RECHERCHE CLINIQUE /CLINICAL RESEARCH
Vécu du cancer du sein entre discours et éprouvé
Dynamiques psychiques chez des femmes atteintes d
’un cancer du sein : anxiété et dépression entre sentiments et émotions
Experience of breast cancer between speech and feelings
Psychic dynamics of breast cancer patients: anxiety and depression between feelings and emotions
V. Gérat-Muller · A. Andronikof · F. Cousson-Gélie · O. Grondin · J. Doron
Reçu le 5 mai 2011 ; accepté le 14 octobre 2011
© Springer-Verlag France 2011
Résumé L’évaluation des troubles anxiodépressifs dans la population cancéreuse pose la question de la possible discor- dance entre le discours rapporté et l’éprouvé émotionnel. Les troubles anxiodépressifs ont été évalués chez 101 femmes atteintes d’un cancer du sein avec l’HADS et le Rorschach- SI. Cette étude propose une réflexion dans le sens d’une évaluation plus approfondie de la détresse psychologique en prenant aussi en considération les processus inconscients par- ticipant à l’élaboration du discours. Cette double approche (analyse des processus de restitution verbale en lien avec les processus cognitifs, émotionnels et conatifs inconscients éva- lués par une méthode projective) s’appuie sur deux points de vue épistémologiques différents, qui sans s’opposer peuvent devenir complémentaires.Pour citer cette revue : Psycho- Oncol. 5 (2011).
Mots clésCancer du sein · Anxiété · Dépression · Autoévaluation · Processus inconscients
AbstractThe assessment of anxiety-depressive disorders in cancer population raises the question of the possible discor- dance between the reported speech and felt emotional.
Anxiety and depression were assessed in 101 women suffe- ring from breast cancer with the HADS and the Rorschach-
SI. This study presents a reflection about evaluation of unconscious processes involved in the development of discourse, which elements should be included next to self- assessment scales in a complementary approach.To cite this journal: Psycho-Oncol. 5 (2011).
Keywords Breast cancer · Anxiety · Depression · Self-assessment scales · Unconscious processes
Introduction
La littérature scientifique témoigne d’une large préoccupa- tion à propos des troubles anxiodépressifs chez les femmes atteintes d’un cancer du sein, depuis l’annonce du diagnostic jusqu’en soins palliatifs, et nombreux sont les travaux et efforts qui soutiennent ce questionnement. Cependant, les différentes recherches ne s’accordent ni sur la prévalence et l’importance des désordres psychiques—ceux-ci pouvant s’entendre en termes de symptômes, de détresse affective, de processus cognitifs ou conatifs—ni sur le degré de per- tinence de ces outils [18]. Par exemple, alors que Lansky et al. [15] parlent d’une « absence de dépression majeure chez les femmes atteintes d’un cancer du sein », Harter et Aschen- brenner [13] postulent que la prévalence des désordres anxieux et dépressifs est de 25 à 33 % supérieure à la popu- lation générale, la récidive portant cette augmentation à 40 %. Et Reich et al. [21] de conclure que la dépression reste encore mal diagnostiquée. Enfin, dans une synthèse de la littérature reprenant les chiffres de la valeur diagnostique de l’HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) — seuils de sensibilités, de spécificité, valeurs prédictives positive et négative—tous en faveur d’une validité scienti- fiquement reconnue, Mitchell et al. [18] montrent une
V. Gérat-Muller (*) · F. Cousson-Gélie · O. Grondin · J. Doron Laboratoire de psychologie santé et qualité de vie EA4139, unité de psychologie clinique, centre de lutte contre le cancer, institut Bergonié, université Victor-Segalen–Bordeaux-II, 229, cours de l’Argonne, 3 ter, place de la Victoire, F-33076 Bordeaux cedex, France
e-mail : [email protected] A. Andronikof
Laboratoire IPSé (EA 4432),
université Paris-Ouest/Nanterre–La-Défense,
200, avenue de la République, F-92001 Nanterre, France DOI 10.1007/s11839-011-0347-x
disparité importante quant à la prévalence de ces troubles, ceux-ci, dans la population cancéreuse allant dans des proportions de 5,9 à 49,6 %. Autant de résultats hétérogènes qui montrent un point d’achoppement dont il serait intéres- sant de comprendre la cause.
Cette problématique rejoint également la pratique quoti- dienne qui interroge une distorsion entre l’expérience clinique de la détresse psychique et les travaux scientifiques qui valident l’utilisation des questionnaires et autres échelles d’autoévaluation. Ce questionnement n’est pas sans rappeler les travaux d’Osborne et al. [19] révélant que les femmes atteintes d’un cancer du sein ont tendance à rapporter, avec l’outil HADS, moins d’anxiété et de dépression que les femmes de la population générale.
Références théoriques
Dans la théorie du modèle des processus composants, Scherer [23] explique la formation du sentiment subjectif organisée, non dans une dynamique linéaire, mais dans la dynamique synchrone de plusieurs sous-systèmes : quatre instances, cognitive, physiologique, comportementale et motivationnelle, et un système moniteur lieu de l’élaboration du sentiment subjectif. Ce dernier intègre les informations des autres systèmes, les rend cohérentes afin d’en tirer un sens et de pouvoir diriger les conséquences de l’émotion de la meilleure façon. Dan Glauser [9] pose l’organisation du système moniteur autour de trois modules de l’expérience subjective. La Figure 1 explique comment interagissent les trois instances—inconsciente, consciente et langagière— au cours de l’expérience subjective. Pour communiquer l’expérience, le label verbal ponctuel reste une des seules options facilement accessibles. Selon les individus et les
expériences, les cercles seront plus ou moins imbriqués, et la quantité d’informations sur le ressenti, verbalisées et accé- dant à la conscience, sera variable. C’est pourquoi nous nous intéresserons ici à la question d’une dynamique intra- psychique opérant entre l’énoncé et l’éprouvé.
C’est dans ce sens que le Rorschach-SI proposant une approche complexe de la dynamique psychique nous semble un outil très intéressant. L’évolution de son utilisation a lar- gement profité de la révolution cognitive des 30 dernières années qui a ouvert la voie vers la compréhension des processus de traitement de l’information. La méthode dite du « système intégré (SI) » (comprehensive system), déve- loppée aux États-Unis par John E. Exner, a donné lieu à de très nombreux travaux et études empiriques validant ses qualités scientifiques depuis 1974 [1]. Souvent décrit à tort par ses seules qualités de test projectif, il propose également une exploration de l’articulation entre les systèmes cognitifs et les affects [6], permettant une approche précise des émotions et des troubles émotionnels, selon Andronikof et Réveillère [2].
Décomposée en trois temps, la saisie d’information, le traitement de l’information et la formulation de la réponse, chacune des réponses nous renseigne sur les opérations mentales spécifiques effectuées par le sujet, opérations repé- rables, et mesurables dans des variables du test. L’interpré- tation porte donc non sur le seul contenu, bien qu’il puisse être interrogé, mais aussi et surtout sur les procédures cogni- tives, émotionnelles et affectives qui président à la formation de celles-ci et aux décisions prises par le sujet. Elle intègre donc les schémas cognitifs latents, les processus de régula- tion des émotions et les stratégies d’adaptation de l’individu inaccessibles à la conscience, éléments précieux dont on ne peut faire l’économie dans l’approche psychologique.
Nous présentons ici les premiers résultats d’un travail à propos de la complexité psychique que les travaux actuels menacent d’oublier. Ce travail veut comprendre les liens entre une évaluation de l’expérience subjective à travers une restitution consciente par le langage et une évaluation à l’aide d’un test projectif restituant certains éléments de la dynamique psychique inconsciente.
Hypothèse
Nous postulons qu’il existe chez ces femmes confrontées au cancer du sein une discordance entre le discours rapporté à propos d’un vécu anxiodépressif et l’éprouvé émotionnel en tant qu’expérience indicible. Cet écart pourrait être à l’origine de l’écueil des diagnostics réalisés à l’aide d’échel- les d’autoévaluation seules. Aussi, nous mesurerons la qualité du lien entre ce qu’évalue une échelle d’évaluation (HADS), laquelle s’appuie sur le discours de la patiente, et Fig. 1 Le système moniteur : trois modules dans l’expérience sub-
jective
l’évaluation faite par un test projectif (Rorschach-SI) qui explore un faisceau plus large en termes de dimension psychique.
Matériel et méthode
PopulationFemmes atteintes d’un cancer du sein, des soins curatifs aux traitements palliatifs.
Échantillon
L’échantillon est composé de 101 patientes âgées de plus de 18 ans, avec un indice de KPS (Karnofsky Performance Status) supérieur ou égal à 50 % [14]. Les patientes éligibles étaient en cours de traitement, en première intention de traitement ou en récidive non métastatique (soins curatifs : 1TxN0M0, 1TxNxM0, 2TxNxM0) [24], ou encore en réci- dive métastatique (soins palliatifs : 2TxNxMx). La sélection des patientes s’est faite de façon aléatoire dans les services de soins (hospitalisation ambulatoire, hospitalisation, soins externes). Les patientes ne présentaient pas de métastases cérébrales ou de troubles psychiatriques pouvant altérer la compréhension et la passation du questionnaire et de l’épreuve projective. Un consentement éclairé et signé a été obtenu chez toutes les patientes.
Outils et protocole de recherche
Lors d’un entretien réalisé auprès de la patiente par une psychologue clinicienne, deux épreuves étaient proposées.
HADS autoquestionnaire
Outil créé par Zigmond et Snaith [26] et validé en version française dans une population de patients cancéreux hospi- talisés par Razavi et al. [20]. L’échelle comporte 14 items, soit sept questions évaluant l’anxiété et sept questions éva- luant la dépression. Le choix de cet outil repose sur le respect des critères d’Endicott : la non-confusion entre la sympto- matologie anxiodépressive et les troubles somatiques liés à la maladie ou aux effets secondaires des traitements. Le questionnaire HADS nous a permis d’obtenir trois mesures de types « symptômes anxieux » (A-HADS), « symptômes dépressifs » (D-HADS). Un score élevé aux mesures corres- pond à une position élevée sur la dimension de la mesure.
Par ailleurs, face aux nombreuses discussions à propos des valeurs des scores seuils, nous avons utilisé les scores seuils donnés par l’auteur premier de ce test lors de son
élaboration (cut-off de spécificité = 11 pour les sous- échelles A et D, respectivement et 19 pour le score global T).
En effet, dans sa revue de la littérature, Bjelland et al. [5]
nous montrent que les valeurs entre seuil de sensibilité anxiodépressive et seuil de spécificité de ces deux variables restent assez controversées, même si un consensus au score cut-offde +8 (seuil de sensibilité) reste le plus souvent retenu dans l’optique de discriminer davantage de patients faux- négatifs.
Rorschach-SI
Le Rorschach-SI s’inscrit dans le cadre d’un modèle percep- tivocognitif du processus de la réponse [11]. Il intègre et étudie l’influence des mécanismes non conscients. Dans sa version actuelle, il est l’aboutissement d’un travail sur un système de codage et d’établissement de facteurs significa- tifs par validité concourante, en référence à des caractéris- tiques cliniques fondées sur des données empiriques [2]. La cotation permet l’analyse d’un grand nombre de variables restituées dans le résumé formel. Ce résumé comprend sept ensembles d’analyse : une section centrale permettant en grande partie d’apprécier l’aspect structural de la capacité de contrôle du sujet, les autres sections étudiant les affects, l’idéation, la médiation, le traitement de l’information, la sphère interpersonnelle et la perception de soi. Nous avons, ici, retenu deux mesures : un indice d’anxiété et un indice de dépression. Pour l’anxiété, cette mesure est la suivante : le score D exprimant la capacité du sujet à utiliser les ressour- ces psychologiques lorsqu’il est confronté à des demandes externes et donc la tolérance au stress de la situation ; infé- rieur à 0, ce score indique un stress important [10]. Pour la dépression, nous avons retenu l’indice DEPI (Depression Indice). Ce score varie entre 0 et 7. Le score cut-off de 5 indique que le sujet présente beaucoup de caractéristiques propres à la dépression et au trouble affectif. Il signale éga- lement une vulnérabilité à la dépression. Les valeurs de 6 et 7 ont un sens beaucoup plus affirmé [3]. Ont été exclus les protocoles de Rorschach non valides selon les critères du SI (nombre de réponses inférieur à 14, refus de répondre à cer- taines planches). Un calcul de fidélité interjuge a été effectué sur la base de x % (calculs le pourcentage) des protocoles.
Le coefficient obtenu est de kappa = 0,75. À la suite de ce calcul, les divergences sur les cotations ont été reprises par les deux juges afin de rendre les cotations homogènes.
Analyses statistiques
En ce qui concerne l’épreuve projective du Rorschach, les protocoles ont été traités à l’aide du logiciel RIAP (Rorschach Interpretation Assistance Programme) version 5. Puis, l’ensemble des données ont été saisies et analysées
à l’aide du logiciel SPSS (version 11.5). Une analyse de corrélation bivariée a permis d’étudier les liens entre les différentes variables. Une valeur depinférieure à 0,05 était considérée comme statistiquement significative.
Résultats
Analyses descriptives
Le Tableau 1 présente l’échantillon des sujets ayant participé à cette recherche. Les variables qualitatives ont été expri- mées en fréquence et en pourcentage et les variables quanti- tatives en moyenne et écart-type. La moyenne d’âge de notre
échantillon est de 56,4 ans. Les deux tiers de ces femmes représentant l’ensemble des catégories socioprofessionnelles sont mariées. Soixante-treize pour cent d’entre elles sont en traitements curatifs, et 27 % dans une prise en charge pallia- tive. Le Tableau 2 présente l’analyse descriptive (moyenne, écart-type, minimum, maximum, médiane et effectifs) des différentes mesures.
Les résultats pour l’HADS montrent que, pour l’anxiété, la moyenne de l’ensemble des sujets (m= 7,93) se trouve sous le score de spécificité (score = 11) et très proche, mais en dessous du score de sensibilité (score = 8). La médiane étant à 8,00, cela signifie toutefois que la moitié de la popu- lation déclare atteindre le seuil sensible sans pour autant présenter un score de symptomatologie anxieuse patho- logique. En ce qui concerne la dépression, la moyenne des
Tableau 1 Caractéristiques générales des patients (n= 99).
Fréquence Pourcentage Moyenne Écart-type
Âge 56,44 10,64
Nombre d’enfants 1,71 1,27
Catégories socioprofessionnelles
Secteur primaire : agriculteur exploitant 1 1
Artisan, commerçant, chef d’entreprise 4 4
Cadres, professions intellectuelles supérieures 10 9,9
Professions intermédiaires 20 19,8
Employés 20 19,8
Ouvriers 21 20,8
Retraités 12 11,9
Autres personnes sans activités 13 12,9
Situation maritale
Célibataire 14 19,9
Divorcée 18 17,2
Mariée 63 62,4
Veuve 6 5,9
Diagnostic
1TxN0M0 24 23,8
1TxNxM0 25 24,8
2TxNxM0 25 24,8
2TxNxMx 27 26,7
Stade de la maladie
Curatif 74 73,3
Palliatif 27 26,7
Suivi psychologique
Sans 70 69,3
Dispositif d’annonce 9 9,9
Avec 21 20,8
Traitement psychotrope
Sans 76 75,2
Anxiolytique 10 9,9
Antidépresseur 8 7,91
Anxiolytique + antidépresseur 6 5,9
scores (m= 4,46) est très en dessous des seuils de sensibilité et de spécificité. La médiane confirme que l’ensemble des sujets de notre étude se déclare très en dessous du score seuil de dépression même modérée (cut-off= 8), ce qui montre que cette population dit ne pas ressentir de détresse psychique.
Le score moyen de l’anxiété au Rorschach est significati- vement élevé (m =–2,65). De plus, la moitié de la popula- tion se trouve dans la zone pathologique avérée (score≤–2).
Les sujets de notre étude éprouvent donc une anxiété que l’on qualifiera de très dommageable pour la personne. En ce qui concerne la dépression, la moyenne de l’indice DEPI est de 4,50 et la médiane est de 5,00. Aussi, bien que sur l’ensemble de la population, le score reste légèrement en dessous du score seuil, la moitié de la population toutefois présente une dynamique psychique traduisant une vulnéra- bilité dépressive ou un trouble dépressif avéré.
Relations entre les scores de l’HADS et les valeurs du Rorschach
Nous pouvons observer cinq résultats intéressants.
•
Il existe une corrélation entre l’autoévaluation A-HADS et la mesure du score D Rorschach-SI (r = –0,220 ; p< 0,05) ; notons que le score D au Rorschach s’exprime, quand anxiété il y a, vers des valeurs négatives. Toutefois, l’anxiété traduite dans le discours de la patiente se situe sur un seuil sensible qui ne fait pas état de la gravité du trouble que traduisent les scores Rorschach. Ce qui traduit une nette minimisation de l’évaluation consciente ;•
toutefois, il n’existe pas de corrélation significative entre l’autoévaluation de la dépression par le biais de l’HADS et les scores DEPI au Rorschach, comme si l’on se trou- vait en face d’une impossibilité d’énoncer le malaise dépressif ;•
comme nous le montre le Tableau 2, il existe un lien significatif entre anxiété et dépression (A-HADS et D-HADS) rapportées dans le discours de la patiente (r = 0,198 ;p< 0,05). Nous retrouvons cette même qualité de lien entre les variables de l’éprouvé (A-Rorschach = Det D-Rorschach = DEPI), à savoirr=–0,267 ;p< 0,05.
Ces derniers résultats allant dans le sens de la question de la comorbidité anxiodépressive ;
•
les Tableaux 3 et 4 indiquent que 65,3 % des patientes dont le trouble anxieux est avéré par les mesures du Ror- schach n’expriment pas ce ressenti par le biais de l’échelle A-HADS. De même, 53,5 % des malades présentant une dynamique dépressive ou des troubles affectifs au Rorschach ne le dévoilent pas sur l’échelle D-HADS ;•
le Tableau 5, regroupant les patientes dites congruentes (vraies positives et vraies négatives dans le croisement des résultats HADS et Rorschach), nous montre des liens hautement significatifs entre l’anxiété énoncée et l’anxiété Tableau 2 Corrélations variables HADS/Rorschach.A-HADS D-HADS Score D Mini Maxi Moyenne Écart-type Médiane Nombre
A-HADS 1 17 7,93 3,163 8,00 101
D-HADS 0,198* 0 16 4,46 3,139 4,00 101
A-Rorschach : score Da
–0,220* 0,04 –11 1 –2,65 2,326 –2,00 101
D-Rorschach : DEPI 0,01 0,016 –0,267* 1 7 4,50 1,440 5,00 101
*p< 0,05 ;**p< 0,01.
aLe score D s’entend en valeur négative. Plus l’anxiété est importante, plus le score de Miniscend dans les valeurs négatives.
Tableau 3 Tableau croisé anxiété HADS/Rorschach.
Trouble anxieux Rorschach
Anxiété HADS-A Non Oui
Non 13 66
Oui 2 20
Tableau 4 Tableau croisé dépression HADS/Rorschach.
Trouble dépressif Rorschach
Dépression HADS-D Non Oui
Non 41 54
Oui 3 3
Tableau 5 Corrélations variables HADS/Rorschach chez les sujets congruents.
A-HADS D-HADS
A-Rorschach : score Da –0,673**
D-Rorschach : DEPI 0,468**
**p< 0,001.
aLe score D s’entend en valeur négative.
éprouvée d’une part, et entre la dépression témoignée et le trouble dépressif latent : respectivement r = –0,673 (p< 0,001) etr= 0,468 (p< 0,001).
Discussion
L’objectif de ce travail est de montrer l’écart sensible entre les mesures qui s’appuient sur une restitution consciente et verbalisée des troubles anxiodépressifs et les mesures s’appuyant sur les processus perceptifs et cognitifs en inter- action avec une dynamique émotionnelle.
Cette démarche a prêté à longues discussions. En effet, bien qu’elle semble vouloir comparer des dimensions repo- sant sur des postulats épistémologiques opposés—restitu- tion langagière dans un processus conscient versus processus cognitifs, émotionnels et conatifs inconscients dans une res- titution projective— elle propose, non une confrontation, mais bien une mise en perspective des résultats évaluant des dimensions analogues. Ces variables sont observées sous des angles distints qui ne les opposent pas mais qui les différencient afin de les intégrer dans une démarche de synergie d’analyse.
Au préalable toutefois, afin de nous assurer que les deux outils, HADS et Rorschach, bien qu’ayant des approches dissemblables, évaluent des dimensions de nature com- parable, nous avons, dans un échantillon de patientes congruentes, testé et vérifié la solidité du lien de corrélation entre nos variables anxiété HADS et anxiété Rorschach, et dépression HADS et dépression Rorschach (Tableau 5). Le but était, tout en postulant l’existence d’un fonctionnement intrapsychique qu’il nous reste à démontrer—mécanisme de distorsion de la réalité ou de l’expérience—, d’écarter ce facteur afin de vérifier et valider l’existence d’un lien entre les variables anxiété/dépression des évaluations faites d’une part par le HADS et d’autre part par le Rorschach.
Les résultats présentés valident notre hypothèse et vien- nent corroborer différents travaux, en tout premiers lieux ceux de Bacqué [4] qui montraient une différence significa- tive entre les scores obtenus aux échelles d’événements et les réponses aux projectifs.
Tout d’abord, les seuls résultats des mesures HADS mon- trant une population bien en deçà des seuils de malaises anxieux ou dépressif, notre travail vient confirmer les tra- vaux d’Osborne et al. et de Brinztenhohe-Szoc et al. [7], interrogeant les faibles scores d’anxiété et de dépression retrouvés au sein de notre population. Une des raisons possi- bles serait liée à l’interprétation différente des items de l’HADS que ne le font les femmes de la population de réfé- rence ; Brintzenhofe-Szoc et al. postulent alors l’existence d’une résistance à l’élaboration d’un niveau significatif de ces symptômes. Notre analyse se propose ainsi d’interroger
la nature de processus intrapsychiques agissant entre, d’une part, les éléments perceptifs, cognitifs et émotionnels et, d’autre part, la capacité de restitution verbale de l’expérience vécue, processus qui présideraient peut-être à cette difficulté dans l’accomplissement d’un déroulé émotionnel subjectif.
Aussi, une des raisons de ce décalage entre la pratique auprès des patientes atteintes du cancer et les résultats des nom- breuses recherches, entre discours et éprouvé, reposerait- elle sur ce que mesurent les échelles d’autoévaluations qui, ne s’intéressant qu’à un seul des aspects de l’expérience, proposent des chiffres biaisés [8]. En effet, les données auto- déclarées ne révèlent que des informations consciemment disponibles, des sentiments et des comportements dont le patient a connaissance, dont il est prêt à rendre compte [17,25]. Gotlib et Neubauer [12] ajoutent que les schémas de la dépression s’appuyant sur des processus cognitifs, affectifs et conatifs fonctionnent le plus souvent automati- quement et hors du champ de la conscience. Il serait donc irréaliste de s’attendre à ce que les patients puissent être conscients de schémas cognitifs inadaptés. Pour finir, l’autoévaluation des questionnaires ne peut évaluer les struc- tures de personnalité latentes et, donc, ne restitue qu’une faible partie de la complexité psychique, de la dimension dépressive et de l’ampleur du trouble anxieux. Ces résultats rejoignent encore les propos de Mitchell et al. [18], lors de son travail sur la validité diagnostique de l’HADS dans la population cancéreuse et palliative, propos expliquant qu’en ce qui concerne l’identification de la dépression, de l’anxiété ou de la détresse en cas de cancer, l’HADS (y compris les sous-échelles) ne peut être recommandé comme seul instrument de diagnostic. Enfin, Rust et Golombok [22]
soulignent, comme tendrait à le démontrer ce travail, que l’évaluation psychométrique et diagnostique des échelles et questionnaires est souvent inadéquate.
Malheureusement, pour des raisons de rapidité d’utilisa- tion et de simplification, l’évaluation, promue par nombre de recherches, repose sur l’analyse du discours autodéclaré de la malade par le biais d’un questionnaire directif qui ne peut rendre compte de toutes les activités cognitives, affectives, motivationnelles de la personne [16,25]. L’on sent donc bien au travers de ces commentaires et de ces problématiques maintes fois soulevées qu’il existe encore une zone d’ombre non explorée qui pose question à propos de la performance et de la pertinence des outils diagnostiques.
Revenons maintenant sur la théorie du système moniteur.
L’auteur souligne que le sentiment subjectif ne se borne pas à ce qui est verbalisable. Malheureusement trop souvent, le label verbal est entendu comme le miroir du sentiment porté à la conscience, et c’est sur cette instance réductrice que viennent reposer les évaluations par autoquestionnaires. La Figure 2, adaptation du schéma de Dan Glauser, nous permet de nous saisir de la complexité de l’expérience langagière.
Elle s’organise à l’intérieur de l’espace du parler, en quatre
zones reflétant chacune les particularités propres à son posi- tionnement. Nous définissons le lieu du récit intime comme l’expérience qui réunit l’ensemble des trois instances. Ce serait la zone épistémologique qu’attendrait d’explorer chaque clinicien, et que voudraient retraduire les question- naires ou échelles de mesure.
Aussi, nos résultats voudraient-ils montrer, d’une part, que les mots ne reflètent qu’une partie réduite, voire insigni- fiante de l’émotion telle qu’elle est vécue par le sujet et, d’autre part, qu’au sein de notre population, comme illustré par la Figure 3, un phénomène de désintrication psychique provoquerait une discordance entre ce que dit la patiente
—son discours—et ce qu’elle éprouve—l’éprouvé.
Ainsi, dans une dynamique non plus synchrone mais ten- dant à devenir linéaire, l’éprouvé deviendrait de plus en plus inaccessible au langage. Et alors que l’HADS, par le biais du langage, n’aurait plus accès qu’à un discours chargé de répression émotionnelle habillé d’un verbiage de circons- tance, le Rorschach pourrait accéder à la zone de l’éprouvé
mis en scène par des processus cognitifs et émotionnels, permettant une lecture des affects de l’expérience subjective.
Le contenu des réponses pourrait dans certains cas se rappro- cher, voire restituer une partie du récit intime.
Nous pensons que cette discordance observée devrait pouvoir être expliquée par une dynamique intrapsychique propre au malade, d’une part, et par le biais des représenta- tions de la maladie et de la détresse psychique tant chez les malades que chez le personnel soignant, d’autre part.
C’est ce que les suites de cette recherche souhaitent explorer.
Conclusion
Ces réflexions ne sont pas sans confirmer l’expérience clinique quotidienne auprès des malades, où le clinicien pressent la difficulté des patients à s’engager dans un travail en lien avec le vécu émotionnel. Même si ces derniers sem- blent accepter la démarche de l’entretien, contacter leur éprouvé pour l’inscrire dans une démarche d’élaboration psychique est source d’anxiété et de résistance.
Ce travail vient donc réinterroger la nature des outils proposés pour évaluer la détresse psychologique des mala- des atteints de cancer. En effet, la recherche semblerait par- fois oublier de penser l’approche psychologique comme une position intermédiaire entre deux ordres de données : une réalité intime et subjective difficile à élaborer et les compor- tements observables présentés sous la forme d’accumulation de symptômes qui sont quant à eux exprimés.
Paradoxalement, l’objectif louable de faciliter le diagnos- tic en mettant à disposition des outils simples et rapides vien- drait, par l’effet d’une simplification pouvant être comprise comme une vulgarisation, réduire la mission psychologique à une fonction technique d’évaluation de symptômes. Les bases même des fondements de la psychologie et de l’exis- tence d’une instance psychique inconsciente qui font la richesse de la pratique clinique se doivent de faire partie de nos questionnements scientifiques et de notre pratique quo- tidienne. Cette démarche, comme le comprendra le lecteur, ne souhaite pas disqualifier tel ou tel outil d’évaluation. Il s’agit bien plus d’encourager, quand cela est nécessaire, l’utilisation conjointe d’outils basés sur l’expression verbale (restitution consciente d’éprouvés)etd’outils recueillant un faisceau de processus intrapsychiques (gestion émotionnelle inconsciente, dynamique motivationnelle). Cette démarche permettrait d’enrichir la compréhension des processus psychologiques non pris en compte dans les évaluations actuelles. La suite de nos travaux devrait nous permettre de vérifier cette nécessaire complémentarité et les raisons d’une disparité importante dans les chiffres de la prévalence anxio- dépressive, même quand ils se réfèrent à un même outil diagnostique.
Fig. 2 Éprouvé, discours et récit dans l’expérience subjective.
Adaptation du système moniteur dans le modèle des processus composants
Fig. 3 Désintrication psychique : le récit intime est impossible
Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
Références
1. Andronikof A (2008) Le Rorschach et les techniques projectives.
EMC (Elsevier Masson SAS), Paris
2. Andronikof A, Réveillère C (2004) Rorschach et psychiatrie : à la découverte du malade derrière la maladie. Psychol Fr 49:95–110 3. Andronikof-Sanglade A (1992) Repérer la dépression au Ror- schach : apport du système intégré (Exner). Bulletin de la Société du Rorschach et des méthodes projectives de langue française 36:41–50
4. Bacqué MF (1990) Leucémie aiguë : fonctionnement mental de dix patients : apport des projectifs et comparaison avec les échel- les d’événements et d’anxiété/dépression. Bull Psychol 44:55–62 5. Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, et al (2002) The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale: an updated literature review. J Psychosom Res 52:69–77
6. Bobet R, Gely-Nargeot MC (1999) L’apport du Rorschach à l’investigation neuropsychologique. Psychologie clinique et pro- jective 5:59–81
7. Brintzenhofe-Szoc KM, Levin TT, Li Y, et al (2009) Mixed anxiety/depression symptoms in a large cancer cohort: prevalence by cancer type. Psychosomatics 50: 383–91
8. Clark DA, Beck AT, Alford BA (1999) Scientific foundations of cognitive theory and therapy of depression. John Wiley & Sons Inc, Hoboken, NJ US
9. Dan Glauser E (2009) Le sentiment subjectif : intégration et représentation centrale consciente des composantes émotionnel- les. In: Sander D, Scherer KR (eds) Traité de psychologie des émotions. Dunod, Paris, pp 225–57
10. Exner JE, Andronikof A (2003) Manuel d’interprétation du Rorschach en système intégré, Paris
11. Exner JE, Andronikof-Sanglade A (1995) Le Rorschach, un système intégré. Frison-Roche, Paris
12. Gotlib IH, Neubauer DL (2000) Information-processing approa- ches to the study of cognitive biases in depression. In: Johnson SL, Hayes AM, Field TM, et al (eds), Stress, coping, and depres- sion. Lawrence Erlbaum Associates Publishers, Mahwah, NJ US, pp 117–43
13. Harter M, Aschenbrenner A (2001) Psychiatric disorders and associated factors in cancer: results of an interview study with patients in inpatient, rehabilitation and outpatient treatment. Eur J Cancer 11:1385–93
14. Karnofsky DA, Burcheval JH (1949) The clinical evaluation oh chemotherapy agents in cancer. In: McLeod CM (eds) Evaluation of chemotherapy agents. Colombia University Press, New York 15. Lansky SB, List MA, Herrmann CA, et al (1985) Absence of
major depressive disorder in female cancer patients. J Clin Oncol 3(11):1553–60
16. Meyer GJ (1996) The Rorschach and MMPI: toward a more scientifically differentiated understanding of cross-method assess- ment. J Pers Assess 67:558
17. Meyer GJ (1999) Introduction to the first special section in the special series on the utility of the Rorschach for clinical assess- ment. Psychol Assess 11:235–9
18. Mitchell AJ, Meader N, Symonds P (2010) Diagnostic validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in cancer and palliative settings: a meta-analysis. J Affect Disorders 126:335–48
19. Osborne RH, Elsworth GR, Sprangers MAG, et al (2004) The value of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) for comparing women with early onset breast cancer with population-based reference women. Quality of Life Research: an International Journal of Quality of Life Aspects of Treatment, Care & Rehabilitation 13:191–206
20. Razavi D, Delvaux N, Farvaques C, et al (1989) Validation de la version française du HADS dans une population de patients can- céreux hospitalisés (French). Rev Psychol Appl (Paris) 39:295– 307
21. Reich M, Lesur A, Perdrizet-Chevallier C (2008) Depression, quality of life and breast cancer: a review of the literature. Breast Cancer Res Treat 110:9–17
22. Rust J, Golombok S (2009) Modern psychometrics: the science of psychological assessment (3rd ed). Routledge/Taylor & Fran- cis Group, New York, NY US
23. Scherer KR (1984) Les émotions : fonctions et composantes. Cah Psychol Cognit 4:9–39
24. Sobin LH, Union internationale contre le cancer (2003) TNM classification des tumeurs malignes. Paris
25. Viglione DJ (1999) A review of recent research addressing the utility of the Rorschach. Psychol Assess 11:251–65
26. Zigmond AS, Snaith RP (1983) The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand 67:361–70
