Article pp.384-386 du Vol.3 n°6 (2013)

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CAS CLINIQUE /CASE REPORT

Une cause rare de douleur lombaire : la dissection spontanée isolée du tronc c œ liaque

A rare cause of back pain: spontaneous isolated dissection of the celiac trunk

S. Paula Palma · A. Lacroix · N. Akoum · O. Guillemard · B. Brousse

Reçu le 17 janvier 2013 ; accepté le 2 août 2013

Introduction

La dissection spontanée et isolée d’une artère digestive, et notamment du tronc cœliaque, est peu fréquente. Plus d’une centaine de cas ont été rapportés dans la littérature depuis 1947. Le principal symptôme est la douleur abdominale [1,2]. Le diagnostic est difficile, les symptômes peu spéci- fiques, les examens clinique et biologique souvent normaux.

La gravité de la maladie est liée à ses complications et peut nécessiter un traitement en urgence. La prise en charge de la dissection isolée du tronc cœliaque n’est pas consensuelle.

Le traitement chirurgical reste la référence dans les formes compliquées. Le choix entre les techniques chirurgicales conventionnelles ou endovasculaires est à discuter au cas par cas (en particulier chez les patients présentant une contre-indication à la chirurgie). Le traitement médical seul est possible dans les formes simples non compliquées [1,2].

Observation

Un homme de 43 ans se présente aux urgences pour une douleur lombaire gauche. L’interrogatoire du patient retrouve comme antécédent personnel une toxicomanie à l’héroïne sevrée et substituée par 25 mg de méthadone par jour. Il ne présente pas d’autre antécédent, notamment chirurgical. L’histoire de la maladie a débuté la veille avec une douleur lombaire gauche progressive sur 24 heures irradiant vers les organes génitaux externes et associée à un épisode de vomissement motivant la consultation. Le patient est apy-

rétique avec une hémodynamique stable et l’intensité de la douleur est cotée à 6/10 par échelle numérique (EN).

L’abdomen est souple et indolore. La fosse lombaire gauche est sensible à l’ébranlement et les organes génitaux normaux. La bandelette urinaire révèle une hématurie microsco- pique, sans leucocyturie ni nitriturie. La biologie réalisée est strictement normale.

Le diagnostic de colique néphrétique gauche est alors évoqué et un traitement antalgique associant paracétamol, AINS et titration de morphine débuté. Cependant, la douleur persiste malgré le traitement avec une EN toujours à 6.

Devant la suspicion de colique néphrétique obstructive, une tomodensitométrie abdominale (TDM) avec injection de produit de contraste est réalisée. Celle-ci ne retrouve pas de dilatation des cavités pyélocalicielles ni de lithiase urinaire. En revanche elle met en évidence une dissection isolée de la paroi du tronc cœliaque avec infiltration de la graisse péricœliaque jusqu’au départ de l’artère splénique sans ané- vrysme associé et sans autre anomalie (Fig. 1).

Le patient est transféré dans le service de chirurgie vascu- laire du centre hospitalo-universitaire pour la suite de la prise en charge. Sous traitement antiagrégant, l’évolution est favo- rable avec une régression des douleurs. Une TDM de contrôle réalisée à J7 montre une stabilité de la lésion. Le patient rentre à domicile avec un traitement antiagrégant et un contrôle clinique et échographique prévu à un mois.

Discussion

Le tronc cœliaque est une branche artérielle de gros calibre naissant de la face antérieure de l’aorte et se divisant en trois branches : l’artère gastrique gauche, l’artère splénique et l’artère hépatique commune. La dissection d’une artère se définit comme une déchirure de l’intima entraînant un cli- vage des couches artérielles et la constitution d’un vrai et d’un faux chenal [3]. La dissection spontanée et isolée d’une des artères digestives sans dissection aortique associée est

S. Paula Palma (*) · A. Lacroix · N. Akoum · O. Guillemard · B. Brousse

Service d’accueil des urgences,

Centre hospitalier intercommunal Elbeuf, Louviers,

Val de Reuil, rue du Docteur Villers, Saint-Aubin-Les-Elbeuf, BP 310, F-76503 Elbeuf, France

e-mail : serge.paulapalma@chi-elbeuf-louviers.fr ; sergepaulapalma@hotmail.fr

Ann. Fr. Med. Urgence (2013) 3:384-386 DOI 10.1007/s13341-013-0351-9

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peu fréquente avec une centaine de cas rapportés depuis 1947, mais son diagnostic est réalisé plus souvent du fait des progrès de l’imagerie [1]. L’histoire naturelle de la maladie est imprévisible. Elle peut se faire vers la guérison spon- tanée ou bien vers l’apparition de complications aiguës (ischémiques ou hémorragiques) ou chroniques (dilatation anévrysmale) qui en font sa gravité [4,5].

Certains facteurs de risque ont été identifiés : l’hyperten- sion artérielle, le tabagisme, la dysplasie fibromusculaire, les maladies congénitales du tissu conjonctif (syndrome de Mar- fan ou d’Ehlers-Danlos), les antécédents de traumatismes abdominaux fermés, ou encore l’augmentation rapide de la pression intra-abdominale [2,5,6]. Dans notre cas, il a été conclu à une dissection isolée post-traumatique du tronc cœliaque, le patient rapportant avoir reçu un ballon de foot- ball en zone épigastrique lors d’un entraînement la veille avant le début de la symptomatologie.

Diverses attitudes thérapeutiques sont rapportées dans la littérature. Le traitement chirurgical conventionnel reste la méthode de choix dans les formes compliquées [1,5]. Les complications aiguës (ischémiques ou hémorragiques) sont une indication absolue à un traitement chirurgical en urgence [7]. Il s’agit de complications à type d’ischémie hépatique ou gastrique par thrombose du tronc cœliaque, ou d’ischémie mésentérique par thrombose de l’artère

mésentérique supérieure ; ou bien de complications à type hémorragiques par rupture artérielle. La dilatation ané- vrysmale représente une complication chronique possible de la dissection du tronc cœliaque. D’après la littérature, un diamètre supérieur à 2 cm expose à un risque réel de rupture (10 à 20 %) et impose une prise en charge chirurgicale [2,8].

L’utilisation des techniques chirurgicales endovasculaires (stenting ou coiling) est également possible et séduisante [1,2,5,8]. Cependant, il semble que l’on ne devrait recourir à cette technique uniquement chez les patients présentant une contre-indication à la chirurgie conventionnelle [9].

Le traitement médical conservateur est le plus souvent utilisé dans les cas de dissection non compliquée [4,7].

Il est fréquemment employé avec succès notamment dans les cas de dissections de l’artère mésentérique supérieur ou de l’artère rénale [7,10,11]. Comme dans le traitement de la dissection spontanée de l’artère carotide, il repose sur le contrôle strict de la pression artérielle associé à une antico- agulation par anti-vitamine K et/ou une antiagrégation pla- quettaire. La durée du traitement n’est pas consensuelle, elle va de trois à six mois et est fonction de l’évolution clinique et paraclinique [1,4]. Ce traitement vise à prévenir les complications thrombotiques et emboliques, cependant il n’empê- che pas l’évolution vers la dilatation anévrysmale [7]. Une surveillance rapprochée est donc indispensable. Elle repose Fig. 1 Coupe tomodensitométrique avec injection de produit de contraste en coupe transversale : tronc cœliaque avec le flap intimal (flèche)

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sur l’examen clinique et sur les données de l’imagerie. Une échographie doppler doit être réalisée à un, trois et six mois puis annuellement, elle sera complétée par une TDM avec injection de produit de contraste en cas de modification ou d’anomalie [1,7].

Conclusion

La dissection isolée d’une artère digestive, notamment du tronc cœliaque, est peu fréquente. Responsable de douleurs abdominales aiguës, son diagnostic est plus aisé de nos jours grâce aux progrès de l’imagerie médicale. Une intervention chirurgicale en urgence est nécessaire chez les malades pré- sentant des signes de complications. En leurs absences, on préfèrera une approche médicale conservatrice avec une surveillance rapprochée.

Conflit d’intérêt : les auteurs ne déclarent pas de conflit d’intérêt.

Références

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dissection of the celiac trunk with rupture of the proximal splenic artery: a case report. Eur J Vasc Endovasc Surg 37:194–7 7. Subhas G, Gupta A, Nawalany M, Oppat WF (2009) Sponta-

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8. Taberkant M, Elkaoui H, Bouchentouf M, et al (2006) Ané- vrysme du tronc cœliaque. J Mal Vasc 31:284–6

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10. Misrai V, Peyromaure M, Poiree S, et al (2006) Spontaneous dissection of branch renal artery. Is conservative management safe and effective? J Urol 176:2125–9

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