Article pp.1-4 du Vol.34 n°3 (2004)

ACTA ENDOSCOPICA

RI~DACTEURS E N C H E F / E D I T O R S P. MAINGUET (Bruxelles), F. VICARI (Nancy)

Ch. FLORENT (Paris), G. GAY (Nancy), M. JUNG (Mayence) RI~DACTEURS/COEDITORS

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E d i t o r i a l

La vid6o capsule endoscopique : quel bilan 4 ans aprbs son introduction ?

P r d s e n t d e lors de la session pl6ni6re de la D D W (San Francisco 24 mai 2000) par Paul Swain, commercialisde par Given Imaging LTD (Yoqneam, Israel) avec une promotion efficace (2000 stations, 120 000 capsules ing6rdes dans le monde entier), la viddo-capsule endoscopique (VCE) a suscit6 un vif int6r~t chez les patients et les m6decins, teint6 de crainte et de septicisme chez les endoscopistes.

L'article de Michel Delvaux [1] fair le point technique et scientifique 3 ans aprbs un premier article publi6 dans cette m~me revue [2]. Au-del~ de cette revue g6n6rale nous voudrions, aprbs avoir soulign6 les principaux points acquis, faire un certain nombre de r6flexions aprbs 4 ans d'utilisation (1 er cas franqais en novembre 2001 par notre dquipe) centr6es sur les ameliorations qui doivent ~tre apport6es et les perspectives ouvertes par son introduction.

1. Les dldments techniques d'ores et ddj~ acquis et leur ~volution souhaitable 1.1. I1 s'agit d'une proc6dure simple ~ mettre en oeuvre : patient ~ jeun, ingestion d'eau autorisde deux heures apr~s avoir aval6 la capsule, prise d'un repas 4 heures aprbs son ingestion. Cependant, un examen de qualit6 n6ces- site une prdparation semblable ~ celle utilis6e lors de la coloscopie. En cas de difficultds de progression de la capsule ou d'ingestion, la mise au point d'un dispositif sp6cialement dddi6 via un endoscope classique permet sa mise en place au niveau du duod6num : oil l'endoscopie classique vient au secours du dernier n6 !

Le traitement de l'image propos6 avec ses amdliorations rdcentes, double image sur l'6cran, voire 4, sont utiles et facilitent l'interpr6tation. Celle-ci reste du domaine du gastroentdrologue, elle n'est pas transf6rable comme l'avaient suggdr6 certains auteurs ~ des non mddecins [3] et ce, d'autant plus que les ddcisions th6rapeutiques sont prises ~ partir de l'analyse des images sans preuve biopsique. Le d6veloppement de l'entdroscopie ~ double ballon dans ce contexte devrait apporter un ddbut de solution si sa mise en oeuvre s'av~re aisde [4]. Parmi les aides ~ l'interpr6tation propos6es, certaines n'ont pas f a r leur preuve : le logiciel de localisation trop impr6cis, et surtout l'indi- cateur des signes rouges. En effet, pour ce dernier, la valeur pr6dictive reste m6diocre, inf6rieure ~ 50 % [5]. I1 est donc imp6ratif de lire la totalit6 de l'en- registrement en 30 mn au minimum ~ la vitesse 15. La reconnaissance de l'acte intellectuel li6 5 cette lecture parait donc indispensable.

1.2. L'accroissement de la dur6e de vie des batteries, de la puissance d'6clairage, ou une miniaturisation pour une utilisation plus facile chez l'en- fant sont aisdes fi obtenir dans un d61ai de 2 ans. Par contre les explorations des autres segments du tube digestif sont h plus longue 6ch6ance. Certes Paul Swain, cette ann6e encore lors de la D D W ~t la Nouvelle-Orldans, a montr6 qu'il dtait possible d'obtenir un contr61e des mouvements de la capsule et d'explorer le c61on chez l'animal, mais nous sommes loin des performances ndcessaires ~t un examen fiable et r6pdtitif de la muqueuse, peut-~tre ~ l'hori- zon 2010 ! IIen va de m~me pour l'estomac. Michel Delvaux dans cet article, fait allusion 5 la capsule bi-directionnelle capable d'explorer l'oesophage, et de r6sultats significatifs dans la d6tection de 16sions de l'endobrachyoesophage.

Cependant, il est n6cessaire d'6valuer ces rdsultats non seulement sur le plan technique mais aussi d'un point de vue dconomique puisque les 16sions obser- v6es devront Otre biopsi6es. Au niveau de l'oesophage, la VCE appara~t sur- tout comme une procddure de ddpistage et/ou de surveillance, l'endoscopie diagnostique et/ou th6rapeutique 6tant r6alisde dans un second temps. Une telle strat6gie est conditionnde par le cofit qui ddpend finalement du syst6me de soins dans lequel 6voluent le patient et le m6decin.

2 . L e s d l d m e n t s s c i e n t i f i q u e s b i e n d t a b l i s , c e u x e n d e v e n i r

2 . 1 . L e s a i g n e m e n t d i g e s t i f o b s c u r c o n s t i t u e u n e i n d i c a t i o n v a l i d 6 e d ' u t i l i - s a t i o n d e l a V C E [ 1 ] . E l l e m o d i f i e s i g n i f i c a t i v e m e n t l a s t r a t 6 g i e e n p a r t i c u l i e r d a n s l e s s a i g n e m e n t s e x t 6 r i o r i s 6 s . D a n s c e t t e i n d i c a t i o n , iI e s t i n c o m p r 6 h e n - s i b l e q u e s a m i s e e n o e u v r e e n F r a n c e n e s o i t p a s r e m b o u r s 6 e p a r l e s o r g a - n i s m e s d e p r o t e c t i o n s o c i a l e d ' a u t a n t q u e l e n i v e a u d e p r e u v e e s t l a r g e m e n t

V o l u m e 3 4 - N ~ 3 - 2 0 0 4 I

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A C T A E N D O S C O P I C A a s s u r e la p u b l i c a t i o n :

- - d'articles originaux se rapportant &

rendoscopie dans ses applications m6- dicales et chirurgicales ;

- - de bancs d'essai de materiel endo- scopique ;

- - d'analyses bibliographiques.

A C T A E N D O S C O P I C A intdresse :

les Gastroentdrologues, Gyn6cologues, O.R.L., Pneumologues, Urologues, Anato- mopathologistes, Chirurgiens, Echogra- phistes, Radiologues, V6t6rinaires et tout

M6decin ou Technicien curieux de I'endo- scopie.

ACTA ENDOSCOPICA publishes : - - original articles concerning endoscopy

in its medical and surgical applications ; - - experimental studies of endoscopic ins-

trumentations ; - - bibliographical analysis.

ACTA ENDOSCOPICA is published for:

Gastroenterofogists, Gynecologists, E.N.T., P n e u m o l o g i s t s , U r o l o g i s t s , A n a t o m o p a t h o - Iogists, Surgeons, Echographists, Radio- logists, Veterinaries and all Physicians interested by endoscopy.

suffisant. Dans les h6morragies actives ext6riorisdes, la V C E pourrait dans le futur ~tre propos6e de premibre intention : pr6sence de sang dans l'estomac, rdalisation d'une O G D , dans le gr~le d'une viddo-ent6roscopie et dans le c61on droit d'une coloscopie. En fait, ce n'est pas aussi simple : l'6tat h6mody- namique du patient, la ndcessit6 imp6rative de mise en place de la V C E le plus pr6s possible du d6but de l'h6morragie, la difficult6 d'apprdcier la localisation du saignement d6tect6 par la V C E en raison de la migration spontan6e de la colonne sanguine sont autant de difficultds qu'il faut prendre en compte et qui militent pour une organisation de centre intdgr6 pour une prise en charge globale de ces patients avec accessibiliI6 ais6e ~ la VCE, aux endoscopies classiques diagnostiques et thdrapeutiques, ~ la radiologie avec coloscanner 6ventuellement art6riographie, et ~ la chirurgie. Un v6ritable challenge orga- nisationnel dans le contexte actuel !

2.2. Une indication plus discutde dans les pays europdens est l'utilisation de la V C E dans la maladie de Crohn. La V C E d6tecte des 16sions intestinales en plus grand nombre que n'importe quelle technique d'imagerie [1]. Cependant, 2 questions restent sans rdponse : 1) Quel int6rat dans la prise en charge des patients au diagnostic de maladie de Crohn ddj~ 6tabli et en quoi la prise en charge th6rapeutique s'en trouve-t-elle modifi6e ? 2) C o m m e n t 6viter le blo- cage de la capsule dans une st6nose ? D a n s l'attente d'une r6ponse ~ ces deux questions, il nous parait avis6 d'utiliser la VCE dans les colites inclass6es ~a la recherche de 16sion intestinale ou chaque fois que les examens radiologiques ou endoscopiques sont insuffisants pour explorer l'intestin gr~le. Pour ce qui concerne la d6tection des st6noses, le fabricant a mis h notre disposition la Patency capsule M2A, capsule de <~ calibrage ,> qui ne produit pas d'ima.ge et qui se dissout au bout de 40 heures en cas de blocage intestinal. Les premieres publications ont fait 6tat de r6sultats satisfaisants. Cependant, nous avons rap- port6 un cas de blocage responsable d'un tableau occlusif avec dislocation de la capsule, 61imination de l'616ment m6tallique magn6tique de rep6rage et non destruction de l'enveloppe de saccharose.[6]. Depuis, nous avons rencontr6 deux autres 6pisodes similaires. I1 faut donc absolument que ce dispositif soit s6curis6 : dissolution plus prdcoce, p6n6tration plus ais6e du liquide intestinal pour provoquer sa destruction. Dans l'attente des modifications r6alis6es par le constructeur, la capsule Patency M2A ne peut pas 6tre recommand6e.

3. La VCE: quelles perspectives ?

C o m m e souvent la V C E a 61imin6 une ancienne technique : le transit du gr61e baryt6 avec ou sans ent6roclyse. Elle explore la totalit6 de la muqueuse gr~le. C o m m e dans le m~me temps, on assiste au d6veloppement de l'ent6ro- scopie ~ double ballon, il devrait 6tre possible, grace ~ la VCE, de s61ectionner les patients qui b6n6ficieront de cette endoscopie diagnostique e t / o u th6ra- peutique. Les gastro-ent6rologues qui ont su s ' a p p r o p n e r cette technique d'imagerie doivent continuer ~t la d6velopper : l'cesophage est la prochaine 6tape. Loin de s'opposer ~ l'ent6roscopie, la VCE apparait comme compl6- mentaire, on peut esp6rer qu'il en sera de m6me pour les autres segments de type digestif. Puissent les pouvoirs publics ~tre moins timor6s dans sa mise disposition aux malades.

G6rard G A Y (Nancy)

R6f6rences

1. Delvaux M, Fassler I, Gay G. La capsule vid~o-endoscopique : 6tat de l'art. Act Endosc 2004 ; 34 : 293-304.

2. Gay G, Delvaux M, Fassler I. La capsule vid6o-endoscopique M2A : nouvelle inves- tigation d'avenir ? Act Endosc 2002 ; 32 : 1-3.

3. Breitinger A, Schembre D, Mergener K, Brandabur J. Can non-endoscopists screen capsule endoscopies ? Am J Gastroenterol 2002 ; 97: 80 (Abstract).

4. May A, Nachbar A, Wardak H, Yamamoto C, Ell C. Double balloon enteroscopy : preliminary experience in patients with obscure gastrointestinal bleeding in chronic abdominal pain. Endoscopy 2003 ; 35 : 985-91.

5. D'Halluin PN, Gay G, Filoche B, Saurin JC, Lapalus G, Sacher-Huvelin S, Ben Soussan E, Heresbach D. Interest and limits of the suspected blood indication of the capsule endoscopy in the detection of small bowel bleeding. Gastroenterol Clin Biol 2004 ; 28 : 143 (Abstract).

6. Gay G, Delvaux M, Laurent V, Reibel N, R6gent D, Grosdidier G, Roche JF. Brief report : Temporay intestinal occlusion induced by a ,~ patency Capsule ~ in a patient with Crohn's disease. Gastrointest Endosc 2004 (in press).

V o l u m e 3 4 - N ~ 3 - 2004 A c t a E n d o s c o p i c a

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E d i t o r i a l

Video capsule endoscopy:

A review four years after its introduction

P r e s e n t e d by Paul Swain during the plenary session of the D D W (San Francisco, May 24, 2000), commercialised by Given Imaging L TD (Yoqneam Isreal) with efficient promotion (2,000 stations, 120,000 capsules introduced worldwide), video capsule endoscopy (VCE) has peaked the interest o f patients and physicians fearful while endoscopists are still hesitant and sceptical

The article from Michel Delvaux

[1]

[2].

1. Technical elements already acquired and their desirable evolution

1.1. This concerns a procedure that is simple to carry out: a fasting patient, ingestion of water authorised two hours after swallowing the capsule, a meal taken four hours after its ingestion. Nevertheless, a good examination requires preparation similar to that used during coloscopy. In the event that difficulties are encountered with regard to progression of the capsule or ingestion, the development of a specially dedicated device via a classical endoscope allows for the capsule to be placed at the level of the duodenum: classical endoscopy rescues the new kid on the block/

Recent ameliorations in image treatment, with double or even quadruple images on the screen, are useful and facilitate interpretation. This remains the domain of the gastroenterologist, and is not transferable to non-physicians as suggested by certain authors

[3]

[4].

[5].

1.2. An increase in the lifespan of batteries, of the power of lighting, or miniaturization for easier use in children should be easy to obtain within two years. On the other hand, exploration of the other segments of the digestive tract will take longer. Admittedly, Paul Swain, at the time of the D D W this year in New Orleans, showed in animals that it was possible to obtain control of capsule movement and explore the colon, but we are far from the level of performance necessary for reliable and repetitive examination of the mucous membrane ; perhaps by 2010/The same applies to the stomach. Michel Delvaux refers to the bidirectional capsule capable of exploring the esophagus and of significant results in the detection of endobrachyoesophageal lesions. However, it is necessary to evaluate these results not only on the technical level but also from an economic point of view since the lesions observed wilt have to be biopsied. On the level of the esophagus VCE especially seems to be a procedure used for tracking and~or monitoring, with diagnostic and~or therapeutic endoscopy per- formed afterwards. Such a strategy is conditioned by the cost which ultimately depends upon the system of care in which

the patient and the doctor interact.

2. Well established and upcoming scientific elements

2.1. Obscure digestive bleeding constitutes a validated indication of the use of VCE

[1].

[1].

2) How can one avoid blockage o f the capsule in a stenosis? While waiting for the answer to both these questions it seems advisable to us to use VCE in unclassified colitis" in the search of intestinal lesions or each time the radiological or endo- scopic examinations are insufficient to explore the small intestine. Concerning the detection of the stenosis the manufac- turer has put Patency capsule M2A at our disposal, a "calibrated" capsule which does not produce an image and which dissolves after 40 hours in the event of intestinal blocking. The first publications have observed satisfactory results. How- ever, we reported a case of blocking responsible for an occlusive picture with dislocation of the capsule, elimination of the magnetic metallic localization element and non-destruction of the saccharose envelope

[6].

Acta Endoscopica Volume 34 - N ~ 3 - 2004

III

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two other similar episodes. It is thus absolutely necessary that this device be protected: earlier dissolution, easier penetra- tion of the intestinal liquid to cause its destruction. While waiting for these modifications to be made by the manufacturer, the M2A Patency capsule cannot be recommended.

3. VCE: which prospects?

Once again, VCE has eliminated an old technique: the transit of barium with or without enteroclyse. It explores the total- ity o f the mucosa of the small intestine. As double balloon enteroscopy is being developed at the same time it should be pos- sible, thanks to VCE, to select patients who will benefit from this diagnostic and~or therapeutic endoscopy. The gastro- enterologists who knew to adopt this imaging technique must continue to develop it: the esophagus is the next stage. Far from being opposed to enteroscopy, VCE appears complementary, one can hope that it will be the same for other segments

of the digestive tract. Would that national health care be less timid in its provision o f care to patients.

Gdrard G A Y (Nancy)

IV Volume 34 - N ~ 3 - 2004 Acta Endoscopica

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