ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE DOSSIER
Espace de parole en prévention du syndrome de burnout : deux ans d ’ expérience au sein de l ’ Association des jeunes oncologues bas-normands (Ajon)
Supportive groups for burnout syndrome prevention: two years of experience within the Association of Young Oncologists from Low Normandy (Ajon)
J. Vanbockstael · S. Noal · P.-E. Brachet · A.-C. Degrendel-Courtecuisse · J. Geffrelot · E. Coquan · V. Pernin · P. Pascal · J.-Y. Genot · P. Do · J.-L. Machavoine · F. Joly · S. Lheureux
Reçu le 3 février 2011 ; accepté le 10 avril 2011
© Springer-Verlag France 2011
RésuméLa souffrance des médecins, notamment celle des internes, reste peu abordée bien que le syndrome deburnout soit une réalité. L’Association des jeunes oncologues bas- normands (Ajon) a mis en place un groupe de réflexion afin de créer un espace d’échange. Ces réunions, animées par un oncologue ou un psychologue, assurent un soutien et permettent de prendre du recul par rapport à des situations
difficiles. Cela constitue une aide et une formation pour mieux gérer le stress inhérent à notre pratique clinique auprès des malades et/ou de leurs proches.Pour citer cette revue : Psycho-Oncol. 5 (2011).
Mots clésRelation médecin–malade · Interne en oncologie · Syndrome deburnout · Prévention
AbstractThe plight of doctors, especially the residents, still receives little attention although theburnoutsyndrome is a reality. The Association of Young Oncologists from Low Normandy has developed think tanks about the patient- physician relationship to create a space for exchange. The meetings are led by an oncologist or a psychologist. This device provides support and helps to step back from difficult situations. It is an aid and training to better manage the stress inherent in our clinical practice with patients and/or their relatives.To cite this journal: Psycho-Oncol. 5 (2011).
Keywords Patient-physician relationship · Oncology resident · Burnout syndrome · Prevention
Introduction
Le syndrome deburnoutou épuisement professionnel a été décrit dès les années 1970 comme une réaction aux états de stress chronique dans le cadre du travail, notamment dans les professions d’aide et d’assistance [14,3]. La formation théo- rique des internes en oncologie, actuellement bien organisée par la mise en place de cours nationaux, aborde peu les aspects humains, en particulier la relation médecin–malade et les répercussions psychiques de notre activité clinique.
Pourtant, leburnoutest une réalité reconnue mais peu prise en considération, alors que nous risquons d’y être confrontés
J. Vanbockstael · S. Noal · P.-E. Brachet · E. Coquan · J.-Y. Genot · P. Do · F. Joly · S. Lheureux (*)
Département d’oncologie médicale, centre de lutte contre le cancer François-Baclesse, 3, avenue Général-Harris, F-14076 Caen cedex 05, France
e-mail : s.lheureux@baclesse.fr
A.-C. Degrendel-Courtecuisse · J. Geffrelot · V. Pernin Département de radiothérapie,
centre de lutte contre le cancer François-Baclesse, F-14000 Caen, France
P. Pascal
Département de médecine nucléaire, CHU de Caen, F-14000 Caen, France
J.-L. Machavoine
Coordination interdisciplinaire de soins de support en oncologie, centre de lutte contre le cancer François-Baclesse,
F-14076 Caen, France
Service de psychiatrie, centre hospitalier Jacques-Monod, F-61100 Flers, France
F. Joly · S. Lheureux
Département de recherche clinique,
centre de lutte contre le cancer François-Baclesse, F-14076 Caen, France
F. Joly
Département d’oncologie médicale, CHU de Caen, F-14000 Caen, France
DOI 10.1007/s11839-011-0315-5
[22]. En effet, dans les services d’hospitalisation, les internes sont souvent en première ligne de l’annonce du diagnostic au patient. Or, la transmission de ces informations au patient ou à sa personne de confiance, même si elle n’obéit pas à des règles précises, nécessite de bien appréhender la relation médecin–patient. Ces situations délicates d’annonce sont éprouvantes sur le plan psychique ; elles nous remettent en question sur nos pratiques. L’interne est souvent au centre de la souffrance des familles et parfois des équipes [11], souf- frances devant lesquelles il se sent parfois démuni.
Le syndrome de burnout peut survenir tôt dans la vie professionnelle des oncologues. Ainsi, une étude française récente observe que 42 % des oncologues en formation mon- trent des signes d’épuisement professionnel [3]. Ces résultats pointent la nécessité de prendre en compte cette souffrance, en créant des espaces d’échanges pour partager leurs expé- riences, dans le but de mieux la gérer.
L’intérêt des groupes d’analyse en cancérologie a déjà été démontré [12,17]. Ainsi, l’Association des jeunes onco- logues bas-normands (Ajon) a initié des réunions afin d’échanger sur notre pratique et notre vécu.
L’objectif de cet article est de partager notre expérience du groupe de discussion mis en place au sein de l’Ajon depuis deux ans, dans le but de prévenir leburnouten regard des données de la littérature.
Matériels et méthodes
L’Ajon regroupe les internes en cancérologie bas-normands.
Son but est de promouvoir la formation et de fédérer l’ensemble des internes de la spécialité. Depuis deux ans, l’Ajon coordonne des réunions de réflexion sur les pratiques en oncologie et les problématiques de la relation médecin– malade. Un groupe mixte de sept à dix personnes se réunit sur la base du volontariat de façon bimestrielle au sein du centre de lutte contre le cancer François-Baclesse. Parmi celles-ci, cinq personnes ont assisté à toutes les réunions soit dix au total. Celles-ci débutent par un support visuel ou la présentation d’un cas concret à partir duquel s’engage la discussion. Les échanges sont modérés par un oncologue médical sensibilisé aux questions psycho-oncologiques et sans rapport hiérarchique avec les internes. Selon le sujet, d’autres intervenants notamment les psychologues peuvent être sollicités pour faire un exposé ou encadrer une réunion.
Le thème de la réunion suivante est décidé à la fin de chaque séance.
Chaque interne a la possibilité de s’exprimer librement et d’évoquer les difficultés ressenties dans sa pratique quo- tidienne. L’oncologue, sans aucun jugement mais fort de son expérience, nous guide dans nos réflexions et nous offre des pistes de gestion de la relation médecin–patient.
Résultats
Nos discussions n’ont pas l’ambition de trouver des solu- tions immédiates face aux problèmes relationnels rencontrés, mais d’apporter des éléments de réflexion afin de mieux nous connaître et d’appréhender ces mêmes situations sous un autre angle. Ces échanges favorisent l’identification et l’analyse des mécanismes psychiques à l’œuvre chez le malade, chez le médecin, mais surtout dans la dynamique relationnelle médecin–malade pour comprendre et prendre du recul vis-à-vis des difficultés ressenties. Ils permettent aux internes de se sentir moins isolés et démunis face à une situation difficile.
Après deux ans d’expérience, l’ensemble des internes paraît satisfait de cette initiative. Cette action n’a pas été évaluée de façon chiffrée, néanmoins cet échange est ressenti de façon positive par l’ensemble des participants, avec pour chacun d’entre nous, une plus grande sérénité à appréhender les situations difficiles. De plus, la bonne observance des membres de l’Ajon aux réunions et même l’augmentation du nombre de participants peuvent être des reflets du béné- fice de ces réunions. Les plus jeunes internes apprécient de pouvoir échanger sur la prise en charge face à la mort ou la fin de vie des patients.
Au sein de ce comité, chaque participant a trouvé un lieu de parole où il peut s’exprimer librement, en confiance et sans jugement de valeur. Ces temps d’échange ont permis de nous identifier les uns aux autres et d’être moins isolé dans notre pratique. Nous avons constaté que nos pairs ont vécu et continuent de vivre des situations similaires ; mais que l’expérience et la sensibilité de chacun permettent de les appréhender et de les gérer différemment. Ces réunions pourraient également aider à prévenir la survenue du burnoutchez les internes.
Lors d’une réunion, le médecin nous a proposé de réflé- chir autour d’un cas clinique vécu. Il s’agissait d’un homme suivi pour un cancer colique métastatique pour lequel il avait reçu deux lignes de chimiothérapie. Il avait été hospitalisé pour compression médullaire avec paraplé- gie secondaire. Durant le week-end, l’état clinique du patient s’était dégradé avec apparition d’un tableau occlu- sif. Dans le dossier médical du patient, il n’avait pas été clairement défini que le patient était en soins palliatifs. Sa démarche médicale avait commencé par un examen clinique en présence de la famille, puis l’explication de la situation à la famille concernant le pronostic vital engagé à court terme. Dans ce contexte, une prise en charge exclu- sive de la douleur physique et psychique avait été proposée au patient entouré de sa famille. Une attention toute parti- culière avait été apportée à la famille qui n’était pas prépa- rée psychologiquement à cette situation. Quelques heures plus tard, le patient était décédé.
Cet exemple nous a permis, sans jugements ni préjugés, en se détachant de ce cas particulier de partager nos expé- riences et nos manières de procéder dans des situations simi- laires. L’un d’entre nous nous a également fait partager une de ses expériences difficiles, où, devant une fin de vie qui se précipite, la famille avait insisté pour pratiquer l’euthanasie.
Il nous racontait comment il avait refusé cette démarche en pratiquant des soins axés sur le confort du patient. Ensuite, lorsque le patient était décédé quelques heures après, il nous confiait les remerciements de la famille et leurs remords d’avoir proposé d’abréger les souffrances de leur proche.
Cette situation avait été difficile à gérer pour l’interne, car il fallait prodiguer des soins adaptés sans pour autant céder aux demandes parfois impulsives de la famille. Cela nous a permis de nous exprimer sur nos pratiques concernant la prise en charge des familles lorsque la fin de vie est immi- nente et d’avoir une réflexion sur certains aspects éthiques mais également juridiques de notre exercice. Ces discussions nous permettent, en partageant librement nos expériences, de diminuer nos inquiétudes, nos impressions de « mal faire » et parfois notre culpabilité et de prévenir, peut-être, par ce biais leburnout.
Lors d’une autre session, nous avons visionné un film regroupant différents témoignages de patients en cours de chimiothérapie. Ces témoignages relataient la relation qui existait entre l’oncologue et le patient, le vécu de l’annonce du diagnostic, des traitements ou de la rechute. Cette approche nous a permis d’entendre les réactions des patients en dehors de la relation médecin–malade et de découvrir l’impact de nos mots ou de nos attitudes. Dans un premier temps, l’oncologue nous a fait réfléchir sur l’information que nous délivrons aux patients. Nous avons pu partager nos expériences sur l’annonce d’une mauvaise nouvelle, notamment lorsque nous expliquons au patient que les traitements ne sont pas à but curatif mais symptomatique. Ce sentiment difficile de l’annonce était partagé entre les participants et nous avons pu discuter de nos « astuces » pour que cette consultation se passe dans les meilleures conditions, aussi bien pour le patient que pour le médecin afin d’éviter toute culpabilité. À l’inverse, nous avons ensuite abordé le thème de l’annonce de la gué- rison. Au début de la réflexion, il semblait à la plupart des internes plus risqué d’annoncer une guérison qu’une rechute du fait d’un sentiment de malhonnêteté ou de la peur de mentir. Cette discussion était enrichissante, car elle nous a rappelé que l’on pouvait également faire des annonces positives.
Lors de ces réunions, en analysant ou en mettant en avant certains éléments de notre pratique médicale, nous pensons pouvoir diminuer l’épuisement profession- nel. À l’issu de cette séance, une approche psychologique de ces situations a été proposée pour les prochaines rencontres.
Discussion
Ces réunions mises en place par l’Ajon depuis deux ans per- mettent d’évoquer les difficultés ressenties lors de la prise en charge des patients atteints de cancer. Cette expérience est perçue de façon positive par l’ensemble des internes et pour- rait aider à prévenir la survenue duburnout.
Le syndrome deburnoutest décrit depuis les années 1970 comme une réaction aux états de stress chronique dans le cadre des professions d’aide [5]. En 1986, Maslach et Jack- son le définissent comme une « incapacité d’adaptation de l’intervenant à un niveau de stress émotionnel causé par l’environnement de travail » et publient un questionnaire orienté sur les trois principaux symptômes du burnout [15] : l’épuisement émotionnel caractérisé par le sentiment d’être « vidé » de son énergie, le sentiment de dépersonna- lisation s’assimilant à une déshumanisation de la relation à l’autre et la diminution du sens de l’accomplissement per- sonnel. Ceux-ci ne sont pas tous présents en même temps et ne sont pas tous nécessaires au diagnostic. Le question- naire de Maslach est utilisé dans la majorité des études de prévalence duburnout.
Ce syndrome a été bien étudié chez les infirmières mais également chez les médecins en particulier les oncologues [18,20,26]. Un degré d’épuisement a été identifié, dès 1991 aux États-Unis, chez 56 % des oncologues [28]. Par la suite, d’autres études ont été menées, retrouvant des taux d’épui- sement de 31 à 68 % [1,6,7,19]. Une méta-analyse récente a noté une prévalence globale de 36 % d’épuisement émotion- nel et de 34 % de sentiment de dépersonnalisation [25]. Il existait néanmoins une grande hétérogénéité des résultats entre les études. Récemment, un taux d’épuisement profes- sionnel de 42 %, de dépersonnalisation de 20 % et de dimi- nution de l’accomplissement personnel de 36 % ont été observés chez les personnels d’oncologie [4].
De façon plus ciblée, la prévalence duburnout chez les internes dans différentes études variait entre 40 et 76 % [24].
Aux États-Unis, un taux plus important d’épuisement émo- tionnel et de sentiment de dépersonnalisation ont été obser- vés chez les internes en oncologie par rapport à leurs aînés [9]. Une étude française a retrouvé chez des internes en oncologie une prévalence du syndrome de burnout de 42 %, avec un taux d’épuisement émotionnel de 25 % et un sentiment de dépersonnalisation de 38 % [3]. L’enquête de Lert et Chastang [10] auprès de médecins des CLCC avait déjà souligné l’exposition et la vulnérabilité plus grandes des jeunes oncologues devant assurer à la fois un temps clinique important mais aussi de recherche et d’enseignement. La charge de travail est un facteur de risque bien établi avec une diminution de la prévalence du burnout dans le pays où un aménagement des horaires a été effectué [13]. L’âge est un autre facteur de risque plus discuté avec des résultats
contradictoires : pour certains, la prévalence du burnout est plus importante chez les sujets jeunes tandis que pour d’autres, l’âge n’est pas un facteur de risque [4,19]. Les autres facteurs de risque comme le célibat, le nombre d’enfants et le sexe sont également discutés [4].
La prise en charge duburnoutet sa prévention sont essen- tielles pour les soignants tant sur le plan personnel pour le médecin que professionnel pour les patients. En effet, lebur- nouta pu être associé à une dégradation de la qualité des soins, avec mise en évidence d’une relation significative entre la dimension de déshumanisation et la diminution des soins prodigués [23]. Leburnouta également été associé à une proportion plus importante d’erreurs autodéclarées sans savoir s’il s’agissait d’une augmentation du sentiment de faire des erreurs ou d’une augmentation réelle du nombre d’erreurs [27]. Cette question des erreurs s’accompagne sou- vent de préoccupations, de ruminations et de culpabilité, avec des conséquences en termes deburnoutet de troubles psychologiques liés au stress [19].
Pourtant, il existe peu d’études rapportant des actions de prévention duburnout. L’étude de Lert et Chastang a mis en évidence une diminution de l’épuisement émotionnel des professionnels lorsque les échanges et la dimension relation- nelle étaient plus importants, suggérant ainsi l’importance de la communication entre les soignants [10,22]. De plus, une diminution du sentiment de dépersonnalisation a été retrou- vée après une action visant à renforcer les relations interper- sonnelles auprès des soignants en psychiatrie [21].
Récemment, une prévention du burnout a été suggérée via des moments entre amis, l’humour, l’exercice physique et la reconnaissance des signes deburnout[16]. Une autre approche a été proposée montrant que l’intervention d’un art-thérapeute auprès des équipes avait permis de réduire de façon significative la prévalence duburnoutchez les méde- cins et les infirmières d’une unité d’oncologie pédiatrique [8].
Mise en place depuis deux ans, notre expérience reste, à notre connaissance, assez rare pour le personnel médical hos- pitalier, notamment celui en formation. Notre démarche n’est pas stricto sensu un groupe de paroles. En effet, celui-ci se définit par : un animateur formé et neutre, le respect de l’autre, l’engagement de venir à toutes les séances, l’écoute participative, l’expression en son propre nom, la ponctualité et la non-diversion [2]. Notre espace de paroles se différencie du groupe de paroles par sa participation sans contrainte d’assi- duité et par un animateur issu du même corps de métier.
Nos séances nous permettent de partager les difficultés liées à notre pratique et de faire un retour sur expérience accompagné d’un médecin sensibilisé aux questions psycho-oncologiques. Ces échanges sont un lieu de forma- tion à part entière sur la gestion des conflits, la prise en charge globale des malades et de leurs familles. Ces réunions sont également l’occasion de créer une dynamique de confiance et un esprit de collaboration indispensable à
toute équipe. En effet, ces groupes de discussion ont un impact positif sur le ressenti de chacun. Cette impression subjective sera validée par un observatoire prospectif visant à objectiver la réalité de ce bénéfice.
La qualité de médecin de l’animateur est pour nous une richesse qui nous permet d’améliorer nos pratiques. Néan- moins, elle peut être critiquable, car elle sous-tend un méca- nisme d’identification ou de jugement et peut amener à se questionner sur sa neutralité. La neutralité qui peut sembler nécessaire pour l’expression de l’ensemble des sensibilités fait discuter l’intérêt d’un intervenant psychologue.
Une approche complémentaire pourrait avoir lieu grâce à des réunions avec un leader Balint nous permettant de rechercher les éléments inconscients risquant de conduire auburnout, mais dans notre démarche, nous ne souhaitions pas étendre nos discussions à l’approche psychanalytique.
Nous témoignons de notre expérience afin que puisse être envisagée l’instauration d’espace d’échange entre internes, lieu de formation à part entière.
Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
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