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Certificats de décès avec obstacle médicolégal en médecine d ’ urgence préhospitalière : incidence, indications et suites médicolégales
1Death certificates with a medico legal obstacle in pre-hospital emergency medicine: incidence, indications and judicial consequences
C. Dang · P. Jabre · M. Dru · H. Auger · A. Margenet · X. Combes
Reçu le 16 mars 2012 ; accepté le 26 août 2012
© SFMU et Springer-Verlag France 2012
Résumé Introduction : La rédaction du certificat de décès est un acte fréquent et parfois difficile en médecine d’ur- gence. Notre travail a pour but de vérifier la conformité de l’obstacle médicolégal (OML) indiqué sur les certificats de décès remplis par des médecins du Smur avec les recomman- dations du Conseil de l’Ordre des médecins et de décrire les suites médicolégales données.
Méthodes: À partir d’un registre local, ont été identifiés tous les cas pour lesquels le médecin du Smur a indiqué un obs- tacle médicolégal sur le certificat de décès. Pour chaque dos- sier, il a été vérifié s’il existait une indication d’OML retenue par les recommandations nationales. Les suites judiciaires données ont été obtenues auprès du Procureur de la Répu- blique.
Résultats : Sur une période de deux ans, 778 certificats de
décès ont été remplis, dont 183 (24 % [21-27 %]) avec OML.
Sur les 179 dossiers dont les données étaient disponibles, les OML correspondaient toujours aux recommandations : mort subite (73 ; 41 %), suicide (62 ; 35 %), accident de circula- tion (16 ; 9 %), corps non-identifié (10 ; 6 %), accident du travail (6 ; 3 %), accident domestique (4 ; 2 %), homicide (4 ; 2 %), cause de décès inconnue (4 ; 2 %). Parmi les 116 dos- siers dont les suites judiciaires étaient disponibles, la totalité a bénéficié d’un examen externe par un médecin légiste, 49 (42 %) d’un examen toxicologique et 50 (43 %) d’une autop- sie.
Conclusion : Malgré des conditions difficiles liées au contexte préhospitalier, nous n’avons pas observé d’excès dans les indications de l’obstacle médicolégal.
Mots clésPréhospitalier · Certificat · Obstacle médicolégal
AbstractIntroduction: Death certificate filling is difficult in out-of-hospital emergency medicine. The circumstances of death may often appear “suspicious”, leading to a medico legal obstacle. Our study aims to verify accordance of the obstacle noticed on the death certificates signed by the emer- gency physician, with the French recommendations.
Methods: From two years local register about patients mana- ged by the prehospital emergency medical unit and deceased before arriving in the hospital, all the cases whose for the physician noticed the obstacle were recorded. The death cha- racteristics were recorded. For each file, we checked if the medicolegal obstacle was in accordance with the French recommendations. The judicial consequences for the obsta- cle were obtained from the prosecuting attorney.
Results: 15842 interventions were done. For 183 deceased, a medico legal obstacle was noticed. Among the 179 available files, all the situations with obstacle noticed complied with the French directives: unexplained sudden death (73; 41%), suicide (62; 35%), road accident (16; 9%), non-identified dead body (10; 6%), occupational accident (6; 3%), home
C. Dang
Unité médicojudiciaire, CHU Jean Verdier, avenue du 14 Juillet, F-93143 Bondy, France
P. Jabre
Samu de Paris, hôpital Necker-Enfants Malades-APHP, 149, rue de Sèvres, F-75743 Paris cedex 15, France
INSERM U970, Centre de recherche cardiovasculaire de Paris, 56, rue Leblanc, F-75015 Paris, France
M. Dru · A. Margenet
Samu 94, CHU Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, F-94010 Créteil, France
H. Auger
Service d’accueil des urgences, Hôpital de Villeneuve Saint Georges, F-94190 Villeneuve Saint Georges, France X. Combes (*)
Samu 974, CHU de la Réunion, hôpital Félix Guyon, Saint Denis de la Réunion et université de la Réunion
e-mail : x.combes.samu974@chr-reunion.fr
1 Publié sous forme de communication au congrès Urgences 2009 DOI 10.1007/s13341-012-0246-1
accident (4; 2%), homicide (4; 4%), unknown cause of death (4; 2%). Among the 116 available files from the prosecutor, 49 (42%) had a toxicological analysis and 50 (43%) had an autopsy.
Conclusion: The study of the deceased patients during out- of-hospital activity showed that the medicolegal obstacle was always noticed in accordance with the national recom- mendations. Despite of hostile conditions of the out- of-hospital context, we didn’t notice excess of medico legal obstacle.
KeywordsOut-of-hospital · Certificate · Medico legal obstacle
Introduction
Le certificat de décès est le principal pourvoyeur de rensei- gnements pour les statistiques démographiques sur la morta- lité. Le médecin qui remplit le certificat de décès peut et se doit d’indiquer la présence d’un « obstacle médicolégal » à l’inhumation dans un certain nombre de cas. Lorsqu’un obs- tacle est indiqué, il ne peut pas y avoir d’inhumation immé- diate. Selon les données dont il dispose, ce sera au Procureur de la République de décider si l’obstacle est levé, si un exa- men externe de corps doit être réalisé par un médecin légiste, ou si une autopsie médicolégale est nécessaire. Les recom- mandations de 1999 du Conseil de l’Ordre des
médecins [1] indiquent les situations où l’obstacle médi- colégal devrait être notifié sur le certificat de décès. De même, le Conseil de l’Europe a émis des recommandations qui décrivent les situations où une autopsie médicolégale est indiquée, et donc a fortiori où un obstacle médicolégal devrait être notifié [2].
La rédaction du certificat de décès, acte médical qui engage la responsabilité du médecin, n’est jamais un acte simple [3,4]. Il existe fréquemment des imprécisions ou des inexactitudes dans sa rédaction, en particulier dans l’exercice de la médecine d’urgence préhospitalière [5-10].
En effet, le propre de cette spécialité est de se trouver face à un patient inconnu : parfois, ni les antécédents médicaux, ni les traitements ne peuvent être portés à la connaissance du médecin. Ceci est le cas lorsque le patient est inconscient à l’arrivée des secours. Lorsque le patient décède juste avant ou pendant la prise en charge, reconnaître la cause du décès représente une difficulté majeure. En France, les secours pré- hospitaliers sont assurés par des médecins, qui se déplacent sur les lieux de l’accident ou du malaise. Ces médecins doi- vent donc remplir un certificat de décès lorsque la prise en charge d’un patient se termine par sa mort. En l’absence de tout renseignement médical, et parfois sans même avoir pu interroger le patient sur les symptômes ayant motivé l’appel
des secours, ils doivent remplir la case « cause de décès » sur le certificat.
Ce travail a pour but principal de vérifier la conformité de l’obstacle médicolégal notifié sur les certificats de décès remplis par des médecins du Smur avec les recommanda- tions du Conseil de l’Ordre des médecins. La qualité des fiches d’interventions ayant donné lieu à l’indication d’un obstacle médicolégal et les suites en termes d’actions judi- ciaires ont été colligées, ce qui nous permettra de voir secon- dairement dans quel cadre les suites judiciaires respectent les recommandations du Conseil de l’Europe.
Matériel et méthodes
Cette étude descriptive rétrospective a concerné les patients pris en charge par le Smur du centre hospitalier et universi- taire (CHU) Henri Mondor, dans le département du Val- de-Marne durant la période du 3 juillet 2006 au 20 juillet 2008. Le Smur Mondor est situé au CHU de Créteil, siège du Samu du Val-de-Marne. Le Val-de-Marne est un départe- ment peuplé d’environ 1,2 millions d’habitants. Le Smur Mondor, avec quatre équipes médicales, réalise 80 % des 12000 interventions annuelles primaires sur le département.
Le service est constitué de 35 médecins urgentistes.
Pour cette étude, nous avons inclus les patients décédés en préhospitalier, quelque soit le motif de départ de l’équipe Smur, pour lesquels le médecin du Smur avait indiqué un obstacle médicolégal sur le certificat de décès.
Les dossiers médicaux consistent en une feuille de trans- port, remplie par le médecin assurant l’intervention. Nous y avons relevé si les circonstances du décès étaient indiquées par le médecin transporteur : sexe, âge, conditions dans les- quelles la personne a été trouvée, l’éventuelle présence de la police sur les lieux, la description des lieux et du corps, la raison pour laquelle l’obstacle médicolégal a été notifié (c’est-à-dire la cause de décès suspectée par le médecin transporteur) et l’heure du décès.
Après analyse du dossier, il a été déterminé si la raison pour laquelle l’obstacle médicolégal a été indiqué était en accord avec les recommandations émises par l’Ordre Natio- nal des médecins en 1999 [1] : mort violente criminelle ou suspecte, mort de cause inconnue, mort subite de l’enfant ou de l’adulte, mort engageant une responsabilité (accident de circulation, exercice médical), mort mettant en cause une législation particulière (accident du travail, maladie profes- sionnelle, pensions militaires).
Pour tous les patients, le Procureur de la République du Tribunal de Grande Instance territorialement compétent a été contacté afin de déterminer les suites judiciaires qui furent données à l’obstacle médicolégal porté par le médecin urgentiste sur le certificat de décès.
Les résultats sont rapportés en valeur absolue avec leur pourcentage et l’intervalle de confiance à 95 %. Le logiciel Excel (Microsoft Office 2003) a été utilisé pour les calculs.
Résultats
Le nombre d’interventions primaires réalisées par le Smur Henri Mondor était de 15842 sur la période des deux ans étudiés, et 778 certificats de décès ont été remplis, dont 183 (24 % [21- 27 %]) avec obstacle médicolégal. Sur ces 183 dossiers, les données de 179 dossiers étaient disponibles.
Notre étude a concerné 53 femmes (30 %) et 125 hommes (70 %). Pour l’un des dossiers, le sexe du patient n’était pas précisé. Le tableau 1 indique les renseignements apportés par la feuille de transport concernant les circonstances du décès, pour l’ensemble des 179 dossiers.
Les raisons principales ayant motivé l’obstacle par le médecin transporteur sont récapitulées dans la figure 1.
Nous avons pu collecter les décisions faisant suite à l’in- dication de l’obstacle médicolégal sur le certificat de décès, pour 116 dossiers. Certaines données n’ont pas pu être accessibles (dossiers en cours d’instruction, dossiers traités par un service dont les données ne sont pas disponibles, dos- siers en archivage non-disponibles), cela concernait 63 dossiers.
Pour les 116 (100 %) dossiers disponibles, le Procureur a demandé un examen externe par un médecin légiste. Des examens toxicologiques ont été réalisés pour 49 (42 % [33- 51 %]) dossiers et des autopsies médicolégales pour 50 (43 % [34-52 %]) dossiers. Parmi ces dossiers, un examen toxicologique associé à une autopsie ont été réalisés chez 44 (38 % [29-47 %]) personnes.
Discussion
Dans notre étude, la quasi-totalité des situations où l’obsta- cle médicolégal a été indiqué par le médecin du Smur cor- respond aux recommandations de l’Ordre des médecins. La totalité des dossiers dont les données étaient disponibles en termes de suites judiciaires ont bénéficié d’un examen externe par un médecin légiste, et près de la moitié a abouti à une autopsie médicolégale.
Le fait d’indiquer l’obstacle médicolégal est un moyen pour le médecin de signaler des circonstances de décès ou de découverte du corps particulières, des comportements de proches ou de témoins inappropriés, ou tout élément inex- pliqué qu’il peut rencontrer. Le médecin doit, « en son âme et conscience », remplir le certificat de décès et indiquer Tableau 1 Indications des circonstances du décès notées
sur la feuille de transport.
N (%)
Sexe 178 (99)
Âge 175 (98)
Conditions dans lesquelles la personne est trouvée 171 (95)
Présence de la police 154 (86)
Informations sur l’état des lieux 19 (11)
Description du corps 128 (71)
Cause du décès suspectée par le médecin transporteur
60 (33)
Heure de décès 128 (71)
Fig. 1 Raison principale ayant motivé l’indication de l’obstacle médicolégal
l’obstacle médicolégal dès qu’il le pense nécessaire. L’Ordre National des médecins a émis en 1999 des recommandations concernant les cas de décès où l’indication d’obstacle médi- colégal doit être posée.
Ces situations ne sont évidemment que des recommanda- tions, et ne sont pas exhaustives.
Elles recoupent cependant les recommandations du Conseil de l’Europe quant aux situations où une autopsie médicolégale devrait être pratiquée. Chaque situation de décès est étudiée au cas par cas par le médecin qui remplit le certificat de décès. Cependant, une certaine réticence peut exister parfois au moment d’indiquer l’obstacle, or il est important de comprendre que le fait d’indiquer l’obstacle médicolégal ne conduit pas systématiquement à une autop- sie. Lorsque l’obstacle est indiqué, le Procureur de la Répu- blique peut décider de demander un examen externe par un médecin légiste, et/ou un examen toxicologique, et/ou une autopsie médicolégale. Il peut également décider de « lever » l’obstacle (c’est-à-dire autoriser l’inhumation en pratique) sans examen supplémentaire, lorsque des données d’enquête de police lui permettent de clarifier la situation par exemple.
Au contraire, même lorsque l’obstacle n’est pas indiqué par le médecin, le Procureur de la République peut demander lui-même qu’une autopsie médicolégale soit réalisée, ce que personne ne peut refuser. Cet obstacle est donc en pra- tique plutôt une possibilité précieuse de déclencher une enquête et d’autres examens pouvant éclairer sur les causes et les circonstances du décès, sans toujours aller jusqu’à l’autopsie.
Contrairement à ce qui était attendu, les décès de cause inconnue ne sont pas les indications les plus fréquentes d’OML dans notre série. En effet, il aurait été juste de penser qu’en situation préhospitalière, il est difficile d’obtenir suf- fisamment d’informations pour comprendre la cause du décès, et ainsi être « obligé » d’indiquer l’obstacle médico- légal par manque de données.
•
En fait, dans plus de 40 % des cas, l’obstacle était indiqué car, pour le médecin, la situation correspondait à une« mort subite ». Cela est différent de « cause inconnue », car la « mort subite » est reliée à une cause cardiaque, soit à une cause plus ou moins « identifiée », ou du moins suspectée. Cependant, quelques études rapportent une dis- cordance importante entre la cause de décès suspectée par le médecin qui constate le décès et la cause confirmée à l’autopsie lors d’une mort subite de l’adulte. Une série de 54 décès extrahospitaliers, de type « mort subite », ayant fait l’objet d’une autopsie, à la demande de la famille ou d’un médecin, montrait ainsi 52 % de discordances entre la cause de décès renseignée sur le certificat de décès et la cause confirmée à l’autopsie [11]. Une série de 196 décès retrouvait 15 % de divergences entre le diagnostic initial et les données finales après autopsie [12].
•
La deuxième raison pour laquelle le médecin a indiqué un obstacle est le suicide, ou suspicion de suicide, situation de « mort suspecte », car non-naturelle. Ce sont donc généralement les circonstances de découverte (personne pendue, à proximité de nombreuses boîtes de médica- ments vides) et/ou les antécédents médicaux (dépression en cours, antécédents de tentatives de suicide) qui font penser au suicide pour le médecin présent.•
La troisième raison la plus fréquente où le médecin a indiqué un obstacle est « l’accident de circulation », plus communément appelé « accident de la voie publique » (AVP). En effet, l’AVP impliquant potentiellement un tiers, conducteur d’un autre véhicule ou responsable de voirie d’une commune par exemple, peut engager la res- ponsabilité pénale d’une tierce personne.•
La raison suivante correspond au « corps non-identifié », où l’obstacle s’impose, même lorsque les circonstances de décès sont évidentes et non suspectes. En effet, lorsque l’identité n’est pas connue, la situation de décès n’est pas « claire », et déclencher une enquête de police est nécessaire, notamment pour rejoindre l’indication d’auto- psie médicolégale recommandée par le Conseil de l’Eu- rope. Il est possible de remplir un certificat de décès pour une personne dont on ne connaît pas l’identité exacte, en notant par exemple « X pouvant être » si l’identité est suspectée, « X » le cas échéant, car il est possible de cons- tater le décès même si l’on ne connaît pas l’identité.•
Les situations d’accident de travail viennent ensuite en termes de fréquence. Ces décès mettent en jeu une légis- lation particulière, en l’occurrence le droit du travail, avec éventuellement une reconnaissance en accident du travail par la suite. Ils peuvent également impliquer la responsa- bilité pénale de l’employeur (obligations de sécurité). Ils justifient pleinement l’indication d’un obstacle, pour déclencher au moins une enquête et, dans l’idéal, amener l’indication d’une autopsie. En effet, une autopsie réalisée rapidement après le décès apporte plus d’informations qu’une autopsie tardive, souvent après exhumation. Ainsi, l’autopsie des personnes décédées dans le cadre de leur travail permet d’obtenir des précisions sur la cause du décès (mort naturelle sur le lieu de travail ou réelle mort traumatique) et d’apporter des arguments à l’appui d’une procédure administrative ouverte par la caisse d’assurance maladie ou la famille, ou d’une procédure pénale pour homicide involontaire.Enfin, les situations relatives à « homicide ou suspicion d’homicide », « cause inconnue » et « accident domestique », entrant dans le cadre de « mort criminelle ou suspecte », arrivent en dernier en termes de fréquence.
Ainsi, contrairement à ce que l’on pourrait imaginer, le fait de méconnaître ou peu connaître les antécédents ou l’his- toire de la maladie d’un patient, qui est la spécificité de
l’exercice de la médecine d’urgence hospitalière, n’a pas conduit à indiquer l’obstacle médicolégal par excès. Ces situations parfois problématiques doivent inciter le médecin à indiquer le maximum de renseignements concernant les circonstances du décès sur leur feuille de transport.
La quasi-totalité des certificats remplis avec obstacle était dans notre étude justifiée au regard des recommandations françaises : la cause de décès, suspectée par le médecin, qui a motivé la pose de l’obstacle médicolégal intégrait tou- jours le cadre de ces recommandations.
Les principales limites de notre travail sont le caractère rétrospectif et l’absence de renseignements sur les situations inverses, c’est-à-dire si l’obstacle médicolégal est toujours indiqué lorsque la situation l’exige. Cela devra faire l’objet d’un travail futur. En effet, un point important est que le médecin qui remplit le certificat de décès ne verra pas sa responsabilité engagée si un OML a été notifiée de manière
« excessive », alors qu’un oubli de notification d’un OML peut retarder la révélation d’un crime. Dans cette dernière situation la responsabilité du médecin pourrait être engagée.
L’impossibilité de disposer de toutes les données quant aux suites judiciaires données ne nous permet pas de tirer de conclusions sur le type de décès qui donne le plus lieu à une autopsie. Cependant, sur les 116 dossiers dont les don- nées ont été collectées, la totalité a au moins bénéficié d’un examen externe par un médecin légiste. Cela illustre l’impor- tance d’indiquer l’obstacle médicolégal sur le certificat de décès « au moindre doute ». En effet, l’obstacle permet de déclencher une enquête, et dans notre série un examen externe. Ce dernier peut apporter beaucoup d’informations : un examen sur une table d’autopsie, avec la lumière adaptée, par un praticien expérimenté, est une valeur ajoutée. Il est évident que le médecin Smur, même s’il possède la forma- tion adéquate, n’a pas la possibilité d’examiner la personne décédée dans d’aussi bonnes conditions, du fait même de son type d’exercice.
Par ailleurs, l’enquête policière peut apporter des élé- ments qui éclairent le doute initial du médecin Smur. Ainsi, tous les obstacles ne conduisent pas à une autopsie car l’exa- men externe et l’enquête peuvent déjà « résoudre » une bonne partie des dossiers ambigus.
Dans notre série, les autopsies médicolégales réalisées, découlant des indications d’OML posées par les médecins Samu, sont en adéquation avec les recommandations du Conseil de l’Europe. Cependant, contrairement à ces recom- mandations européennes qui préconisent de réaliser une autopsie médicolégale pour toutes les morts suspectes, près
de la moitié seulement de notre série a bénéficié d’une telle autopsie médicolégale.
Conclusion
La rédaction du certificat de décès est difficile dans l’exer- cice de la médecine préhospitalière.
Néanmoins, notre série montre que l’obstacle médicolé- gal sur le certificat de décès est indiqué sans excès, compte- tenu des situations. D’autres travaux pourraient illustrer les habitudes dans d’autres services, et permettraient de voir si, à l’inverse, l’obstacle est toujours indiqué lorsqu’il le faut.
Conflit d’intérêt : les auteurs ne déclarent pas de conflit d’intérêt.
Références
1. Indications de l’obstacle médico-légal - « Le certificat de décès » - Bulletin de l’Ordre des Médecins–janvier 1999
2. Recommandation n° R(99)3 du Comité des Ministres aux États membres relative à l’harmonisation des règles en matière d’auto- psie médico-légale
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