit de l’obésité, lui-même à l’origine de modifications physiologiques
irréversibles. Ces effets touchent de nombreuses fonctions de l’organisme : appareil cardio-
vasculaire certes mais aussi métabolique, digestif, respiratoire, locomoteur, sans oublier le
retentissement psychique et certains cancers, notamment du sein et du colon.
La surcharge pondérale et l’obésité forment ainsi de véritables enjeux de santé publique. En France, les prévalences de la surcharge pondérale et de l’obésité chez les adultes en 2009 étaient respectivement de 31,9% et de 14,5% d’après l’étude ObÉpi 2009 (6). Leurs tendances sont toujours à la hausse à l’échelle mondiale, celle de l’obésité massive (IMC > 40 kg/m²) augmente alors que celle du surpoids semble se stabiliser.
Par ailleurs, la surcharge pondérale et l’obésité sont des maladies chroniques (souvent non considérées comme telles par la population générale voire médicale) avec leur lot de conséquences non négligeables à terme sur la santé de l’individu, cardiovasculaires en particulier.
L’activité physique est un facteur indépendant de l’amélioration de la santé des adultes en surpoids ou obèses, par ses bénéfices sur le système cardio-vasculaire, les affections rhumatologiques, respiratoires, métaboliques ou encore psychologiques. Une pratique régulière de l’activité physique permet une amélioration globale de la qualité de vie de nos patients en surpoids.
Actuellement, le médecin généraliste de ville est le premier acteur de la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces pathologies. Il entretient avec son patient une relation de confiance (7). Son discours est écouté, son avis demandé même au décours d’une hospitalisation. Par conséquent, le rôle du médecin traitant est fondamental dans la démarche de l’éducation thérapeutique sur l’activité physique. Enfin, sa proximité permet une qualité de suivi non négligeable dans ce projet.
L’activité physique et les règles hygiéno-diététiques sont les deux piliers de la prise en charge du surpoids et de l’obésité. Leur prescription doit répondre à des critères précis sans omettre un suivi régulier pour une meilleure cohérence du projet thérapeutique et l’adhérence du patient à celui-ci.
Or, la prescription de l’activité physique ne semble pas si évidente, souvent mise en
L’objectif de cette thèse consiste à analyser les freins et les difficultés rencontrés par les médecins généralistes dans la prescription d’activité physique qui permet de réduire la morbidité cardio-vasculaire et qui peut améliorer la qualité de vie des patients.
Nous pensons qu’il existe des freins à une telle prescription, ceci à plusieurs niveaux : - Des représentations sociales discriminantes des médecins sur la surcharge
pondérale, l’obésité et l’activité physique que ces patients sont susceptibles de mettre en oeuvre,
- Un défaut d’appréciation des professionnels de santé sur les répercussions du surpoids et de l’obésité, véritable épidémie, et les bienfaits attendus de l’activité physique.
- Des difficultés à la transmission de ces informations au patient.
(L’intermédiaire d’une prescription pourrait faire face à différents obstacles d’origine diverse, intrinsèques au patient et au professionnel de santé ou extrinsèques.)
D’ailleurs, notre collectivité encourage une telle prescription et une augmentation du niveau d’activité physique dans le cadre de la prévention cardio-vasculaire. Il existe différents programmes de communication grand public sensés être accessibles à tous.
La médecine générale, premier recours, a dans ce domaine toute sa place. Au fil des consultations, le médecin traitant apprend à connaître ses patients. Il est ainsi un interlocuteur privilégié pour les actions de prévention individuelle. Ce privilège relationnel lui donne l’opportunité d’une démarche d’éducation thérapeutique, notamment en identifiant les différents obstacles qui peuvent entraver le projet personnalisé.
Afin d’identifier ces différents freins à la prescription de l’activité physique chez le patient adulte en surpoids, une enquête par questionnaire a été réalisée auprès de 94 médecins généralistes de la région Ile-de-France. Repérer les obstacles des médecins généralistes et analyser les conditions de prescription de l’activité physique (bénéfices attendus, population ciblée) constituent les principaux objectifs de notre étude.
PARTIE I : ACTIVITE PHYSIQUE ET SURPOIDS : QUELLES INTERACTIONS ? QUELS ENJEUX ?
A. Surpoids/obésité : un enjeu majeur de Santé Publique
En 2009 en France, les prévalences du surpoids et de l’obésité chez les adultes sont respectivement estimées à 31,9 % et à 14,5% en 2009 d’après l’étude épidémiologique ObÉpi (6). Leurs tendances sont toujours à la hausse à l’échelle mondiale, bien que leur augmentation respective soit moindre en France en 2009.
Illustration 1 : Prévalence de l’obésité depuis 1997 (6)
Le surpoids, défini par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 25 kg/m², n’est
pas identifié comme un facteur de risque cardio-vasculaire majeur (Annexe 1) mais comme un
facteur de risque de santé majeur par l’OMS (4). Ainsi, cette seule caractéristique est en soi
un marqueur prédictif de pluri-morbidité et de mortalité, notamment cardio-vasculaire.
bien présent. C’est dans cet accompagnement de notre patient, malade qui s’ignore, que s’exprime entre autres l’art de la médecine.
Nous nous intéressons dans ce travail à la prévention cardio-vasculaire en particulier par la réduction de la surcharge pondérale et à la prévention de l’obésité.
Nous l’avons dit précédemment et nous le précisons, le surpoids, et par extension, l’obésité, exercent un rôle néfaste sur diverses fonctions de notre organisme (10) :
- Appareil cardio-vasculaire : majoration de la pression artérielle avec risque de développer une hypertension artérielle multiplié par 2.5 (surpoids) à 4 (obésité), participation à l’athérome avec risque d’accident vasculaire cérébral multiplié par 2.
- Métabolisme : intolérance au glucose, risque de diabète de type 2 multiplié par 2, de diabète gestationnel multiplié par 2, résistance à l’insuline, dyslipidémie multipliée par 2 (surpoids) ou 3 (obésité), inflammation du tissu adipeux omentique avec fibrose.
En dehors du tabagisme, la proportion d’individus présentant des facteurs de risque cardio- vasculaires associés augmente avec l’IMC. La probabilité d’avoir 3 facteurs de risque cardio- vasculaires traités chez les obèses est 12 fois plus importante que chez les sujets de corpulence normale, et 5 fois plus en cas de surpoids (6).
- Appareil respiratoire : diminution de la compliance thoracique, syndrome obstructif, syndrome restrictif, syndrome d’apnées du sommeil avec son risque de mort subite.
- Appareil digestif : diverticulose, troubles du transit, stéatose hépatique non- alcoolique (NASH), cirrhose. L’obésité est la première cause de transplantation hépatique aux Etats-Unis.
- Appareil locomoteur : troubles musculo-squelettiques (TMS) diffus prédominant au membre inférieur avec arthrose, impotence fonctionnelle, retentissement social.
- Psycho-social : troubles anxieux, états dépressifs, repli sur soi, isolement …
En conséquence, la surcharge pondérale est à prendre en charge dès l’enfance afin de prévenir l’obésité et ses complications. Une prise en charge d’autant plus précoce permettra un arrêt de progression voire une régression ou disparition de lésions ou de pathologies. Le schéma suivant résume les complications de l’obésité, qui peuvent se constituer ou apparaître dès l’enfance.
Illustration 2 : Complications de l’obésité chez l’enfant (11).
Ainsi, à travers leurs conséquences sur l’organisme, le surpoids et l’obésité sont donc indirectement extrêmement coûteux à l’échelle de la société. Le coût annuel pour l’assurance maladie de l’obésité et du surpoids est estimé à 10 milliards d’euros et 7 % de l’ONDAM (Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie) d’après le rapport législatif de 2008 sur la prévention de l’obésité (10). Le surpoids en lui-même est moins coûteux mais plus fréquent que l’obésité. Son impact financier est donc plus élevé que celui de l’obésité. Ainsi, il ne suffit pas de se focaliser sur la seule obésité mais il est souhaitable de prendre en compte la problématique de la surcharge pondérale dans son ensemble. Un des obstacles de cette prise en charge réside dans le fait que, considéré individuellement, le surpoids puisse apparaître moins grave que l’obésité. En réalité, il génère pour la collectivité des coûts très importants pour le système de santé, d’autant que la personne en surpoids risque de devenir obèse.
Illustration 3 : Schéma de prévalence Surpoids/Obésité : de l’importance de considérer le surpoids
C’est pourquoi la prévention de l’obésité représente un des enjeux du Plan National Nutrition Santé dans sa deuxième version (PNNS 2). Concernant la prévention du surpoids et de l’obésité, l’objectif du PNNS 2 est de « réduire de 20 % la prévalence du surpoids et de l’obésité (IMC > 25 kg/m²) chez les adultes (atteindre une prévalence inférieure à 33%) et interrompre la croissance de la prévalence du surpoids et de l’obésité chez les enfants » (12).
L’objectif du PNNS 2 en terme d’activité physique est « d’augmenter l’activité physique
quotidienne par une amélioration de 25 % du pourcentage des personnes, tout âge confondu
faisant l’équivalent d’au moins une demi-heure d’activité physique d’intensité modérée, au
moins cinq fois par semaine (soit 75% des hommes et 50% des femmes) », « la sédentarité
étant un facteur de risque, elle doit être combattue dès l’enfance » (12).
Les propositions des sociétés savantes et d’experts de nutrition pour le PNNS 2011- 2015 (3
èmeversion) mettent l’accent d’une part sur la réalisation de guides pratiques de prescription d’activité physique notamment chez l’enfant obèse, et d’autre part, sur une meilleure implication des pouvoirs publics avec amélioration des programmes de sensibilisation (13).
Illustration 4 : Enquête ObEpi 2009
B. L’activité physique : définition et bénéfices
Pour bien comprendre les objectifs de la prescription de l’activité physique, il faut au préalable comprendre ce qu’est l’activité physique et la définir. Les difficultés sont souvent liées à une incompréhension, source d’obstacles.
Qu’est-ce que l’activité physique ?
ou ?
Illustration 5 Illustration 6
• Définition
L’activité physique est définie comme « tout mouvement corporel produit par la contraction des muscles squelettiques entraînant une augmentation de la dépense énergétique au-dessus de la dépense de repos » (14).
L’activité physique est caractérisée par quatre paramètres : type, fréquence, intensité et durée. On identifie quatre situations dans lesquelles l’individu peut être amené à pratiquer une activité physique :
- les activités professionnelles,
- les activités domestiques (ménage, courses), - les activités liées au transport,
- les activités de loisirs.
Ainsi, il semble important d’expliquer à nos patients la distinction entre l’activité
physique (à la portée de tous) et le sport, souvent rédhibitoire pour certains patients jusque-là
sédentaires. Il est plus facile de prescrire une activité physique qui réponde d’autant plus à sa fonction hédonique qu’à sa fonction thérapeutique ; le suivi n’en sera que meilleur.
L’objectif minimal à atteindre est la lutte contre la sédentarité. En effet, il est important d’associer l’évaluation de la sédentarité à celle de l’activité physique. Ces deux notions apparaissent comme indépendantes l’une de l’autre (15,16). Pour autant, leur évaluation respective est indispensable à la qualité des propositions de prise en charge. Il s’agit de la première étape indispensable. Un bon moyen d’évaluation objective est l’utilisation d’un podomètre (utile également pour le suivi ultérieur) (17).
Illustration 7 : Les niveaux d’activité physique (14)
Cette évaluation est complétée par les données subjectives du patient pour caractériser
son niveau d’activité physique. On distingue les activités d’endurance des activités de
résistance/renforcement musculaire. D’après les recommandations internationales de 2007
(Annexe 2), l’activité physique conseillée en endurance est la pratique de 30 minutes de
marche rapide par jour, cinq jours sur sept ; la pratique d’une activité d’intensité élevée
pendant 20 minutes trois fois par semaine est équivalente et peut être combinée. Une activité
de renforcement musculaire par deux séances hebdomadaires est recommandée en association
avec l’activité d’endurance.
Illustration 8 : Pyramide des activités physiques (14)
La population cible concerne notamment les sujets en surpoids ou obèses. D’après l’étude ObÉpi 2009, il existe un gradient entre la sédentarité, le surpoids et les catégories socioprofessionnelles les moins favorisées.
Ces constatations nous mènent à une critique concernant les limites des messages destinés au grand public : actuellement, des affiches mettent en avant des exemples concrets de la vie quotidienne où l’activité physique trouve sa place. Chacun peut s’identifier et trouver des idées pour modifier ainsi son comportement. Or, ces messages sont-ils entendus par les populations les plus à risque ?
• Bénéfices de l’activité physique
L’activité physique a fait preuve de son efficacité dans nombres de pathologies (14,18, 19,20, annexes 2 et 5). C’est ainsi que l’on peut avancer à propos de :
- La mortalité globale
30 minutes quotidiennes d’activité physique modérée (correspondant à
1 000 kcal par semaine) sont associées à une réduction de 30 % de la
mortalité (21).
- L’appareil cardio-vasculaire :
Réduction de la pression artérielle systolique en moyenne de 11 mmHg et diastolique de 6 à 7 mmHg,
Réduction du risque d’événement coronarien majeur (RR de faire un événement coronarien chez les sujets inactifs vs les sujets actifs de 1,8) (22),
Réentraînement à l’effort avec renforcement du myocarde et prévention de la thrombose sur stent en prévention secondaire,
Complément de traitement dans l’insuffisance cardiaque chronique et l’artériopathie des membres inférieurs,
Facilite le sevrage tabagique, notamment en limitant la prise de poids (23, 24).
- L’appareil respiratoire :
Augmentation de la compliance thoracique, réduction de la dyspnée, meilleure adaptation à l’effort,
Régression du syndrome d’apnées du sommeil, de l’hypoventilation alvéolaire (19).
- Le métabolisme :
Diminution de l’insulino-résistance,
Prévention du diabète de type 2 : l’activité physique réduit de près de
60 % le risque de survenue de diabète chez les sujets présentant une
Une activité physique régulière modérée permet une amélioration du bilan lipidique avec une réduction moyenne des triglycérides de 0,8 mmol/L, une augmentation du HDL-cholestérol de 0,05 mmol/L (29), Prévention de la prise de poids : l’activité physique diminue le risque de surpoids et d’obésité en limitant la prise pondérale, sans pour autant assurer la réduction pondérale (modification de la composition corporelle avec préservation puis renforcement de la masse maigre aux dépends de la masse grasse). Ce constat est à mettre en relation avec un autre principe fondamental et complémentaire : la lutte contre la sédentarité.
- L’appareil digestif :
Disparition des diverticules, régularisation des troubles du transit, Pathologie vésiculaire, jusqu’à 70% de réduction de colique hépatique (30),
Prévention et régression de la NASH (31) par diminution de l’insulino- résistance. La sédentarité fait le lit de la NASH (32). L’intensité de l’activité physique semble être le facteur le plus déterminant dans la régression de la NASH (33).
- L’appareil locomoteur :
Maintien de l’autonomie du sujet âgé et prévention de l’ostéoporose par augmentation de la densité minérale osseuse. Le risque de fracture du col du fémur est diminué de 6 % pour chaque augmentation de dépense énergétique équivalente à 1 heure de marche par semaine (Annexe 3).
Les femmes qui marchent au moins 4 h par semaine ont un risque diminué de 40 % par rapport aux femmes sédentaires marchant moins de 1 h par semaine,
Renforcement musculaire avec prévention de la sarcopénie : augmentation de la masse maigre aux dépends de la masse grasse (avec éventuelle prise de poids, parfois source de découragement du patient et d’inobservance),
Amélioration de la statique et de la musculature du rachis (20) donc
diminution des lombalgies et du risque de chutes.
- L’impact sur le bien-être et la qualité de vie
Réduction de l’anxiété de la population générale adulte. L’activité physique diminue le niveau de dépression de populations très diverses et devrait être proposée dans toute prise en charge de la dépression (34), Libération d’endorphines avec renforcement positif de la satisfaction à l’effort, réduction de l’anxiété et du syndrome dépressif, prévention du déclin cognitif et de la maladie d’Alzheimer …
- Les cancers : l’activité physique diminue le risque de surpoids et d’obésité. Elle exerce ainsi un rôle préventif sur les cancers du sein et du colon principalement (19).
Illustration 9 : « Le sport en groupe, ça motive ! » Ou comment travailler avec son image corporelle
C. Etats des lieux de l’activité physique à l’étranger et en France
D’après une étude française de 2002 du Baromètre Santé Nutrition, seule une moyenne de 60% des adultes Français atteignent le niveau d’activité physique recommandé, pourcentage variable selon le sexe (plus d’hommes que de femmes) et l’âge (les jeunes sont plus actifs que les sujets âgés) (35).
Au niveau européen, l’enquête Eurobarometer de 2002 rapportait des variabilités selon les pays. Cette enquête par questionnaires portait sur la pratique d’une activité physique intense une fois au cours de la semaine précédant l’évaluation : la France se situait dans la moyenne avec 40% d’adultes qui répondait par l’affirmative, avec des intervalles de 28% pour les moins actifs (Espagne, Italie, Irlande, Belgique) et de 56% pour les plus actifs (Pays-Bas, Allemagne, Luxembourg, Finlande) (36).
En Suède, une étude de Bergman en 2008 analysait l’adhésion de 2 500 suédois de 18 à 74 ans aux recommandations internationales au moyen du questionnaire IPAQ. Il montrait que 63 % des suédois suivaient ces recommandations (37).
Concernant la prescription de l’activité physique dans les cabinets de médecine générale, les résultats divergent selon les pays. La France est bien située avec des médecins généralistes investis : d’après l’étude Baromètre Santé de 2011, la perception par le médecin généraliste de son rôle préventif par l’intermédiaire de l’activité physique était estimée à 73,3 %. La facilité pour les médecins à aborder avec leurs patients la prévention par l’activité physique était estimée à 46.6 % (38).
De moins bons résultats sont observés aux Etats-Unis : la prescription de l’activité physique dans 37 % des consultations, en prévention secondaire (39), 41 % chez les patients défavorisés (40) dont la moitié retient le message ; 48 % en population générale (19) dont 22% suivront la prescription. Elle n’était pas réalisée en prévention primaire chez les sujets jeunes, chez les sujets indemnes de toute maladie, chez les sujets avec des conditions socio- économiques défavorables.
Une méta-analyse canadienne de 2008 (41) étudiait des études de promotion de l’activité physique en Angleterre, en Australie et aux Pays-Bas. Il n’existe pas suffisamment de données pour évaluer l’efficacité de ces interventions. La note du rédacteur était éloquente :
« Alors comment amener nos patients souffrant de maladies chroniques a bouger? Nous
l’ignorons toujours. »
En Australie, une étude de 2010 s’intéressait à la promotion des règles hygiéno-diététiques (nutrition et activité physique) par les médecins généralistes pour les patients en surpoids et hypertendus (42). Seul un tiers d’entre eux avaient eu des conseils d’hygiène de vie.
En Finlande, des programmes ministériels ont été mis en place pour la promotion de l’activité physique au sein de l’entreprise, notamment chez les séniors (18) avec une bonne adhésion de ceux-ci, permettant de tirer des bénéfices économiques sur la qualité de leur travail.
Illustration 10
D. Les représentations des médecins généralistes sur l’activité physique
Avant d’interpréter les obstacles des médecins généralistes à la prescription de l’activité physique, il paraît important de s’intéresser aux représentations des médecins sur l’activité physique, sur le surpoids et l’obésité maladie, sur le malade en lui-même.
• Q’est-ce qu’une représentation ?
Le dictionnaire Larousse précise qu’une représentation au sens philosophique est une connaissance fournie à l’esprit par les sens et/ou par la mémoire.
Au sens psychologique, il s’agit d’une perception, d’une image mentale, dont le contenu se rapporte à un objet ou à une situation du monde dans lequel vit le sujet.
Il existe de nombreuses représentations qui peuvent interagir ensemble.
On distingue deux grands types de représentations, qui sont à la fois complémentaires et interdépendantes : les représentations mentales (ou individuelles) et sociales (ou collectives).
Illustration 11
• Représentation mentale
La représentation mentale est l’image que l’on se fait d’une situation ou d’une personne. Il
s’agit du principe de la libre association, relié à l’affectif et au symbolisme selon notre
histoire personnelle, notre culture, nos préjugés et nos opinions propres (43).
Illustration 12 : Schéma des représentations mentales
• Représentations sociales
Les représentations mentales sont liées aux représentations sociales qui relèvent de
l’imaginaire collectif, genre de pensée sociale selon D. Jodelet (44). Le psychosociologue
Serge Moscovici la décrit de la manière suivante : « une nouvelle théorie scientifique ou
politique diffusée dans une culture donnée, qui peut être transformée au cours de ce processus
et qui change à son tour la vision que les gens ont d'eux-mêmes et du monde dans lequel ils
vivent » (45). Ce second type de représentation répond à une fonction de la société (46),
permet un raccourci de la pensée sociale qui est communément admis. Elle joue un rôle dans
ultérieure, pour modifier ou lutter contre ce stéréotype. A titre d’exemple, en matière d’obésité, considérer les personnes obèses comme joviales, gourmandes ou sans volonté est un stéréotype.
La représentation sociale exerce également un rôle dans l'institution d'une réalité consensuelle, leur fonction socio-cognitive dans l'intégration de la nouveauté, l'orientation des communications et des conduites.
M.L. Rouquette écrit : « Derrière la diversité apparente des préférences et des engagements se situent des règles configurantes d'origine sociale » (48).
Ces représentations naissent du désir inconscient qui transparaît dans le domaine du conscient. Elles sont à l’origine de nos motivations qui conditionnent nos actions.
Nous sommes en permanence confrontés à nos représentations mentales et sociales dans tous les domaines de la vie, professionnelle et privée, en tant que médecin et patient.
Les représentations évoluent et varient selon les époques, les modes, les cultures … Il convient de les replacer dans leur contexte et de comprendre que rien n’est fixé (Annexe 3).
• En pratique
Les représentations sont particulièrement complexes dans notre problématique de l’activité physique chez l’adulte en surpoids ou obèse. Le médecin doit faire face à ses propres représentations en les identifiant, dans le but de travailler avec elles au bénéfice du patient. Différentes représentations mentales et sociales existent et diffèrent selon la façon d’aborder la problématique centrée sur : l’obésité, la personne obèse, l’activité physique, ses bienfaits sur l’obésité, ou plus globalement sur le sujet obèse qui pratique une activité
physique.
Illustration 13Ainsi, dans le domaine qui nous intéresse, le médecin réagira différemment selon son expérience personnelle (patients similaires, contexte familial/personnel…). Une représentation sociale de l’obésité est qu’elle relèverait de la seule responsabilité du patient ; ils sont obèses parce qu’ils s’alimentent mal, dans les grandes chaînes de restauration rapide, ne souhaitent pas bouger ni se prendre en charge. Il existe une méconnaissance non seulement des réelles souffrances de ces patients, mais aussi des déterminants multiples qui ont participé à cette prise de poids. Leur enquête alimentaire (malgré la sous-estimation spontanée) est souvent inférieure à celle d’un individu de poids normal. Les effets pervers de la restriction cognitive ne sont pas pris en compte dans les représentations sociales.
En résumé, le médecin généraliste connaît les bénéfices démontrés de l’activité physique sur la maladie. De fait, il ne devrait pas exister de freins à cette prescription. Il s’agit d’une réponse adaptée à un problème donné. Et pourtant, la pratique est différente : le patient dans sa globalité devient un objet de représentation différent de la maladie. L’activité physique est bénéfique mais il est difficile d’imaginer un patient en surpoids ou obèse pratiquer régulièrement une activité physique. Apparaissent alors les idées fausses et les préjugés.
Illustration 14 : Interaction des représentations des médecins
Médecin Généraliste
Surpoids/obésité Maladie
Patient en surpoids
Obèse
Idées fausses Préjugés Opinions
Activité physique
Activité physique
sont dites intrinsèques. Il s’avère nécessaire de les identifier afin de mesurer leur effet sur la prise en charge des patients.
De manière extrinsèque, les médecins ont des représentations liées au patient, dites collectives. Elles correspondent à un certain profil attendu et admis par la société, considéré comme normal, habituel. Il s’agit d’un stéréotype. Ces représentations correspondent dans le cas qui nous intéresse aux préjugés qu’il peut y avoir quant au sujet obèse et à la pratique d’une activité physique : manque d’intérêt, projet non réalisable, faible motivation, catégorie socio-professionnelle défavorisée … Existent des représentations dans tous les domaines : liées à la formation, aux réseaux, aux conditions de travail …
Le patient, tout comme le médecin, a ses propres représentations mentales, avec ses motivations pour changer de comportement ou le plus souvent initialement pour ne pas modifier ses habitudes. Ces conflits sont la plupart du temps du domaine de l’inconscient.
C’est pourquoi, il faut l’aider à identifier ses difficultés et son désir de prise en charge.
Mais aussi, il n’échappe pas aux représentations sociales, partagées ou non avec son médecin. Il peut ainsi, par un effet de stigmatisation, adhérer aux stéréotypes que la société propose. L’enfant gros ne se conforme-t-il pas à un modèle de bon copain pour être admis dans le groupe ? L’adulte obèse ne développe-t-il pas un modèle de jovialité, de bout entrain afin de prétendre à une reconnaissance sociale qui lui échapperait à défaut de s’y conformer ?
Le stéréotype permet ici de confirmer les acteurs sociaux, le médecin et le patient obèse - et pourquoi pas le petit patient en surpoids ? - dans des rôles respectifs dont ni les uns ni les autres ne viendraient contester s’ils ne s’interrogeaient pas sur la construction même du stéréotype.
De cette analyse initiale résulte que toute aide au changement de comportement, pour lequel l’entretien motivationnel apparaît en tant qu’outil, ne peut s’affranchir :
- d’une part d’une mise en lumière du désir à un tel changement ; désir dont les ressorts sont essentiellement inconscients ;
- d’autre part de l’analyse des représentations individuelles (mentales) ou collectives (sociales) des deux protagonistes de la relation de soin : le médecin et son patient.
Travailler avec ses propres représentations permet de lutter contre certains freins possibles
liés au soignant : enjeux narcissiques, représentations symboliques négatives du patient en
surpoids, exigence professionnelle d’une efficacité immédiate, frustration professionnelle.
Cette étape permet alors d’assurer une meilleure prise en charge sans interférence avec des éléments subjectifs personnels inadéquats. Il s’agit d’éviter des a priori ou des préjugés qui risquent de constituer une perte de chance pour la prise en charge du patient.
• Modèle comportemental et entretien motivationnel
Illustration 15
