Article pp.363-366 du Vol.3 n°6 (2013)

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GESTE EN MÉDECINE D’URGENCE /TECHNIQUES IN EMERGENCY MEDICINE

Anesthésie locorégionale préhospitalière : le bloc iliofascial

Loco-regional anaesthesia in prehospital emergency situations: fascia iliaca block

H. Lefort · A. Mendibil · P.E. Romanat · J.-P. Tourtier

RésuméLe bloc iliofascial est une technique d’analgésie de référence ayant montré son intérêt en urgence préhospita- lière. Les indications du bloc iliofascial sont les fractures de la diaphyse fémorale, mais aussi les lésions touchant les structures osseuses de la hanche. Les contre-indications sont nombreuses en traumatologie préhospitalière et doivent être scrupuleusement respectées. Le geste technique est réalisé après information du patient. Cette anesthésie locorégionale (ALR) nécessite peu de matériel et consiste en l’injection d’un anesthésique local dans l’espace iliofascial où transitent les nerfs fémoral, cutané latéral de la cuisse et obturateur. Le mécanisme de cette analgésie est double : direct par bloc sensitif et indirect par relâchement musculaire. Comme pour toute anesthésie locorégionale, les conditions de sécurité élémentaires sont requises avec à disposition immédiate les moyens nécessaires pour pallier effets indésirables et complications immédiates (malaise, toxicité systémique, allergie). Nous présentons la technique du bloc iliofascial en urgence préhospitalière.

Mots clésAnesthésie locorégionale · Bloc tronculaire · Bloc iliofascial · Préhospitalier · Membre inférieur

AbstractFascia iliaca block is a safe and reliable block that is quite useful in prehospital emergency situations. This loco-regional analgesia can be used in the field. The block is used for pain relief in diaphysal femoral fracture, but also in hip bone lesions. The contra-indications are numerous for outcomes trauma and must be observed. The patient must be clearly informed about the technical procedure. This procedure is easy to realize, requiring little equipment. It consists

in an injection of a single shot of local anaesthetic into an anatomical compartment containing nerves: femoral, lateral femoral cutaneous and obturator nerve. Analgesia results directly from the action of the local anaesthetic on sensitive fibres, and indirectly due to muscle relaxation. As for any regional anaesthesia, basic conditions of security are required with the immediate availability of the necessary resources in case of adverse and immediate complications (malaise, systemic toxicity and allergy). We present the rea- lization of fascia iliaca block in prehospital setting.

Keywords Loco-regional anaesthesia · Truncular block · Out-of-hospital medical teams · Limb · Fascia iliaca block

Introduction

La prise en charge d’un traumatisé des membres inférieurs est une situation d’urgence classiquement rencontrée à tous les âges de la vie en préhospitalier, lors d’accident de la voie publique ou de chute de hauteur. La douleur est constante, accentuée par la mobilisation du membre inférieur (réaligne- ment, transferts), et doit être prise en compte précocement.

Le bloc iliofacial (BIF) est alors la technique d’anesthésie locorégionale (ALR) de référence pour des médecins urgen- tistes. Le BIF est complémentaire de l’arsenal thérapeutique classique (immobilisation, analgésie systémique) pour la prise en charge des fractures fémorales, des lésions osseuses de la hanche, et des plaies du genou [1,2]. L’objectif de cet article est de présenter cette technique.

Intérêt, indications et contre-indications

Le BIF est une technique d’ALR des membres inférieurs utilisée en préhospitalier depuis plusieurs dizaines d’années [3]. Il s’agit d’un bloc du plexus lombaire par voie anté- rieure. Le plexus lombaire est constitué par les branches antérieures des racines de L1 à L4. Il donne ensuite nais- sance à des nerfs, dont les branches terminales sont le nerf

H. Lefort (*) · A. Mendibil · J.-P. Tourtier Service médical d’urgence,

Brigade de Sapeurs-Pompiers de Paris, 3, rue Darmesteter, F-75013 Paris, France

e-mail : [email protected] P.E. Romanat

Département d’anesthésie et de réanimation,

hôpital d’instruction des Armées, boulevard Sainte-Anne, F-83000 Toulon, France

Ann. Fr. Med. Urgence (2013) 3:363-366 DOI 10.1007/s13341-013-0354-6

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iliohypogastrique, le nerf ilioinguinal, le nerf cutané latéral de la cuisse, le nerf génitofémoral, le nerf fémoral et le nerf obturateur. Le BIF cherche à obtenir un blocage des trois principaux nerfs du plexus lombaire par injection d’un anes- thésique local en région inguinale sous le fascia iliaca : nerf fémoral, nerf cutané latéral de la cuisse et nerf obturateur.

Même incomplet ou ne concernant qu’une partie de l’inner- vation sensitive de la zone lésée, il peut réduire de façon significative la douleur, tant chez l’enfant que chez l’adulte, sans retentissement sur le plan hémodynamique, respiratoire ou neurologique central par comparaison aux modes d’anal- gésie systémique [4–6]. En préhospitalier, Lopez et al. [7]

retrouvent sur 27 patients présentant une fracture fémorale une diminution significative de la valeur de l’échelle numé- rique verbale (ENV), passant de 3,5 à 1 en 10 min. Dans un contexte similaire, Gozlan et al. [8] rapportent un taux de succès du BIF de 94 % avec une diminution significative de l’ENV en 10 min. Son mécanisme d’analgésie est double : action directe sur les fibres sensitives véhiculant notamment la douleur osseuse et action indirecte par relâchement musculaire induit par le bloc des fibres motrices des muscles de la loge antérieure de la cuisse [9]. Le BIF permet de s’affran- chir en préhospitalier d’un repérage par neurostimulation ou échographie volontiers chronophages et par ailleurs peu appropriés actuellement en dehors de l’hôpital. Il semble que l’échoguidage puisse cependant augmenter le taux de succès du bloc, tant sensitif (en face interne de la cuisse) que moteur (bloc moteur fémoral et obturateur) [10].

Le BIF présente deux indications clés en préhospitalier : fracture de l’extrémité supérieure du fémur et fracture de la diaphyse fémorale. Il doit être envisagé en complément de l’analgésie systémique dont les doses et le risque d’effets secondaires pourront être alors diminués [5,6,8].

Dans un contexte traumatique en milieu préhospitalier, la réalisation d’un BIF peut être contre-indiquée. L’examen clinique initial de référence est complet et consigné par écrit, avec la prise des constantes vitales (pression artérielle non invasive, fréquence cardiaque et oxymétrie), l’évaluation de la douleur (échelle numérique ou verbale d’évaluation) et un bilan lésionnel traumatique complet [1,2]. Il s’agit d’élimi- ner une détresse cardiovasculaire (hémostase et accès pré- coce au chirurgien prioritaire, maintien d’une pression de perfusion tissulaire ciblée), respiratoire (exsufflation d’un pneumothorax compressif, drainage thoracique), neurologique (protection des voies aériennes supérieures, préven- tion des agressions cérébrales secondaires d’origine systé- mique). Il est aussi indispensable de pratiquer et de consigner l’examen du membre lésé avant d’envisager la réalisation d’un BIF en recherchant un déficit sensitivomo- teur tout en s’assurant de l’absence de foyer infectieux ou d’adénopathies. Le BIF est aussi contre-indiqué en cas de zone de ponction cutanée altérée par une infection, une brû- lure ou une plaie, en cas de déficit neurologique du membre

concerné, en cas de troubles de l’hémostase (hémophilie, prise d’anticoagulant oral, insuffisance hépatique sévère), si une prothèse totale de hanche a été mise en place et dans le cas exceptionnel d’allergie aux anesthésiques locaux ou de porphyrie [8]. La balance bénéfices/risques de la réalisa- tion d’un BIF est souvent contextuelle en préhospitalier (accessibilité à la victime, incarcération, relevage complexe et long…) [11]. Si l’indication de BIF est retenue, le patient est informé loyalement et doit impérativement consentir à cette prise en charge.

Réalisation du bloc iliofascial en condition de sécurité

Le risque infectieux est prévenu en respectant les principes élémentaires d’asepsie possibles en préhospitalier : asepsie cutanée rigoureuse, champ opératoire troué, gants stériles.

La constitution préalable de kits rassemblant les matériels nécessaires facilite cette étape. La ponction se fait avec des aiguilles d’un diamètre de 21–23 G (50 mm de long, biseau court à 45°) facilitant la perception des deux pertes de résis- tance signant le franchissement du fascia lata (membrane épaisse et résistante enveloppant les muscles de la région crurale) puis du fascia iliaca (lame fibreuse recouvrant le muscle psoas iliaque) [1]. On utilise un prolongateur pour l’injection d’un volume conséquent de produit anesthésique dans l’espace iliofascial (en avant du muscle psoas iliaque et en arrière du facia iliaca) et conserver plus facilement l’aiguille immobile (Figs 1, 2). En effet, le BIF étant un bloc d’espace, les nerfs sont atteints par diffusion. On utilise avantageusement la lidocaïne non adrénalinée à 1 % avec

Fig. 1 Schéma montrant la zone de ponction, à distance des axes vasculonerveux

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un volume pour l’adulte de 0,3 à 0,4 mL/kg (200 à 300 mg maximum) et pour l’enfant à 0,5 mL/kg, permettant une ins- tallation du bloc en moins de 10 min. pour environ 90 min.

d’efficacité [1]. Ce délai est souvent suffisant pour permettre le transport du patient vers une structure hospitalière et la réalisation du bilan radiologique à l’admission. La dilution par du sérum physiologique pourrait augmenter la diffusion de l’anesthésie locale aux branches nerveuses et par là même le succès et l’efficacité du bloc, tout en limitant la dose de principe actif administrée [12]. Par ailleurs, l’utilisation de lidocaïne adrénalinée à la même dose entraîne un ralentisse- ment de l’absorption systémique et donc une augmentation de la durée du bloc par la vasoconstriction locale induite. Les allergies au conservateur de la solution adrénalinée sont exceptionnelles [1,5].

Le positionnement du patient en décubitus dorsal permet idéalement la mise de la hanche en abduction de 10 à 20° et en légère rotation externe. Un compromis doit être parfois recherché pour ne pas accentuer la douleur par cette mise en position. Le point de ponction est situé 2 cm en dessous de la jonction tiers externe–deux tiers interne de l’arcade crurale reliant l’épine iliaque antérosupérieure à l’épine du pubis (Fig. 3). Le marquage des repères aide la réalisation du BIF [8]. L’introduction cutanée de l’aiguille se fait parallè- lement au grand axe de la cuisse, avec une inclinaison cépha- lique de 30 à 45° pour mieux sentir ensuite les ressauts, ces deux pertes de résistance correspondant au franchissement successif du fascia lata puis du fascia iliaca. La progression de l’aiguille ne doit pas déclencher de paresthésie. Un test d’aspiration est effectué avant toute injection ne devant pas mettre en évidence de sang. L’injection de l’anesthésique local est lente, à faible pression et ne doit pas entraîner de résistance. La réalisation de tests aspiratifs est répétée tous les 5 mL afin de limiter le risque d’injection intravasculaire.

L’apparition d’une douleur fulgurante fait arrêter le geste immédiatement et réaliser un nouvel examen neurologique consigné dans l’observation à la recherche d’un traumatisme nerveux par contusion directe ou par compression. Notons que sur 63 BIF réalisés en préhospitalier sur des patients présentant des fractures de membre inférieur, Gros et al.

[13] retrouvent un taux d’échec de réalisation de 13 %.

L’efficacité du bloc doit être testée de façon répétée dans les suites de la prise en charge. L’immobilisation du membre doit être soigneuse, idéalement en traction, pour prévenir le risque de complications : embolies graisseuses, lésions par déplacement du foyer de fracture, lésions vasculonerveuses.

Il est préconisé de réévaluer la douleur à intervalle régulier (ENV, échelle visuelle numérique ou échelle visuelle analo- gique comme recommandé) afin de limiter l’analgésie systé- mique [1,2,7].

La pose d’un abord veineux périphérique, la mise sous monitorage multiparamétrique (pression non invasive toutes les cinq minutes, électrocardioscope, oxymétrie), la disponi- bilité immédiate d’oxygène ainsi que des médicaments et du matériel nécessaire à la prise en charge des intoxications aux anesthésiques locaux sont des préalables indispensables Fig. 2 Coupe schématique au niveau de l’arcade crurale montrant

le passage des deux fascias pour la réalisation d’un bloc comparti- mental

Fig. 3 Réalisation d’un bloc iliofascial. Le marquage est important pour repérer son point de ponction. À fin didactique, le paquet vasculonerveux a été représenté ici

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avant d’envisager la réalisation d’un BIF [14]. Un contact verbal est maintenu durant toute la procédure afin de guetter l’expression neurologique d’une éventuelle toxicité systé- mique des anesthésiques locaux : convulsions souvent pré- cédées de prodromes (acouphènes, hyperacousies, dysesthé- sies péribuccales, goût métallique, malaise, logorrhée). S’il est classique que la toxicité neurologique s’exprime avant la toxicité cardiaque, cette dernière peut parfois apparaître sans prodrome alertant [15]. L’apparition de complications (syn- cope, allergie, retentissement de la toxicité systémique cardiaque et neurologique) impose l’arrêt immédiat de la réali- sation du BIF et le recours aux mesures de réanimations symptomatiques.

Conclusion

Le BIF est une technique d’ALR simple et rapide à mettre en œuvre en préhospitalier. Cette technique a montré son intérêt en urgence préhospitalière dans le respect strict des contre- indications. Le BIF permet une analgésie efficace et précoce dans les conditions spécifiques de l’urgence et facilite le conditionnement initial et la qualité du transfert du patient.

Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.

Références

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