Article pp.5-9 du Vol.1 n°1 (2011)

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ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE

Sédation avec le propofol dans un service d ’ urgences.

Étude prospective observationnelle

Propofol in a French ED: a 44-month observational study

C. Légaut · V. Roche · I. Chary · M. Andronikof

Reçu le 14 octobre 2010 ; accepté le 10 novembre 2010

Résumé Introduction: La sédation–analgésie avant procé- dure douloureuse (SAP) est une avancée notable dans la prise en charge des urgences. Nous avons voulu décrire le mode d’utilisation du propofol dans notre structure d’urgences et comparer les résultats obtenus à ceux de la littérature internationale.

Matériel et méthodes : Étude prospective observationnelle sur 44 mois de l’utilisation du propofol pour la SAP dans un service d’urgences adultes. Le propofol était injecté en bolus de 1 mg/kg, suivi éventuellement d’une titration jusqu’à l’obtention ou le maintien de l’effet sédatif désiré afin de permettre une procédure douloureuse. Tous les malades étaient étroitement surveillés en box d’urgences pendant au moins 30 minutes après la dernière injection.

Résultats : En 44 mois, 115 malades ont eu une SAP par propofol, 111 dossiers sont exploitables, soit 69 hommes et 42 femmes d’âge moyen de 50 ± 21 ans (extrêmes : 18–94), de poids moyen 75 ± 15 kg (extrêmes : 48–140). La dose moyenne totale de propofol était de 113 ± 58 mg (extrêmes : 30–370). La dose moyenne par kilogramme de poids était de 1,50 ± 0,75 mg/kg (extrêmes : 0,5–5,6). Le geste pour lequel une SAP était indiquée a pu être effectué avec succès aux urgences dans 107/111 cas (97 %). Tous les patients étaient parfaitement réveillés et stables à 30 minutes. Les effets secondaires attendus, hypotension ou hypoventilation, ont tous été régressifs en quelques minutes. Il n’y a pas eu d’autres effets indésirables. Ces résultats sont comparables à ceux de la littérature.

Conclusion: Le propofol répond efficacement aux besoins de SAP dans un service d’urgences en France comme il le fait ailleurs.Pour citer cette revue : Ann. Fr. Med. Urgence 1 (2011).

Mots clésPropofol · Urgences · Sédation–analgésie · Procédure douloureuse

Abstract Introduction: We describe the use of propofol for procedural sedation and analgesia (PSA) in a French adult Emergency Department (ED). We compare the results with those previously published.

Materials and methods: A 44-month prospective observational study of the use of propofol in a French adult ED was conducted. Propofol was injected intravenously as a 1 mg/kg bolus, which could be followed by smaller aliquots if neces- sary. All patients were monitored for at least 30 minutes after the last injection.

Results: Among the 115 patients who received propofol for PSA during the study period, 111 (69 males and 42 females) were completely evaluated. The mean age was 50 (SD: 21;

range: 18–94), mean body weight was 75 kg (SD: 15; range:

48–140), mean total propofol dosing was 113 mg (SD: 58;

range: 30–370), and mean propofol dosing per kg was 1.50 mg/kg (SD: 0.75; range: 0.5–5.6 mg/kg). The treatment was successful in 107/111 cases (97%). If hypotension or respiratory depression occurred, they were resolved in minutes. There were no cases of emesis, inhalation, or other side effects. These results compare favorably with those previously published.

Conclusion: Propofol is a useful and safe tool for PSA in French EDs, as it is elsewhere. To cite this journal: Ann.

Fr. Med. Urgence 1 (2011).

Keywords Propofol · Emegency Department · Procedural sedation and analgesia

Introduction

Savoir prendre en charge la douleur intense est une des com- pétences requises du médecin d’urgences. Celui-ci est de plus fréquemment amené à pratiquer lui-même des gestes extrêmement douloureux, comme les réductions de luxation, qui nécessitent, pour être accomplies, une sédation adéquate

C. Légaut · V. Roche · I. Chary · M. Andronikof (*)

Service des urgences adultes, hôpital Antoine-Béclère, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, France

e-mail : [email protected]

Cette étude a fait l’objet d’une publication préliminaire des 46 premiers cas dansUrgence pratiqueen 2010 (n°101, pages 37–40).

DOI 10.1007/s13341-010-0023-4

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et un parfait relâchement. L’agent idéal pour ce faire doit permettre d’effectuer la procédure avec un minimum d’effets secondaires et n’avoir qu’une brève durée d’action. Le propofol (Diprivan^®) fait partie des produits utilisables dans une telle indication. C’est un agent sédatif hypnotique aux pro- priétés amnésiantes, anticonvulsivantes et antiémétiques, conditionné dans une émulsion lipidique pour injection intraveineuse. Après une injection en bolus, l’effet sédatif apparaît en 30 secondes et dure moins de dix minutes. Le pic d’effet cérébral s’observe entre la deuxième et la troi- sième minute. La première dose s’élimine plus rapidement que les suivantes. Sa pharmacocinétique chez le patient cir- rhotique ou insuffisant rénal est peu différente de celle de l’adulte sain. Le réveil est habituellement calme et agréable.

Ses effets secondaires principaux sont l’hypotension par vasodilatation et la dépression respiratoire par diminution du volume courant et l’apparition de pauses. L’amplitude de l’hypotension augmente avec l’âge et l’utilisation conco- mitante de morphiniques. Lorsque le malade est hypovolé- mique, un collapsus peut survenir. La dépression respiratoire est proportionnelle à la dose injectée et augmentée par l’emploi des morphiniques [1–4]. Très maniable, le propofol est utilisé pour des sédations par les dentistes et par les gastro- entérologues [5,6]. Aux urgences, le propofol est indiqué pour les sédations–analgésies avant procédure douloureuse (SAP) [7,8]. La modalité d’administration la plus habituelle pour la SAP est une injection en bolus de 1 mg/kg, suivie si nécessaire de réinjections en bolus de 0,5 mg/kg, afin d’obtenir ou de maintenir la sédation souhaitée [7,9,10]. Alors que l’utilisation du propofol par les urgentistes outre- Atlantique pour les SAP est courante depuis plus de dix ans [11], elle apparaît peu étudiée en France.

Objectif

Nous avons voulu décrire le mode d’utilisation du propofol pour SAP dans un service d’urgences adultes en France et comparer les résultats obtenus à ceux de la littérature internationale.

Matériel et méthodes

Étude prospective observationnelle de cohorte

Du 1^erjanvier 2007 au 31 août 2010, tous les malades âgés de 18 ans ou plus qui nécessitaient une SAP par propofol ont été inclus. On notait : l’âge, le sexe, le poids déclaratif, les antécédents, les constantes vitales, les antalgiques adminis- trés, la pathologie indiquant une SAP, la dose initiale de propofol administrée en bolus et les doses de réinjections, les effets secondaires, les thérapeutiques adjuvantes entreprises.

Les terrains à risque ont été définis comme tous ceux qui

pouvaient augmenter les risques d’effet indésirable ou com- pliquer la prise en charge : antécédents cardiovasculaires, pathologie respiratoire ou hépatique évolutive, obésité. Tous les malades avaient un cardioscope branché avec tracé électrocardioscopique, mesure continue de la saturation trans- capillaire en oxygène (SpO2) et mesure, toutes les minutes, de la pression artérielle (PA) au plethysmomètre. Cette surveillance se poursuivait jusqu’au réveil du patient. Celui-ci était gardé dans le même box sous cardioscope pendant au moins 30 minutes après la dernière injection de propofol, même s’il avait retrouvé préalablement son état de base. Les effets indésirables attendus étaient la chute de la PA, la bradycardie, la chute de la SpO2, la bradypnée ou la pause respiratoire.

Les effets indésirables majeurs ont été définis comme : la nécessité de recourir à une ventilation avec intubation tra- chéale, l’inhalation, le collapsus persistant après remplissage par 1 000 ml de cristalloïde ou l’arrêt circulatoire.

La décision d’utiliser le propofol ou de choisir un autre moyen pour la SAP (par exemple le mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote [MEOPA] ou le midazolam) était laissée à l’appréciation libre du praticien. Le propofol pouvait être choisi d’emblée ou en recours en cas d’échec d’une autre méthode. Tous les malades étaient per- fusés à l’avant-bras avec une solution de glucosé à 5 %. Le protocole d’administration du propofol comportait une injection en bolus de 1 mg/kg suivie, si nécessaire, d’une réinjec- tion de 0,5 mg/kg après un délai d’une minute, puis des réinjections de 0,5 mg/kg à la demande pour obtenir, ou maintenir, l’effet désiré afin de réaliser le geste douloureux.

Une oxygénothérapie nasale aux lunettes à un débit de 2 l/

min était mise en place avant l’injection et maintenue jusqu’au réveil complet. Une infirmière faisait les injections et notait les éléments de surveillance. Un médecin était responsable de l’ensemble de la SAP, un second médecin était requis pour pratiquer le geste douloureux ou aider à sa réa- lisation. Tous les malades recevaient une antalgie préalable selon un protocole en vigueur dans le service : un antalgique de paliers I, II ou III était administré à l’arrivée par l’infir- mière d’accueil en fonction de la cotation de la douleur sur une échelle numérique.

Analyse statistique

Les résultats sont exprimés en moyenne ± écart-type et en nombre de patients (pourcentages).

Résultats

Du 1^ejanvier 2007 au 31 août 2010, le propofol a été choisi pour une SAP pour 115 malades. L’indication du poids man- quant dans quatre dossiers, 111 dossiers sont évaluables. Les données démographiques des patients ayant reçu du

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propofol pour une SAP sont les suivantes : 69 hommes et 42 femmes (sex-ratio : 1,6), âge moyen de la cohorte : 50 ± 21 ans (extrêmes : 18–94) ; poids moyen 75 ± 15 kg (extrêmes : 48–140). La dose moyenne totale injectée de propofol était de 113 ± 58 mg (extrêmes : 30–370). La dose moyenne rapportée au poids était de 1,50 ± 0,75 mg/

kg (extrêmes : 0,5–5,6).

Les antalgiques administrés étaient un morphinique dans 76 cas (68 %), un antalgique de paliers I ou II seul dans 19 cas (17 %). Aucune antalgie n’était donnée dans 15 cas (13 %).

Les antécédents significatifs étaient cardiovasculaires dans 26 cas (23 %), pulmonaires dans cinq cas (4 %), une insuffisance hépatique dans trois cas (3 %) et une obésité.

Les situations de SAP où le propofol a été utilisé sont regroupées dans le Tableau 1.

Le geste pour lequel une SAP était indiquée a pu être réalisé avec succès aux urgences 107 fois sur 111 (97 %).

Nous avons inclus dans les échecs, la non-indication de SAP (indication par excès), survenue dans un cas par mau- vaise lecture de la radiographie de hanche, ayant fait suspec- ter une luxation de prothèse alors qu’il n’y en avait pas.

Les effets indésirables ont comporté dans 16 cas (14 %) une désaturation inférieure à 92 % qui a motivé une action spécifique. L’augmentation transitoire du débit d’oxygène ou la stimulation du patient ont été suffisantes dans neuf cas (8 %). Dans sept cas (6 %), il y a eu recours à la ventilation par ballon, autoremplisseur. Il n’y a eu aucun recours à l’intubation ni à la ventilation mécanique. L’hypotension n’a conduit à prendre une mesure spécifique que dans un cas (1 %) par la perfusion de 1 000 ml de cristalloïdes, les autres cas d’hypotension ont été résolutifs sans intervention. Tous les malades sauf deux (98 %) avaient regagné leur état de conscience ventilatoire et hémodynamique de base dans les

cinq minutes après la dernière injection de propofol. Une patiente, celle dont la dose de propofol par kilogramme était la plus élevée, a été ventilée au ballon pendant 12 minutes. Le patient qui avait nécessité les cristalloïdes a retrouvé son état hémodynamique initial au bout de 25 minutes. Il n’y a eu aucun effet indésirable majeur ni vomissement ni inhalation, ni aucun autre effet indésirable.

Discussion

Le concept et la mise en pratique de SAP constituent certainement une des avancées remarquables de la médecine d’urgences de ces 20 dernières années [12]. Dans les années 1980 encore, il était admis que le chirurgien place son pied dans l’aisselle du malade et tire sur son bras, sans aucune médication, pour réduire une luxation d’épaule. Depuis, les pratiques ont changé grâce à la généralisation progressive de thérapeutiques antalgiques et sédatives, dont les modalités d’emploi se sont standardisées [13,14]. La prise en charge pédiatrique a certainement été un moteur pour le développe- ment des traitements analgésiques et sédatifs aux urgences [15–17]. Actuellement, si l’indication de SAP se pose pour un enfant ou un adulte, l’urgentiste dispose d’un certain nombre de produits. Les indications et les modalités d’association de la morphine au MEOPA, à la kétamine, qui est revenue en usage [15–18], ou au midazolam sont décrites dans la dernière conférence d’experts, où le propofol est clai- rement mentionné [8]. Depuis les années 1990, le propofol a été régulièrement employé aux urgences outre-Atlantique [11] et proposé outre-Manche [19]. Dans une population pédiatrique, l’association fentanyl–propofol comparée à l’association kétamine–midazolam a montré, pour une même efficacité globale, une récupération de la pleine conscience nettement plus rapide dans le groupe propofol (20 vs 54 minutes ;p< 0,0001), pour des doses moyennes de propofol de 4,55 mg/kg [9]. La comparaison du propofol à l’éto- midate dans une population adulte a montré une aussi bonne tolérance hémodynamique et respiratoire dans les deux grou- pes, mais 20 % de myoclonies sous étomidate et un meilleur taux de succès de la procédure douloureuse sous propofol [10]. L’association du propofol à la kétamine a même été proposée et évaluée [18]. Des recommandations générales ont été publiées pour les SAP aux urgences, et notamment pour l’utilisation du propofol dans cette indication [7,20].

La rapidité et la brièveté d’action du propofol, sa très bonne tolérance, ses effets indésirables prévisibles, donc sa maniabilité exceptionnelle, en font un produit particulière- ment bien adapté pour les SAP aux urgences. Notre série le confirme. Notre taux de succès de la procédure douloureuse de 97 % est comparable aux résultats publiés : dans une série, 97 % de taux de succès pour les patients sous propofol, 89 % sous étomidate [10]. L’association kétamine–propofol permettait 96 % de réussite [18].

Tableau 1 Situations ayant fait pratiquer une SAP (sédation– analgésie avant procédure douloureuse) par propofol

Pathologie Nombre

Luxation d’épaule 50

Luxation de prothèse totale de hanche 23

Luxation du coude 19

Fracture–luxation de cheville 11 Luxation d’orteil ou de doigt 3

Luxation de la mandibule 1

Fracture–luxation du poignet 1 Fracture–luxation de l’avant-bras 1

Ponction lombaire 1

Pas de pathologie 1

Total 111

La ligne « pas de pathologie » indique qu’il n’y avait pas d’indication à une SAP bien qu’elle ait été pratiquée.

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Notre taux d’effets indésirables est tout à fait comparable, en quantité et en qualité, à ceux qui ont été publiés. Ils por- tent principalement sur la ventilation. La désaturation a motivé une action spécifique dans 14 % de cas dans notre série, à comparer aux 5 à 44 % dans les précédentes séries.

La ventilation au ballon nécessaire dans 6 % de nos cas était pratiquée dans 0 à 22 % dans les autres séries [10,18,19,21].

Il nous a semblé que notre population, avec un âge moyen de 50 ans et des extrêmes à plus de 90 ans, était la plus âgée de toutes celles qui ont été publiées (de plus, depuis la fin des inclusions pour notre cohorte, une SAP a même été effectuée sur une patiente de 97 ans). L’âge moyen était de 40 ans, avec un extrême à 78 ans dans une série [10], et de 36 ans, avec un extrême à 88 ans dans une autre [18].

Les comorbidités sont rarement indiquées dans les publications. Dans notre cohorte, 35/111 patients (31 %) en pré- sentaient, à comparer à 48/114 (43 %) de comorbidités dans la seule série que nous ayons trouvée où elles soient indi- quées, mais dans laquelle les critères de comorbidités étaient plus larges [18]. Miner et al. [10] terminent leur étude en disant que l’étomidate et le propofol sont également bien tolérés pour une SAP aux urgences, à condition de bien sélectionner les malades, mais sans dire sur quoi se fonderait cette sélection.

Nous n’avons pas observé de vomissement ni d’inhalation, bien qu’aucune période de jeûne n’ait été requise avant la SAP. Dans la littérature, un seul cas d’inhalation sous propofol est mentionné, dans un cas clinique chez une patiente, mais après sédations itératives et qui était à jeun depuis cinq heures [22]. Dans une série pédiatrique de SAP, avoir l’estomac plein ou vide ne modifiait pas le risque de vomissement ni de complication respiratoire [23]. La profondeur et la durée de la sédation semblent plus prédictives des inhalations que le statut digestif [24]. Des recommandations sur le jeûne avant SAP aux urgences se fondent sur la prévision de profondeur et de durée de la sédation [25]. Ces recommandations relèvent d’un avis d’experts et ne sont pas exemptes de critiques [26]. Néanmoins, si on les suit, la plu- part des SAP aux urgences et toutes les nôtres, en raison de leur brièveté, ne nécessitent pas de période de jeûne avant d’être entreprises [25].

Notre étude présente plusieurs limitations. La principale est que d’autres produits que le propofol pouvaient être employés pour une SAP. Choisir le propofol était laissé à l’appréciation des praticiens. Parfois, il a été employé en recours, après échec d’une autre thérapeutique, mais nous n’avons pas pu déterminer dans combien de cas.

De plus, bien que le bolus de propofol ait été défini à 1 mg/kg, certains malades n’ont reçu que 0,5 mg/kg en tout.

Cette violation de protocole semble indiquer une adaptation des praticiens aux besoins des malades, faisant choisir la plus petite dose estimée efficace. L’efficacité de la sédation n’a pas été déterminée par une valeur numérique sur

l’échelle de Ramsay, mais par l’obtention d’un relâchement suffisant pour effectuer le geste. La dose moyenne totale reçue de 1,5 mg/kg correspond à une injection en bolus asso- ciée à une réinjection de 0,5 mg/kg en moyenne par malade.

Le choix du bolus de 1 mg/kg suivi de réinjections de 0,5 mg/kg se fondait sur un mode d’administration classique [7,10,18–20]. Un intervalle de trois minutes entre les injections était requis dans le protocole de Miner et al. [10], sans qu’il ait indiqué s’il avait ou non été respecté. Pour notre part, nous faisions la première réinjection une minute après le bolus, le délai des réinjections suivantes n’était pas défini.

Notre dose moyenne de 1,5 mg/kg est restée inférieure à celle de Miner et al. qui était de 1,86 mg/kg [10]. Des doses par kilogramme nettement plus importantes sont trou- vées chez les enfants [9].

Notre étude était monocentrique descriptive. Des études complémentaires s’intéressant plus spécifiquement à la prise en charge des complications ventilatoires pourraient utile- ment voir le jour afin de déterminer le meilleur régime d’oxygénothérapie ou de dosage de propofol. La question de l’emploi du propofol par des non-anesthésistes s’était posée, et les réponses sont claires [27–29]. Les publications récurrentes ont montré son efficacité et sa sécurité d’emploi par des urgentistes, aussi bien dans une population d’adultes que d’enfants [7,19,30]. Cependant, la surveillance des malades lors de SAP, le recueil des comorbidités et la décla- ration des effets secondaires devraient être standardisés [31].

Ce travail de standardisation qui a été réalisé en population pédiatrique pourrait servir de base pour les adultes [12].

Notre protocole prévoyait la présence de deux médecins, car certaines procédures de traumatologie ne peuvent se réa- liser qu’à deux ou sont facilitées par un aide-médecin. De plus, nous avions considéré que le responsable de la SAP devait à tout moment pouvoir se dégager pour prendre en charge une complication éventuelle. En l’absence de recom- mandation nationale préalable sur l’utilisation du propofol, notamment pour les structures d’urgences hospitalières [13], nous l’avons utilisé dans cette étude observationnelle dans quelques situations où le geste douloureux a été pratiqué, aux urgences, par un praticien d’une autre spécialité que l’urgentiste, ce qui correspond à la définition d’une « anes- thésie » dans les recommandations désormais publiées [8].

Même si notre étude ne montre aucun incident notable, il convient de souligner que, selon ces dernières recommandations, l’urgentiste doit limiter son utilisation du propofol aux situations où il l’utilise pour lui-même et sa propre équipe.

Conclusion

Le propofol est un sédatif hypnotique particulièrement adapté pour la réalisation de SAP aux urgences sur une population non sélectionnée. Utilisé en bolus de 1 mg/kg

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avec des réinjections de 0,5 mg/kg, il permet de réaliser, dans de très bonnes conditions de confort et de sécurité, tous les gestes douloureux de la médecine d’urgence. Le praticien doit néanmoins respecter les bonnes pratiques publiées d’utilisation et de surveillance. Il doit notamment veiller à ce que le patient ne soit pas hypovolémique et doit être prêt à recourir à la ventilation au ballon autoremplisseur dans un certain nombre de cas.

Références

1. Shafer A, Doze VA, Shafer SL (1988) Pharmacokinetics and pharmacodynamics of propofol infusions during general anesthesia. Anesthesiology 69:348–56

2. Shafer SL (1993) Advances in propofol pharmacokinetics and pharmacodynamics. J Clin Anesth 5:14S–21S

3. Martin TM, Nicolson SC, Bargas MS (1993) Propofol anesthesia reduces emesis and airway obstruction in pediatric outpatients.

Anesth Analg 76:144–48

4. Desmonts JM, Conseiller C (1994) Du bon usage de Diprivan^® (propofol) en anesthésie. Ann Fr Anesth Reanim 13:441–6 5. Rodrigo MR, Jonsson E (1989) Conscious sedation with propo-

fol. Br Dent J 166:75–80

6. Vargo JJ, Zuccaro Jr G, Dumot JA, et al (2002) Gastroenterologist-administrated propofol versus meperidine and midazolam for advanced upper endoscopy: a prospective, randomized trial. Gastroenterology 123:8–16

7. Miner JR, Burton JH (2007) Clinical practice advisory emergency department procedural sedation with propofol. Ann Emerg Med 50:182–7

8. Vivien B, Adnet F, Bounes V, Cheron G, et al (2011) Recomman- dations formalisées d’experts 2010 : sédation et analgésie en structure (réactualisation de la conférence d’experts de la SFAR de 1999). Ann Fr Med Urg 1:(in press)

9. Godambe SA, Eliot V, Matheny D (2003) Comparison of propofol/fentanyl versus ketamine/midazolam for brief orthopedic procedural sedation in a pediatric emergency department. Pediatrics 112:116–23

10. Miner JR, Danahy M, Moch A, Biros M (2007) Randomized clinical trial of etomidate versus propofol for procedural sedation in the emergency department. Ann Emerg Med 49:15–22

11. Swanson ER, Seaberg DC, Mathias S (1996) The use of propofol for sedation in the emergency department. Acad Emerg Med 3:234–8

12. Green SM, Yealy DM (2009) Procedural sedation goes Utstein:

the Quebec guidelines. Ann Emerg Med 53:436–37

13. Adnet F, Alazia M, Admirati C, et al (2000) Conférence d’experts. Modalités de la sédation et/ou de l’analgésie en situation extrahospitalière. Ann Fr Anesth Reanim 19:56–62

14. Trinh Duc A, Santin A, Sureau C (2008) Actualisation 2007 de la troisième conférence de consensus de médecine d’urgence de la société francophone des urgences médicales d’avril 1993 : le trai-

tement médicamenteux de la douleur de l’adulte dans un service d’accueil et d’urgences. Douleur 9:248–78

15. Green SM, Nakamura R, Johnson NE (1990) Ketamine sedation for pediatric procedures: part 1, a prospective series. Ann Emerg Med 19:1024–32

16. Green SM, Johnson NE (1990) Ketamine sedation for pediatric procedures: part 2, review and implications. Ann Emerg Med 19:1033–46

17. Kennedy RM, Porter FL, Miller JP, Jaffe DM (1998) Comparison of fentanyl/midazolam with ketamine/midazolam for pediatric orthopedic emergencies. Pediatrics 102:956–63

18. Willman EV, Andolfatto G (2007) A prospective evaluation of

“Ketofol”(ketamine/propofol combination) for procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med 49:23–30

19. Symington L, Thakore S (2006) A review of the use of propofol for procedural sedation in the emergency department. Emerg Med J 23:89–93

20. Godwin SA, Caro DA, Wolf SJ, et al (2005) Clinical policy: procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med 45:177–96

21. Frazee BW, Park RS, Lowery D, Baire M (2005) Propofol for deep procedural sedation in the emergency department. Am J Emerg Med 23:190–5

22. Cheung KW, Watson ML, Field S, Campbell SG (2007) Aspira- tion pneumonitis requiring intubation after procedural sedation and analgesia: a case report. Ann Emerg Med 49:462–4 23. Agrawal D, Manzi SF, Gupta R, Krauss B (2003) Procedural fas-

ting state and adverse events in children undergoing procedural sedation and analgesia in a pediatric emergency department.

Ann Emerg Med 42:647–50

24. Green SM, Krauss B (2002) Pulmonary aspiration risk during emergency department procedural sedation –an examination of the role of fasting and sedation depth. Acad Emerg Med 9:35–42 25. Green SM, Roback MG, Miner JR, et al (2007) Fasting and emergency department procedural sedation and analgesia: a consensus-based clinical practice advisory. Ann Emerg Med 49:454–61

26. Paris PM, Yealy DM (2007) A procedural sedation and analgesia fasting consensus advisory: one small step for emergency medicine, one giant challenge remaining. Ann Emerg Med 49:465–7 27. Pepperman ML, Macrae D (1997) Comparison of propofol and

other sedative use in pediatric intensive care in the United King- dom. Paediatr Anaesth 7:143–53

28. Bassett KE, Anderson JL, Pribble CG (2003) Propofol for procedural sedations in children in the emergency department. Ann Emerg Med 42:773–82

29. Green SM, Krauss B (2008) Barriers to propofol use in emergency medicine. Ann Emerg Med 52:392–8

30. Sacchetti A, Stander E, Ferguson N, et al (2007) Pediatric procedural sedation in the community emergency department: results from the ProSCED registry. Pediatr Emerg Care 23:218–22 31. Bhatt M, Kennedy RM, Osmond MH, et al (2009) Consensus-

based recommendations for standardizing terminology and repor- ting adverse events for emergency department procedural sedation and analgesia in children. Ann Emerg Med 53:426–35