Am Fr Awsfh R@‘ur~ini 1997; 1658-60
0 Elsevier, Paris
Cas clinique
Tktraplkgies conskutives ZI une plaie cervicale par arme blanche
MA Bouderka. R Al Harrar, A Bouaggad, A Harti, H Barrou, M Benaguida
Seniw d’nrzesthesie-~hmzinIclrio,l. CHU lbrl Rochd. C~~scrblmcu Maroon
RESUME
Nous rapportonsdeux cas de tktraplkgie conskcutifs & un coup de couteau dans la region cervicale. Le premier, concerne un patient de 34 ans, chez lequel le coup de couteau a don& lieu ti une t&rapkgie immediate par section medullaire cervicale et d’&olution rapidement fatale. Dans le second cas, chez une patiente de 30 ans, il a d&ermine une tktraplbgie progressive avec syndrome de Brown-SBquard, en relation avec un cedeme de la jonction bulbom8dullaire. Aprks 3 mois, le deficit moteur avait Ggress6 alors que I’h8mianesthksie thermoalgk sique persistait encore au 6e mois.
traumatisme I cou I moelle / t&raplegie I Brown-Squard
ABSTRACT
Tetraplegias from stab wound of the spinal cord.
We report two cases of tetraplegia caused by cervical stab wounds. In the first one, in a 34-year-old patient, the injury caused an immediate tetraplegia from cervical spine section and had a rapid lethal outcome. The second case occurred in a 30-year-old woman, who experienced a progressive tetra- plegia associated with a Brown-Shquard syndrome from an oedema of the bulbo-spinal junction. Three months later, the motor recovery was satisfactory, however a thermo-algesic hemi-anaesthesia still persisted after the 6th month.
trauma I neck I spinal cord I tetraplegia I Brown-Squard
En pratique civile, les plaies mkdullaires sont rares, par- ticulikrement B I’ktage cervical [ 11. Dans notre expC- rience, l’arme blanche est le premier agent responsable de ces plaies. I1 peut s’agir d’une section compkte de la moelle cervicale ou de sa compression extrinskque.
responsable d’un syndrome de Brown-SCquard. Nous rapportons deux observations illustrant ces mkcanis-
Re~u le I5 avnl 1996 : accepti aprks rkvision Ie 5 novembre 1996
mes, ainsi que le tableau clinique initial faussement ras- surant que ces plaies peuvent dkterminer.
OBSERVATIONS Gas noI
Un patient de 34 ans a ttC victime d’une agression par coup de couteau 5 la rCgion cervicale. 11 a CtC hospitalis& en urgence pour dktresse respiratoire, avec polypnke et respiration de type abdominal. L’examen neurologique a montrt une tttra- plCgie complkte et une anesthkie de limite supkrieure en Tl.
La plaie sitgeait au niveau de la region cervicale basse pos- ttrieure. Elle avait 3 cm de longueur et laissait sourdre du liquide ckphalorachidien (LCR). II n’y avait pas de l&ions associCes. L’Ctat hkmodynamique Ctait stable. II n’y avait pas de bradycardie. Le reste de l’examen clinique Ctait normal.
Le traitement comportait d’installation d’une voie veineuse, une skoprophylaxie antitktanique, la ventilation mkcanique aprks intubation vigile de la trachke et mise en place d’une minerve aprks parage de la plaie. Le bilan radiologique stand- ard du rachis cervical n’a montrC ni fracture, ni luxation.
L’IRM, r&alike 12 heures apt& l’admission, a r&ClC une section totale de la moelle cervicale au niveau de C2-C3 (fig I).
Au service de rkanimation. la ventilation artificielle a kte poursuivie et une tracheotomie rCalisCe au 3’jour. Une anti- biothkrapie, associant amoxicilline et acide clavulanique
(I g IV toutes les 6 heures), a CtC dCmarrCe d&s I’admission du fait de la fistule de LCR. Une fkvre, apparue le Zc jour. a impose une ponction lombaire. L’Ctude cytobactk-iologique du LCR &ait normale et la recherche d’antigknes microbiens solubles nkgative. L’ktat neurologique est rest6 stationnaire et le dCcts est survenu au 12’jour. suite B une pneumopathie
nosocomiale.
Gas no2
Aprks une dispute, une jeune femme de 30 ans a regu de son conjoint un coup de couteau dans la rkgion rCtroauriculaire
TCtraplCgies conskutives h une plaie cervicale 59
Fig 1. IRM sequence pond&e en T2, coupe sagittale. Section m6dullaire complete C2-C3 (Ohs n” 1).
droite. A l’examen clinique initial elle Ctait consciente et saris deficit sensitivomoteur. Les radiographies standard du rachis cervical Ctaient normales. Apres soins locaux de la plaie et seroprophylaxie antitetanique, elle a ete autorisee a rentrer chez elle avec un traitement antalgique. Une semaine plus tard, elle revint aux urgences pour difficultts respiratoires croissantes et deficit moteur d’installation progressive des quake membres. L’examen montrait une tetraplegie a predo- minance droite, une htmianesthesie thermoalgesique gauche et des troubles de la sensibilite profonde a droite. L’Ctat de conscience Ctait normal et I’Ctat hemodynamique Ctait stable.
II n’existait pas de signes d’atteinte sympathique. La detresse respiratoire avec paralysie des muscles intercostaux aconduit a une intubation tracheale et une ventilation mecanique. Une IRM du rachis cervical et de la base du crgne a ht rt5alisCe au 2e jour d’hospitalisation, soit 8 jours apres I’agression. Celle- ci montra un foyer faiblement hypo-intense au niveau de la jonction bulbomedullaire, Cvoquant un foyer aedemateux de contusion, saris signes de lesion htmorragique (fig 2). La
Fig 2. IRM s6quence pondkree en T2, coupe sagittale. Contusion cedkmateuse ?I la jonction bulbomCdullaire (Ohs n”2).
mtthylprednisolone n’avait plus d’indication a ce stade. Le traitement Ctait uniquement symptomatique : ventilation as- sistee avec tracheotomie, realisee au 4’jour d’hospitalisation, nursing et prevention de la maladie thromboembolique. Le sevrage du respirateur etait possible au 4l’jour. Une stenose tracheale est apparue 10 jours apres le retrait de la canule. Elle a necessitt une double cure chirurgicale. Sur le plan neurolo- gique, la recuperation motrice ttait progressive. plus marquee du cBtC gauche que du tote droit. L’hemianesthtsie thermoal- gesique gauche persistait toujours. de meme que les troubles de la sensibilite profonde du tote droit. Actuellement, soit 6 mois apres l’accident, la patiente gardait une hemiparesie droite et une hemianesthesie gauche thermoalgesique.
DISCUSSION
Si les armes g feu sont la cause la plus frequente des plaies medullaires par arme dans les series occidentales [ l-31, les atmes blanches viennent en t@te dans les pays
60 MA Boudzrka et al africains [4]. La localisation cervicale des plaies par
arme blanche est variable, entre 16 et 24 % [ 1, 41. Le tableau neurologique peut Ctre explique par plusieurs types de lesions. Le cas le plus grave, la section totale de la moelle, se verrait dans 16 % des cas [4]. Dans I’observation no 1 la tttraplegie flit immediate et avec niveau sensitif bien precis. Le pronostic est generale- ment sombre. Le deuxieme type de lesion est representt par une compression medullaire, dont I’origine peut
&tre un hematome extradural, une esquille osseuse, un corps Ctranger ou simplement un cedeme. Celui-ci peut
&tre absent au debut et ne se dtvelopper que progressi- vement. Le rtsultat est l’installation lente du deficit sensitivomoteur, apres un intervalle libre. C’est le cas de notre deuxibme malade qui a developpt, 1 semaine apres la blessure, un syndrome de Brown-Sequard (SBS). Celui-ci peut Ctre explique par le caractere late- ralise de la compression de la jonction bulbomedul- laire. Le deficit controlateral serait en rapport avec des lesions de contrecoup [4]. Le SBS est rarement post- traumatique [5]. Dans ce cas, il s’observe plus souvent apres traumatisme ouvert que ferme [4-91. 11 est habi- tuel de distinguer le SBS pur, de meilleur pronostic, que les autres formes [lo]. Cependant, darts les formes post- traumatiques, l’evolution de ces deux entites reste bonne avec recuperation motrice correcte dans les 6 mois en moyenne [9, lo]. Au plan therapeutique, deux points sont a soulever concernant la deuxibme observa- tion. La mtthylprednisolone, injectee precocement et a forte dose, est pleinement justifiee apres traumatisme ferme du rachis cervical [ 1 l-l 31. Cependant, sa place dans les traumatismes ouverts reste encore discutte.
L’incidence des complications infectieuses qui pour- raient en resulter est a mettre en balance avec les bent- fices escomptes. En effet, le risque de surinfection est important. I1 est correle non pas au siege de la plaie, mais plutot a son mecanisme [ 141. Dans une serie de 55 1 cas de plaies medullaires, un taux d’infection plus tleve a CtC observe dans celles par arme a feu (21/193) que dans celles par coup de couteau (Y143) [ 141. Le traitement chirurgical a des indications precises : extraction d’une esquille osseuse ou d’un corps Ctran- ger (projectile) et en cas de deficit neurologique d’ins- tallation progressive [2-41.
CONCLUSION
Les plaies de la moelle cervicale par arme blanche peu- vent passer inaperques au debut. Devant toute plaie cer- vicale, il faudrait reconstituer le trajet, a la recherche d’une lesion medullaire, mCme si l’orifice d’entree est sitd 5 distance. En cas de doute, il est preferable d’hos- pitaliser le patient pour surveillance. L’apparition d’un deficit sensitivomoteur secondaire constitue une indi- cation urgente a une laminectomie decompressive.
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