Article pp.35-39 du Vol.3 n°1 (2013)

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CAS CLINIQUE COMMENTÉ /COMMENTED CASE REPORT

Mal de Pott et conditions d ’ accès aux soins des migrants en France

Pott’s disease and conditions of healthcare access for migrants in France

M. Delori · N. Laborde · P.-M. Roy

Reçu le 10 mai 2012 ; accepté le 14 août 2012

RésuméLa prise en charge des migrants est une situation fréquemment rencontrée par les urgentistes. Nous détaillons ici un cas de mal de Pott diagnostiqué chez un patient soudanais après quatre consultations aux urgences. Il nous permet de rappeler dans un premier temps les difficultés socio- culturelles (barrière linguistique, influences culturelles…) et organisationnelles rencontrées lors de ces prises en charge.

Dans un deuxième temps, nous détaillerons les dispositifs d’aide à l’accès aux soins des personnes en situation de pré- carité définis par la loi du 29 juillet 1998 contre l’exclusion avec l’évolution récente des différents modes de protection sociale et la Permanence d’accès aux aoins de aanté (PASS).

Mots clésMigrants · Urgence · Précarité · Accès aux soins · Couverture maladie

AbstractThe treatment of migrants is a frequently encounte- red situation at the emergency department. We focus on a case of Pott’s disease diagnosed in a Sudanese patient after four consultations at the ED. It allows us to recall at first the socio-cultural difficulties (language barriers, cultural influences…) and organizational experienced. In a second step, we will detail assistance schemes to access to care for people in precarious situations as defined by the french law against the exclusion and it recent changes.

KeywordsMigrants · Emergency department · Precarious · Access to care · Health insurance

Introduction

L’accès aux soins des patients migrants est une situation auquel le médecin urgentiste est fréquemment confronté. Ils consul-

tent préférentiellement aux urgences, pour des motifs multiples et nécessitent une prise en charge médicale et sociale souvent complexe. Nous rapportons ici un cas de spondylodiscite tuberculeuse chez un patient d’origine soudanaise et rappel- lons les différentes conditions d’accès aux soins des migrants.

Observation

Il s’agit d’un patient de 26 ans, soudanais, adressé par l’asso- ciation Médecin du Monde qui consulte trois jours après son arrivée en France, aux urgences du CHU d’Angers, pour des lombalgies. À l’interrogatoire, difficile en l’absence de traduc- teur, le patient décrit des douleurs lombaires intenses (9/10 à EVA), en rapport avec des sévices physiques subis quatre mois auparavant. Le tableau clinique est celui d’une lombosciatique très algique non compliquée et isolée conduisant cependant à une hospitalisation de 24 h au SAU au cours de laquelle l’as- sistante sociale met en évidence l’absence de couverture sociale. Le patient est « primo arrivant ». Il n’a engagé aucune démarche auprès de la préfecture du Maine et Loire (de régu- larité de résidence ou de demandeur d’asile) et ne peut donc bénéficier d’une ouverture de droit. Il quitte le service après une dispensation de médicaments gratuits et un courrier visant à accélérer l’obtention d’une élection de domicile. Le patient se présente trois fois en neuf jours aux urgences pour des lombalgies de plus en plus invalidantes avec recrudescence noc- turne. C’est lors de la quatrième consultation, devant un fébri- cule à 37,8 °C et une tachycardie à 120/min, que l’on réalise des examens complémentaires : un syndrome inflammatoire est mis en évidence, une spondylodiscite est alors suspectée.

Le patient est hospitalisé dans le service de rhumatologie du CHU d’Angers où le diagnostic de spondylodiscite tuberculeuse est confirmé et une quadrithérapie mise en place. Le suivi du patient est organisé en ambulatoire.

Discussion

Les immigrés ou « migrants » se définissent selon le Haut Conseil à l’Intégration comme « des personnes nées

M. Delori (*) · N. Laborde · P.-M. Roy

Départment de médecine d’urgence, service des urgences adultes, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, F-49933 Angers cedex 9, France e-mail : MaDelori@chu-angers.fr

LUNAM Université, Angers, France DOI 10.1007/s13341-012-0243-4

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étrangères à l’étranger et résidant en France ». La qualité d’immigré reste donc permanente. Ce groupe a, selon le dernier recensement de l’INSEE en 2010, augmenté de 1,5 mil- lion de personnes, passant de 8,1 à 8,4 % de la population française [1]. Il est géographiquement et socialement très hétérogène, mais reste historiquement à majorité d’origine africaine (Maroc, Algérie et Tunisie). Dans les Pays de Loire, Angers apparaît, après Nantes, comme la deuxième aire urbaine d’accueil des migrants de la région. Dans le rapport 2009 de l’observatoire de l’accès aux soins de la mission France concernant les CASO (Centre d’accueil, de soins et d’orientation), Angers accueille une proportion importante de migrants venant d’Afrique subsaharienne (Soudan et Erythrée) (38 % pour 1,4 % au niveau national), avec une population plus jeune (27 ans pour 34 ans) et un nombre de mineurs en forte augmentation [2].

L’INSEE a mis en évidence plusieurs indices de préca- rité (socioéconomiques et médicaux) dans la population migrante, nécessitant une prise en charge spécifique. Elle représente 8,1 % de la population active avec des emplois plus fréquemment non ou peu qualifiés, temporaires et à temps partiel ; elle est moins souvent propriétaire que la population générale, plus souvent présente dans le secteur locatif social ancien [3,4]. Des études montrent qu’elle uti- lise plus souvent les centres de soins gratuits, dispose moins d’une assurance complémentaire, consomme moins de médicaments que la population générale et elle est dépistée moins souvent et plus tardivement [5,6]. Ces inégalités face aux soins ont de multiples origines : économiques, administratives, médicales, linguistiques, culturelles et religieuses et concernent tant le patient que le soignant. L’étude même de la santé des migrants est sujette à discussion et explique le faible nombre de publications. Sont en cause, le modèle républicain d’intégration à la française, avec son idéal uni- versaliste et protecteur, la peur de la stigmatisation, auxquels s’ajoutent des difficultés éthiques et de lourdes conséquen- ces en terme de santé publique (dispositifs et coûts) [7]. Il en résulte comme le décrit Didier Fassin « une cécité scienti- fique et politique » [7].

Comme nous l’avons évoqué précédemment, les limites dans la prise en charge du migrant sont souvent difficiles à identifier par le soignant lui même et sont la conséquence de multiples différences : nationalité, classe sociale, langue, religion, contexte familial, parcours de vie, perception du corps, signification des symptômes, des maladies et de leur traitement. Peut en résulter une mésalliance thérapeutique avec insatisfaction du patient et du soignant, une inefficacité clinique, une automédication et un multiple recours aux soins. Un facteur majeur est la barrière linguistique. Elle est citée dans une étude de Médecins du Monde, comme étant dans 20 % des cas un obstacle à l’accès aux soins des migrants. Elle limite le patient et le soignant dans toutes les étapes administratives ou médicales de sa prise en charge.

Elle empêche l’écoute, l’explication, la compréhension du migrant et impose souvent la présence d’un tiers lors de la consultation. Elle a poussé de nombreux hôpitaux à mettre en place divers systèmes d’interprétariat le plus souvent encore insuffisants. « Se comprendre pour accéder aux soins », plus qu’un problème de traduction, c’est aussi être apte à accepter l’autre. L’influence culturelle du migrant est un facteur complexe à gérer pour les équipes soignantes.

Chaque patient a son système de fonctionnement propre où la maladie, la mort, la sexualité sont associées à des croyan- ces naturelles, personnelles ou religieuses diverses qui influencent leur prise en charge. Cela peut retarder l’accès au soin, limiter l’adhésion à des traitements conventionnels et favoriser l’utilisation de remèdes traditionnels, majorer l’anxiété et entériner un multiple recours aux soins. Comme expliqué par l’équipe d’anthropologie de l’hôpital Avicenne (AP-HP, Bobigny) dans de nombreux dossiers concernant la santé des migrants, c’est avant tout un apprentissage du

« regarder et entendre l’autre » et n’est pas réservé à la pra- tique de certains spécialistes (anthropologue médical, ethno- psychiatrie ou infectiologue). Chacun doit être apte à accepter « l’autre différent » [8]. Enfin, nous évoquerons l’importance de l’aspect financier dans le retard d’accès aux soins des migrants. Comme nous l’avons cité précédem- ment, le migrant est un patient qui présente souvent plusieurs marqueurs de précarité : financier, absence de domicile. Il est moins diplômé, est en proportion plus faible dans la population active et occupe des emplois moins bien rémunérés [4].

Les migrants sont moins nombreux à disposer d’une assurance complémentaire [2]. Ainsi, ils consultent via les centres de soins gratuits et les urgences des hôpitaux publics.

Rappel sur la couverture maladie et l’accès aux soins pour les personnes étrangères hors Union européenne

La mission du système de santé français, inscrite dans le 11^e alinéa du préambule de la Constitution de 1946, est de déve- lopper la prévention et de garantir l’égal accès de chaque personne aux soins (art. L. 1110-1 CSP). Indépendamment de leurs ressources financières, les patients doivent bénéfi- cier d’une qualité de soin identique. Cela est rappelé par l’article l. 1 110-3 du CSP et la loi du 4 mars 2002 concernant le principe de non discrimination : « aucune personne ne peut faire l’objet de discrimination dans l’accès à la pré- vention et au soin ».

Les différents dispositifs d’accès aux soins

L’année 1945 et le Conseil national de la Résistance mar- quent la mise en place des grands principes du système fran- çais de sécurité sociale avec la création d’un régime général et le maintien de régimes particuliers. Actuellement, le régime d’assurance maladie prend en charge à 78 % les

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dépenses de santé, le patient à 9 % et le système de protection maladie complémentaire à 13 %. Ce dernier est consti- tué soit par un système d’assurance complémentaire privé facultatif, soit depuis 1998, par la couverture maladie universelle (CMU), et pour les personnes aux faibles ressources, par la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc) ou l’aide médicale d’état (AME). Le ticket modé- rateur est à la charge de l’organisme complémentaire ou du patient, hors affection longue durée (ALD), accident de tra- vail ou acte exonérant.

Les conditions d’affiliation à la sécurité sociale concernent toute personne de plus de 16 ans résidant en France de façon stable et régulière (art. L 380-1 du CSS) et qui est potentiel- lement redevable d’une cotisation (selon les revenus), ainsi que leurs ayants-droits (L 313-3 et L161-14 du CSS). Depuis l’adaptation des lois contre l’exclusion en 1998, modifiées par les textes de juillet 1999 et février 2001, ont été mis en place de nouveaux dispositifs de protection maladie. Selon leur statut et leurs revenus, les patients peuvent bénéficier de la CMU de base, de la CMU complémentaire, de l’AME ou de l’aide complémentaire santé (ACS). À cela s’ajoute la circulaire concernant les soins urgents dans des conditions spécifiques (Tableaux 1, 2). Les lois de 1998 incluent aussi les recommandations faites par le Dr Lebas, avec la création des permanences d’accès aux soins de santé (PASS).

Les PASS jouent un rôle central dans la prise en charge des migrants à l’hôpital. Elles doivent, selon l’article L.612-6 du CSP, « faciliter l’accès au système hospitalier pour les personnes les plus démunies », avec « si besoin la mise en place de consultations externes, d’actes diagnos-

tiques et thérapeutiques, ainsi que de traitements délivrés gratuitement » sans créer de dispositif discriminatoire. Elles ont donc pour fonction : le repérage des personnes en diffi- culté, la prise en charge médicosociale sans délais, l’aide à la récupération des droits sociaux, mais aussi un accès aux autres réseaux institutionnels ou associatifs de soins. Ainsi, l’hôpital peut proposer des consultations de médecine sans rendez-vous (à des horaires élargis), des consultations socia- les et une délivrance de médicaments gratuits. Ces PASS restent très hétérogènes sur le territoire français mais répon- dent à deux types d’organisation : les PASS « horizontales » avec une consultation dédiée au patient précaire (comme historiquement la consultation Baudelaire de l’hôpital Saint- Antoine ou la consultation Voltaire de l’hôpital Saint Louis, à Paris) et les PASS « transversales », les plus répandues, qui visent à intégrer le patient précaire dans le circuit de soin normal (le plus souvent dans les services d’urgences). À cela s’ajoute les PASS « périnatalité ». Le migrant étant poten- tiellement un patient précaire, il peut donc bénéficier selon son statut de différents dispositifs de protection sociale.

Pour les migrants en situation régulière CMU de base

La CMU de base ou « affiliation sur critère de résidence » permet à la population ne relevant pas d’un régime obliga- toire d’assurance maladie, de bénéficier de la sécurité sociale. L’affiliation nécessite une condition de résidence

« stable et régulière » depuis plus de trois mois sur le sol

Tableau 1 Dispositifs d’accès aux soins pour les personnes étrangères hors Union européenne

Situation de la personne étrangère Droits

Séjours réguliers Moins de trois mois Demandeurs d’asile CMU et CMUc Visas en cours de validité

(touristiques, étudiants…)

1. Assurance privée du voyage liée au titre de paiement

2. AMEH Mineurs isolés (confiés à ASE) CMU et CMUc

APS Aucune prise en charge

Plus de trois mois Demandeurs d’asile CMU et CMUc

Titulaires d’un titre de séjour

(cartes de résident, APS, récépissés…)

1. Régime de base 2. CMU et CMUc

Séjours irréguliers Moins de trois mois Mineurs isolés AME

Femmes enceintes, IVG, pronostic vital engagé, pandémie

Soins urgents

Autres Aucune prise en charge

Plus de trois mois - AME

Détenus Affiliation à la CPAM

ASE : aide sociale à l’enfance ; APS : attestation provisoire de séjour ; CMU : couverture médicale universelle ; CMUc : couverture médicale universelle complémentaire ; AME : aide médicale d’état ; AMEH : aide médicale d’état humanitaire.

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français. Sont donc exclus de la CMU de base les personnes en situation irrégulière, les personnes en situation de séjour régulier mais présentes depuis moins de trois mois sur le sol français, à l’exemption des mineurs isolés (confiés à l’aide sociale à l’enfance) et des demandeurs d’asile (loi 99-641 du 27 juillet 1999). Le délai des trois mois n’est pas opposable aux demandeurs d’asile. Les pièces nécessaires pour l’ouverture de droit à la CMU sont un justificatif d’identité, de domiciliation de plus de trois mois, de situation régulière (carte de séjour), de ressources. Les frais couverts par la CMU sont les mêmes que pour le régime général : ils ne comprennent pas le ticket modérateur et le forfait hospitalier.

CMU complémentaire

Les conditions d’obtention de la CMU complémentaire sont une résidence stable et régulière en France (conditions d’affiliation à la sécurité sociale), des ressources inférieures aux plafonds fixés par l’état (en 2012 : 648€mensuel par mois pour une personne seule). Ainsi, les bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA) socle y ont accès. Les droits sont ouverts pour une durée incompressible de un an. La CMU complémentaire prend en charge le ticket

modérateur, le forfait hospitalier et la franchise de 1 € et celles mises en place en 2008, ainsi que les dépassements tarifaires pour certaines prothèses, appareillages auditifs ou visuels. Elle dispense de l’avance des frais. Le délai des trois mois n’est pas opposable aux demandeurs d’asile.

Aide complémentaire santé

C’est une aide à l’acquisition d’une couverture complémen- taire santé pour ceux qui ont de faibles ressources mais qui ne peuvent bénéficier de la CMU complémentaire. Elle permet une déduction sur la cotisation à l’organisme de protection complémentaire et une dispense d’avance de frais.

Aide médicale d’état humanitaire (AMEH)

L’AMEH (aide médicale d’état humanitaire) peut être appli- quée dans deux situations : lors de la survenue d’une maladie inattendue chez une personne porteuse d’un visa, sans couverture sociale dans son pays ou lorsque les soins médicaux ne sont pas possible dans le pays d’origine. Cette procédure est exceptionnelle, c’est une décision ministérielle.

Pour les migrants en situation irrégulière

Résidant en France depuis moins de trois mois : soins urgents

Les fonds pour les soins urgents et vitaux ont été créés en 2003, concomitamment à la décision de restriction de résidence concernant l’AME. Ce n’est pas un système de protection maladie pour le migrant, mais un moyen de facturation accessible aux établissements de santé publics ou privés pour les soins urgents fournis aux personnes non bénéficiaires de l’AME : étrangers en situation irrégulière depuis moins de trois mois ou AME non demandée, sans couverture sociale dans son pays d’origine. La facturation n’est possible que dans certaines situations médicales urgen- tes mettant en jeu le pronostic vital ou pouvant altérer de façon grave et durable l’état de santé, ils concernent aussi la grossesse, les soins au nouveau-né, l’IVG, l’IMG et les soins destinés à limiter la propagation d’une maladie conta- gieuse. Ce n’est pas à l’étranger mais à l’hôpital de requérir ou non les fonds auprès de la caisse primaire d’assurance maladie.

Résidant en France depuis plus de trois mois : AME

L’aide médicale de l’état a beaucoup évolué de 2000 à 2011.

Les conditions d’accès pour les personnes majeures à l’AME sont : une condition de résidence, une condition de res- source, une condition d’acquittement du droit de timbre de 30€(pour chaque bénéficiaire majeur). Par ailleurs, depuis Tableau 2 Textes de références des principaux dispositifs

d’accès aux soins pour les personnes étrangères hors Union européenne

Textes de références

CMU et CMUc - Loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 AMEH - Art. L251-1 2^ealinéa du code

de l’action sociale et des familles AME - Décret n° 2005-860 du 28 juillet

2005

- Arrêt du Conseil d’État n° 285-576 - Circulaire du 16 fév.2011 :

DSS/2A/2011/64

- Circulaire du 8 sept. 2011 : DSS/2A/2011/35

- Décret n° 2011-1314 du 17 oct.2011

Soins urgents - Circulaire DHOS/DSS/DGAS n°

141 du 16 mars 2005 Affiliation à la CPAM

pour les Détenus

- Art. L381-30-1 du CSS

CMU : couverture médicale universelle ; CMUc : couverture médicale universelle complémentaire ; AMEH : aide médicale d’état humanitaire ; AME : aide médicale d’état ; DHOS : direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins ; DSS : direction de la sécurité sociale ; CSS : code de la sécurité sociale.

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le décret du 17 octobre 2011, certains soins sont exclus de la prise en charge ou sont soumis à entente préalable. Pour les mineurs, le délai des trois mois n’est pas opposable.

L’ouverture des droits se fait pour un an.

Conclusion

La loi française impose le principe de non discrimination dans l’accès à la prévention et aux soins. La prise en charge des migrants dépend malgré tout de différents facteurs : sociaux, culturels et administratifs dont la condition de rési- dence, la durée de présence sur le sol français, le pays d’origine, l’âge et la pathologie traitée. La loi du 29 juillet 1998 contre l’exclusion a mis en place des dispositifs d’aide à l’accès aux soins des personnes en situation de précarité comme la PASS dont les migrants peuvent bénéficier.

Références

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2. Rapport 2009 de l’Observatoire de l’Accès aux soins de la mission France, Oct. 2010

3. Tavan C (2005) Les immigrés en France : une situation qui évo- lue. Insee première 1042 http://www.insee.fr (dernier accès le 1^er juin 2012)

4. Fassin D (2001) La santé des immigrés et des étrangers : mécon- naissance de l’objet et objet de méconnaissance. In : précarisation, risque et santé. Paris : Inserm 187-96

5. Lot F (2000) Les données sur le SIDA dans la population étran- gère en France. Hommes & Migrations 1225:83–87

6. Mizrahi A (2000) Les étrangers dans les consultations des centres de soins gratuits. Hommes & Migrations 1225:94–100

7. Fassin D (1998) Peut-on étudier la santé des étrangers et des immi- grés ? Plein Droit 38

8. Bouchaud O (2007) Intégrer les représentations culturelles dans la prise en charge des migrants. La santé de l’homme. 392:25-7