Article pp.387-389 du Vol.3 n°6 (2013)

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CAS CLINIQUE /CASE REPORT

Tamponnade cardiaque après plaie par arme blanche : optimisation du temps de prise en charge grâce à l ’ échographie préhospitalière

Cardiac tamponade after stab wound: time frame optimization by prehospital ultrasound

P. Pes · J. Segard · C. Peneau · T. Petrovic · F. Berthier

Reçu le 20 mars 2013 ; accepté le 16 août 2013

Introduction

La faisabilité et l’utilité de l’échographie préhospitalière ont été décrites au cours de ces dernières années [1–3]. Néan- moins, réaliser un geste technique supplémentaire en dehors d’un établissement de soins peut être ressenti comme une perte de temps [4]. Nous rapportons la prise en charge d’un patient présentant une tamponnade cardiaque aiguë après blessure par arme blanche. Nous y soulignons l’intérêt de la « juste séquence » du temps échographique contribuant au « juste soin » dans l’algorithme de prise en charge d’un patient traumatisé critique.

Observation

Le Centre de réception et régulation des appels (CRRA) du Samu 44 reçoit un appel de nuit pour agression à l’arme blanche d’un homme de 28 ans. L’appelant décrit une plaie abdominale haute, hémorragique et des troubles de la vigi- lance. Une unité mobile hospitalière (UMH) du Smur est immédiatement envoyée en complément des premiers secours.

Dix minutes plus tard, l’UMH arrive auprès du patient (premier contact médical sur place = T0). Il est installé en position demi-assise et oxygéné dans le véhicule de secours

et d’aide aux victimes des Sapeurs-Pompiers. Il est conscient avec un score de Glasgow à 13, pâle, en sueur, mais peu algique. Il ne supporte pas le décubitus dorsal. L’examen clinique montre une plaie horizontale unique d’environ 15 mm de large dans l’hypochondre droit, à 3 travers de doigts de la xiphoïde. La plaie n’est ni soufflante, ni hémor- ragique. Il n’est pas observé de turgescence jugulaire. Les pouls fémoraux et carotidiens sont bien perçus contrairement aux pouls radiaux qui sont imperceptibles. La fréquence cardiaque (FC) est de 150 battements par minute (bpm). Le moniteur cardiaque montre une tachycardie sinusale à complexes QRS fins. La pression artérielle (PA) et la satura- tion périphérique en oxygène (SpO2) ne sont pas mesura- bles. Une première voie veineuse périphérique (VVP) de gros calibre (16G) est immédiatement posée et un remplissage vasculaire actif par soluté macromoléculaire (Gélofu- sine^®) est institué. Dans le même temps, un premier examen échographique par fenêtre sous-xiphoïdienne objective un épanchement péricardique circonférentiel de 15 mm (Fig. 1). Il existe une compression des cavités droites en fin de systole faisant craindre, en accord avec la mauvaise tolérance clinique, une tamponnade cardiaque.

À T+13’, un transport sans délai est décidé vers le CHU après un bilan succinct soulignant la nécessité d’alerter le bloc opératoire des urgences. Au départ des lieux et après 500 ml de remplissage par soluté macromoléculaire, l’état clinique est inchangé. Le remplissage vasculaire est pour- suivi et une deuxième VVP (14G) est posée durant le transport. L’échographie d’urgence est complétée dans l’UMH par des incidences abdominales et thoraciques (3P). Elle élimine en moins d’une minute un épanchement péritonéal et/ou pleural.

À T+23’, le patient est installé en salle d’opération. Après un remplissage total de 750 ml de soluté macromoléculaire, la FC est à 120 bpm, la PA systolique à 110 mmHg. Outre le bilan sanguin préopératoire, le seul examen complémentaire réalisé est une radiographie thoracique. Elle ne retrouve aucune lésion pleuropulmonaire.

P. Pes (*) · J. Segard · F. Berthier

Pôle urgence, Samu-Smur 44, CHU de Nantes, 1, quai Moncousu, F-44093 Nantes, France e-mail : ppes@club-internet.fr

C. Peneau

Département d’anesthésie réanimation,

CHU de Nantes, Hôtel Dieu, F-44093 Nantes, France T. Petrovic

Samu 93, hôpital Avicenne, Assistance publique-hôpitaux de Paris, 125, rue de Stalingrad, F-93009 Bobigny cedex, France

Ann. Fr. Med. Urgence (2013) 3:387-389 DOI 10.1007/s13341-013-0353-7

Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-afmu.revuesonline.com

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À T+58’, le patient est anesthésié (induction en séquence rapide avec kétamine et célocurine) puis intubé en position assise. Un cathéter artériel est posé et le premier culot glo- bulaire transfusé.

À T+76’, la prise en charge chirurgicale consiste en une sternotomie mettant en évidence une plaie de 20 mm de l’oreillette droite qui est suturée. Malgré des pertes sangui- nes importantes, compensées par transfusion de produits sanguins (6 concentrés érythrocytaires, 7 PFC, 1 concentré plaquettaire et 190 cc de sang récupérés au Cellsaver), le recours aux amines vasoactives n’a pas été nécessaire.

L’intervention chirurgicale se termine à T+193’. Les suites opératoires sont simples. Le patient sort de réanimation à J1, puis de l’hôpital à J7. L’échographie cardiaque de contrôle réalisée à J7 est normale.

Discussion

Les plaies abdominales par arme blanche à trajet ascendant doivent systématiquement faire rechercher un traumatisme cardiaque pénétrant qui, dans ce mécanisme, intéresse le plus souvent les cavités droites. L’examen clinique peut être initialement assez pauvre d’autant que le patient est jeune. La présence d’un état de choc hémorragique est très évoca- trice [5]. Lorsqu’il existe une tamponnade cardiaque asso-

ciée, la mortalité est d’autant plus importante que la prise en charge chirurgicale est retardée. Pourtant, les signes cli- niques de tamponnade comme la triade de Beck (distension jugulaire, hypotension et tachycardie avec diminution des bruits cardiaques) sont souvent absents initialement chez ces patients en choc hémorragique. L’échographie s’inscrit alors naturellement comme un outil de choix dans cette situation en s’intégrant dans l’examen clinique. Elle permet non seulement d’augmenter la précision diagnostique de l’examen clinique, mais aussi d’orienter la thérapeutique, de surveiller l’évolution clinique ainsi que le traitement mis en œuvre, et de choisir au mieux l’orientation du patient.

Fondée sur une littérature solide, la place de l’échographie d’urgence à usage clinique a clairement été intégrée dans toutes les étapes de la prise en charge du patient traumatisé critique. Ainsi, des algorithmes de type « ABCDE », inspirés des anglosaxons, ont été enrichis par l’ajout de l’échographie d’urgence. Une séquence d’évaluation échographique du patient critique a été proposée, allant bien au-delà du simple protocole FAST [6]. Plus récemment, l’échographie préhos- pitalière y a été intégrée pour la prise en charge des trauma- tisés abdominaux [7].

Une classification des gestes selon trois groupes de prio- rité (indispensable, nécessaire, complémentaire) a été éditée en 2002 afin d’optimiser la durée de la prise en charge sur le terrain [8]. Chaque geste technique ajouté à la prise en Fig. 1 Épanchement péricardique (flèche : décollement systolo-diastolique supérieur à 15 mm ; e : épanchement péricardique ; VD : ventricule droit)

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charge initiale standard minimale (examen clinique, mise en place d’une surveillance multiparamétrique, pose d’une voie veineuse, etc.) est susceptible de majorer le délai précédant le transport du patient vers un établissement de soins. Une étude a montré que la simple pose d’une voie veineuse péri- phérique par des EMT (Emergency Medical Technicians), même entraînés, durait de 8 à 12 min [9]. Pourtant, plusieurs expériences tendent à montrer que l’échographie préhospita- lière à usage clinique permet, au prix d’un allongement modéré de la prise en charge initiale, de faire rapidement un diagnostic fiable et, au final, de gagner du temps sur la prise en charge globale [10,11]. Cela n’est possible que si l’échographie est utilisée au bon moment afin d’optimiser la thérapeutique, l’orientation et l’accueil hospitalier [12].

Dans notre cas clinique, l’examen échographique a été réalisé en deux temps. Le premier, très précoce, guidé par la clinique conformément à l’algorithme de prise en charge du patient traumatisé grave [13], a confirmé le diagnostic et conditionné l’orientation du patient. La durée totale de prise en charge sur site comprenant la mise en condition, la pose d’une première voie veineuse et l’examen échographique sous-xiphoïdien n’a duré que 13 min. Le second temps écho- graphique, plus global, a été réalisé lors du transport vers le bloc opératoire. Il cherchait à mettre en évidence un épan- chement péritonéal et/ou pleural qui aurait pu compliquer la prise en charge tant pré- qu’intrahospitalière. Pour notre patient, la visualisation directe et précoce d’un épanchement péricardique avec tamponnade a eu un effet déclencheur sur l’ensemble de l’équipe médicale intrahospitalière lors de l’accueil au bloc opératoire. De plus, la boucle vidéo enre- gistrée dans l’appareil d’échographie et montrée à l’anesthé- siste a contribué à accélérer la prise en charge chirurgicale, véritable renforcement positif lié à la puissance de l’image.

Enfin, la mise en alerte du bloc opératoire a permis au méde- cin anesthésiste senior (trauma leader) d’anticiper la prépa- ration de la salle d’intervention en vue d’une chirurgie hémorragique, de prévoir les produits sanguins et de faire venir les chirurgiens thoraciques de garde sur un autre site.

Conclusion

L’échographie appliquée à l’urgence est une échographie clinique. Elle s’appuie plus sur une approche par problème

que sur une échographie d’organe. Il s’agit d’utiliser, au moment opportun, une technique rapide et ciblée, visant à répondre à une question simple pouvant entraîner une modi- fication de la stratégie diagnostique, thérapeutique et de l’orientation. Des études complémentaires visant à évaluer le gain de temps pour ce type de patients sont néanmoins nécessaires.

Références

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2. Blaivas M (2001) Triage in the trauma bay with the focused abdominal sonography for trauma (FAST) examination. J Emerg Med 21:41–4

3. Lapostolle F, Petrovic T, Lenoir G, et al (2006) Usefulness of hand-held ultrasound devices in out-of-hospital diagnosis perfor- med by emergency physicians. Am J Emerg Med 24:237–42 4. Feero S, Hedges JR, Simmons E, et al (1995) Does out-of hospi-

tal EMS time affect trauma survival? Am J Emerg Med 13:133–5 5. Orliaguet G, Ferjani M, Riou B (2001) The heart in blunt trauma.

Anesthesiology 95:544–8

6. Neri L, Storti E, Lichtenstein D (2007) Toward an ultrasound cur- riculum in critical care medicine. Crit. Care Med 35:S290–304 7. Paugam-Burtz C, Petrovic T, Hamada S, De La Coussaye JE

(2010) Urgences vitales traumatiques : traumatismes abdomino- pelviens. In: Journées Scientifiques de la SFMU, Clermont- Ferrand 2010, urgences vitales traumatiques, SFEM, Ed. Paris, 223-247 p.

8. Freysz M, Dissait F, Ziegler L, Soulat L (2002) Le traumatisé grave, quelle mise en condition ? In: Journée scientifiques de SAMU de France, Vittel 2002, le traumatisé grave, SFEM Ed.

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9. Lapostolle F, Pétrovic T, Catineau J, et al (2004) Out-of-hospital ultrasonographic diagnosis of a left ventricular wound after pene- trating thoracic trauma. Ann Emerg Med 43:422–3

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11. Gonzalez RP, Cummings GR, Phelan HA, et al (2008) On-scene intravenous line insertion adversely impacts prehospital time in rural vehicular trauma. Am Surg 74:1083–7

12. Walcher F, Weinlich M, Conrad G, et al (2006) Prehospital ultrasound imaging improves management of abdominal trauma. Br J Surg 93:238–42

13. Riou B, Thicoïpé M, Atain-Kouadio P, et al (2002) Le Trauma- tisé grave : comment évaluer la gravité ?In: Journée scientifiques de SAMU de France, Vittel 2002, Le traumatisé grave SFEM, Ed. Paris, 115-28 p.

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