UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE PARIS 6
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
ANNEE
2014 THESE N° 2014PA0G076
DOCTORAT EN MEDECINE
MEDECINE GENERALE
Par Maria LOTFI épouse PELLERIN
Née le 04 janvier 1983 à Casablanca MAROC Présentée et soutenue publiquement le 07 octobre 2014
UN ASPECT DE LA RELATION MEDECIN – MALADE
LES REFUS OPPOSES AUX DEMANDES DES PATIENTS : VECU DE CES SITUATIONS PAR LE MEDECIN
GENERALISTE INSTALLE ET PAR LE REMPLACANT
Etude qualitative réalisée à partir d’entretiens individuels auprès de médecins généralistes installés depuis plus de 10 ans et de médecins généralistes
remplaçants en Ile de France.
DIRECTEUR DE THESE : Dr Isabelle DE BECO PRESIDENT DU JURY:
Pr Anne-Marie MAGNIER MEMBRES DU JURY :
Pr Jean LAFORTUNE
REMERCIEMENTS
A ma Présidente de Jury, Madame le Professeur Anne-Marie MAGNIER
Vous me faites l’honneur de présider ce jury et de juger mon travail. Merci pour le temps que vous passez au service des étudiants, pour nous apporter une formation de qualité, et transmettre combien la médecine générale est une discipline noble et passionnante. Je vous témoigne ma profonde et respectueuse reconnaissance.
A ma Directrice de Thèse, Madame le Docteur Isabelle DEBECO
Vous avez accepté de me soutenir et de m’accompagner tout au long de ce travail. Je vous remercie pour votre gentillesse, votre patience et vos conseils. Cela a été un plaisir de travailler avec vous. Recevez ma sincère gratitude.
A Monsieur le Professeur Jean LAFORTUNE
Vous me faites l’honneur d’apporter votre expérience à la critique de ce travail en siégeant dans mon jury de thèse. Je vous prie de bien vouloir accepter ma respectueuse considération.
A Monsieur le Professeur Dominique PATERON
Je vous prie de recevoir mes sincères remerciements pour avoir accepter de juger mon travail. Veuillez croire en l’expression de ma respectueuse considération.
Aux médecins généralistes qui volontairement se sont prêtés à cet exercice
Vous m’avez donné de votre temps et accepté de me faire partager votre vécu. Vous avez permis la réalisation de ce travail. Un grand merci. Ces moments d’échanges ont été très enrichissants et j’espère avoir passé les messages que certains voulaient transmettre.
A Matthieu,
Pour toutes ces années où tu m’as soutenue, sans faille. Pour ton amour, ta présence, ton écoute et bien sûr ta patience ! Tu es l’épaule sur laquelle je m’appuie, tu m’es si précieux…
Et pour ne rien gâcher tu es un papa formidable. Merci pour tout, je t’aime.
A Raphaël,
Une des plus belles choses qui me soit arrivée dans la vie. Tu es sans conteste mon rayon de soleil. Tu m’émerveilles un peu plus chaque jour. Je suis si fière de toi, je t’aime tellement ! A mes parents,
Pour vos sacrifices et votre soutien inconditionnel tout au long du chemin parcouru, pour être toujours là dans les moments qui comptent pour moi. C’est grâce à vous si j’en suis là aujourd’hui. Merci pour tout. Mon amour pour vous est sans faille.
A mon frère,
Pour toutes les merveilleuses années passées à tes côtés. Miracle j’y ai survécu ! Je suis peinée de la distance qui nous sépare. Nos fous rires et nos chamailleries me manquent… Je t’adore.
A mes beaux-parents,
Vous m’avez accueillie, soutenue et choyée comme votre fille. Je vous en remercie. J’ai trouvé en vous des deuxièmes parents. Vous avez une grande place dans mon cœur.
A mes chers confrères et amis,
Karen, Vincent, Dehbia, Joseline, Lila rencontrés sur les bancs de la fac et Lionel, Deniz mes co-internes, merci ! Merci pour nos francs moments de rigolade (parfois studieux…), nos innombrables « boustifailles », votre soutien. Toutes ces années m’auraient parue bien longues sans vous !
Aux amis non carabins,
Qui m’offrent un bol d’air frais ! Merci.
A Zineb,
Mon amie de toujours... A tous ces bons moments passés ensemble. Je te souhaite de belles années à venir.
A mes tatas,
Mes chères tatas Amal et Msissy. Pour votre affection et tous ces merveilleux souvenirs.
Merci. Vous savez comme vous comptez pour moi.
Et à tous ceux que j’ai oubliés, j’espère qu’ils ne m’en tiendront pas rigueur...
LISTE DES PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS
Année universitaire 2014
PROFESSEURS DES UNI VERSI TÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site SAINT-ANTOINE
1. ALAMOWITCH Sonia NEUROLOGIE – Hôpital TENON 2. AMARENCO Gérard NEURO-UROLOGIE – Hôpital TENON
3. AMSELEM Serge GENETIQUE / INSERM U.933 – Hôpital TROUSSEAU 4. ANDRE Thierry SERVICE DU PR DE GRAMONT – Hôpital SAINT-ANTOINE 5. ANTOINE Jean-Marie GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE – Hôpital TENON
6. APARTIS Emmanuelle PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 7. ARLET Guillaume BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON 8. ARRIVE Lionel RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 9. ASSOUAD Jalal CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON 10. AUCOUTURIER Pierre UMR S 893/INSERM – Hôpital SAINT-ANTOINE
11. AUDRY Georges CHIRURGIE VISCERALE INFANTILE – Hôpital TROUSSEAU 12. BALLADUR Pierre CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 13. BAUD Laurent EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI – Hôpital TENON 14. BAUJAT Bertrand O.R.L. – Hôpital TENON
15. BAZOT Marc RADIOLOGIE – Hôpital TENON
16. BEAUGERIE Laurent GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE 17. BEAUSSIER Marc ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE
18. BENIFLA Jean-Louis GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU
19. BENSMAN Albert NEPHROLOGIE ET DIALYSE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre) 20. BERENBAUM Francis RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
21. BERNAUDIN J.F. HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON 22. BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU 23. BOCCARA Franck CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
24. BOELLE Pierre Yves INSERM U.707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 25. BOFFA Jean-Jacques NEPHROLOGIE ET DIALYSES – Hôpital TENON 26. BONNET Francis ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital TENON 27. BORDERIE Vincent Hôpital des 15-20
28. BOUDGHENE Franck RADIOLOGIE – Hôpital TENON
29. BREART Gérard GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON 30. BROCHERIOU Isabelle ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TENON
Année universitaire 2014
31. CABANE Jean MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE 32. CADRANEL Jacques PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON
33. CALMUS Yvon CENTRE DE TRANSPL. HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 34. CAPEAU Jacqueline UMRS 680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
35. CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes URGENCES PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU 36. CARBONNE Bruno GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 37. CARETTE Marie-France RADIOLOGIE – Hôpital TENON
38. CARRAT Fabrice INSERM U 707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
39. CASADEVALL Nicole IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE 40. CHABBERT BUFFET Nathalie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON
41. CHAZOUILLERES Olivier HEPATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 42. CHRISTIN-MAITRE Sophie ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 43. CLEMENT Annick PNEUMOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU
44. COHEN Aron CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
45. CONSTANT Isabelle ANESTHESIOLOGIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU 46. COPPO Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
47. COSNES Jacques GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE 48. COULOMB Aurore ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES – Hôpital TROUSSEAU 49. CUSSENOT Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON
50. DAMSIN Jean Paul ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU
51. DE GRAMONT Aimery ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 52. DENOYELLE Françoise ORL ET CHIR. CERVICO-FACIALE – Hôpital TROUSSEAU 53. DEVAUX Jean Yves BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE 54. DOUAY Luc HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 55. DOURSOUNIAN Levon CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 56. DUCOU LE POINTE Hubert RADIOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU
57. DUSSAULE Jean Claude PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 58. ELALAMY Ismaïl HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TENON
59. FAUROUX Brigitte UNITE DE PNEUMO. PEDIATRIQUE – Hôpital TROUSSEAU
60. FERON Jean Marc CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATO. – Hôpital SAINT-ANTOINE 61. FEVE Bruno ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
62. FLEJOU Jean François ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHO.- Hôpital SAINT-ANTOINE 63. FLORENT Christian HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 64. FRANCES Camille DERMATOLOGIE/ALLERGOLOGIE – Hôpital TENON 65. GARBARG CHENON Antoine LABO. DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU
Année universitaire 2014
66. GIRARD Pierre Marie MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE 67. GIRARDET Jean-Philippe GASTROENTEROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre) 68. GOLD Francis NEONATOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)
69. GORIN Norbert HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 70. GRATEAU Gilles MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON
71. GRIMPREL Emmanuel PEDIATRIE GENERALE – Hôpital TROUSSEAU 72. GRUNENWALD Dominique CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON 73. GUIDET Bertrand REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 74. HAAB François UROLOGIE – Hôpital TENON
75. HAYMANN Jean Philippe EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TENON 76. HENNEQUIN Christophe PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 77. HERTIG Alexandre NEPHROLOGIE – Hôpital TENON
78. HOURY Sidney CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON 79. HOUSSET Chantal UMRS 938 et IFR 65 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 80. JOUANNIC Jean-Marie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU 81. JUST Jocelyne CTRE D
E
L’ASTHME ET D ES ALLERGIES – Hôpital TROUSSEAU 82. LACAINE François CHIR. DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON (Surnombre) 83. LACAU SAINT GIULY Jean ORL – Hôpital TENON
84. LACAVE Roger HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON 85. LANDMAN-PARKER Judith HEMATOLOGIE ET ONCO. PED. – Hôpital TROUSSEAU 86. LAPILLONNE Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU
87. LAROCHE Laurent OPHTALMOLOGIE – CHNO des 15/20
88. LE BOUC Yves EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU
89. LEGRAND Ollivier POLE CANCEROLOGIE – HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 90. LEVERGER Guy HEMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU 91. LEVY Richard NEUROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
92. LIENHART André ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 93. LOTZ Jean Pierre ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital TENON
94. MARIE Jean Pierre DPT D
’
HEMATO. ET D’ONCOLOGIE ME D ICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 95. MARSAULT Claude RADIOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre)
96. MASLIAH Jöelle POLE DE BIOLOGIE/IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 97. MAURY Eric REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 98. MAYAUD Marie Yves PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre)
99. MENU Yves RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
100. MEYER Bernard ORL ET CHRI. CERVICO-FACIALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)
Année universitaire 2014 101. MEYOHAS Marie Caroline MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital SAINT-ANTOINE 102. MITANCHEZ Delphine NEONATOLOGIE –Hôpital TROUSSEAU
103. MOHTI Mohamad DPT D
’
HEMATO. ET D’ONCO. ME D ICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE 104. MONTRAVERS Françoise BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital TENON
105. MURAT Isabelle ANESTHESIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU 106. NETCHINE Irène EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU
107. OFFENSTADT Georges REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 108. PAQUES Michel OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20
109. PARC Yann CHIRURGIE DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 110. PATERON Dominique ACCUEIL DES URGENCES – H ôpital SAINT-ANTOINE
111. PAYE François CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 112. PERETTI Charles Siegfried
P
S YCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE 113. PERIE Sophie ORL – Hôpital TENON
114. PETIT Jean-Claude BACTERIOLOGIE VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 115. PIALOUX Gilles MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital TENON
116. PICARD Arnaud CHIRURGIE. MAXILLO-FACIALE ET STOMATO. – Hôpital TROUSSEAU 117. POIROT Catherine HISTOLOGIE A ORIENTATION BIO. DE LA REPRO. – Hôpital TENON 118. RENOLLEAU Sylvain REANIMATION NEONATALE ET PED. – Hôpital TROUSSEAU 119. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE – Hôpital ROTHSCHILD 120. RODRIGUEZ Diana NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU
121. RONCO Pierre Marie UNITE INSERM 702 – Hôpital TENON
122. RONDEAU Eric URGENCES NEPHROLOGIQUES – Hôpital TENON
123. ROSMORDUC Olivier HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE 124. ROUGER Philippe Institut National de Transfusion Sanguine
125. SAHEL José Alain OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20
126. SAUTET Alain CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
127. SCATTON Olivier CHIR. HEPATO-BILIAIRE ET TRANSPLANTATION – Hôpital SAINT-ANTOINE 128. SEBE Philippe UROLOGIE – Hôpital TENON
129. SEKSIK Philippe GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE 130. SIFFROI Jean Pierre GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE MEDICALES – Hôpital TROUSSEAU 131. SIMON Tabassome PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 132. SOUBRANE Olivier CHIRURGIE HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
133. STANKOFF Bruno NEUROLOGIE – Hôpital TENON 134. THOMAS Guy PSYCIATRIE D
’
ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE
Année universitaire 2014 136. TIRET Emmanuel CHRIRUGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE 137. TOUBOUL Emmanuel RADIOTHERAPIE – Hôpital TENON
138. TOUNIAN Patrick GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital TROUSSEAU 139. TRAXER Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON
140. TRUGNAN Germain INSERM UMR-S 538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE 141. ULINSKI Tim NEPHROLOGIE/DIALYSES – Hôpital TROUSSEAU
142. VALLERON Alain Jacques UNITE DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre) 143. VIALLE Raphaël ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU
144. WENDUM Dominique ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE 145. WISLEZ Marie PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON
ENSEIGNANTS DU DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 6
PR ANNE-MARIE MAGNIER-PROFESSEUR UNIVERSITA
PR PHILIPPE CORNET-P ALE
PR JEAN LAFORTUNE-P LE
DR GLADYS IBANEZ–M
PR LUC MARTINEZ-P ALE
DR DOMINIQUE TIRMARCHE-M
DR GILLES LAZIMI-M T
DR NICOLAS HOMMEY-M
DR CLAIRE RONDET- CHEF DE CLINIQUE DE
DR JULIE CHASTANG- CHEF DE CLINIQUE DE
DR SARAH ROBERT- CHEF DE CLINIQUE DE
’H PP
« Au moment d'être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité.
J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis(e) dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies.
Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences.
Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.
Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque ».
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS ... 2
LISTE DES PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS ... 4
’H PP ... 10
TABLE DES MATIERES... 11
INTRODUCTION ... 14
METHODE ... 16
1. METHODEDERECHERCHE ... 16
2. LAPOPULATIONETUDIEE... 17
2.1 La taille de l’échantillon étudié...17
2.2 Stratégie de recrutement et de prise de contact ...17
2.3 Caractéristiques des médecins interrogés ...18
3. LERECUEILDEDONNEES ... 19
3.1 Les entretiens individuels semi dirigés ...19
3.1.1 Définition... 19
3.1.2 Réalisation ... 19
3.2 Le guide d’entretien...20
4. METHODEDERETRANSCRIPTIONETD’ANALYSE ... 23
4.1 La retranscription en verbatim ...23
4.2 Analyse thématique ...23
RESULTATS ... 24
1. LESTYPESDE DEMANDESREFUSEES ... 24
1.1 MEDICAMENTS ...24
1.1.1 Prescriptions initiales ... 25
1.1.2 Renouvellement ... 25
1.1.3 Autres ... 26
1.2 ARRETS DE TRAVAIL ...27
1.3 CERTIFICATS MEDICAUX ...28
1.4 EXAMENS COMPLEMENTAIRES...28
1.4.1 Bilans sanguins ... 29
1.4.2 Imagerie ... 29
1.5 CONSULTATIONS...29
1.6 DEMANDE POUR UNE TIERCE PERSONNE ...30
1.6.1 Prescriptions ... 30
1.6.2 Certificats médicaux ... 30
1.7 SITUATIONS ...31
2. ELEMENTSENFAVEURDUREFUS ... 34
2.1 LES IMPERATIFS AMENANT AU REFUS ...34
2.1.1 Personnels ... 34
2.1.2 Médicaux ... 35
2.1.3 Déontologique et médico-légal... 36
2.2 LES INTERETS ...37
2.2.1 Pour le patient ... 37
2.2.2 Pour le médecin ... 38
2.2.3 Pour la société ... 39
2.2.4 Absence d’intérêt... 40
2.3.2 Variables relatives au patient ... 43
2.3.3 Variables relatives à la situation ... 45
3. LAGESTIONDUREFUS ... 48
3.1 LA MISE EN CONDITION ...48
3.1.1 Ecouter et comprendre la demande ... 48
3.1.2 La formulation du « non » ... 48
3.1.3 Parler calmement ... 49
3.1.4 La compréhension du refus ... 49
3.1.5 La disponibilité ... 49
3.1.6 L’empathie ... 49
3.2 LES METHODES UTILISEES POUR REFUSER ...50
3.2.1 Les explications... 50
3.2.2 L’éducation et la responsabilisation du patient ... 51
3.2.3 La négociation et le compromis ... 52
3.2.4 Les alternatives ... 53
3.2.5 L’absence d’explication ... 55
4. LESDIFFICULTESRENCONTREESLORSD’UNREFUS... 56
4.1 DIFFICULTES RELATIVES AU PATIENT ...56
4.1.1 Patient (trop ?) connu... 56
4.1.2 Difficultés de compréhension du refus... 56
4.1.3 Patients agressifs et toxicomanes ... 57
4.1.4 Retentissement financier ... 58
4.2 DIFFICULTES RELATIVES AU MEDECIN ...58
4.2.1 Etre une femme ... 58
4.2.2 Conditions d’exercice ... 59
4.2.3 Empathie pour son patient ... 59
4.2.4 Statut de remplaçant ... 60
4.2.5 Absence de consensus entre médecin ... 61
4.2.6 Crainte de perdre un patient ... 62
4.3 DIFFICULTES RELATIVES A LA SITUATION ...62
4.3.1 Manque de temps ... 62
4.3.2 Consultation différée... 62
4.3.3 Fait accompli ... 63
4.4 DIFFICULTES RELATIVES A LA SOCIETE ...63
4.4.1 L’influence extérieure ... 63
4.4.2 Le coût ... 64
5. LESCONSEQUENCESDUREFUS... 65
5.1 A COURT TERME ...65
5.1.1 Conflit ... 65
5.1.2 Culpabilité ... 66
5.1.3 Changement d’avis ... 66
5.1.4 Non-paiement ... 67
5.2 A LONG TERME ...67
5.2.1 Perte du patient ... 67
5.2.2 Education du patient ... 68
5.3 L’ABSENCE DE CONSEQUENCE ...68
6. SOLUTIONSPROPOSEESPARLESMEDECINS ... 69
6.1 LES GROUPES BALINT ...70
6.2 LA FORMATION ...70
6.3 CEDER A LA DEMANDE ...71
6.4 INFORMER LE PATIENT ...71
6.5 AUTRES SOLUTIONS SPECIFIQUES ...72
6.5.1 Agressivité ... 72
6.5.2 Arrêt de travail ... 72
6.5.3 Absence de consensus entre médecins ... 73
6.5.4 Génériques ... 73
DISCUSSION... 74
1. SYNTHESEDESRESULTATS ... 74
2. LIMITESDEL’ETUDE ... 75
2.1 Limites liées à l’entretien ...75
2.2 Limites du guide d’entretien ...76
2.3 Limites liées à l’échantillon...76
2.4 Limites de l’analyse ...77
3. DISCUSSIONDESRESULTATS ... 77
3.1 La place du « non » en médecine ...77
3.1.1 Le pouvoir de dire « non » ... 77
3.1.2 La demande « injustifiée »... 79
3.1.3 La décision médicale ... 79
3.1.4 Quelques exemples concrets ... 80
3.2 Pourquoi dire « non » ? ...82
3.2.1 Pour le médecin ... 83
3.2.2 Pour le patient ... 84
3.2.3 Pour la relation médecin malade ... 85
3.3 Pourquoi le « non » est si difficile ?...85
3.3.1 Le patient autonome ... 86
3.3.2 La relation « médecin-client »... 87
3.3.3 La judiciarisation de la médecine ... 89
3.4 Des conséquences non négligeables aux refus ...89
3.4.1 Le conflit ... 89
3.4.2 Perte du patient ... 91
3.4.3 « La médecine défensive »... 91
3.5 Quelle attitude face à une demande injustifiée ? ...92
3.5.1 Savoir repérer la demande ... 92
3.5.2 Mise en condition ... 92
3.5.3 Comment formuler le « non » ? ... 93
3.5.4 A éviter… ... 95
3.6 La position du remplaçant ...96
3.6.1 Le remplaçant et son patient... 96
3.6.2 Le remplaçant et le remplacé ... 98
3.7 Comment est vécu le refus par le patient ? ...99
3.7.1 Sens de la demande pour le patient ... 99
3.7.2 Les attentes des patients ... 99
3.7.3 Un problème de communication ... 100
3.8 Comment mieux affronter les situations de refus ? ... 102
3.8.1 Savoir s’entourer ... 102
3.8.2 Savoir rompre ... 103
3.8.3 La place de la formation ... 103
CONCLUSION ... 104
BIBLIOGRAPHIE ... 107
ANNEXE 1 : ’ SEMI DIRIGE ... 112
ANNEXE 2 : LES ETAPES DE LA REDUCTION PHENOMENOLOGIQUE SELON DESCHAMPS 113 ANNEXE 3 : ECHELLE DE MASLACH ... 114
RESUME ... 116
MOTS CLEFS ... 116
INTRODUCTION
« J’en ai marre de ce rhume ! Il me faut des antibiotiques pour me requinquer …»
« Je ne suis pas allé travailler aujourd’hui… Vous me faites mon arrêt ? »
« J’ai mal au dos depuis un mois ! Il me faut une IRM. »
« Je viens vous voir pour que vous me prescriviez un bilan complet ! Ça fait longtemps que je n’ai pas vérifié tout ça…»
Je suis souvent confrontée à ce genre de propos depuis que j’exerce en ville. Ces phrases qui paraissent si habituelles après quelques mois de pratique, ne m’ont pourtant pas laissée indifférente.
Il faut dire que l’ensemble de mon parcours professionnel s’était effectué dans un autre monde : celui de l’hôpital. Un milieu dans lequel les patients semblaient particulièrement diminués, voire infantilisés, déchargeant toute responsabilité de décision sur l’équipe médicale. Se retrouver dans « l’après hôpital », dans cette intimité avec le patient que je n’ai rencontré que rarement lors de mes stages hospitaliers, m’a quelque peu déroutée. Je me retrouvais face à des patients qui veulent savoir ce qu'ils ont, pourquoi ils sont malades, qui exigent des médicaments, une guérison immédiate, un certificat ...
La relation médecin-malade est très différente lorsqu’on se retrouve dans « l’après hôpital ». C’est une relation centrée sur l’autonomie du patient (1), où celui-ci s’informe (2) et apprécie être acteur de ses soins (3).
Le médecin généraliste constitue la première ligne de soins à laquelle le patient peut avoir recours, que ses demandes soient justifiées ou non. Toute demande appelle une réponse qui peut être positive ou négative. A l’inverse de l’accord qui est aisé, le refus n’est pas un acte anodin et peut être une source de divergence entre le médecin et son patient (4) avec parfois de lourdes conséquences.
L’objectif de ma thèse est d’étudier un aspect particulier de la relation médecin-malade : le refus opposé à la demande d’un patient.
Ce n’est pas dans un quelconque esprit d’objection que j’ai voulu faire face à cette problématique. La compréhension du « non », ses motivations, sa mise en pratique, son intérêt et ses conséquences, pourraient nous permettre de surmonter certaines difficultés.
Il ne suffit pas d'apprendre à oser ou à savoir dire « non » devant une demande du patient qui nous paraît injustifiée, mais il faut surtout savoir y répondre.
J’ai étudié dans un deuxième temps le cas particulier du médecin remplaçant dans ces situations de refus afin de confronter son vécu à celui du médecin installé. J’ai choisi de donner la parole aux médecins remplaçants parce que c’est un fait rare dans les études, alors que c’est actuellement un mode d’exercice à part entière.
J’espère que cette étude apportera les éléments nécessaires aux médecins estimant subir parfois un climat de revendication. Des éléments qui leur permettront de faire face aux demandes « non fondées » de certains patients en limitant les conséquences négatives sur la relation médecin-malade, et de se préserver. (5)
METHODE
1. METHODE DE RECHERCHE
J’ai fait le choix d’une méthode qualitative, fondée sur la réalisation et l’analyse d’entretiens semi-directifs réalisés auprès de médecins généralistes installés depuis plus de dix ans et de remplaçants exerçant en Ile de France.
Mon étude a permis de mettre en évidence certaines situations et éventuelles difficultés auxquelles le médecin généraliste peut être confronté suite à un refus qu’il a opposé à son patient. Elle a été basée sur les comportements, les réactions et les sentiments qui permettent d’explorer le vécu du médecin.
La méthode qualitative explicite les motivations et étudie ce qui peut amener à modifier les comportements (6). Elle m’a semblé la plus appropriée pour examiner et décrire les interactions sociales, les expériences individuelles, la variabilité des situations et le ressenti de chacun (7) (8).
Le but de mon analyse n’est pas de mesurer, mais plutôt de comprendre le comportement et d’aborder l’expérience de chaque médecin interrogé, cherchant ainsi à extraire l’essence même de sa pensée et les idées qu’il a voulu développer.
Comme l’explique J-C Kaufmann, auteur du livre L'entretien compréhensif , « la méthode qualitative a davantage vocation à comprendre, à détecter des comportements, des processus ou des modèles théoriques qu'à décrire systématiquement, à mesurer ou à comparer » (9).
Les entretiens individuels et les focus groups sont les techniques de recherche qualitative les plus fréquemment utilisées.
Cependant, le recours aux entretiens individuels m’a semblé plus adapté que la méthode focus groups vu que l’objet de ma thèse consistait en l’étude d’un aspect particulier de la relation du médecin à son patient, avec ce que cela implique comme diversité individuelle, aussi bien en termes de situation que de personnalité. Ces entretiens m’ont permis d’obtenir des descriptions détaillées des expériences individuelles vécues.
2. LA POPULATION ETUDIEE
2.1 a taille de l’échantillon étudié
Dans une étude qualitative, une information donnée a un poids équivalent à une information répétée. Un petit échantillon peut donc suffire à obtenir la diversité d’opinion recherchée.
Le critère requis pour définir la taille de l’échantillon est le phénomène dit de « saturation » (10). La saturation des données est atteinte lorsque les dernières données recueillies n’apportent plus d’idées nouvelles.
J’avais prévu d’effectuer une dizaine d’entretiens. Douze entretiens ont finalement été menés et la saturation a été atteinte au neuvième entretien.
2.2 Stratégie de recrutement et de prise de contact
Douze entretiens individuels ont été conduits auprès de six médecins généralistes installés et de six remplaçants.
Les différents critères de sélection étaient :
Etre médecin généraliste
Exercer en cabinet
Exercer en Île de France
Pour les médecins installés : être installés depuis plus de 10ans
Accepter de participer à l’étude
Accepter d’être enregistré via un dictaphone
Afin d’obtenir une variabilité de point de vue, le recrutement des médecins participants aux entretiens a été fait de façon à avoir des profils diversifiés en âge, sexe, modalité d’exercice et type de patientèle.
Je n’ai pas cherché à varier les caractéristiques des médecins interrogés dans un souci de représentativité, mais pour augmenter la probabilité de diversifier les réponses. A l’inverse des études quantitatives, la représentativité statistique n’était ni une nécessité ni recherchée dans mon travail.
Dans un premier temps, j’ai commencé en septembre 2013 par démarcher par téléphone des médecins généralistes installés en les sélectionnant de façon aléatoire dans les pages jaunes. Je les avais contactés en me présentant et en leur proposant mon sujet de thèse.
Je leur avais demandé par la suite s’ils étaient d’accord pour me recevoir une trentaine de minutes pour un entretien enregistré qui serait ensuite anonyme.
Sur vingt-neuf demandes téléphoniques d’entretien de médecins installés, seuls trois ont accepté de me recevoir. La principale raison de ce refus était le manque de temps en cette période de rentrée scolaire. Quatre d’entre eux m’ont fait part de leur désintérêt pour mon sujet.
Les trois autres médecins installés recrutés ont été rencontrés lors de ma pratique professionnelle. Deux d’entre eux étaient mes maîtres de stage, et j’avais remplacé quelques semaines le troisième.
Les médecins remplaçants recrutés font pour la plupart partie de mon cercle d’amis. Je les avais contactés par mail ou par téléphone et ont tous répondu par l’affirmative.
2.3 Caractéristiques des médecins interrogés
Chaque participant a été nommé comme suit : (M) pour les médecins installés et (R) pour les remplaçants, suivi du numéro de l’entretien correspondant.
La totalité des médecins recrutés exercent exclusivement en secteur 1.
Pour plus de clarté, l’ensemble des caractéristiques sociodémographiques des médecins interrogés a été regroupé dans les deux tableaux suivants :
MEDECINS GENRE TRANCHE ’
MODE ’ X
LIEU ’ X
ANNEE ’
MAITRE DE STAGE
M2 Femme 45-50 Seule Banlieue 1999 Non
M3 Femme 55-60 Groupe Banlieue 1987 Oui
M6 Homme 60-65 Groupe Banlieue 1977 Oui
M9 Femme 50-55 Seule Paris 1990 Non
M10 Femme 60-65 Seule Paris 1979 Non
M12 Femme 40-45 Seule Banlieue 2003 Non
Tableau 1 : Caractéristiques sociodémographiques des médecins installés
MEDECINS GENRE TRANCHE ’
MODE DE REMPLACEMENT
LIEU ’ X
DEBUT DES REMPLACEMENTS
THESE
R1 Homme 30-35 Ponctuel Paris et
banlieue
Juin 2011 Non
R4 Femme 25-30 Fixe (groupe) Banlieue Novembre 2011 Oui
R5 Homme 35-40 Fixe
(groupe/seul)
Banlieue Décembre 2005 Oui
R7 Femme 30-35 Ponctuel Banlieue Mars 2011 Non
R8 Femme 30-35 Fixe et ponctuel Paris et
banlieue
Avril 2011 Oui
R11 Femme 30-35 Fixe et ponctuel Paris et
banlieue
Septembre 2011 Oui
Tableau 2 : Caractéristiques sociodémographiques des médecins remplaçants
3. LE RECUEIL DE DONNEES
3.1 Les entretiens individuels semi dirigés
3.1.1 Définition
L’entretien individuel semi dirigé, ou encore appelé semi structuré se déroule dans une relation de face-à-face entre l’interviewer et l’interviewé et implique l’usage d’un guide d’entretien (10).
Il est mené sur la base d’une structure souple qui consiste en des questions ouvertes définissant les domaines à explorer, et desquelles nous pouvons nous écarter pour approfondir une idée (11). Les hypothèses formulées initialement s’étoffent et se creusent au cours des entretiens, pouvant ouvrir de nouvelles questions sans mettre en cause la cohérence de l’étude.
Cette méthode permet de diriger l'entretien sans qu'il ne s'épuise, mais sans le restreindre (9).
3.1.2 Réalisation
J’ai mené l’ensemble des entretiens d’octobre à décembre 2013. Ils ont duré de 25 à 45
J’ai régulièrement eu recours à des questions de relance afin d’approfondir certains points, sans pour autant sortir de la thématique de mon sujet (10).
Les relances de type interrogatives :
« C’est à dire ? », « Pouvez vous justifier ? », « Lesquelles ? », « Par exemple ? », « Et que s’est il passé ? » « D’autres conséquences ? »
Les relances interprétatives :
« Donc vous pensez que… », « Si j’ai bien compris vous avez dit que… »
Les relances réitératives :
« Vous avez évoqué… », « Vous m’aviez dit que … »
La totalité des entretiens des médecins installés ont été réalisés sur rendez-vous dans la salle de consultation respective de chaque médecin.
Concernant les remplaçants, deux entretiens ont été effectués dans la salle de consultation du cabinet où ils exerçaient, deux autres se sont déroulés chez moi, et les deux derniers ont été effectués par téléphone.
L’ensemble des entretiens a été enregistré via un dictaphone numérique après accord des médecins. Pour les entretiens téléphoniques, le dictaphone était accolé au téléphone programmé en mode haut-parleur. Avant de débuter l’enregistrement des entretiens, l’anonymat a été rappelé à chacun des médecins interrogés.
Les entretiens se sont déroulés en 3 étapes :
Recueil des caractéristiques générales de chaque interviewé : âge, année d’installation, mode d’exercice …
Présentation du sujet de thèse
Début d’entretien en suivant les thèmes abordés par le guide
3.2 e guide d’entretien
L’ensemble des entretiens a été réalisé avec pour support l’usage d’un guide d’entretien.
Il permet de centraliser les sujets de discussion et de ne pas dépasser la thématique de l’étude. Il est constitué de quelques questions ouvertes, avec une possibilité de relance, permettant une progression du débat.
L’élaboration du guide d’entretien initial a découlé de la recherche bibliographique.
Les bases de données interrogées ont été :
Medline
SUDOC
Le catalogue CISMEF
Le moteur de recherche Google France
Les mots clés utilisés ont été les suivants :
FRANÇAIS ANGLAIS
Médecine générale General practice
Recherche qualitative Qualitative research
Relation médecin-malade Physician-Patient relationship
Demande de patient Patients’ inquiries
Refus Refusal
Conflit Conflict
Communication Communication
Négociation Negociation
Médecin remplaçant Substitute physician
Cette recherche bibliographique a permis de définir les grands axes des entretiens.
Quelles sont les demandes que vous refusez ?
Cette question m’a donné la possibilité d’établir un panel des demandes refusées en consultation.
Pourquoi ?
J’ai voulu connaître les impératifs qui poussent les médecins à refuser une demande d’un patient, les intérêts recherchés par le refus, ainsi que les éléments
Comment ?
Cela m’a permis d’étudier concrètement les comportements des médecins face au refus, la mise en condition pour refuser et les méthodes qui ont permis d’imposer le « non ».
Quelles sont les difficultés rencontrées ?
J’ai voulu explorer le ressenti personnel du médecin suite à un refus en mettant en évidence les difficultés rencontrées et les éléments qui auraient pu, ou leur ont fait changer d’avis.
Que se passe-t-il après un refus ?
Cette question m’a permis d’étudier les répercussions du refus sur la relation médecin-malade. J’ai également voulu établir d’éventuelles solutions proposées par les médecins, qui pourraient leur permettre de mieux gérer les difficultés rencontrées suite à un refus opposé à un patient à l’avenir.
La trame du guide d’entretien utilisée a été la même pour les médecins installés et pour les remplaçants, à l’exception près d’une question supplémentaire pour les remplaçants :
« Lors d’un refus, le statut de remplaçant complique-t-il la situation ou inversement ? ».
Le guide d’entretien n’est pas figé et est susceptible d’évoluer au fil des entretiens, en respectant les grands thèmes de réflexion cités.
Un « entretien-test » a été effectué avec un premier médecin (R1), ce qui m’a permis d’affiner le guide d’entretien. J’ai recontacté par la suite le médecin R1 par téléphone afin de préciser quelques réponses, qui ont également été enregistrées. Ce qui m’a permis d’inclure l’ensemble des données recueillies dans mon étude.
La version finale du guide d’entretien est présentée dans l’annexe 1.
4. H P ’ Y
4.1 La retranscription en verbatim
Les enregistrements numériques ont servi de base à mon analyse. Chaque entretien a été littéralement retranscrit, sans modifier la syntaxe ou la structure grammaticale du discours. Les silences et les soupirs ont été notés car ils valent parfois bien plus que des mots.
J’ai retranscrit manuellement l’intégralité des enregistrements dans des fichiers individuels, au format Microsoft Word pour Mac 2011.
L’ensemble des entretiens retranscrits est le verbatim ; il représente les données brutes de l’enquête.
Afin de respecter l’anonymat des médecins interrogés, toutes les données identifiables (nom, adresse, numéro de téléphone) ont été masquées. Chaque participant a été nommé comme suit : (M) pour les médecins installés et (R) pour les remplaçants, suivi du numéro de l’entretien correspondant.
4.2 Analyse thématique
La méthode d’analyse consiste en une analyse thématique de contenu (13).
Elle se fait en plusieurs étapes. Dans un premier temps une lecture flottante du verbatim est effectuée afin de s’approprier le texte. Ce qui m’a permis de dégager les grands les axes de réflexion qui ont été préalablement définis dans le guide d’entretien. Les entretiens ont été ensuite étudiés un à un, puis découpés en mots, en groupe de mots et en phrases décrivant la même idée, appelées les unités de signification. Les unités de signification ont été ensuite regroupées en sous thèmes et thèmes. C’est la réduction phénoménologique selon Descamps (14) (15).
Le détail des étapes de réduction phénoménologique selon Descamps figure dans l’annexe 2.
Le résultat de l’analyse m’a permise de réaliser une grille avec différents thèmes, qui a servi de trame à la présentation du chapitre résultat. Il est à noter qu’il y a eu lecture et relecture des entretiens afin de n’omettre aucun élément utile à l’étude.
RESULTATS
L’analyse thématique des entretiens m’a permis d’aborder dans le chapitre « résultats » 6 axes de réflexion :
1. Les types de demandes refusées
2. Les éléments en faveur du refus : impératifs, intérêts et les facteurs orientant vers un refus
3. La gestion du refus : la mise en condition et les méthodes utilisées 4. Les difficultés rencontrées
5. Les conséquences du refus
6. Les solutions proposées par les médecins interrogés
1. LES TYPES DE DEMANDES REFUSEES
Les différentes demandes des patients refusées par le médecin ont été classées en sept catégories :
Médicaments
Examens complémentaires
Arrêts de travail
Certificats médicaux
Consultations
Demandes pour une tierce personne
Situations
1.1 MEDICAMENTS
Le refus de prescription de traitements médicamenteux a été cité par l’ensemble des médecins. Que ce soit une prescription initiale ou un renouvellement, la majorité des médecins citent le refus de médicament comme étant le plus fréquent.
M3 « Ca va être surtout des refus de médicaments, de traitements. »
M6 « Après on est dans l’ordre médicamenteux aussi. Quand les gens me demandent une liste de médicament qu’ils ont en sursis »
M6 « Les demandes de médicament plutôt excessives. »
M9 « Les prescriptions de médicaments que je ne juge pas utiles. » M10 « des refus de prescriptions de médicaments »
1.1.1 Prescriptions initiales
Les refus de prescription d’antibiotiques et de psychotropes sont les plus fréquents.
Antibiotiques
M2 « Il m’arrive aussi de refuser des antibiotiques»
R5 « Généralement des antibiotiques »
R7 « Refus de prescription d’antibiotiques. Le plus souvent ça reste quand même la prescription d’antibiotiques»
R8 « Alors le plus fréquemment ça va être les prescriptions d’antibiotiques » M9 « Et antibiotiques bien sûr. »
M10 « des refus de prescriptions… d’antibiotiques » M12 « Alors le plus souvent c’est les antibiotiques »
Psychotropes
R5 « Généralement … des anxiolytiques. »
R7 « Il m’est aussi déjà arrivé de refuser du Champix » M9 « Anxiolytiques, somnifères essentiellement » M10 « des refus de prescription … de Subutex »
R11 « J’ai une patiente qui voulait du Lexomil… Donc là j’ai refusé … car je sentais qu’elle devenait dépendante du Lexomil. »
Pilules oestroprogestatives R4 « … je refuse pas mal de truc pour les pilules »
Antalgiques
R5 « Généralement… des antalgiques »
Corticoïdes
M10 « des refus de prescription … de corticoïdes »
1.1.2 Renouvellement
Le refus d’un renouvellement de traitement a aussi été largement souligné par les médecins. Il s’agissait le plus souvent d’un traitement de fond auquel le patient était habitué. Généralement les causes du refus étaient un effet secondaire ou un risque
renouvellement d’un traitement initié par un spécialiste, avec lequel il n’était pas d’accord.
Psychotropes
R1 « Les demandes de renouvellement de psychotropes »
R11 « c’était un monsieur qui venait pour de la morphine. Et qui voulait que je lui renouvelle une ordonnance de morphine … Et donc je lui ai dit que je ne pouvais pas lui prescrire. »
Prescrit par un spécialiste
M2 « …ça arrive que je refuse de renouveler. Je leur demande de retourner voir le spécialiste qui leur a donné tel médicament. »
édicaments retirés de l’ordonnance du traitement de fond
M2 « … généralement c’est un traitement qu’ils ont eu et qu’ils aimeraient bien ravoir… et qu’en fait je ne suis plus d’accord. »
M3 « Ce qui peut être aussi difficile c’est aussi le retrait de médicaments dans les ordonnances qu’ils peuvent avoir. »
Pilules oestroprogestatives
R4 « Je vois pas mal de patientes qui viennent renouveler des oestroprogestatifs alors qu’elles ont des migraines avec aura, un tabagisme, ou alors elles ont 50 ans. Alors là ou je refuse, ou sinon je négocie. »
Traitement ayant eu des effets secondaires
R4 « J’ai eu un cas où j’ai refusé de renouveler une statine à un patient parce qu’il avait des crampes. »
1.1.3 Autres
D’autres situations de refus de prescription médicamenteuse ont été évoquées ; par exemple des médicaments conseillés par l’entourage. Le médecin M3 a largement évoqué lors de notre entretien la difficulté à refuser le médicament princeps au profit du générique.
Médicaments princeps
M3 « Alors il y a aussi aujourd’hui, le problème des génériques. Alors ça c’est un vrai souci !
… Le plus gros refus que j’ai… Maintenant que j’y réfléchis, c’est le générique ! »
édicaments conseillés par l’entourage
M3 « … un médicament qui aurait été prescrit à des amis ou au voisinage. » R5 « … des médicaments miracles qui ont été conseillés par la concierge du coin. »
Contre-indication
M2 « Je refuse aussi de donner un médicament qu’ils sont persuadés qu’il leur convient alors que pour moi il y a des contre-indications »
1.2 ARRETS DE TRAVAIL
Les refus d’arrêt de travail ont été évoqués à l’unanimité par les médecins. La prolongation et le fait d’antidater l’arrêt de travail sont les points les plus sensibles.
M2 « Les demandes que je refuse le plus c’est peut être les arrêts de travail » M3 « … c’est l’arrêt de travail »
R4 « Mais bon lui tout ce qu’il voulait c’était son arrêt de travail. Donc je lui dis bah non ! » R5 « Ça peut être des arrêts de travail »
M9 « les arrêts de travail »
M10 « On va dire les arrêts de travail. C’est ce qui revient le plus souvent. »
R11 « Alors ce que je refuse le plus souvent je dirais que c’est les arrêts de travail. » M12 « Après bah les arrêts de travail »
Non justifiés
R1 « je refuse aussi les arrêts de travail qui ne sont pas justifiés »
R8 « Ils ont juste un petit rhume ou 3 fois rien, qu’ils sont limite moins malade que toi quand tu vas travailler. Et donc ils viennent te demander l’arrêt parce que juste le matin ils n’ont pas eu envie d’aller travailler. »
Prolongés
M6 « Après c’est des refus administratifs. Par exemple des arrêts maladie un peu prolongés dirons-nous de convenance. ».
R8 «Par rapport aux arrêts de travail. Surtout sur la durée des arrêts de travail »
Différés
M2 « Ah oui j’ai aussi des demandes … d’arrêts de travail que je n’ai pas vu. Ils m’appellent trois jours après pour me dire que je n’ai pas été au travail … ce jour-là… Ça je ne peux pas le faire. »
M6 « Ça se voit dans les demandes d’arrêts maladie en différé »
1.3 CERTIFICATS MEDICAUX
Les certificats refusés sont pour la plupart jugés « excessifs » par les médecins ; soit par leur motif, soit par la date de la demande.
R4 « ce que je refuse le plus c’est peut être les certificats »
Sport
R4 « les certificats… pour le sport »
R7 « Sinon il m’arrive de refuser aussi des certificats de sport »
Dispense de sport
M12 « Et de plus en plus souvent les dispenses de sport pour les enfants. »
En différé pour une absence scolaire
M2 « Ah oui j’ai aussi des demandes de certificats pour les absences scolaires … que je n’ai pas vu. Ils m’appellent trois jours après pour me dire que je n’ai pas été … à l’école ce jour- là… je ne peux pas le faire. »
Virginité
R5 « Ça peut être des certificats abusifs, genre : « oh ! Je veux que vous examiniez ma fille pour voir si elle est encore vierge et faire un certificat de virginité ». »
Maltraitance ou coups et blessures supposés
M6 « Après ce seront des non, disons de certificats qui sont sans objet, ou qui me paraissent être excessifs dans le cadre des familles avec maltraitance, coups et blessures supposés. »
1.4 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Parmi les demandes citées on retrouve souvent des bilans sanguins trop fréquents, ou de l’imagerie. Les médecins ont souligné le caractère non justifié ou abusif de la demande.
R7 « Des demandes d’examens complémentaires qui ne sont pas justifiés. »
M10 « Et les demandes d’examens complémentaires trop fréquents non justifiés. » M12 « Alors après c’est des examens complémentaires… »
1.4.1 Bilans sanguins
M2 « Parfois c’est des demandes qui sont inconsidérées, les gens qui vont demander des bilans sanguins trop souvent alors que le dernier bilan était parfait, non je refuse. »
M10 « Par exemple faire des numérations tous les 15 jours, non. » M12 « des bilans sanguins »
1.4.2 Imagerie
R5 « Par exemple le patient qui vient qui me dit : « je veux une IRM cérébrale parce que j’ai mal à la tête depuis des années »… je lui dis donc l’examen clinique est rassurant et il n’y a pas besoin pour l’instant de faire d’imagerie cérébrale… »
M12 « … ou de l’imagerie »
1.5 CONSULTATIONS
Le refus de consultation a peu été cité. Les consultations ayant posé le plus de problème sont les consultations avec des patients toxicomanes. Les refus de consultation avec un nouveau patient ou sans rendez-vous, sont nettement influencés par le facteur temps.
Toxicomanes
R4 « J’ai quand même deux ou trois patients que j’ai mis à la porte… C’était des toxicos en fait, qui n’étaient pas réglo dans le suivi. »
M6 « Alors déjà au niveau des toxicomanes, des refus par rapport à leurs demandes.
Consultation sans rendez-vous
R7 «c’était un toxico qui voulait son renouvellement, sauf qu’on ne prenait pas sans rendez-vous. »
M9 « Ou même ceux qui demandent en fin de consultation « vous pouvez aussi voir son frère ? », non. »
Nouveaux patients
M2 « Oui… il m’arrive aussi de refuser de nouveaux patients… Parce ce que je suis vraiment débordée. »
Avec un spécialiste
R5 «… je veux voir le spécialiste ! … En fait ils nous font du chantage. Et je ne cède pas au chantage de toute façon. »
Visite à domicile
R4 « Ah si aussi les visites à domicile qui ne sont pas justifiées »
1.6 DEMANDE POUR UNE TIERCE PERSONNE
La demande pour une tierce personne a largement été citée par les médecins. Que ce soit pour un patient connu ou non, la principale cause du refus est le fait de ne pas pouvoir voir le patient pour justifier la prescription ou le certificat demandés. Trois des médecins ont évoqué les demandes récurrentes de médicaments que leurs patients souhaitent expatrier à l’étranger.
1.6.1 Prescriptions
Médicaments
M9 « … demandes de médicaments pour quelqu’un que je ne connais pas. »
Examens complémentaires
M2 « … des examens pour des gens que je n’ai pas vu si ça me paraît disproportionné » M9 « Hier on m’a demandé de prescrire un scanner parce que la fille avait des maux tête. Je lui ai dit bah non il faut quand même que je la vois en consultation »
Pour des patients étrangers non-inscrits à la sécurité sociale française
M2 « Les demandes pour des patients étrangers qui ne sont pas à la sécu française, ou pour la famille de certains de mes patients qui est à l’étranger »
R4 « les patients qui arrivent en me demandant des médicaments pour la famille qui est au pays »
R5 « il y a beaucoup de population étrangère et j’ai beaucoup des patients qui me demandent très souvent des médicaments pour envoyer au pays. Et là, il en est absolument hors de question. Moi je soigne celui que je vois.»
1.6.2 Certificats médicaux
Patients non connus
R1 « Les demandes de certificats pour des enfants que je ne connais pas. Par exemple c’est la mère qui me demande un certificat pour un enfant que je ne vois pas »
M9 « … certificat médical pour quelqu’un que je ne connais pas. »
Patients non vus en consultation
M2 « certains certificats médicaux aussi… donc pour un enfant que je n’ai pas vu depuis 1 an je refuse de faire le certificat sans le revoir »
1.7 SITUATIONS
La demande en fin de consultation semble être un facteur favorisant du refus.
Plusieurs médecins ont cité les refus aux demandes sous un « faux » nom. La principale cause de ces demandes est la possibilité de bénéficier de la dispense d’avance de frais ; pour des traitements médicamenteux ou pour la consultation (utilisation de l’attestation CMU d’une autre personne, ou dans certains cas pour obtenir plus que la dose autorisée d’un traitement psychotrope).
Les demandes d’actes gratuits sont peu citées. Ils sont généralement refusés si les demandes sont trop fréquentes.
Le médecin M2 a évoqué une situation que l’on rencontre de plus en plus : le refus de la demande de médecin traitant.
Demande en fin de consultation
M9 « Ou même ceux qui demandent en fin de consultation « docteur vous pouvez regarder mon dos aussi ? », non. »
Certificats médicaux
R1 « Les certificats médicaux qu’on me demande en fin de consultation alors que j’ai déjà examiné le patient sans avoir orienté l’examen en fonction du certificat demandé. »
Médicament
M3 « … le médicament qu’on nous fait rajouter en fin de consultation »
Demandes sous un autre nom
Ordonnance pour être remboursé
R4 « Les patients qui me demandent des médicaments pour la famille et qu’ils me demandent de faire une ordonnance qui est faite à leur nom pour être remboursé. Là généralement je refuse. »
