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Épidémiologie des douleurs thoraciques prises en charge dans le service des urgences du centre hospitalier universitaire de Nice
Epidemiology of acute chest pain in the emergency department of Nice University Hospital
E. Ferretti-Picco · S. Govciyan · Y.-E. Claessens · J. Levraut
Reçu le 13 février 2013 ; accepté le 5 octobre 2013
© SFMU et Springer-Verlag France 2013
Résumé Introduction: La douleur thoracique est un motif fréquent de consultation dans les services d’accueil des urgences des pays occidentaux. Bien que ce motif de recours évoque en premier lieu le syndrome coronarien aigu (SCA), il regroupe une grande variété d’étiologies. Notre étude a pour objectif de décrire l’épidémiologie des douleurs thora- ciques prises en charge aux urgences du centre hospitalier universitaire (CHU) de Nice au cours de l’année 2011.
Méthodologie : Étude rétrospective du 1er janvier au 31 décembre 2011 à partir des dossiers de tous les patients ayant une douleur thoracique pour motif de recours.
Résultats : Durant la période de l’étude, 3 % des consulta- tions d’urgence étaient des douleurs thoraciques. Parmi ces patients, nous avons observé 5 % de SCA avec 69 % d’hom- mes concernés contre 31 % de femmes. L’âge moyen des femmes était de 73 ± 13 ans contre 62 ± 15 ans pour les hommes. Plus de 40 % des douleurs thoraciques n’ont pas eu de diagnostic précis aux urgences. À côté des causes car- diovasculaires, les étiologies les plus fréquemment trouvées étaient des pathologies gastro-intestinales, pulmonaires et psychiatriques. Seuls 21 % des patients ont été hospitalisés dont moins de la moitié dans les services de cardiologie.
Conclusion : La douleur thoracique est un symptôme res- ponsable d’un nombre important de recours aux urgences.
Les patients les plus à risque de pathologies cardiovascu-
laires instables sont minoritaires, et beaucoup de patients sortent sans diagnostic précis.
Mots clésDouleur thoracique · Médecine d’urgence · Syndrome coronarien aigu · Épidémiologie
AbstractIntroduction: Acute chest pain is a chief complaint in the emergency department (ED) of western countries.
Although myocardial infarction should always be evoked, a large variety of other diseases are diagnosed in patients admitted with acute chest pain. Our purpose was to describe the epidemiology of patients visiting the ED of a tertiary teaching hospital for chest pain during 2011.
Methods: A retrospective study was carried out based on the records of patients visiting the ED for acute chest pain from 1st of January to 31st of December, 2011.
Results: Chest pain represented 3% of emergency visits. We observed 5% myocardial infarction, 69% were male and 31% female. Average age was 62 ± 15 years and of 73 ± 13 years for men and women, respectively. More than 40%
chest pain patients were discharged without definite diagno- sis. Besides cardiovascular disorders, more frequent causes were gastrointestinal diseases, pulmonary diseases and psy- chiatric disorders. Among the 21% patients admitted, less than half were hospitalized in the cardiology department.
Conclusion: Chest pain is a frequent complaint for visiting the emergency department. Few patients present with acute cardiac disorders. Too many patients are discharged without diagnosis.
Keywords Chest pain · Emergency medicine · Myocardial infarction · Epidemiology
Introduction
La douleur thoracique est un motif fréquent de consultation dans les services d’urgence des pays occidentaux. On
E. Ferretti-Picco · S. Govciyan · J. Levraut
Service de médecine d’urgence, hôpital Saint-Roch, 5, rue Pierre- Devoluy, F-06006 Nice, France
E. Ferretti-Picco · Y.-E. Claessens (*)
Département de médecine d’urgence, centre hospitalier Princesse- Grace, 1, avenue Pasteur, F-98012 Principauté de Monaco, Monaco
e-mail : yann-erick.claessens@chpg.mc J. Levraut
Pôle urgence Samu-Smur, CHU de Nice, université de Nice- Sophia-Antipolis, F-06200 Nice, France
DOI 10.1007/s13341-013-0370-6
évoquera toujours l’urgence thérapeutique qu’est le syn- drome coronarien aigu (SCA). Cependant, cette étiologie représente un faible nombre de cas. Pour l’année 2005, six millions de patients ont consulté en urgence pour une dou- leur thoracique aux États-Unis, et seulement 10 % ont pré- senté un SCA [1]. En France, ce motif de recours représente 5 à 20 % des consultations d’urgence, et on estime à 120 000 le nombre de SCA en France [2].
La douleur thoracique peut revêtir une grande variété de présentations cliniques, ce qui explique la complexité de sa gestion. En effet, il est essentiel d’éliminer les pathologies les plus graves requérant une prise en charge en urgence. En dehors de ces urgences diagnostiques, il existe de nom- breuses autres étiologies beaucoup plus bénignes.
Il est clair que la gestion des patients venant consulter pour une douleur thoracique est un challenge, car malgré la première orientation par l’infirmière organisatrice de l’ac- cueil (IOA), puis l’évaluation médicale de l’urgentiste, il existe cependant des erreurs diagnostiques dont les consé- quences peuvent être graves. Le taux d’erreurs a été évalué dans une étude américaine entre 0 et 11 % [3], et cela concer- nait des patients qui avaient été renvoyés chez eux à l’issue de leur prise en charge aux urgences, alors qu’ils présen- taient un SCA non diagnostiqué initialement aux urgences.
Ces diagnostics manqués étaient dus à une erreur d’interpré- tation de l’électrocardiogramme, à des présentations clini- ques atypiques ou encore à une mauvaise orientation du patient par l’IOA. Ces chiffres sont tirés d’études anciennes, et des progrès ont depuis permis d’améliorer la performance diagnostique de SCA aux urgences. Ainsi, l’apport de bio- marqueurs spécifiques tels que la troponine et la myoglobine [4] puis la combinaison de ces biomarqueurs à celui de la copeptine ont contribué à une meilleure stratification des malades les plus à risque de douleur thoracique d’origine coronarienne [5]. Malgré ces améliorations significatives, certains SCA ne sont toujours pas diagnostiqués notamment des SCA non-ST+ ou à ECG normal [6,7].
Peu d’études ont été menées sur la prévalence et les diag- nostics des douleurs thoraciques dans les services d’urgence français, alors que ce motif de recours est extrêmement fré- quent dans nos services. Notre objectif a été de décrire l’épi- démiologie des douleurs thoraciques prises en charge dans un service d’urgence d’un centre hospitalier universitaire (CHU) au cours de l’année 2011.
Méthode
Nous avons réalisé une étude rétrospective, descriptive, des patients qui se sont présentés dans le service des urgences de l’hôpital Saint-Roch du CHU de Nice avec une douleur tho- racique comme motif de recours. Cette étude était basée sur la sélection de dossiers de patients enregistrés à partir de
notre base de données, le terminal urgences (TU), sur une période allant du 1er janvier 2011 au 31 décembre 2011.
Ces patients avaient tous comme motif de recours enregistré sur le TU une douleur thoracique. Cette base de données nous a donné des renseignements concernant la date d’ad- mission, le sexe et l’âge du patient, les actes réalisés, les diagnostics finaux et l’orientation du patient à la fin de sa prise en charge aux urgences.
Nous avons regroupé sous le terme de SCA les diagnos- tics suivants codés à partir du TU : SCA non-ST+ avec et sans élévation des marqueurs, infarctus du myocarde (IDM) sans précision, IDM antérieur, inférieur et cardiopathie ischémique aiguë, soit finalement des SCA ST+ et des SCA non-ST+. De même, nous avons rassemblé sous le terme
« causes cardiovasculaires » les diagnostics suivants qui ont été codés sur le TU à la fin de la prise en charge des patients : hypertension artérielle, cardiopathie hypertensive, hypotension médicamenteuse, thrombose veineuse pro- fonde, anévrisme aortique, insuffisance cardiaque droite et gauche, myocardite, troubles du rythme et de la conduction et arrêt cardiaque.
Méthodes statistiques : les calculs statistiques ont été réa- lisés à partir des valeurs téléchargées depuis le TU. Nous avons réalisé une analyse descriptive, ce qui nous a permis de résumer les données trouvées dans des tableaux. Les don- nées qualitatives y sont exprimées en nombre et pourcentage et les données quantitatives en moyenne (écart-type, ET).
Résultats
Au cours de l’année 2011, 76 588 patients ont consulté aux urgences de l’hôpital Saint-Roch du CHU de Nice. Parmi ces patients, 2 260 ont été enregistrés sur le TU avec comme motif de recours une douleur thoracique, ce qui a représenté environ 3 % des consultations d’urgence. La moyenne d’âge, tout patient confondu, était de 52 ± 21 ans. On a dénombré 1 292 hommes (57 %) et 968 femmes (43 %). Nous avons exclu de l’étude 52 patients qui ont quitté le service avant la fin des investigations. La majorité des patients (n= 1 586, 70 %) sont rentrés à leur domicile après leur prise en charge.
Par ailleurs, nous avons constaté que 554 (25 %) patients ont été hospitalisés. Parmi ceux-ci, 219 (40 %), soit un peu moins de la moitié des patients hospitalisés, ont été orientés vers les services de cardiologie du CHU de Nice. En effet, sur les 554 patients hospitalisés, 138 (25 %) sont allés aux soins intensifs de cardiologie et 81 (15 %) en secteur d’hos- pitalisation traditionnelle de cardiologie. Les 335 autres hos- pitalisations ont concerné différents services de médecine mais également de chirurgie, avec notamment 73 patients admis dans l’unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) pour surveillance et réévaluation à 24 heures (13 %), 45 patients hospitalisés dans des services de gérontologie
(8 %), 44 patients hospitalisés en pneumologie (8 %) et 31 patients hospitalisés en psychiatrie (6 %) (Fig. 1). Enfin, les 5,2 % restant représentent des patients décédés, sortis contre avis médical ou sans avis médical, sortis avant la fin des soins, ou orientés sur la polyclinique qui reçoit les patients qui nécessitent une consultation simple de médecine générale après évaluation par l’IOA et qui par conséquent ne sont pas examinés par un médecin urgentiste (Tableau 1).
Sur les 2 208 dossiers finalement exploitables, nous avons trouvé 114 SCA, soit 5 %. Parmi ces patients, il y avait 79 hommes (69 %) et 35 femmes (31 %). La moyenne d’âge tout sexe confondu pour ces patients était de 65 ± 16 ans. La moyenne d’âge des hommes était de 62 ± 15 ans alors que celle des femmes était de 73 ± 13 ans. Nous avons également
regardé la répartition de cette pathologie au cours des sai- sons : nous avons dénombré 32 SCA en hiver, 33 au prin- temps, 21 en été et 28 en automne. Ces données ont semblé suggérer qu’il n’existait pas, au cours de cette étude, de grande variabilité saisonnière concernant la survenue des SCA.
De nombreuses étiologies ont été codées en diagnostic final sur le TU pour tous les patients initialement enregistrés par l’infirmière d’accueil avec une douleur thoracique comme motif de recours. Nous les avons regroupées en 15 principales catégories (Tableau 2). Finalement, les sept étiologies des douleurs thoraciques les plus fréquemment retrouvées au cours de cette étude sont : des causes indéter- minées (pariétales, précordiales sans précision) pour 45 % des cas ; des causes gastro-intestinales pour 10 % des cas ; des causes cardiovasculaires (hors SCA) pour 8 % des cas ; des causes pulmonaires pour 7 % des cas ; des causes multi- ples pour 7 % des cas ; des causes psychiatriques pour 5 % des cas et enfin des SCA pour 5 % des cas. Ainsi, les dou- leurs thoraciques sans étiologie précise trouvée sont de loin les plus fréquentes.
En ce qui concerne les pathologies autres que le SCA qui requièrent une prise en charge en urgence, nous avons dénombré parmi les 2 208 patients enregistrés pour l’an- née 2011 : 11 embolies pulmonaires (EP) ; 20 péricardites ; 24 pneumothorax. Les hommes ont été plus concernés par ces pathologies ; en effet, nous avons dénombré 73 % d’hommes contre 27 % de femmes pour les cas d’EP, 85 % Tableau 1 Orientation des patients ayant consulté pour une
douleur thoracique au cours de l’année 2011 (nombre total de patients enregistrés : 2 260).
Orientation Nombre (%)
Retour à domicile 1 586 (70)
Hospitalisations 554 (25)
Sortie avant la fin des soins 52 (2,3) Sortie contre avis médical 36 (1,6)
Polyclinique 17 (0,7)
Sortie sans avis médical 11 (0,5)
Décès 4 (0,1)
Fig. 1 Hospitalisations des patients ayant consulté pour une douleur thoracique au cours de l’année 2011 (UHCD : unité d’hospitalisa- tion de courte durée)
d’hommes contre 15 % de femmes pour les cas de péricar- dites, et les cas de pneumothorax n’ont concerné que des sujets de sexe masculin.
Discussion
Nos résultats ont permis de déterminer que la douleur thora- cique a représenté près de 3 % des consultations aux urgen- ces de Nice en 2011, ce qui représente un taux inférieur à celui trouvé dans la littérature qui l’estime à environ 5 % des consultations [8]. La proportion des douleurs d’origine coro- narienne était faible, et le diagnostic était souvent incertain à la sortie du malade.
Cette étude présente des biais, notamment liés au fait qu’il s’agisse d’une étude rétrospective. Il est possible que les patients aient été mal étiquetés par l’infirmière d’accueil en ce qui concerne le motif de recours. De ce fait, de possible SCA peuvent très bien ne pas apparaître dans notre étude à cause d’une erreur d’orientation. Notre étude présente éga- lement des limites, notamment en ce qui concerne les diag- nostics finaux qui correspondent à ceux à la sortie du service des urgences et qui peuvent bien évidemment différer de ceux posés à la fin de la prise en charge hospitalière des patients après que des examens complémentaires spécifiques aient été réalisés. En effet, il est probable que des SCA ou des angors instables aient été diagnostiqués dans les services de cardiologie. De plus, le codage des diagnostics finaux est réalisé par des médecins seniors mais également par des
internes, en théorie moins qualifiés pour poser le bon diag- nostic soit par défaut de connaissances, soit par défaut d’ex- périence du logiciel, et peuvent ne pas retrouver le diagnos- tic le plus adapté parmi les nombreux choix proposés par le TU. Il en découle un défaut de qualité et de pertinence de ce codage, ce qui représente une limite non négligeable. Néan- moins, la définition universelle du SCA avec ou sans surélé- vation du segment ST est une donnée intégrée dans les pra- tiques des urgentistes français. Il est probable que cette définition ait servi de référence aux praticiens en charge des patients de notre étude. Notre étude ne rapporte pas non plus les délais de prise en charge et d’hospitalisation des patients au cours de leur séjour dans le service des urgen- ces, qui sont malheureusement dépendant de la fréquentation quotidienne des urgences ainsi que des transports intrahos- pitaliers des patients à transférer dans les divers services de soins parmi d’autres facteurs. Nous n’avons pas non plus recherché les différents examens réalisés chez ces patients comme l’enregistrement d’un ECG, le dosage de la tropo- nine ou encore la réalisation d’une radiographie du thorax.
Cela aurait sans doute donné plus de poids au diagnostic final. Malgré un grand nombre de limites, notre étude a quand même permis de réaliser une épidémiologie des dou- leurs thoraciques dans le service des urgences du CHU de Nice au cours de l’année 2011.
La faible prévalence du SCA peut aussi s’expliquer par la réalisation d’un premier triage des patients en amont des urgences. En effet, depuis sa création en 1956, le système de prise en charge préhospitalière représenté par le service Tableau 2 Étiologies des douleurs thoraciques, âge et sexe des patients ayant consulté pour une douleur thoracique au cours de l’an- née 2011 (nombre total de patients inclus : 2 208).
Étiologies Nombre (%) Âge (ans) Hommes
nombre (%)
Femmes nombre (%)
Cardiovasculaires
SCA 114 (5) 66 ± 16 79 (69) 35 (31)
Hors SCA 168 (8) 67 ± 21 85 (51) 83 (49)
Péricardite 20 (0,9) 41 ± 18 17 (85) 3 (15)
Pulmonaires
Diverses 157 (7) 60 ± 22 98 (62) 59 (38)
Embolie pulmonaire 11 (0,5) 60 ± 21 8 (73) 3 (27)
Pneumothorax 24 (1) 29 ± 10 24 (100) 0
Gastro-intestinales 224 (10) 53 ± 19 126 (56) 98 (44)
Neurologiques 33 (2) 57 ± 20 15 (45) 18 (55)
Infectieuses 46 (2) 49 ± 24 28 (61) 18 (39)
Rhumatologiques 64 (3) 51 ± 20 22 (34) 42 (66)
Malaises 52 (2,4) 54 ± 23 23 (44) 29 (56)
Psychiatriques 120 (5,4) 45 ± 20 46 (38) 74 (62)
Intoxications 42 (2) 47 ± 13 37 (88) 5 (12)
Autres 144 (6) 58 ± 23 71 (49) 73 (51)
Indéterminées 989 (45) 48 ± 19 572 (58) 417 (42)
d’aide médicale d’urgence (Samu) qui assure la réception et la régulation des appels d’urgence permet une prise en charge médicalisée des patients en dehors de l’hôpital, grâce à l’intervention des services mobiles d’urgence et de réani- mation (SMUR). Une étude réalisée en 2007 dans le cadre d’une thèse montrait que la douleur thoracique était le motif d’appel le plus fréquent et qu’il représentait l’un des princi- paux motifs d’intervention des SMUR [9]. En effet, l’activité cardiologique est évaluée entre 20 à 40 % des activités des SMUR en France, dont plus de 30 % de SCA [10]. On peut donc aisément considérer qu’une grande majorité des SCA parmi les plus typiques et les plus graves sont pris en charge par les secours médicalisés extrahospitaliers qui les orientent vers la structure la plus adaptée [11].
Il existe aussi dans notre étude une disparité homme/
femme pour le SCA, les hommes étant plus concernés que les femmes, ce qui va dans le sens des données décrites dans les articles publiés sur le sujet [12]. Une autre étude affirme que les femmes sont en moyenne plus âgées de sept ans que les hommes lors de la survenue d’un SCA et bien que leur taux de mortalité ait été supérieur au cours de cette étude, les auteurs expliquent que cette surmortalité était liée à l’âge et non au sexe [13]. De plus, une étude complémentaire vient confirmer cette observation en concluant que le sexe mascu- lin est un facteur de risque indépendant de mortalité pour cette pathologie [14]. Nous n’avons pas pu statuer sur une éventuelle variabilité saisonnière quant à la survenue des SCA au cours de notre étude, mais il pourrait être intéressant de poursuivre ces mesures sur plusieurs années afin de pou- voir tester cette hypothèse.
Nous avions aussi remarqué dans les données de la litté- rature l’existence de nombreuses étiologies pour les douleurs thoraciques [8], et que leur fréquence variait selon les pays et les services de soins [15]. En effet, selon une étude améri- caine de 2005 [16], les principales étiologies retrouvées chez les patients consultant pour une douleur thoracique sont, en Europe, les pathologies pulmonaires et psychiatriques, alors qu’aux États-Unis, ce sont les pathologies musculosqueletti- ques et gastro-intestinales qui sont les plus fréquentes. Une autre étude américaine vient confirmer la grande fréquence des causes musculosquelettiques [17]. Dans notre étude, les pathologies cardiaques (SCA inclus) représentaient seule- ment 12,8 % des consultations. Nous avons aussi retrouvé un nombre important d’étiologies indéterminées, ce qui confirme la difficulté diagnostique et de prise en charge des douleurs thoraciques.
Afin d’améliorer la prise en charge de ces patients, des chest pain unit (CPU) se sont développées aux États-Unis puis dans les pays anglo-saxons. Leur but était également de diminuer le délai diagnostique et thérapeutique des patients, de réduire le nombre d’hospitalisations inutiles et de diminuer les coûts [18]. Les patients inclus dans ces uni- tés ont un risque coronarien faible ou intermédiaire, et leur
prise en charge répond à des protocoles spécifiques, avec notamment l’utilisation de score de risques comme le TIMI Risk Score [19] ou le GRACE Risk Score [20] permettant d’évaluer le risque de mortalité des SCA non-ST+ selon des critères anamnestiques, cliniques et paracliniques. En effet, la prise en charge des douleurs thoraciques est bien standar- disée, que ce soit en France comme dans les pays occiden- taux, répondant à des règles spécifiques basées sur un inter- rogatoire précis du patient et la réalisation d’examens complémentaires codifiés autorisant un retour à domicile des patients si le bilan paraclinique est négatif permettant ainsi d’éliminer un SCA avec un risque d’erreur acceptable [21]. De même, le traitement médical des SCA ST+ comme des non-ST+ est bien codifié dans les services d’urgence [22], il s’appuie notamment sur des algorithmes de prise en charge réalisés le plus souvent en accord avec les cardiolo- gues interventionnistes afin d’uniformiser les pratiques.
Finalement, bien que la prise en charge des patients venant consulter pour une douleur thoracique ne soit pas aisée, il existe à la disposition du praticien des outils qui peuvent l’aider dans sa pratique quotidienne.
Conclusion
Cette étude a permis de réaliser un état des lieux sur les patients qui sont venus consulter pour une douleur thora- cique aux urgences de l’hôpital Saint-Roch du CHU de Nice au cours de l’année 2011. Nous avons pu mettre en évidence qu’il existait une diversité étiologique pour ce motif de recours, un faible taux de SCA et surtout un grand nombre de cas pour lesquels aucune étiologie précise n’avait pu être trouvée. La gestion dans les services d’urgence des douleurs thoraciques apparaît donc comme un vrai défi au quotidien pour le médecin urgentiste.
Conflit d’intérêt : les auteurs ne déclarent pas de conflit d’intérêt.
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