Article pp.399-401 du Vol.3 n°6 (2013)

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CAS CLINIQUE /CASE REPORT

Hémoptysie de faible abondance au cours d ’ un syndrome aortique aigu

Thoracic aortic disease associated with minor haemoptysis

A. Prost · J. Boudry · M. Bronquard · J.-P. Bauge · O. Chavanon

Reçu le 31 juillet 2013 ; accepté le 10 octobre 2013

Introduction

Parmi les signes cliniques de syndrome aortique aigu, l’hémoptysie est classiquement évoquée mais peu fré- quente et souvent décrite comme cataclysmique. Nous rap- portons le cas d’une patiente de 72 ans, ayant présenté un hématome intramural fissuré, associé à une hémoptysie de faible abondance par suffusion sanguine intrabronchique, secondaire à une infiltration hématique le long du réseau artériel pulmonaire.

Cas clinique

Une femme de 72 ans est prise en charge en préhospitalier pour une douleur thoracique, associée à un effort de toux ayant produit une hémoptysie de faible abondance (mou- choir souillé) sans dyspnée. Elle est tabagique, hypertendue, hypothyroïdienne, porteuse d’une polyarthrite rhumatoïde peu évolutive sous corticoïde.

Les diagnostics évoqués par ordre de probabilité sont : une embolie pulmonaire devant une tachycardie sinusale à 110 battements par minute et l’hémoptysie ; un syndrome coronarien aigu devant des troubles de repolarisation à type de sous décalage du segment ST latéraux non significatifs ; une dissection aortique aiguë à cause du type de douleur, oppression intense irradiant dans le dos. Il est décidé de prendre en charge la douleur, sans traitement étiologique

en l’absence d’orientation diagnostique fiable. Les fonctions respiratoires et hémodynamiques étant stables, la patiente est orientée vers le centre hospitalier le plus proche pour étayage diagnostique.

Un angioscanner thoracique réalisé retrouve un volumi- neux hématome intramural aortique étendu de la racine aortique jusqu’à l’aorte descendante et un hémopéricarde, asso- cié à un hématome infiltrant le réseau artériel pulmonaire (Fig. 1A), et les gaines bronchovasculaires, avec suffusion sanguine intrabronchique au niveau de l’arbre bronchique droit, expliquant bien l’hémoptysie initiale (Fig. 1B). La patiente est alors transférée dans le pôle universitaire de chi- rurgie cardiaque le plus proche sous bétabloquant, où elle est opérée avec succès.

Discussion

Les syndromes aortiques aigus sont rares, redoutés, à cause de leur présentation clinique trompeuse et de la gravité de leur pronostic. Cette pathologie regroupe trois entités : la dissection aortique, l’hématome intramural, et l’ulcère athé- roscléreux pénétrant. Dans les deux premiers cas une suffusion hémorragique a lieu à travers la paroi aortique consti- tuant un hématome médiastinal voire un épanchement péricardique s’il s’agit d’une atteinte de l’aorte ascendante (dissection de type A selon la classification de Stanford).

L’évolution peut se faire vers la tamponnade et/ou la rupture.

Les éléments cliniques déterminant leur forte probabilité diagnostique ont été précisés avec l’exploitation des données du registre international des dissections aortiques aiguës qui existe depuis 1996 [1]. La douleur est le « maître symptôme » de localisation thoracique, dorsale, abdominale, de début brutal, intense, à type de déchirure, coup de couteau, pou- vant être associée à une anisotension (plus de 20 mmHg), des altérations de pouls, un déficit neurologique focalisé, une insuffisance aortique, un état de choc [2,3]. L’avènement de la tomodensitométrie et de l’échographie transœsopha- gienne a permis de distinguer les différentes formes de syndrome aortique aigu et de préciser leur extension. La prise en

A. Prost (*) · M. Bronquard

Service des urgences, Samu-Smur, centre hospitalier de Valence, 179, avenue du Maréchal Juin, F-26000 Valence, France e-mail : anthonyprost@hotmail.com

J. Boudry · J.-P. Bauge

Service des urgences, service de radiologie, CH Romans, BP 1002, F-26102 Romans-sur-Isère cedex, France O. Chavanon

Pôle cardio-vasculaire thoracique, CHU de Grenoble, CS 10217, F-38043 Grenoble cedex 9, France Ann. Fr. Med. Urgence (2013) 3:399-401 DOI 10.1007/s13341-013-0374-2

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charge thérapeutique chirurgicale urgente est habituellement la même pour l’hématome intramural et la dissection aortique lorsqu’il existe une atteinte de l’aorte ascendante.

L’hémoptysie massive est un symptôme souvent évoqué, mais rare et peu décrit, grave et habituellement fatale, chez des patients aux antécédents d’anévrisme aortique ou de chi- rurgie aortique [4,5], notamment par rupture d’anévrisme de l’aorte descendante [6]. Des hémoptysies minimes, annon- ciatrices du tableau cataclysmique, sont associées à la pré- sence de fistule aortobronchique d’origine mécanique, infec- tieuse ou néoplasique, avec ou sans dissection associée [7,8].

L’hémoptysie de faible abondance liée à une suffusion sanguine intrabronchique ou alvéolaire par hémorragie extensive le long du réseau artériel pulmonaire est peu connue, mais l’imagerie en rapport, sans la présentation clinique détaillée, est décrite [9]. La racine de l’aorte ascendante et du tronc artériel pulmonaire possédant un adventice commun, l’hématome présent en cas de dissection ou d’hé- matome intramural aortique peut se localiser autour de la lumière de l’artère pulmonaire (Fig. 1A), avec le risque de compression de celle-ci puis de s’étendre le long de l’inter- stitium pulmonaire en disséquant les gaines bronchovasculaires (Fig. 1B). Trois grades ont ainsi été décrits depuis une simple compression de l’artère pulmonaire (grade 1), une infiltration interstitielle (grade 2), jusqu’à l’hémorragie intra-alvéolaire (grade 3). Si cette extension de la dissection

au réseau artériel pulmonaire a été décrite dans 9,1 % des syndromes aortiques aigus de l’aorte ascendante sur une grande série (5,2 % de dissection vraie, et 3,9 % d’hématome intramural), l’extension hémorragique aux alvéoles ainsi que la dissection vraie seraient des facteurs significatifs de mau- vais pronostic [9].

Conclusion

Au final, la présentation clinique d’un syndrome aortique aigu comporte des signes cliniques classiques validés par le registre international des dissections aortiques aiguës.

L’intérêt de ce cas est de montrer le polymorphisme clinique des syndromes aortiques aigus au travers de la prise en charge de cette « douleur thoracique associée à une hémop- tysie de faible abondance » bien expliquée sur le plan ana- tomique grâce au scanner mais encore peu connue. Il démon- tre à quel point l’urgentiste doit rester vigilant face à cette pathologie de diagnostic difficile, tant ses manifestations sont proches des signes des autres étiologies de douleur thoracique, et ce, jusqu’à des signes secondaires comme l’hémoptysie de faible abondance.

Conflit d’intérêt : les auteurs ne déclarent pas de conflit d’intérêt.

Fig. 1 Scanner thoracique avec injection de produit de contraste :

A : hématome autour de l’artère pulmonaire droite (flèche blanche), elle même réhaussée par l’injection de produit de contraste ; B : hématome hilaire droit (flèche blanche) s’étendant aux gaines bronchovasculaires, réalisant un aspect de « bronchogramme » par condensation hématique

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Références

1. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al (2000) The international registry of acute aortic dissection (IRAD): new insight into an old disease. JAMA 283:897–903

2. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al (2010) 2010 ACCF/

AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. Circulation 121:266–369

3. Rogers AM, Hermann LK, Booher AM, et al (2011) Sensitivity of the aortic dissection risk score, a novel guideline-based tool for identification of acute aortic dissection at initial presentation: result from the international registry of acute aortic dissection. Circula- tion 123:2213–18

4. Fartoukh M (2010) Severe haemoptysis: indications for triage and admission to hospital for intensive care unit. Rev Mal Respir 27:1243253

5. Le Bourdellès G (2008) Hémoptysie : du symptôme au diagnostic.

EMC, traité de médecine. Akos 1-0670

6. Rousseau H, Verhoye JP, Heautot JF (2009) Les syndromes aortiques aigus. Springer-Verlag France, Paris 181p.

7. MacIntosh EL, Parrott JCW, Unruh HW (1991) Fistulas between the aorta and tracheobronchial tree. Ann Thorac Surg 51:515–9 8. Li M, Langlois N, Byard RW (2013) Fatal aortobronchial fistula.

J Forensic Leg Med 20:395–8

9. Sueyoshi E, Matsuoka Y, Sakamoto I, Uetani M (2009) CT and clinical features of hemorrhage extending along the pulmonary artery due to ruptured aortic dissection. Eur Radiol 19:1166–74

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