SYNTHÈSE /REVIEW ARTICLE
Sexualité féminine et cancer : une recherche exploratoire
Women’s sexuality and cancer: an exploratory study
L. Dany · M. Duclos · D. Marie · E. Dudoit · F. Duffaud
Reçu le 23 septembre 2010 ; accepté le 7 juin 2011
© Springer-Verlag France 2011
Résumé La maladie cancéreuse et ses traitements sont en mesure de perturber de façon importante la vie sexuelle des patientes et leur qualité de vie (QDV). Nous avons réalisé une recherche qui visait, d’une part, à évaluer l’acceptation d’un questionnaire sur la sexualité chez des patientes et, d’autre part, à étudier les liens potentiels entre fonction sexuelle, QDV, image corporelle, souffrance psychique et relation avec le partenaire. Sur les 106 patientes sollicitées, 69 (65,1 %) ont accepté en première instance de participer à l’étude. Toutefois, seules 33 (31,1 % de l’échantillon global) ont répondu effectivement au questionnaire. Les non- participantes se distinguent principalement par leur âge plus élevé, le fait qu’elles soient plus fréquemment méno- pausées et inactives sur un plan professionnel. Les raisons les plus fréquemment évoquées pour refuser de remplir le questionnaire diffèrent selon que les patientes le refusent spontanément (absence de partenaire sexuel) et après lecture (trop intime). Une matrice de corrélation a mis en évidence des liens entre dimensions de la sexualité, âge, image corpo- relle, relation entretenue avec le partenaire sexuel et QDV.
Les résultats mettent en évidence l’intérêt de questionner le lien entre sexualité et vécu biopsychosocial de la maladie.
Toutefois, le questionnement de « l’intime » au sein des soins oncologiques semble se heurter aux limites que peu- vent poser les patientes. Pour citer cette revue : Psycho- Oncol. 5 (2011).
Mots clésSexualité · Femmes · Qualité de vie · Image corporelle
AbstractThe cancerous disease and its treatments are able to perturb in a important way the sexual life of the patients and their quality of life. We realized a research which aimed, on one hand, at estimating the acceptance of a questionnaire about sexuality on female patients and, on the other hand, at studying the potential links between sexual function, quality of life, body image, psychic suffering and relation with the partner. On 106 sought female patients, 69 (65.1%) agreed at first instance to participate in the study. However, only 33 (31.1% of the global sample) answered effectively the ques- tionnaire. The non-participants distinguish themselves mainly by their higher age, the fact that they are more fre- quently menopausal and inactivate on a professional level.
The reasons most frequently evoked to refuse to fill the ques- tionnaire differ as the patients refuse it spontaneously (absence of sexual partner) or after reading (too intimate).
A matrix of correlation puts in evidence the links between dimensions of the sexuality, age, body image, relation main- tained with the sexual partner and the quality of life. The results bring to light the interest to question the link between sexuality and biopsychosocial experience of the disease.
However, the questioning of“the intimate”within the cancer care seems to collide with the limits that the patients can pose.To cite this journal: Psycho-Oncol. 5 (2011).
KeywordsSexuality · Cancer · Quality of life · Body image
Introduction
Au vu des effets indésirables des traitements anticancéreux et de la chronicité grandissante de cette maladie, nous pou- vons observer depuis ces dernières décennies un intérêt cer- tain pour la qualité de vie (QDV) des patients. De nouveaux dispositifs ou réorganisations des soins voient le jour afin de répondre au mieux aux besoins des patients en termes de prise en charge. Le développement des soins de support s’in- scrit dans ce « mouvement », ils correspondent à l’ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades tout au long de la maladie conjointement aux traitements
L. Dany (*)
Laboratoire de psychologie sociale (EA 849), université de Provence, 29, avenue Robert-Schuman, F-13621 Aix-en-Provence, France
e-mail : Lionel.Dany@univ-provence.fr
L. Dany · M. Duclos · D. Marie · E. Dudoit · F. Duffaud Service d’oncologie médicale, centre hospitalier de La Timone, 264, rue Saint-Pierre, F-13385 Marseille cedex 05, France DOI 10.1007/s11839-011-0329-z
oncohématologiques spécifiques, lorsqu’il y en a. Il s’agit moins d’une nouvelle spécialité que d’une structuration des interventions de différents acteurs, conjointement aux soins oncologiques spécifiques. Le but est alors de coordonner l’ensemble des actions destinées à apporter à chaque malade l’ensemble des soins et des soutiens nécessaires à une QDV optimale, et ce, dans une perspective intégrative qui vise une prise en charge globale des patients. Avec l’émergence des soins de support, de nouveaux questionnements relatifs, d’une part, au vécu physique mais aussi psychosocial des patients, d’autre part, à la prise en charge des patients sur un mode « holistique » ont vu le jour. Parmi ces questionne- ments, les conséquences du cancer et des traitements sur la sexualité occupent une place significative [42]. Dans cette perspective, la sexualité apparaît comme un élément clé de la QDV [44].
Nous aborderons, dans un premier temps, le contexte psy- chosocial qui donne corps et sens à la sexualité dans notre société. Ce contexte est incontournable pour penser le rap- port entre genre, maladie et sexualité. Dans un second temps, nous exposerons le lien entre maladie, traitements et dys- fonctions sexuelles dans le contexte de la maladie cancé- reuse afin de spécifier les enjeux propres à cette pathologie. L’étude présentée ici portant spécifiquement sur des patientes, notre propos portera le plus souvent sur les liens entre sexualité féminine et cancer.
La sexualité : tentative de circonscription d’un objet complexe
La sexualité n’est désormais plus réduite à la reproduction et au coït vaginal [28]. Elle fait aussi référence aux réactions subjectives et objectives de l’ensemble de l’organisme et plus particulièrement des organes génitaux. Selon l’Organi- sation mondiale de la santé, la sexualité renvoie à une dimen- sion centrale de l’espèce humaine qui inclut le sexe, le genre, l’orientation sexuelle, l’érotisme, l’attachement émotionnel (sentiment amoureux) et la reproduction. Il s’agit de l’expé- rience ou de l’expression de pensées, de fantasmes, de désirs, de comportements, d’attitudes, de valeurs, d’activités, de pratiques, de rôles, de relations. La sexualité dépend de facteurs biologiques, psychologiques, socio-économiques, culturels, ethniques et religieux/spirituels. Les expériences sexuelles comprennent tant les pensées sexuelles (fantasmes ou rêves érotiques) que les baisers sensuels, la masturbation (seule ou avec un partenaire), les caresses et jeux sexuels, le sexe oral, la pénétration vaginale et les rapports anaux [27,38].
La sexualité concerne donc tant les actes, pratiques sexuels (sexualité « agie »), que les pensées, les fantasmes, les désirs sexuels (sexualité « pensée »). De fait, on peut distinguer ce qui est de l’ordre d’une « sexualité fonction-
nelle » et ce qui renvoie à une « sexualité psychique » [2].
Dans cette perspective, la réponse sexuelle est alors une expérience psychophysiologique : « la sexualité est la résul- tante d’interactions complexes entre le physiologique, le cognitif, l’affectif, le comportemental, le relationnel et le socioculturel par opposition à l’influence prédominante des composantes biologiques et psychologiques » [7]. Il s’agit d’un concept multidimensionnel prenant en compte tant la
« sexualité agie » que la « sexualité pensée ».
Dans une perspective psychosociologique on peut appré- hender la sexualité comme une construction sociale dans le sens où la sexualité humaine implique nécessairement la coordination d’une activité mentale et d’une activité corpo- relle qui doivent toutes deux être culturellement apprises, c’est à ce titre que la sexualité humaine ne serait pas une donnée de la nature [10]. Ainsi, les représentations et connaissances sur la sexualité sont culturellement construi- tes (à partir d’interactions sociales ou par le biais des médias par exemple) et sont intégrées par les individus qui élaborent sur cette base leurs propres normes en matière de sexualité.
Au cours des dernières décennies, la société française a vécu un certain nombre de changements qui ont redessiné le contexte et les contours d’exercice de la sexualité [3]. On peut évoquer, dans un premier temps, l’amélioration du sta- tut de la femme (scolarité féminine accrue, autonomie vis- à-vis des hommes, contrôle croissant sur la procréation) qui a contribué à modifier les aspirations et expériences des fem- mes en termes de sexualité [4,17]. Un deuxième levier de changement concerne la diversification des trajectoires affectives et conjugales. Le rôle institutionnel et stabilisateur du mariage s’est affaibli. Ce dernier organise moins ces tra- jectoires, les unions sont moins stables et de nouvelles for- mes d’union sont apparues (le PACS par exemple). De plus, les séparations et divorces concernent un nombre de plus en plus important d’individus. Ceux-ci connaissent de plus en plus des alternances de vie seule et de vie en union affective ou conjugale. Un autre élément tient au fait que la sexualité est devenue l’expérience fondatrice des relations conjugales et affectives [3]. L’inscription de la sexualité comme base et moteur des relations s’est accompagnée de nouvelles atten- tes à son égard comme la reconnaissance du droit à une vie sexuelle épanouie (notamment pour les femmes). Ces muta- tions sociales s’accompagnent désormais d’une médicalisa- tion de la sexualité qui traduit les nouvelles attentes sociales à l’égard de celle-ci [22]. Notons que ces changements de pratiques ne remettent pas nécessairement en cause l’image traditionnelle qui oppose sexualité féminine et sexualité masculine [3]. L’idéal d’une sexualité « libérée », issu des années 1970, s’est déplacé vers une responsabilisation indi- viduelle associée à une nécessité d’un gouvernement de soi.
Toutefois, cette recomposition n’affecte pas les hommes et les femmes de la même manière. Les femmes continuent à donner sens à la sexualité principalement dans un cadre
relationnel alors que les hommes sont plus nombreux à dis- socier sexualité et affectivité [3].
À ces éléments de cadrage concernant l’évolution du contexte dans lequel la sexualité prend « corps », on peut également évoquer le regard porté sur la sexualité par notre société contemporaine et le « devoir de sexualité » qui peut s’en dégager. De nos jours, la sexualité est devenue la dimen- sion la plus intime et la plus exhibée de notre vie humaine [2].
Il y a encore quelques années, les questions de sexualité étaient davantage « taboues », abordées préférentiellement dans la sphère privée. Désormais, elles prennent de plus en plus de place dans la sphère publique ; on pourrait presque parler d’un « devoir » de bien-être et d’épanouissement sexuel. Désormais, la sexualité n’est plus considérée comme un aboutissement, comme la touche finale de l’élaboration du couple [9]. Elle occupe un rôle inédit dans la constitution et dans le maintien du couple. Depuis ces 30 dernières années, la sexualité est devenue l’une des premières expériences du cou- ple en pleine construction. Les rapports sexuels sont ainsi envisagés alors que les partenaires commencent à se fréquen- ter. De même, une relation de couple n’est plus, en grande partie, concevable aujourd’hui sans rapport sexuel. L’absence de relations sexuelles indiquerait alors des problèmes ou dif- ficultés conjugales, pouvant mener à la séparation. Cette absence de rapports sexuels est acceptée par les conjoints lorsqu’elle est due à des circonstances exceptionnelles, tem- poraires, non désirées (exemple :la maladie).
Un dernier élément concernant le vieillissement sexuel nous semble devoir être évoqué au regard de l’augmentation de l’incidence des cancers avec l’âge. L’activité sexuelle évolue avec l’âge et le couple. Que les personnes soient en couple ou non, l’intérêt et les pratiques sexuelles ont ten- dance à s’émousser avec le temps [9]. Toutefois, des diffé- rences en fonction du sexe sont à noter. Si ces 30 dernières années ont vu une augmentation importante de la part des femmes qui ont une activité sexuelle après 50 ans (90 % en 2006 versus 50 % en 1970) [3], elles demeurent toutefois plus nombreuses que les hommes à ne pas avoir de parte- naire sexuel (37 % des femmes de 60–69 ans contre 16 % des hommes). Les femmes connaissent plus fréquemment, et beaucoup plus tôt que les hommes, un certain désinvestisse- ment à l’égard de la sexualité, même lorsqu’elles ont un par- tenaire. Le regard porté sur cette inactivité diffère selon le sexe, par exemple les femmes « inactives sexuellement » sont une sur deux (51,5 %) à déclarer ne pas vouloir avoir de rapport contre seulement 20,6 % des hommes en situation d’inactivité sexuelle [29].
Sexualité féminine et cancer
Le cancer et les traitements anticancéreux peuvent avoir un impact négatif sur la sexualité des patientes atteintes d’un
cancer [24]. Le dysfonctionnement sexuel qui en résulte peut se traduire par une baisse du désir, de l’excitation, du plaisir, de la fréquence des rapports sexuels ou encore par une dyspareunie vaginale qui est une complication fréquente du cancer et de son traitement [37]. Ces effets ne sont pas forcément directs, ils peuvent être expliqués et/ou régulés par d’autres facteurs qui relèvent de l’altération de l’image corporelle, des répercussions physiologiques et psychologiques de la maladie, de l’impact de la maladie sur la vie de couple, du stade de la maladie ou du type de traitement [24].
Pour les patientes atteintes d’un cancer du sein, la mastec- tomie ou la chirurgie conservatrice, tout comme la radiothé- rapie et la chimiothérapie, peuvent avoir un impact sur l’image du corps et ainsi affecter la sexualité [19,25,34].
Les traitements sont également en mesure d’induire de l’an- xiété et de la dépression provoquant une baisse du désir sexuel [36]. Dans un autre registre, les traitements par radio- thérapie du cancer de l’utérus peuvent provoquer des modi- fications locales (raccourcissement et sécheresse vaginale) ou générales (ménopause précoce), responsables de la dimi- nution de la fréquence, voire du refus d’avoir des rapports sexuels. La douleur constitue le dysfonctionnement sexuel le plus fréquemment ressenti par les patientes pendant les rap- ports sexuels. Elle est induite par l’absence de lubrification et le rétrécissement vaginal [43].
Les modifications au niveau du couple sont également à prendre en compte. Certains conjoints rapportent un senti- ment de culpabilité et de résignation qui peut parfois aboutir à une séparation des conjoints [25]. Dans une recherche, Waldir et al. [43] ont montré qu’une femme sur trois décla- rait que les problèmes liés à la maladie correspondaient aux problèmes les plus significatifs de la relation avec le parte- naire sexuel actuel. Néanmoins, 71 % des femmes rappor- taient une réaction de compréhension de la part de leur conjoint. La communication, la qualité de la relation entre les conjoints ou encore la capacité du conjoint à appréhender le vécu de sa compagne constituent des facteurs d’ajuste- ment du couple à la situation de maladie et à de moindres dysfonctionnements sexuels [1,19,32].
Plus généralement, les femmes et leurs conjoints éprou- vent, au moins provisoirement, une baisse de l’intérêt pour la sexualité pendant le traitement du cancer. Au début de la maladie, la question de la survie est tellement au premier plan que le besoin sexuel devient moins important, voire insigni- fiant. Dans tous les cas, la situation maritale est à prendre en compte, car elle peut expliquer les variations des relations sexuelles en termes de quantité et de qualité [23].
Les effets physiologiques et psychologiques des cancers sur la sexualité peuvent également dépendre du stade de la maladie (stade initial, cancer localement évolué ou métasta- tique) et du type de traitement suivi (chimiothérapie et/ou chirurgie, avec ou sans radiothérapie). Par exemple, la
chimiothérapie peut induire de la sécheresse vaginale (trouble touchant le fonctionnement sexuel) alors que la mastectomie peut altérer l’image corporelle. Cette variabilité selon les traitements peut être vérifiée au niveau interindivi- duel [18]. En effet, l’hystérectomie ne sera pas vécue, par exemple, de la même manière par les patientes et donc n’in- duira pas les mêmes changements sexuels (exemple: baisse du désir pour l’une alors que cela ne sera pas le cas pour une autre). De même, le stade de la maladie et le type de traite- ment peuvent influencer la manière dont le partenaire va vivre la maladie, pouvant par exemple ressentir une baisse du désir et d’excitation.
En résumé, les dysfonctions sexuelles associées à l’expé- rience de la maladie cancéreuse peuvent être d’ordre psycho- logique (exemple : baisse ou absence de désir), physiologique (exemple: baisse de l’excitation), physique (exemple: dyspareunie vaginale) et dépendre de la relation avec le partenaire sexuel.
Objectifs
L’objectif principal de cette recherche exploratoire était d’interroger l’expérience de la sexualité pensée et agie de femmes malades du cancer. Il s’agissait, plus spécifique- ment, d’explorer le lien entre les différentes dimensions de la QDV et celles de la sexualité. Le « bien-être » sexuel constitue un élément clé de la QDV des patients malades du cancer [44], on peut donc s’attendre à ce que les dysfonc- tions sexuelles soient associées à une moindre QDV chez les patientes. Nous nous attendions également à trouver des liens entre problèmes associés à l’image corporelle et dys- fonctions sexuelles [19,34]. Dans un registre complémen- taire, nous nous attendions à voir un lien entre qualité de la relation avec le conjoint/partenaire (compréhension, satis- faction vis-à-vis de la communication au sein du couple), QDV et sexualité des patientes [32,33,40].
Méthode
Nous avons élaboré un questionnaire comprenant quatre échelles et une série de questions portant sur les différents domaines de la vie et la relation avec le partenaire/conjoint.
La première échelle utilisée est le Brief Index of Sexual Functioning for Women (BISF-W) qui permet d’évaluer les différents domaines de la fonction sexuelle féminine [41]. La version validée en langue française de cet outil [5] comporte 22 questions, regroupées en sept domaines explorant l’ensemble de la sexualité féminine : (D1) pensées, désir (α= 0,86) ; (D2) l’excitation subjective (α= 0,63) ; (D3) la fréquence de l’activité sexuelle1; (D4) l’initiative, la récep- tivité (α= 0,84) ; (D5) le plaisir, l’orgasme (α= 0,90) ; (D6)
la satisfaction relationnelle (α= 0,83) et (D7) les problèmes affectant la fonction sexuelle (α= 0,52). La sommation des réponses aux six premiers domaines moins le domaine 7 (évaluant les problèmes affectant la sexualité) permet d’ob- tenir un score composite (ou total) de l’ensemble de la sexua- lité féminine qui varie de –16 à 75. Un score total faible indique un dysfonctionnement sexuel. La consistance interne de l’échelle pour le score composite se situe à α= 0,85. On dispose donc au final de sept scores associés à cha- cun des domaines de la sexualité et d’un score global de fonctionnement sexuel.
La deuxième échelle utilisée est la Body Image Scale (BIS) [11,26]. Cet outil porte sur le vécu affectif et compor- temental par des patients de leur image du corps, résultant du cancer et des traitements, et comporte des aspects touchant à la perception de l’apparence physique, de l’intégrité corpo- relle et au sentiment de séduction. La BIS comprend dix questions, pour chacune, les patientes doivent indiquer sur une échelle en quatre points de type Likert (de « pas du tout » à « très souvent ») la fréquence avec laquelle elles perçoivent ou ressentent les événements proposés durant la semaine qui vient de s’écouler (exemples : «Vous êtes-vous sentie gênée par votre apparence physique? » ; «Vous êtes-vous sentie physiquement moins séduisante du fait de la maladie ou du traitement ? »). Chaque patiente obtient un score total qui varie de 0 à 30. Un score élevé témoigne d’un niveau impor- tant de perturbation de l’image corporelle. La consistance interne de l’échelle dans notre étude se situe àα= 0,94.
La troisième échelle utilisée est la version abrégée (SF- 12) du Medical Outcomes Study Short-Form General Health Survey (SF-36) [21]. Cette échelle générique de mesure de la QDV est composée de 12 items et comporte huit dimensions :
•
activité physique ;•
limitations dues à l’état physique ;•
douleurs physiques ;•
santé perçue ;•
vitalité ;•
vie et relations avec les autres ;•
limitations dues à l’état psychique ;•
santé psychique.Pour chacune des dimensions, un score élevé indique une bonne QDV. Les différents scores pour chacune des échelles ont été obtenus en suivant les procédures décrites dans le manuel de l’EORTC [16].
La quatrième échelle utilisée est la sous-échelle de dépression de l’Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [30,45]. Cette sous-échelle de sept items permet d’évaluer le niveau de dépression des patientes. Elle com- porte sept items. La sommation des réponses permet
1Ce domaine ne comprend qu’un seul item.
d’obtenir un score total de dépression compris entre 0 et 21.
La consistance interne de cette sous-échelle se situe àα= 0,82 pour notre échantillon.
Une série de questions portait sur l’importance relative de différents domaines de la vie. Cette question avait pour objectif d’évaluer l’importance attribuée à certains domaines de la vie comparativement à d’autres. Une liste de huit domaines de vie était proposée à chaque patiente : amour, amis, famille, loisirs/divertissements, santé, sexualité, reli- gion et travail. Les patientes devaient hiérarchiser ces domai- nes en donnant la valeur 1 au domaine le plus important de sa vie, la valeur 2 au deuxième domaine le plus important et ainsi de suite jusqu’à 8 pour le domaine le moins important.
Après inversion des valeurs, un score d’importance a été attribué à chaque domaine de vie.
Un ensemble de trois questions portait sur les relations avec le partenaire sexuel (soutien et compréhension du par- tenaire, satisfaction concernant la communication avec le conjoint) [12,15]. Nous avons créé un score de satisfaction de la relation au conjoint à partir de ces questions (α= 0,86).
Enfin, des questions portaient sur les caractéristiques socio- démographiques des patientes.
Le caractère privé de la sexualité et des formes sociales de régulation des pratiques sexuelles [4] étant en mesure d’af- fecter le taux de participation à l’étude, nous avons intégré un recueil systématique des motifs de « non-participation » aux différentes étapes de l’étude.
Procédure
Le questionnaire a été proposé par une psychologue à l’ensemble des patientes sous traitement chimiothérapique hospitalisées au sein du service d’oncologie médicale du CHU de La Timone sur une durée de quatre mois, sans dis- tinction associée au type de pathologie et/ou de localisation de la tumeur.
Échantillon
Au total, 106 patientes ont été contactées pour participer à cette recherche. L’âge de ces patientes s’échelonne de 19 à 85 ans (m= 60,84 ; écart-type = 13,6). Près des trois quarts des patientes (73,1 %) sont sans activité et près d’une sur deux (45,6 %) ne vit pas en couple. Une large majorité a un ou des enfants (80,2 %) et plus de huit sur dix (84 %) sont ménopausées. Ces patientes ont été diag- nostiquées depuis 45,15 mois en moyenne (écart- type = 67,11 ; mini = 1, maxi = 300). La durée du traite- ment chimiothérapique est de 27,55 mois en moyenne (écart-type = 53,06 ; mini = 0, maxi = 276). Les cancers gynécologiques représentent les trois quarts (76,4 %) des pathologies, près d’une patiente sur deux (46,6 %) en est à
sa première ligne de chimiothérapie et près d’un tiers (32,1 %) est en situation de récidive.
Résultats
Nous présenterons successivement les différents résultats en commençant par l’analyse des conditions de participation des patientes à l’étude (les différentes étapes de l’inclusion des patientes, les taux de refus aux différentes étapes, les motifs de non-participation à l’étude, spécificité du profil des répondantes). Dans un second temps, nous présenterons les données recueillies auprès des patientes ayant accepté de participer à l’étude (importance des domaines de vie, les dif- férentes dimensions de la sexualité, les liens entre les diffé- rentes variables étudiées).
Les différentes « étapes » de l’inclusion des patientes
La Figure 1 permet de visualiser les différentes étapes de l’étude. Sur les 106 patientes contactées pour inclusion dans l’étude, seules 33 (31,13 %) y ont effectivement parti- cipé. On peut toutefois distinguer les patientes qui ont spon- tanément refusé de participer à l’étude (n= 37 ; 34,90 %) de celles qui ont refusé dans un second temps, après avoir pris connaissance du questionnaire de l’étude (n= 36 ; 33,96 %).
Motifs de non-participation
Lors des différentes étapes de l’étude, nous avons recueilli les motifs évoqués par les patientes pour expliquer leur refus de participer. Pour les patientes qui ont refusé spontanément de participer, deux motifs sont fréquemment évoqués : le fait de ne pas avoir de partenaire/conjoint (35,2 %) et le manque d’intérêt pour le thème de l’étude (32,4 %). Pour les patientes qui ont refusé après contact avec le questionnaire, les deux motifs principaux sont le fait que le questionnaire était trop intime (27,8 %) et le fait de ne pas être préoccupée par le thème (16,7 %). L’absence de partenaire est un motif important pour les patientes qui refusent spontanément le questionnaire (37,9 %), alors que ce n’est le cas que de 8,4 % des autres patientes. De plus, les motifs relatifs au thème de l’étude sont majoritaires (55,6 %) chez celles qui ont refusé après avoir pris connaissance du questionnaire, alors qu’ils ne concernent qu’un tiers (32,4 %) des refus spontanés (Tableau 1).
Caractéristiques des participantes et des non-participantes
Les patientes ayant répondu sont plus jeunes de près de six ans par rapport aux non-répondantes (56,67 versus 62,73 ans ; t=–2,147,p= 0,034). La durée de la maladie en mois est légèrement inférieure chez les répondantes,
mais cette différence n’est pas significative (39,82 versus 47,60 mois ;t=–0,550,p= 0,584). Le temps écoulé depuis le début du traitement chimiothérapique est inférieur chez les répondantes, mais là encore cette différence n’est pas signi- ficative (24,55 versus 28,93 mois ;t= 0,391,p= 0,696).
Les non-participantes sont plus fréquemment sans activité (79,2 versus 59,4 % ; Chi2= 4,41 ; p= 0,033) et sont plus fréquemment ménopausées (90,4 versus 69,7 % ; Chi2= 7,24 ; p= 0,010) (Tableau 2). Participantes et non- participantes ne se distinguent pas selon le fait de vivre en couple, le nombre d’enfants, le type de cancer, la ligne de
chimiothérapie, la présence d’une récidive ou la présence de métastases.
Importance des domaines de vie
Les patientes ayant répondu au questionnaire étaient ame- nées à hiérarchiser huit domaines de vie en fonction de leur importance perçue. Les résultats indiquent que la sexualité est le domaine le moins important (m= 3,09 ; écart- type = 1,62) sur un score pouvant s’échelonner de 1 à 8.
Les domaines les plus importants sont, par ordre décroissant :
Patientes contactées dans le cadre de l’étude
n = 106 (100 %)
Patientes ayant accepté le questionnaire n = 69 (65,10 %)
Patientes ayant refusé spontanément le questionnaire
n = 37 (34,90 %)
Patientes n’ayant pas rempli le questionnaire après l’avoir
accepté n = 36 (33,96 %)(a)
Nombre de patientes ayant répondu effectivement au
questionnaire n = 33 (31,13 %)(a)
Patientes n’ayant pas répondu au questionnaire n = 73 (68,87 %)
Note :(a)Pourcentage calculé par rapport à l’effectif total (n = 106)
Fig. 1 Effectifs et pourcentage de patientes aux différentes étapes de l’étude
Tableau 1 Motifs de refus évoqués par les non-participantes en fonction du moment de leur refus
Patientes ayant refusé spontanément le questionnairen(%)
Patientes n’ayant pas rempli le
questionnaire après l’avoir acceptén(%)
Non accompagnée 13 (35,2 %) 2 (5,6 %)
Absence de relations sexuelles 1 (2,7 %) 1 (2,8 %)
Trop intime 0 (0 %) 10 (27,8 %)
Manque d’intérêt pour le thème 12 (32,4 %) 4 (11,1 %)
Pas préoccupée par le thème 0 (0 %) 6 (16,7 %)
Âge 6 (16,2 %) 2 (5,6 %)
Fatigue 0 (0 %) 2 (5,6 %)
Perte du questionnaire 5 (13,5 %) 4 (11,1 %)
Pas d’information sur le motif 0 (0 %) 5 (13,8 %)
Total 37 (100 %) 36 (100 %)
lafamille(m= 7,09 ; écart-type = 1,28), lasanté(m= 7,06 ; écart-type = 1,14), l’amour (m= 5,41 ; écart-type = 1,62), lesamis(m= 5,03 ; écart-type = 1,61), lesloisirs/divertisse- ments(m= 3,33 ; écart-type = 1,68), lareligion(m= 3,10 ; écart-type = 2,46) et letravail(m= 3,09 ; écart-type = 1,65).
Liens entre les différentes variables
Des matrices de corrélations ont été calculées (Tableau 3) afin d’apprécier les liens entre les différentes dimensions de la BISF-W et son score composite, la QDV, l’image cor- porelle, la dépression, l’âge, le score de satisfaction associée au partenaire/conjoint et le score d’importance du domaine de la sexualité2.
Plusieurs points peuvent être évoqués à la lecture du tableau présentant les matrices de corrélation3. Première- ment, à l’exception de la dimensionproblèmes, l’ensemble des dimensions de la BISF-W (score composite inclus) sont positivement corrélées entre elles.
Deuxièmement, plusieurs dimensions de la SF-12 sont positivement corrélées entre elles.
Troisièmement, on peut relever un nombre relativement important de corrélations positives entre les différentes dimensions de la BISF-W (à l’exception des dimensions pensées–désir, plaisir–orgasme et problèmes affectant la sexualité) et la QDV. Ces liens concernent principalement des aspects physiques de la QDV (limitations dues à l’état physique,douleur physiqueetvitalité). Le score composite Tableau 2 Caractéristiques sociodémographiques et médicales des patientes selon leur participation à l’étude
Caractéristiques Total Populations de patientes pa
Participantes,n= 33 n (%)
Non-participantes,n= 73 n(%)
Situation professionnelle
Sans activité 76 (73,1 %) 19 (59,4 %) 57 (79,2 %) 0,033
En activité 28 (26,9 %) 13 (40,6 %) 15 (20,8 %)
Situation maritale
Ne vit pas en couple 47 (45,6 %) 12 (37,5 %) 35 (50,7 %) 0,153
Vit en couple 54 (54,4 %) 20 (62,5 %) 34 (49,3 %)
Nombre d’enfants
0 21 (19,8 %) 7 (20,5 %) 14 (19,4 %) 0,886
1 28 (26,5 %) 8 (23,5 %) 20 (27,8 %)
≥2 57 (53,7 %) 19 (55,8 %) 38 (52,8 %)
Ménopause
Non 17 (16,0 %) 10 (30,3 %) 7 (9,6 %) 0,010
Oui 89 (84,0 %) 23 (69,7 %) 66 (90,4 %)
Type de cancer
Gynécologique 81 (76,4 %) 26 (78,8 %) 55 (75,3 %) 0,451
Autres 25 (23,6 %) 7 (21,2 %) 18 (24,7 %)
Ligne de chimiothérapie
Ligne 1 49 (46,6 %) 17 (51,5 %) 32 (44,4 %) 0,321
Ligne 2 ou plus 56 (53,4 %) 16 (48,5 %) 40 (55,6 %)
Récidive
Non 34 (32,1 %) 11 (33,3 %) 23 (31,5 %) 0,511
Oui 72 (67,9 %) 22 (66,7 %) 50 (68,5 %)
Métastases
Non 49 (46,2 %) 17 (51,5 %) 32 (43,8 %) 0,300
Oui 57 (53,8 %) 16 (48,5 %) 41 (56,2 %)
aTest du Chi2.
2Deux variables supplémentaires (la durée de la maladie et la durée de la chimiothérapie) ont été incluses dans la matrice de corrélations.
Celles-ci n’étant corrélées qu’avec l’âge (respectivement 0,51 pour la durée de la maladie et 0,42 pour la durée de la chimiothérapie, p< 0,01), nous avons décidé de ne pas les présenter dans le Tableau 3.
3Afin de ne pas rendre la présentation des résultats trop fastidieuse, nous ne présenterons pas l’ensemble des corrélations significatives deux à deux. Nous laissons au lecteur le soin de se reporter au tableau pour compléter son niveau d’information.
Tableau3Corrélationsentrelesvariables (2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21) (1)BISF–W–Pensées,désir.75**.86**.68**.72**.57**.41**.84**.12.16.28.09.12.02.08.16.44*–.6–.34*.36.53** (2)BISF–W–Excitation1.71**.75**.67**.71**.34**.92**.23.24.36*.15.35**.08.25.11.36–.12–.44**.52*.37* (3)BISF–W–Fréquenceactivité1.66**.81**.51**.25.92**.19.33.35*.15.24.02.22.15.32–.25–.43*.40.38* (4)BISF–W–Réceptivité,initiative1.73**.78**.28.96**.19.17.21.20.50**.14.17.12.18–.19–.44**.31.33 (5)BISF–W–Plaisir,orgasme1.65**.22.92**.23.27.17.18.32–.06.21.27.38*–.25–.42*.38.37* (6)BISF–W–Satisfactionrelationnelle1.27.87**.30.34*.28.30.58**.14.26.07.25–.22–.40*.47*.58** (7)BISF–W–Problèmes1.12–.06–.04.08–.08–.16–.33–.15.19.50**.25–.01–.32.45** (8)BISF–W–Scorecomposite1.40.51*.56*.16.53*.19.26.27.22–.41–.48*.54*.44* (9)SF12–Activitéphysique1.70**.51**.52**.34.28.53**.38*.14–.24–.10.28.10 (10)SF12–Limitationsduesàl’état physique
1.77**.52**.50**.46**.66**.40*–.02–.62**–.12.53*.05 (11)SF12–Douleursphysiques1.32*.38*.53**.59**.20–.13–.56**–.05.60**.48* (12)SF12–Santéperçue1.51**.21.60**.26.11–.40*–.30.38.23 (13)SF12–Vitalité1.54**.63**.20.–.24–.73**–.33.62**.01 (14)SF12–Vieetrelationaveclesautres1.61**.05–.62**–.52**–.22.50*–.18 (15)SF12–Limitationsduesàl’état psychique
1.33–.08–.67**–.33.67**.01 (16)SF12–Santépsychique1.13–.20–.15.05.16 (17)BIS1.25–.17.26.52* (18)HAD–D1.22–.73**.04 (19)Age1–.46*–.40* (20)Scoredesatisfactiondelarelationau conjoint 1.63** (21)Scored’importancedudomainede lasexualité
1 *p<0,05;**p<0,01.
de la BISF-W est associé à chacune de ces trois dimensions de la SF-12.
Quatrièmement, on peut noter que trois dimensions de la BISF-W (pensés–désir, plaisir–orgasme, problèmes affec- tant la sexualité) sont associées positivement à la BIS.
Cette dernière est, par ailleurs, positivement corrélée avec le score d’importance de la sexualité. Cinquièmement, on peut noter un nombre important de corrélations négatives entre le niveau de dépression et la QDV. En effet, six dimen- sions de la QDV sur les huit de la SF-12 sont associées au niveau de dépression. Le score de dépression est également négativement corrélé avec le score de satisfaction de la rela- tion au conjoint.
L’âge des patientes est négativement corrélé avec la quasi-totalité des dimensions de la BISF-W (à l’exception de la dimension problèmes affectant la sexualité), avec le score composite de cette échelle et avec le score de satisfac- tion de la relation au conjoint.
Enfin, on peut noter que le score de satisfaction de la relation au conjoint est corrélé positivement à trois dimen- sions de la sexualité, cinq dimensions de la SF-12 et le score d’importance du domaine de la sexualité.
Discussion
Plusieurs éléments de discussion seront abordés successive- ment, le premier d’entre eux concerne le taux de participa- tion à cette recherche exploratoire et les conditions dans lesquelles les différentes formes de refus se sont exprimées.
Une étude réalisée en France avec la BISF-W [5] auprès de patientes d’un service de gynécologie et de femmes issues de la population générale a montré un taux de réponse de 65 % dans le groupe des patientes et un taux de 100 % (groupe témoin de femmes recrutées par volontariat). Les motifs de refus des patientes relevaient principalement du caractère trop intime des questions ou de l’absence de rapport sexuel.
Dans notre étude, le taux de refus, en première intention ou après avoir pris connaissance du questionnaire, est beaucoup plus important même si les motifs de refus sont relativement proches. Le taux de participation restreint des patientes constitue une limite concernant les données produites même s’il est en mesure de nous renseigner en partie sur les enjeux associés au questionnement de la sexualité dans le contexte d’un service d’oncologie médicale.
Il nous semble que deux facteurs ont joué sur cette parti- cipation, d’une part l’âge, d’autre part la pathologie concer- née. En moyenne, les patientes contactées dans le cadre de notre étude ont 60,8 ans, les participantes étant significative- ment plus jeunes que les non-participantes (de six ans en moyenne). Les patientes de l’étude de Baudelot-Berrogain et al. [5] étaient âgées en moyenne de 49,3 et 38,2 ans
pour les femmes du groupe témoin. L’âge moyen des patientes sollicitées dans le cadre de cette recherche (au même titre que la diversité des pathologies et des traitements proposés) est à mettre en perspective avec la spécificité des services d’oncologie médicale qui accueillent des patient(e)s aux profils très contrastés. Des recherches visant à inclure, sur une durée donnée, la file active des patients dans ce type de service au regard d’un critère d’inclusion comme le sexe se confrontent à l’hétérogénéité des profils des patient(e)s accueilli(e)s.
Les scores aux différentes dimensions de la sexualité du BISF-W sont globalement inférieurs à ceux observés auprès des patientes de gynécologie et de femmes de la population générale de l’étude de Baudelot-Berrogain et al. [5].
Comme nous l’avons évoqué précédemment, l’intérêt pour la sexualité et les pratiques sexuelles s’émousse avec le temps [9], et ce, de manière plus marquée pour les fem- mes. De plus, les femmes donnent principalement sens à la sexualité dans un cadre relationnel [3]. De fait, l’association entre un âge plus avancé, une « raréfaction » des pratiques sexuelles, voirel’absence de partenaire sexuel, peut expli- quer en grande partie la faible participation des patientes4.
Toutefois, un autre élément plus spécifiquement relié à la maladie peut être évoqué. Dans le contexte de l’expérience de la maladie cancéreuse, qui est souvent appréhendé sous le registre de la gravité et de la prégnance de l’idée de mort [35], la sexualité est en mesure d’occuper une place toute relative (cf. résultats concernant les domaines de vie). En effet, la question de la sexualité passe souvent au second plan devant la notion simple de survie et de guérison [25], ce qui pourrait expliquer le désintérêt d’une partie des patientes pour une étude portant spécifiquement sur cette thématique [34].
En écho avec ce qui vient d’être dit, les résultats permet- tent d’envisager la place de la sexualité, son degré d’impor- tance, au regard d’autres domaines. Dans l’ensemble, la sexualité arrive en dernière position. Sans surprise, la santé occupe une place importante parmi les domaines proposés. Il n’est pas possible de statuer sur le caractère dynamique et (re)négocié de l’importance de ces domaines de vie, car nous ne disposons pas de données longitudinales. Toutefois, l’ex- périence de la maladie entraîne des changements de valeurs et une restructuration des priorités et/ou des domaines de vie qui sont considérés comme importants [6,18]. Il faut garder à l’esprit que l’évaluation de ces domaines est « contextuelle »,
4Notons que le fait de ne pas avoir de partenaire sexuel et de ne pas avoir eu de rapport sexuel au cours des quatre dernières semaines à un effet particulièrement prononcé sur les dimensions de la sexualité (le score composite à la BISW-F est de 19,55 pour les patientes qui ont un partenaire sexuel versus–0,04 pour celles qui n’en ont pas,t=– 4,806,p< 0,001), ce score est de 26,69 pour les patientes qui ont eu un rapport sexuel au cours des quatre dernières semaines versus 5,21 pour celles qui n’en ont pas eu :t=–5,965,p< 0,001).
dans le sens où elle dépend du type de rapport que les indi- vidus entretiennent avec eux a priori et a posteriori au moment de leur évaluation.
Le lien entre QDV et sexualité apparaît très nettement dans les résultats de cette recherche. Les liens observés concernent principalement les dimensions physiques de la QDV (limitations dues àl’état physique,douleurs physiques etvitalité). La sexualité pourrait donc, comme le suggère White [44], constituer un élément clé de la QDV. La pré- gnance de l’association entre sexualité et éléments physiques de la QDV peut nous amener à poser l’hypothèse du rôle de la « santé physique » comme condition et/ou préalable à la sexualité. En effet, de fortes limitations dues à l’état phy- sique, la présence de douleurs physiques ou l’absence de vitalité sont en mesure d’altérer les capacités de réalisation de l’activité sexuelle [24,43]. Les dimensions de la BISF-W concernées réfèrent également à des composantes comporte- mentales comme la fréquence de l’activité ou la réceptivité, mais aussi à des constatations objectives (excitation) et une composante émotionnelle (satisfaction relationnelle) [5].
Les liens entre ces différentes dimensions et composantes nécessiteraient d’être davantage explorés, notamment en réa- lisant des études longitudinales ou en réalisant des enquêtes afin de préciser le sens et la nature de ces relations.
L’analyse des liens entre image corporelle et QDV montre une relation significative entre l’altération de l’image corpo- relle et la dimension vie et relation avec les autres de la QDV. Ce lien entre fonction sociale de la QDV et l’image corporelle a déjà été mis en évidence dans une recherche récente qui utilisait un outil d’évaluation de l’image corpo- relle non spécifique au cancer [14]. Ce lien témoigne des répercussions de la maladie et des traitements sur l’appa- rence des patients [39] et la manière dont ces répercussions sont associées au regard d’autrui, à l’interaction avec les autres et au contrôle de l’information sur soi pour les mala- des dans un contexte social potentiellement stigmatisant [13,20,25].
D’autres liens peuvent être observés entre perturbations de l’image corporelle et sexualité. Plus l’image corporelle est perturbée, plus certaines dimensions de la BISF-W (désir,orgasme etproblèmes) sont élevées. Concernant la dimension problèmes, l’interprétation est plus aisée, car concordante avec la littérature [19,25,34]. Pour les dimen- sions orgasme et désir, ces résultats semblent, de prime abord, paradoxaux5. Toutefois, on peut envisager que les patientes qui reportent un niveau plus important de perturba- tions de l’image corporelle sont celles qui attachent le plus d’importance aux répercussions de la maladie et des traite- ments sur leur apparence. En effet, le niveau de perturbation de l’image corporelle peut être associé à l’investissement préalable de l’image corporelle par les patientes [31]. De plus, le lien entre perturbations de l’image corporelle et dys- fonctionnements sexuels pourrait ne pas être systématique.
Dans cette perspective on pourrait envisager que certaines variables puissent modérer l’impact des perturbations de l’image corporelle comme la qualité de la relation avec le partenaire par exemple ou encore que le niveau de perturba- tion ait besoin d’être particulièrement élevé pour altérer les différentes dimensions de la sexualité6.
Nos résultats permettent de confirmer que les dimensions associées à la communication entre les conjoints (compré- hension, satisfaction) sont en mesure de constituer des fac- teurs d’ajustement du couple à la situation de maladie et à de moindres dysfonctionnements sexuels [1,19,32]. Le niveau de compréhension du conjoint et le niveau de satisfaction de la communication avec ce dernier sont associés à un moindre dysfonctionnement pour plusieurs dimensions de la sexua- lité, à de meilleurs niveaux de QDV pour des dimensions relevant de la santé physique et psychique et à un score de dépression moins élevé. L’aspect dynamique du soutien social et du rapport que les patients entretiennent avec leurs proches [8] constitue un élément clé de l’expérience de la maladie. Concernant le champ de la sexualité, nos résultats vont dans le sens d’une intégration du conjoint dans le dispositif d’informations, car il est en mesure d’y occuper un rôle majeur et efficace.
Conclusion
Les répercussions de la maladie cancéreuse et de ses traite- ments sur la sexualité sont au cœur d’une réflexion de plus en plus présente dans l’espace de soins mais aussi dans l’es- pace social. Cette thématique est à la fois importante et déli- cate à questionner, car elle met en tension des enjeux médicaux, psychologiques et sociaux. L’étude présentée dans cet article témoigne de cette difficulté. Elle nous ren- seigne, d’une part, sur les limites que pose l’interrogation de la sexualité dans un contexte de soins et de maladie qui n’ef- face pas les enjeux associés au caractère privé des conduites et pensées étudiées et, d’autre part, sur l’importance des liens entre dysfonctionnements sexuels, qualité de la relation avec le conjoint et QDV. Des travaux supplémentaires nous sem- blent devoir être réalisés afin d’éclairer plus avant ces enjeux et d’alimenter la nécessaire réflexion qui doit accompagner l’intégration de la sexualité dans l’espace des soins de support.
Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
5On peut également noter que toutes les corrélations entre la BISF-W et la BIS sont positives même si elles ne sont pas significatives.
6Dans notre échantillon, le score moyen de perturbation est de 10,79 sur une échelle qui va de 0 à 30.
Références
1. Anllo LM (2000) Sexual life after breast cancer. J Sex Marital Ther 26:241–8
2. Bacqué MF (2007) Sexualité psychique ou fonctionnelle ? Psycho-Oncologie 1:213–4.
3. Bajos N, Bozon M (2008) Enquête sur la sexualité en France : pratiques, genre et santé. La Découverte, Paris
4. Bajos N, Ferrand M (2004) La contraception : levier réel ou sym- bolique de la domination masculine. Sci Soc Sante 22:117–40 5. Baudelot-Berrogain N, Roquejoffre S, Gamé X, et al (2006) Vali-
dation linguistique du « Brief Index of Sexual Functioning for Women ». Application à l’étude de la sexualité dans une popula- tion de 93 femmes françaises. Prog Urol 16 :174–83
6. Ben Soussan P (2004) Le cancer est un combat. Erès, Ramonville-Saint-Agne
7. Bergeron B, Benazon N, Jodoin M, Brousseau M (2008) Sexua- lité et dysfonction sexuelle. In: Wright J, Lussier Y, Sabourin S (eds) Manuel clinique des psychothérapies de couple. Presse de l’Université du Québec, Québec, pp 361–96
8. Blois S, Dany L, Maxhieuxe M, Morin M (2010) Cancer et rela- tions interpersonnelles : une étude qualitative des représentations des patients. Cah Int Psychol Soc 85:35–67
9. Bozon M (2005) Sociologie de la sexualité. Armand Colin, Paris 10. Bozon M, Leridon H (1993) Sexualité et sciences sociales.
INED–PUF, Paris
11. Brédart A, Swaine Verdier A, Dolbeault S (2007) Traduction/
adaptation française de l’échelle“Body Image Scale”(BIS) éva- luant la perception de l’image du corps chez des femmes atteintes de cancer du sein. Psychooncologie 1:1–7
12. Bukovic D, Silovski H, Silovski T, et al (2008) Sexual functio- ning and body image of patients treated for ovarian cancer. Sex Disab 26:63–73
13. Dany L (2008) Elle ne supporte plus son image. In: Ben Soussan P, Dudoit E (eds) Les souffrances psychologiques des malades du cancer. Springer, Paris, pp 97–102
14. Dany L, Apostolidis T, Cannone P, et al (2009) Image corporelle et cancer : une analyse psychosociale. Psychooncologie 2:101–17 15. De Groot JM, Mah K, Fyles A, et al (2007) Do single and part- nered women with gynecologic cancer differ in types and inten- sities of illness- and treatment-related psychosocial concerns? A pilot study. J Psychosom Res 63:241–5
16. Fayers PM, Aaronson NK, Bjordal K, et al (2001) On behalf of the EORTC Quality of Life Group. The EORTC QLQ-C30 Sco- ring Manual (3rd Edition). EORTC, Brussels
17. Ferrand M (2004) Féminin masculin. La Découverte, Paris 18. Fischer GN (2002) Traité de psychologie de la santé. Dunod,
Paris
19. Fobair P, Stewart SL, Chang S, et al (2006) Body image and sexual problems in young women with breast cancer. Psycho- Oncology 15:579–594
20. Froucht-Hirsch S (2005) Le temps d’un cancer : chroniques d’un médecin malade. Vuibert, Paris
21. Gandek B, Ware JE, Aaronson NK, et al (1998) Cross-validation of item selection and scoring for the SF-12 health survey in nine countries: results from the IQOLA Project. J Clin Epidemiol 51:1171–8
22. Giami A (2004) De l’impuissance à la dysfonction érectile : des- tins de la médicalisation de la sexualité. In: Fassin D, Memmi D (eds) Le gouvernement des corps. Éditions de l’EHESS, Paris, pp 77–108
23. Gianotten WL (2007) La sexualité en phase palliative-terminale du cancer. Sexologies 16:299–303
24. Graziottin A, Rovei V (2007) Sexuality after breast cancer. Sexo- logies 16:292–8
25. Hannoun-Levi JM (2005) Traitement du cancer du sein et de l’utérus : impact physiologique et psychologique sur la fonction sexuelle. Cancer/Radiothérapie 9:175–82
26. Hopwood P, Fletcher I, Lee A, Al Ghazal S (2001) A body image scale for use with cancer patients. Eur J Cancer 37:189–97 27. Kaplan HS (1974) The new sex therapy. Brunner Mazel, New
York
28. Lavin M, Hyde A (2006) Sexuality as an aspect of nursing care for women receiving chemotherapy for breast cancer in an Irish context. Eur J Oncol Nurs 10:10–8
29. Le Van C, Ferrand M, Levinson S (2008) L’absence d’activité sexuelle : une singularité plurielle. In: Bajos N, Bozon M (eds) Enquête sur la sexualité en France : pratiques, genre et santé. La Découverte, Paris, pp 333–55
30. Lépine JP (1993) Étude épidémiologique des troubles dépressifs et anxieux dans la population générale. Ann Med-Psychol 151:618–23
31. Lichtenthal WG, Cruess DG, Clark VL, et al (2005) Investment in body image among patients diagnosed with or at risk for mali- gnant melanoma. Body Image 2:41–52
32. Lichtman RR, Taylor SE, Wood JV (1987) Social support and marital adjustment after breast cancer. J Psychosoc Oncol 5:47–
74
33. Litzinger S, Gordon K (2005) Exploring relationships among communication, sexual satisfaction, and marital satisfaction. J Sex Marital Ther 31:409–24
34. Makar K, Cumming CE, Lees AW, et al (1997) Sexuality, body image and quality of life after high dose or conventional chemo- therapy for metastatic breast cancer. Can J Hum Sex 6:1–8 35. Marie D, Dany L, Cannone P, et al (2010) Les représentations du
cancer et de la chimiothérapie : enjeux pour la relation thérapeu- tique. Bull Cancer 97:577–87
36. Perdrizet-Chevallier C, Reich M, Lesur A (2008) Dépression et anxiété chez les femmes souffrant de cancers gynécologiques.
Ann Med Psychol 166:292–6
37. Quinn MA (2007) Sexual function after treatment of gynaecolo- gical cancer. Sexologies 16:286–91
38. Rosen RC, Taylor JF, Leiblum SR, Bachmann GA (1993) Preva- lence of sexual dysfunction in women: results of a survey study of 329 women in an outpatient gynecological clinic. J Sex Mari- tal Ther 19:171–88
39. Rumsey N, Harcourt D (2005) The psychology of appearance.
Open University Press, New York
40. Sandra Byers E (2005) Relationship satisfaction and sexual satis- faction: a longitudinal study of individuals in long-term relations- hips. J Sex Res 42:113–8
41. Taylor JF, Rosen RC, Leiblum SR (1994) Self-report assessment of female sexual function: psychometric evaluation of the Brief Index of Sexual Functioning for Women. Arch Sex Behav 23:627–643
42. Tierney DK (2008) Sexuality: a quality-of-life issue for cancer survivors. Sem Oncol Nurs 24:71–9
43. Waldir CG, Canella PRB, Jurberg M (2005) Cancer du col de l’utérus et sexualité. Sexologies 14:7–12
44. White ID (2007) Oncosexology and the role of nurse: integration, specialization or isolation? Sexologies 16:304–8
45. Zigmond AS, Snaith RP (1983) The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand 67:361–70
