secondaire). La corrélation entre ces deux situations est forte. Les médecins prescrivent plus
facilement et plus souvent l’activité physique en présence de facteurs de risque
cardio-vasculaire associé. Or, l’activité physique est un moyen de prévenir la prise de poids, prouvé
scientifiquement, et de maintenir la perte de poids. La prévention du surpoids et de la prise de
poids fait partie intégrante de la prise en charge cardio-vasculaire (54). Il semble, d’après ces
résultats, que le surpoids seul ne soit pas suffisamment pris en compte comme un réel facteur
de risque de morbidité et de risque d’évolution vers l’obésité. Ces résultats montrent qu’il est
plus difficile de prescrire une activité physique en prévention primaire chez un adulte en
pris en charge, ni lui ni le médecin ne considèrent cette situation à risque. L’éducation
thérapeutique dans ce cas est-elle jugée comme peu rentable pour le patient ? Le patient en
surpoids ne peut-il pas tirer de bénéfices dans cette situation ? Ceci alors même que les
médecins ont une idée fausse de la réduction pondérale par l’activité physique (n°3 des
bénéfices attendus par les médecins testés)?
L’étude Obépi 2009 (6) montre une relative stabilité de la prévalence du surpoids alors
que celle de l’obésité augmente, notamment celle de l’obésité massive. Les sujets en surpoids,
il y a quelques années, sont-ils devenus obèses ? L’activité physique fait-elle partie du panel
d’outils à la disposition des professionnels de santé pour limiter ou ralentir cette évolution ?
Faut-il attendre l’apparition d’un facteur de risque cardio-vasculaire indépendant ?
Il n’y a pas eu de distinction entre prévention primaire et secondaire dans cette enquête,
n’étant pas l’objectif principal. Pour cela, il aurait fallu détailler la prescription selon
l’association de tel facteur de risque avec tel autre, réalisation trop subtile pour maintenir une
durée de questionnaire acceptable et répondre aux freins à cette prescription. La question 6 s’y
rapporte en partie, sans établir de différence entre les deux types de prévention. Une étude
états-unienne rapportait une prescription de l’activité physique dans 37 % des consultations,
en prévention secondaire (39). Elle n’était pas réalisée en prévention primaire chez les sujets
jeunes, ou indemnes de toute maladie, ou avec des conditions socio-économiques
défavorables.
Par ailleurs, la co-prescription de mesures diététiques associées à un projet personnalisé
d’activité physique n’est quasiment pas réalisée par 18 % des médecins interrogés. Il est
pourtant prouvé que l’association de deux mesures est plus efficace que l’une ou l’autre
séparément, notamment chez les sujets âgés (61). La bithérapie améliore l’efficacité de ce
traitement non médicamenteux en limitant les effets secondaires de chacune par les actions de
l’autre : les effets indésirables s’annulent, le patient trouvant une satisfaction dans l’une et
compensant dans l’autre.
La durée consacrée à cette prescription au cours de la consultation est estimée entre 2 et 5
minutes. Il est difficile d’établir de recommandations sur ce sujet. Il semble opportun d’y
consacrer quelques minutes lorsque le patient n’est pas prêt à modifier son comportement ou
lorsqu’il s’agit de suivi ou de prescription adaptée pas à pas pour provoquer un déclic dans les
conflits internes du patient et dans ses résistances. Une fois le premier pas fait, la durée peut
être variable. Dans une démarche d’éducation thérapeutique, les deux possibilités existent
selon le type de relation entre le patient et le soignant. Des consultations dédiées peuvent se
faire avec un plan d’action détaillé, une prescription écrite ; ou bien 2 à 5 minutes par
consultation pour un suivi régulier et un objectif à réévaluer. Une étude new-yorkaise de 2007
(62) rapportait l’utilisation de la techniques de 5 A (Ask, Advise, Agree, Assist, Arrange soit
Demander, Conseiller, Accepter, Aider, Organiser) pour l’activité physique dans une
population défavorisée. Elle montrait par l’analyse de consultation enregistrées que seuls 41
% des médecins parlait de l’activité physique, en moins de 1 minute et seuls 50 % des patients
retenaient l’information ; elle proposait comme solution une intervention régulière (20
consultations sur 2 ans). L’utilisation d’outils pour le suivi peut être utile et motivante pour le
patient, en ayant l’avantage d’être objective si on utilise un podomètre. Le recours à un carnet
de suivi d’activité physique peut également servir. Un seul médecin utilise un carnet d’activité
physique de suivi, Le podomètre n’avait pas été mentionné. Peu de données existent
concernant les recommandations de prescription orale ou écrite. Les avis sont partagés, en
France, la HAS recommande une prescription de l’activité physique sur ordonnance pour
valoriser cette thérapeutique (18,50,63). De même, une revue systématique de la littérature
par une équipe canadienne en 2002 rapporte que la prescription écrite sur ordonnances et la
remise de brochures informatives seraient plus efficaces que le message oral (64), cependant
il manque de manière générale des études sur l’efficacité à long terme de cette prise en charge.
Une méta-analyse londonienne parue en 2008 conclut à une efficacité incertaine de la
prescription écrite (65). Il faut s’adapter selon le patient, le stade du changement de
comportement, les objectifs personnalisés.
Enfin, la prescription de l’activité physique devrait commencer en premier lieu dès la salle
d’attente. Cela peut susciter des questions et amener le patient à y réfléchir puis à interroger
son médecin, d’où un potentiel gain de temps sur le travail motivationnel.
études (37) ou au-delà de 35 voire 40 kg/m² la prescription est plus difficile en médecine
générale. Ces situations d’obésité grade II ou III sont de plus en plus fréquentes et posent la
question de l’évaluation de l’aptitude et des possibilités du patient (comorbidités, mécaniques).
Nombreux sont les médecins interrogés qui les adressent alors à un centre spécifique. Il
importe donc de connaître le réseau de santé et sport de proximité, variable selon les régions.
Les contraintes personnelles, professionnelles et de temps étaient fortement corrélées entre
elles et correspondaient à des obstacles importants d’après les médecins. D’après le rapport
d’expertise de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale, en 2008 (66) : «
Avoir des enfants en bas âge, travailler dans une petite entreprise ou être à son compte sont
des situations qui réduisent la probabilité d’un exercice physique régulier. » Il est important
dans la démarche d’éducation thérapeutique de les identifier afin de permettre au patient d’en
prendre conscience et d’essayer de trouver des solutions. Dans cet échange, donner du sens au
changement souhaité par le médecin et appréhendé par le patient est une étape nécessaire. Si
le patient se soucie des modifications que ce changement peut engendrer au sein de sa
profession, de sa vie privée, cela signifie qu’il se projette déjà dans ce changement. De
spectateur, il devient acteur de son projet.
En revanche, d’autres propositions de freins d’origine extrinsèque au patient n’avaient pas
été identifiées par les médecins comme des éléments très limitants. Il s’agit de la catégorie
socio-professionnelle et du niveau d’étude des patients en surpoids, même s’il existe une
hétérogénéité des réponses. Or, les études épidémiologiques dont l’étude épidémiologie
ObÉpi 2009 (6) ont montré que la surcharge pondérale et en particulier l’obésité étaient
corrélées de manière forte avec le niveau de vie, la catégorie socio-professionnelle et le
niveau culturel. Cette étude met en évidence un aspect des inégalités sanitaires et sociales,
tout comme le rapport de la Haute Autorité de Santé (50). De même, l’étude suédoise de
Bergman (37) en 2009 montraient que la pratique de l’activité physique était corrélée au
niveau socio-culturel des patients et des patientes : plus le niveau était haut, plus les patients
pratiquaient une activité physique, variée par ailleurs. Il mettait également en évidence une
corrélation avec des critères démographiques : la vie en milieu rural favorisait l’activité
physique. Si ces facteurs ne sont pas considérés par les médecins interrogés comme des
obstacles, ils ne sont pas non plus considérés comme des éléments facilitant la prescription.
Identifient-ils tout de même cette population comme plus à risque ? Sont-ils repérés ou bien
les médecins ne prennent-ils pas en compte ces facteurs ?
D’autres obstacles sont liés au médecin lui-même. De manière évidente, lors d’un refus
explicite du patient, le médecin ne va pas à l’encontre de cette volonté et attendra un meilleur
moment pour débuter cette prescription. De manière générale, les propositions d’obstacles
sont moyennement identifiés comme tels par les médecins interrogés avec une grande
variabilité inter-individuelle. Ils concernent d’abord des caractéristiques liées au patient, puis
le manque de temps en consultation, avec une variabilité inter-individuelle.
Dans le document
THESE DOCTORAT EN MEDECINE
(Page 66-70)