Des lipomes ostéo-périostiques du crâne et de la colonne vertébrale · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE

PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1896-1897 N° 85

DES

LIPOMES OSTEO'PEKTH

DU

CUM ET DE LA COLONNE VERTEBRALE

THÈSE rODt LE DOCTOE1T EH MEDE

Présentée et soutenue publiquement le 26 mai 1897

PAR

Anselme MOUNIG

Né à Lézignan (Hautes-Pyrénées) le 27 Février 1858

MM. MASSE, profes.,Président.

n , i , ,, . / DEMONS,professeur 1

, Examinateurs de la these...

aUCHÉ, id. Juges.

( BRAQUÉHAYE,

id.

)

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses

parties de l'enseignementmédical.

. BORDEAUX

IMPRIMERIE NOUVELLE DEMACHY, PECH ET C.ie

46 — RUE CABIROL — 46 1897

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE 01 BORDEAUX

M. PITRES Doyen.

PROFESSEURS :

^

AZAM

I P^fesseui»8 honoraires.

Clinique interne Clinique externe ^...

Pathologie interne^...

Pathologie et Théra¬

peutiquegénérales.

Thérapeutique

Médecine opératoire..

Cliniqued'accouchements.

Anatomiepathologique...

Anatomie

Anatomie générale et Histologie

MM.

PICOT.

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MASSE.

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Physiologie Hygiène

Médecinelégale Physique

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Histoire naturelle Pharmacie Matière médicale Médecineexpérimentale..

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Clinique desmaladies chirurgicales des

enfants

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section de médecine (Pathologie interne etMédecine

légale.)

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section de chirurgie et accouchements

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Accouchements

Anatomie.

section des sciences anatomiques et physiologiques

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CANNIEU. I Histoire naturelle BE1LLE.

section des sciences physiques

Physique MM.

SIGALAS. | Pharmacie M. BARTHE.

Chimie etToxicologie. ^DEN1GÈS.

COURS COMPLÉMENTAIRES

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cutanées

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Clinique des maladies des

voies urinaires

Maladies du larynx, des oreilles etdu ^nez

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MOUSSOUS.

DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

DENUCÉ.

RIVIÈRE.

DENIGÈS.

LeSecrétaire de laFaculté, LEMAIRE.

Par délibération du o août -1879, la Faculté a arrêté que les

opinions émises dans les

thèses quilui sont présentées doiventêtre

considérées

comme propres

à leurs auteurs et qu'elle

n'entend leurdonner ni approbation niimprobation.

A MON PÈRE ET A MA

MÈRE

baible hommage de la pins profondereconnaissance etdeVaffection

la plus vive.

A MON FRERE ET A MA SŒUR

Très affectueusement.

A MON PARRAIN ET A MA MARRAINE

Témoignage demagratitude.

A TOUS MES PARENTS — A TOUS MES AMIS

A MON PRÉSIDENT DE THÈSE

M. LE DOCTEUR

MASSE

Professeur de médecine opératoire àla Faculté de

Médecine de Bordeaux

A M. LE

DOCTEUR BRAQUEHAYE

Professeur agrégé à la Faculté de

Médecine de Bordeaux.

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INTRODUCTION

Nous nous proposons,

dans

ce

travail, de faire l'étude

des lipomes

ostéo-périostiques du crâne et du rachis,

laissant ainsi de côté les lipomes

soit superficiels, soit

profonds,

qui peuvent exister dans les autres régions.

Ce sujet nous a

été inspiré

par

M. le professeur agrégé

Braquehaye.

Qu'il veuille bien recevoir aujourd'hui

l'hommage de notre

vive gratitude pour l'intérêt qu'il

nous a toujours

témoigné et les conseils éclairés qu'il

nous a

prodigués dans la rédaction de notre thèse.

Nous ne saurions oublier M.

le professeur agrégé

Sabrazès,qui a

bien voulu

nous

communiquer le résultat

de ses recherches concernant

l'anatomie pathologique

de deux observations que nous

publions dans ce travail.

Enfin que M.

le Prof. Masse veuille bien agréer toute

notre reconnaissance pour

l'honneur qu'il

nous

a fait en

acceptant

la présidence de notre thèse.

Nous n'oublierons pas non

plus M. Menier, étudiant

en médecine, qui a

traduit

pour nous

un grand nombre

d'observations allemandes.

Nous tenons à lui en témoi¬

gner

toute notre gratitude.

DES

LIPOMES OSTÉO-PÉRIOSTIQUES

DU

CRÂNE ET DE LA COLONNE VERTEBRALE

DÉFINITION

On donne le nom de lipome à des

tumeurs constituées par

dutissu graisseux.

Longtemps

confondues

avec

les loupes, elles en furent

séparées par

Littre, qui

en

1707, dans un mémoire lu à

l'Académie des Sciences, les distingua

et leur donna leur

nom. Depuis,

Cruveilhier

a

proposé de leur substituer celui

d'adipome.

Les lipomes

peuvent être superficiels ou profonds. Des

premiers, qui sont pourtant les plus fréquents, nous ne nous

occuperons pas.

Parmi les lipomes profonds nous laisserons de

côté tous ceux qui ne

siègent

pas au

crâne

ou

sur la colonne

vertébrale, dans

laquelle

nous comprenons

le sacrum et le

coccyx.

Ces tumeurs sontsouvent

congénitales. Ce sont les plus inté¬

ressantes par leur

pathogénie et leur ahatomie pathologique.

Nous avions même

pensé

un

moment borner notre travail à

leur étude. Mais les

observations

que nous avons

parcourues

nous ont montré un grand

nombre de faits

que nous

n'aurions

pu placer.

Lorsque

par

exemple, un lipome se développe chez

un enfant pendant

les premières années de la vie, il est diffi¬

cile de dire s'il ne s'agit pas

d'un lipome congénital, qui a

passé inaperçu

tant qu'il

a

été très petit et dont les parents

font remonter le début à l'époque où ils

l'ont remarqué

pour lapremière fois.

Nous étudierons ^donc aussi les lipomes profonds acquis du

crâne et du rachis, tout en faisant observer que la plupart

d'entreeux sonttrès probablement congénitaux,

mais

que

leur

développement ^ne

s'est

fait

qu'à

une

période plus

ou

moins

avancée de la vie, comme celaa lieupourbeaucoupde tumeurs congénitales.

"Voici l'ordre _que nous suivrons dans cetravail :

La première partie ^sera

consacrée

à

l'étude

de ces tumeurs.

Nous en indiquerons successivement l'historique,

l'étiologie,

la pathogénie, l'anatomie

pathologique,

la

clinique

et le

traite¬

ment.

Dans la deuxième partie, nous' réunirons les

nombreuses

observations qui nous ontservi à rédiger notrethèse.

Nous donnerons ensuite nos conclusions. Enfin, ^comme la rédaction de ce travail ^{nous a} obligé à de nombreusesrecher¬

ches bibliographiques, nous avons cru être utile àceux que la question pourrait intéresseren mettant à la fin un index que

nous croyons à peu près complet.

\

PREMIÈRE PARTIE

HISTORIQUE

Lestumeursqui font le

sujet de notre thèse n'ont été spécia¬

lementétudiées que depuis une

quinzaine d'années.

Avant cette époque, on ne

trouve

que

des faits épars

signalant des cas

de

cegenre.

La

première observation

que nous

avons trouvée est celle de

Simon. Vers la même époque,

Bertrandi

en

cite

^un cas

sem¬

blable. Puis c'estRoger qui

rapporte l'observation d'un lipome

crânien coïncidantavecdes lipomes

multiples.

Bientôtaprès,

Renard, dans

sa

monographie sur le lipome,

en donne plusieurs

exemples.

Nous trouvons encore des

observations éparses signalées

par Otto,

Chassaignac, Heyfelder, Steinhausen, Obré.

Cruveilhier, danssonTraité

d'anatomie pathologique géné¬

rale, en rapporte

plusieurs, les

unes

personnelles, d'autres au

contraire

empruntées

à

divers auteurs.

Signalons encore

le

cas

de Bruns et celui si intéressant

d'Athol Johnson (1857).

Lesobservations delipomesdu

crâne et du rachis deviennent

dès lors plus nombreuses.

Nous citerons seulement celles de

Fischer, de Fano

qui s'occupe du diagnostic différentiel de ces

tumeurs et deskystes

dermoïdes. Billroth, de 1860 à 1870, en

opère

trois.

Ajoutons encore

celles de Broca, de Richards, de Wheeler,

de J. Wood, de

Sydney Jones, et la discussion à la Société

— 12 —

anatomique de Paris, en 1881, sur le cas

de Reclus, àpropos

duquel Petiten cite un

nouvel exemple.

Le premier

travail d'ensemble

^sur

la question est celui de

Grosch. Cet auteuren a réuni 36 observations, dont plusieurs personnelles. Il

est vrai :qu'il n'étudie

que

les lipomes qui

siègent sur le crâne;

mais

ce

mémoire

assez

complet permet

à l'auteurd'insister surplusieurs points, surtout ^sur

la saillie

dure qui entoure

la

base

de

ces

tumeurs et

sur

les difficultés

qu'il peuten résulter pour

le diagnostic.

Dans l'étude qu'il fait de la

pathogénie, il insiste

un peu trop, à notre

avis,

sur

l'influence

que

peut avoir le port du

chapeau dans leur

développement, lorsqu'elles siègent

au

niveau du frontal.

Dansson Traité desaffections congénitales, le

Prof.

Lanne-.

longue consacre un long

chapitre

aux

lipomes congénitaux, et

parmiceux-ci, il

étudie

tout

particulièrement

ceux

qui siègent

au niveau du crâne et du rachis. Ce travail s'appuie sur de

nombreuses observations dont plusieurs lui sont

personnelles.

Il insiste surtout sur les difficultés du diagnostic entre ces tumeurs etleskystes crâniens, surtout les

kystes dermoïdes,

quand ilsontle même

siège.

Il montre que

parfois leur évolu¬

tion rapide a pu en imposer pour une

tumeur maligne,

un

ostéo-sarcome. Il -est le premier qui ait

réuni les lipomes

développés au niveau de la

colonne vertébrale. Il montre

que

par bien des pointson

doit les rapprocher des lipomes crânièns.

C'est sous son inspiration que M.

Braquehaye

a

rapporté

a la Société anatomique de Paris (1894) deux nouveaux exemples de lipomes

adhérant

au

rachis. Il s'agissait proba¬

blement, dans ses deux observations, de

méningocèles désha-

bitées, ayant subi une transformation

graisseuse.

Signalons encore

l'important mémoire

que

Chipault

a

fait

paraître tout

récemment

sur

les lipomes crâniens. Il donne

une étude assez complète deces tumeurs.

A côté de deuxfaits personnels, il a

groupé les observations

lesplus

intéressantes publiées jusqu'ici. C'est

un

travail

cons¬

ciencieux qui nous a, surbien des

points, facilité notre tâche.

Citons encore les études de

chirurgie médullaire du même

auteur (1893), dans

lesquelles

nous avons

rencontré plusieurs

observations se rapportant à

notre sujet.

Enfin nous avons encore

trouvé quelques^ renseignements

dans les traités classiques,

surtout dans le nouveau Traité de

chirurgiede Le Dentu

et Delbet, soit à l'article Lipome, soit à

ceuxdes Tumeursdu crâne etdu rachis.

Notre thèse est doncla

première qui traite

ce

sujet. Aussi,

si nous n'en avons pas fait une oeuvre

si parfaite que nous

l'aurions désirée, c'est qu'il est

difficile

pour un

débutant de

créer delui-même un travail à la

fois complet et irréprochable.

_ 14 —

ÉTIOLOGIE

Les lipomes

ostéo-périostiques

sont

les

uns

congénitaux

et

les autres acquis.

Les premiers peuventsemanifester

dès la naissance (Voir les

observations XVII (Fehleisen), XXVIII (Lannelongue), XLIV (Seerig), XXIX

(Chipault),

LI

(Braquehaye), etc.),

ou ne se montrer que plusieurs mois, ^ou quelques années plus tard (obs. XLVII (Heinecke), LIX

(Holmes), etc.)

La congénitalité est parfois difficile à trouver quand ces tumeurs demeurent petites, qu'elles restent stationnaires.

Elles peuvent alors passerplusou moins longtemps inaperçues

pour s'accroître

plus tard.

Les lipomes acquis ont peut-être pour

origine

les trauma-

tismes. Chipault prétend ^{que, par} lui-même, ilne peut être la

cause première, lacause

efficiente

du

lipome.

Si nous parcourons cependant quelques-unes des

obser¬

vations _{que nous avons} recueillies dans notre thèse, nous trouvons que dans celle de Wahl (obs. XXV), ^par exemple, la

femme N..., trois ou quatre ans auparavant, s'était contu¬

sionné la région frontale qui devint par la suite le siège d'un lipome. De même,dans l'observationde Bergmann (obs. XXII),

nous voyons que le sujet s'était frappé le front trois ans

auparavant sur le rebord d'une porte ouverte.

Nous pourrions citer d'autrescas

analogues

que nous avons relevés dans^nos observations_pour démontrerqu'une contusion unique, bien nettement déterminée, paraît

parfois avoir suffi

>

à amener le développement d'un lipome.

Leplus souvent, ce sontles

petits traumatismes répétés qui

en sontla cause.Tel estlecasdeslipomes

professionnels

qu'on

observechez les meuniers, chez les porteurs des halles.

Les lipomes ostéo-périostiques sont-ils

héréditaires? C'est

15 ^—

possible. Si^nousnous rapportonsen

effet

aux

deux observations

de Renardpubliéesàlafin dece

travail,

nous voyons

la mère et

le fils porteurs tous les deux d'un grand

nombre de lipomes.

L'hérédité ne serait donc pas possible seulement,

elle serait

certaine et bien établie. Telle est d'ailleurs l'opinion de

Murchison et deSénac.

Leslipomes

ostéo-périostiques du

crâne

et de la colonne

ver¬

tébrale ont été réputés jusqu'ici comme

étant excessivement

rares. Mais c'est là sans douteune opinion

exagérée,

et

il suffit

d'avoir l'attention attirée sur ce sujet pour voir que

leur fré¬

quence est plus

grande qu'on

ne

l'a dit jusqu'ici.

M. Braquehaye, depuis les deux

observations qu'il

a

pré¬

sentées à la Société anatomique de Paris, en a

réuni quatre

nouveaux cas, ce qui indique bienque ces

tumeurs sont loin

d'être exceptionnelles.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les lipomes

ostéo-périostiques sont ordinairement simples;

cependant,par

les observations

quenousavons

recueillies dans

notre travail,nous voyons que cestumeurs

peuvent être mul¬

tiples

(observations de Renard, LXYII et LXVIII; obs. XXIAr

de Rotter,etc.)- Cependant

les lipomes multiples sont le plus

souventsuperficiels.

On a parlé de

diathèse lipogène, de généralisation,

pour

rendrecompte de cette

multiplicité. On

ne

peut expliquer le

fait, onest obligé seulement de le

constater.

Le lipome est, en effet, une tumeur

bénigne et

ne

saurait

par conséquent se

généraliser. S'il existe chez le même indi¬

vidu plusieurs lipomes, toutesces

tumeurs sont primitives, et

il ^neviendra àl'idée de _personne de

considérer

ces

néoplasmes

multiples comme étant desnoyaux

secondaires d'un premier.

Les récidives, quand elles existent, et

c'est

un

fait excessi¬

vement _rare, puisque^nous nel'avons

relevé qu'une seule fois

dans nos observations, ont lieu surplace et

doivent

sans

doute

être attribuées à une extirpation

incomplète de la tumeur.

D'ailleurs, en relisantavec soin les cas de

lipomes multiples,

qui, presque tous, sont

anciens et dont l'examen histologique

manque souvent,on peut se

demander si plusieurs d'entre

eux

ne sont pas plutôt des

névromes plexiformes,

^ou

des mollus-

cum fibrosum. On a cité des cas où cestumeurs existaient en très grand nombre.

Il en est d'autres où elles sont en petit

nombre, et alors

elles peuvent être souvent

doubles et symétriques. Nous

en rapportons nous-même un

exemple (obs. XLIII de Reymond).

La forme deces tumeurs estvariable. Les unessont sessiles

et rattachées au périosteou àl'ospar une

large base. D'autres,

au contraire, sont pédiculées, et le

pédicule

peut

être plus

^ou

moins long et plus ou moins

volumineux. Les

unes

seront

détruites facilement avec des ciseaux, tandis que les autres

nécessiteront une intervention plus longue, une

dissection

plus minutieuse avecle

bistouri.

Les lipomes

ostéo-périostiques sont sessiles

au

début et

restent tels pendant longtemps; sous

l'influence de leur

volume et de leurpoids, ils se

pédiculisent secondairement.

Un lipome

ostéo-périostique pédiculé

a

donc toujours été

sessile à son début.

Leur volume est variable. Il y en a qui sont

petits", qui

ne dépassent pas la ^grosseur

d'une lentille; mais il

y en a

d'autres qui atteignent des

dimensions colossales,

comme nous

en possédons un

exemple dans l'observation XXIV de Rotter.

Cette tumeur, qui avait

débuté

à

l'âge de deux

ans,

avait

atteint en trente-trois ans un volume énorme.

Partie du

pariétal gauche,

elle avait entraîné

avec

elle l'oeil et l'oreille

du même côté, et cette masse

volumineuse pendait jusqu'aux

genoux.

Presque toujours, ces

lipomes restent

peu

volumineux pen¬

dant un temps plus ou

moins long, s'accroissent

par

la suite,

tantôt lentement etd'unefaçon régulière,

tantôt,

au

contraire,

brusquement,

après

un

traumatisme,

par

exemple.

Nous n'avons parlé

jusqu'ici

que

de leurs caractères géné¬

raux; entrons

plus intimement dans leur vie propre et exami¬

nons leurs caractères particuliers et

leur constitution anato-

mique.

Nous avons dit que les lipomes- que nous

étudions siègent

souvent dans la couche

périostique du crâne et de la colonne

vertébrale.

Pour comprendre cette

localisation,

nous

devons dire quel¬

ques mots

de la structure du périoste.

Ce tissu est composé de

deux couches. L'une externe,

superficielle, comprend

^:

ln des faisceaux conjonctifs, des

— 18 —

fibres élastiques, des

vaisseaux abondants et des. nerfs. On y

rencontre aussi des cellules adipeuses

(1); 2°

une

couche

profonde

subdivisée elle-même

en

deux couches secondaires,

l'une profonde,

couche ostéogène,

sans

intérêt pour nous,

l'autre superficielle

composée de fibres élastiques fines formant

des "mailles, qui logent

du tissu conjonctif pouvant parfois

s'infiltrer de graisse.

Il existe donc, dans les deux

couches du périoste, du tissu

graisseux à

l'état normal, et,

comme

nous l'avons vu précé¬

demment, certains

lipomes périostiques peuvent avoir cette

origine.

Peut-être est-ce justement à

la vascularisation si grande du

périoste

qu'on doit attribuer la présence à la périphérie de

ces lipomes d'une zone

très vasculaire, parfois même analogue

à un angiome,

qui

est,

dans certains

cas,

si gênante pour

leur extirpation.

Cependant,

nous avons

fait voir, dans la

pathogénie, qu'il est possible

que

certaines de ces tumeurs ne

soient que des

angiomes crâniens ayant subi la dégénérescence

graisseuse, ce

qui expliquerait cette vascularisation périphé¬

rique.

Un point

intéressant, dans l'anatomie pathologique des

lipomes

ostéo-périostiques, est la présence à la base de ces

tumeurs d'un bourrelet dur, de

consistance

osseuse

lorsqu'on

les palpe à travers

les téguments (observations XVII (Fehlei-

sen), XXI

(Grueter), XXVIII (Lannelongue et Ménard),

LI

(Braquehaye), etc.).

Ce bourrelet est quelquefois osseux,

le périoste voisin du

pied de

la tumeur ayant donné naissance à de l'os ^nou¬

veau.

Mais souvent aussi cette

consistance est due uniquement

au siège profond

du lipome. On sait, en effet, que lorsqu'on

injecte

de l'eau

au

dessous de l'aponévrose épicrânienne sur

un cadavre, on peut

obtenir cette sensation. C'est à un phéno¬

mène analogue

qu'est dû

^ce

signe relaté dans plusieurs

(1) Poirier.— Traité d'anatomiehumaine.

— 19 ^—

observations, où il est dit notamment, que pendant l'opéra¬

tion, on n'a rencontré aucun bourrelet osseux.

Cette sensation n'a été notée que pourles tumeurs siégeant

sur le ^crâne.

Parfois le crâne est perforé, comme dans l'observation Y (Heyfelder), et le pédicule contracte des adhérences avec les méninges crâniennes (obs. LX, Témoin).

Sur la colonne vertébrale, on peut trouver les mêmes dispo¬

sitions (obs. LXYI, Athol Johnson, et observation de Témoin déjà citée). On a vu le pédicule de la tumeur pénétrer dans le

rachis par un trou qui aurait laissé passer un doigt, et con¬

tracter des adhérences avec les méninges rachidiennes. ^—

Disons encore que les lipomes ostéo-périostiques, du moins quelques-uns d'entreeux, adhèrent à lapeau pardes tractus qui la font froncer quand on la pince (obs. XXVII, Lanne- longue). Tantôt alors on est en présence de lipomes diffus,

tantôt il s'agit d'adhérences contractées secondairement avec lestéguments.

Leur couleur est d'un beau jaune, et le plus souvent,pour reconnaître la nature de ces tumeurs, il n'est pas nécessaire

de recourir au microscope. Leur consistance est variable et dépend de la quantité de tissu fibreux qui entre dans leur

constitution. Ceux qui sont formés pardu tissu graisseux pur offrent une certaine mollesse qui peut donner une fausse

fluctuation.

Ceux qui contiennent du tissu fibreux en grande

quantité

peuvent

acquérir

une

certaine dureté. Il

y a

cependant des

exceptions à cetterègle.

Les lipomes péricrâniens, d'après Cliipault, sont presque toujours composés de tissu graisseux ^pur et la présence du

tissu fibreux entravées ou en îlotsy est exceptionnelle.

Cette opinion nous paraît exagérée. Si l'on veut

bien

se reporter aux observations que nous avons

réunies

à

la fin de

ce travail, on verra que le fibro-lipome est au contraire fréquent dans les lipomes

périostiques du

crâne ^et

du

rachis.

- 20 ^-

On reconnaît le lipomepur, en ce qu'il est

formé de vési¬

culesadipeuses, réunies en Ilots ou

lobules. Une lame mince

de tissuconjonctif sépare ces lobules

les

uns

des autres.

Chipault prétend que les lipomes

crâniens

ne

sont

que rare¬

ment lobulés. Ilrésulte au contraire des cas que nous rappor¬

tons que cettelobulation est

fréquente.

Signalonsaussi uneforme

spéciale

de

lipome

quenousavons

notée (obs. LXIII,

Braquehaye), dans laquelle la tumeur était

formée sur certains points de petits kystes

contenant de la

graisse à l'état liquide. Il est

vrai

que

dans cette observation,

il s'agissaitd'un tératome.

Les lipomes

ostéo-périostiques

se

présentent tantôt

sous

la

forme circonscrite, tantôt ^sous la forme diffuse. Il

semble

même que le lipome diffus soif plus

fréquent dans cette variété

que dans les lipomes

ordinaires.

Lescellules adipeuses vues au microscope se

montrent

sous formede petites masses

arrondies, extrêmement brillantes. Sur

le bord de ces cellules est refoulé le protoplasma qui a pris

la forme d'un croissant, au milieuduquel⁰¹¹ aperçoit le noyau que l'on peut colorer

facilement.

Nous n'insisterons pas davantagesur

l'examen histologique

qui n'offre rien de

spécial dans les lipomes ostéo-périostiques.

Ces tumeurs peuvent subir quelques

modifications.

Parfois elles s'infiltrent de sérosité.

Dans certains cas ellessubissent la transformation calcaire.

C'est ainsi, par exemple, que chez

la malade qui fait le sujet

del'observation XLIX (Chipault), ⁰¹¹ voyait la tumeur

ulcérée

à«a partie inférieure et

présentant dans le fond de l'ulcération

une masse blanchâtreque le doigt et le stylet

permettaient de

reconnaître pour unepartie

calcaire.

Il ne faut pas confondre cette

dégénérescence calcaire

avec

la présence de tissu osseux

qu'on rencontre dans certaines

tumeurs (dans certains

tératomes de la région

sacro-coccy- giennepar

exemple).

Disons encore que ces lipomes peuvent

s'ulcérer, ainsi

que

nous venonsd'en citer un exemple. Ils sont alors le

siège

d'un

— 21 ^—

écoulement extrêmement fétide, ce qui est dû à

la décompo¬

sition des matières grasses dont est

formée la tumeur.

Les lipomes

ostéopériostiques peuvent-ils suppurer?

Nousn'en avons trouvéaucunexemple dans les

observations

que nous

rapportons; c'est cependant

une

complication qui

peut

survenir à tous les lipomes, profonds et superficiels.

Ajoutons enfin ^que ces

tumeurs semblent essentiellement

bénignes et que

l'on n'a jamais noté leur dégénérescence

cancéreuse.

PATHOGÉNIE

Leslipomes ostéo-périostiqu'ës ont des origines multiples et

très différentes.

1° Dansune première variété, ^nous devons ranger ceux qui prennent naissance dans la

graisse périostique.

(Voir 1a, struc¬

ture du périoste dans l'anatomie pathologique.) La graisse

contenue normalement dans ce tissu peut donner naissance à des lipomes, et ceux-ci n'ont

rien

de

spécial

et ressemblentaux

lipomes périostiques des autres os (des os des membres, par

exemple).

2° La deuxième variété ^a _pour origine les tératomes. Il

existe en effet des tumeurs spéciales siégeant au niveau du

sacrum et du coccyx (tumeur sacro-coccygiennes), qui sont

des tératomes typiques. Tantôt ces tumeurs contiennent des

organes nettement distincts (intestin, membres entiers,

etc.),

et tantôtces organes peuvent ^{ne pas} être différenciés, et alors

on peut, par exemple, ne trouver que du tissu

graisseux.

Des tumeurs de -ce genre ont été décrites par Lachaud [Thèse de Paris 1883),par

Griiber (Schmidfs

Jahrhuch, 1841),

mais surtout dans l'excellente thèse deCalbet, 1893.

3° Dans unetroisièmevariété, nousplacerons les lipomes qui proviennentd'une

transformation adipeuse

des

angiomes.

Les cellules graisseuses se déposenten grand nombre entre les vaisseaux et, par la compression,finissent^parles oblitérer.

De telle sorte qu'à la place de l'angiome primitif il ^se forme

un lipome plus ou

moins vasculaire. Cette variété

a reçu le

nom de nœvus lipomatode par Philippe von Valther. Aujour¬

d'hui ils sont plus connus sous le nom d'angiomes

lipogènes.

Selon toute probabilité, beaucoup de ces tumeurs ne sont que

23 —

d'anciens angiomes

congénitaux ayant subi la transformation

graisseuse.

Il existe des angiomes

cutanés et sous-cutanés ainsi que des

angiomes

profonds et viscéraux ; par conséquent nous aurons

des lipomes

superficiels et profonds et aussi des lipomes sous-

périostiques qui seuls

nous

intéressent aujourd'hui.

Certaines tumeurs

vasculaires communiquant avec les sinus

peuvent

voir à

un

moment donné leur communication dispa¬

raître et subir alorsla

dégénérescence graisseuse.

Hutin (1) et

Dupont (2) ont décrit les premiers ces tumeurs

vasculaires qui

s'abouchent dans les veines du diploé ou dans

le sinus

longitudinal supérieur.

Une autre preuve à

l'appui de cette pathogénie, c'est que

beaucoupde ces

tumeurs sont extrêmement vasculaires à leur

périphérie. Dans certaines observations, il est même dit que le

tissu voisin formait un

véritable tissu caverneux analogue à un

angiome

(obs. XXVII, Lannelongue; XLIII, Reymond, etc.).

4° Dans une

quatrième variété, nous plaçons les kystes

dermoïdes qui ont

subi la transformation lipomateuse. Il est

possible

en

effet

que

ces kystes puissent subir cette transfor¬

mation. Il n'en existe aucune

observation, il est vrai, abso¬

lument certaine; mais

si l'on tient compte de ce fait, que ces

kystes

dermoïdes ont un siège absolument spécial et que cer¬

tains lipomes

congénitaux peuvent nailre au même point, au

niveaudelaqueue du

sourcil

par

exemple, que ces deux genres

de tumeurs adhèrent

profondément à l'os par un pédicule,

que les unes

et les autres sont congénitales, on pourra penser

qu'il

n'y

a

rien d'impossible à ce que certains lipomes aient

cette origine.

5°La cinquième

variété

a

trait auxméningocèles déshabitées.

Cette

pathogénie des lipomes profonds du crâne et de la

colonne vertébrale

est

une

des plus intéressantes; c'est elle

qui est

le mieux démontrée par les faits, car on trouve toutes

les transitions entre

les méningocèles et les lipomes. (Voir les

(1)IIutin. ^—Mérn. de méd. et

de pharm. milit., 2° série, t. XIV, 1854.

(2) Dupont. — Thèse 1858.

— 24 ^—

observations II, Reid; XLY, West"; XLVI, Larger; LI, Bra- quehaye.) M. Lannelongue a insisté sur cette

pathogénie.

M. Braquehave en arapportédeuxexemples àla Société anato- mique de Paris. Une de sesobservations

inédites qui

nous a

été

transmise est encoreplus probante.

6° Nous n'insisterons pas sur quelques variétés de lipomes

extrêmement rares et qui siègent à l'intérieur du rachis. Tel

est le cas de Chapelle rapporté par Chipault, où il s'agissait

d'une hypertrophie du tissu graisseux

rétro-méningé.

Dans le

cas deBrawbach(Arc/i. fur Psych. und Nervenkrankh., 1886),

il s'agissait d'une lipomatose des méninges

spinales.

Dans

celui de Turner [Trans. Path. Soc. London,

1887), c'était

^un lipome dela moelle.

Entin signalons encore un myolipome des méninges

décrit

par Gowers {Trans. Path. Soc. London, t.

XXVII).

— 25 —

SYMPTOMES

Les lipomes

ostéo-périostiqlies présentent

au

point de vue

clinique certains rapports avec

les lipomes

en

général; mais

ils en diffèrentaussi _par quelques

symptômes particuliers.

Beaucoupd'auteurs, entre

autres Chipault, ont prétendu que

ces tumeurs étaient presque toujours

diffuses. Cela est vrai

dansquelquescasetnous en

rapportons nous-même

un

exemple

dans l'observation de Reymond; mais, dans

bien des

cas,

ils

sontencapsulés,

ainsi

quenous

l'avons dit précédemment dans

l'anatomiepathologique. Danscecas,

leurs limites ne sont pas

nettes.

Lorsqu'on cherche à

préciser les connexions des lipomes

ostéo-périostiques avec

les tissus voisins,

on

constate des

adhérences aveclepérioste et l'os

dans leurs parties profondes.

Ces adhérences ont lieu par un

pédicule quelquefois très

mince (obs. XL1X,

Chipault; LIX, Holmes, et LXIY, Bra-

quehaye, etc.).

Maiscestumeurs sontleplus souvent

sessiles.

Nous avons

expliqué précédemment comment

se

produisait

leur

pédiculisation.

Nous avons dit aussi que parfois ces

lipomes contractent

des adhérences avec les téguments. Cela a

lieu surtout

^pour

les lipomes diffus.

Sionessaie alors de pincer la peau au

dessus de la tumeur,

elle se plissera et on

n'arrivera

pas

à la mobiliser, comme on pourrait le faire si le lipome était nettement encapsulé. Au

contraire, la peau plissera

facilement à

sa

surface, lorsque le

lipome sera

encapsulé.

La consistance des lipomes

ostéo-périostiques est ferme

en général.

Cette dureté, même lorsqu'il s'agit de lipomes purs,

- 26 —

est toujours plus

grande lorsque ceux-ci sont profonds que

lorsqu'ils sont

superficiels. C'est qu'ils sont bridés par des

aponévroses

qui les recouvrent et les rendent plus fermes. A

plus forte

raison, s'il s'agit de fibrO-lipomes, le tissu fibreux,

mêlé en plus ou

moins grande quantité à la graisse, donnera,

par suite, à ces

tumeurs

une

consistance plus grande

(obs. XXXIX,

Vogt, in Grueter, etc.).

Cependant,

exceptionnellement,

on

a vu ces lipomes, lors¬

qu'ils sont purs,

donner

une

véritable fluctuation (obs. XLIV,

Seerig).

Les lipomes

ostéo-périostiques sont indolents en général;

ils pourraient

cependant

par

la compression do quelque filet

nerveux,comme les autres

tumeurs, occasionner de la douleur

avec irradiations multiples. Cette

douleur peut encore se

produire

quand ils sont manifestement enflammés.

Maintenant que nous avons

fait la description du lipome

ostéo-périostique en

général,

voyons

de quelle façon if se

présente

dans quelques

cas

particuliers.

1° Au cuirchevelu. ^— Le volume

de

ces

tumeurs est varia¬

ble. Tantôt elles ne dépassent pas

celui d'une noix et tantôt

elles atteignent

des dimensions colossales. Tel est le cas de

Rotter que nous avons

cité dans l'anatomie pathologique.

Maunoir aobservé un lipome de

la

nuque

qui mesurait un

mètre de circonférence. Le malade

était obligé de le porter

dans une petite hotte.

Les téguments qui recouvrent les lipo¬

mes

ostéo-périostiques gardent

presque

toujours leurs carac¬

tères normaux.

Cependant,

quand la tumeur acquiert un gros volume, la peau

peut

subir quelques modifications. Elle peut s'amincir ou s'hy-

pertrophier et

un

réseau veineux peut se manifester dans quel¬

qu'unedeses

parties. Les cheveux devieqnent fins et soyeux sur

le lipome et

ils sont

en

plus petit nombre que dans les parties

voisines. La région peut

quelquefois être glabre.

Au palper, on

constate souvent

que

la base de la tumeur

est comme cerclée .par un

bourrelet résistant, de consistance

osseuse, semblable à ceux

qui entourent les céphalématomes.

Nous avons vu que si parfois cette

sensation est due réellement

à une excroissance osseuse, d'autres l'ois, ainsi ^que

l'a fait

observer Von Bergmann, elle peut

être due simplement à

une

infiltration du péricrâne.

On n'ajamais

exploré,

dans

les observations

que nous

avons

parcourues, la

sensibilité de la

peau

de la région. 11 est cepen¬

dant probable que dans

certains

cas on

trouverait

une

dimi¬

nution de la sensibilité, puisque dans une

de

nos

observations

inédites siégeant, il est

vrai,

au

niveau de la région sacrée,

Braquehaye a

trouvé la

peau

légèrement anesthésiée

(obs.

LXIY).

2° Aurachis. — Le lipome se

présente chez le malade de

Témoin avec levolume d'unetête defoetus àterme;

la

peau

est

amincie à son niveau, violacée. La tumeur se

déplace

en

masse dans les mouvements qu'on lui

imprime et parait

nettement fluctuante sans transparence.

Dans l'observation de Braquehaye, la tumeur,

située

au

niveau de la douzième vertèbre dorsale, est

molle, sessile, du

volumed'une grosse noisette,

régulière, ovale, aplatie

en

galet,

sans bosselure, de consistance

égale et molle, mate,

non

fluc¬

tuante. La peau est

adhérente à la tumeur, et celle-ci paraît

reliée par un

pédicule

au

rachis.

Dans celle d'Obré, le sujet porte au

niveau de la région

cervicale un lipome adhérant aux

méninges qui occasionne

desconvulsions compliquées

d'anesthésie partielle.

La tumeur décrite par Leriche est

plus volumineuse qu'une

tête de foetus à terme, lisse, lobulée,

fluctuante. Le

sacrum paraît

raccourci, le

coccyx

déjeté

en

arrière et à droite. Elle

s'enfoncedans l'échancruresciatique

gauche

et

semble adhérer

au coccyx.

Gensoul a rapporté

l'histoire d'un malade porteur de plu¬

sieurs lipomes, dont

l'un, développé dans la région sacrée,

avait pris des

proportions énormes. Il retombait jusqu'au

jarret, et

il était si lourd,

que

le malade, entraîné par son

poids,

faisait de fréquentes chutes en arrière.

D'autres fois, la tumeur

est franchement pédiculée, comme

— 28 ^—

dans notre observation LXIV où elle avait le volume du poing.

A sa surface, la peau était dépigmentée par petites places et,

au niveau de son pédicule, il y avait de l'exagération de la

circulation veineuse superficielle. La recherchedelàsensibilité

avait montré que la peau recouvrant la tumeur

était,

comme

nous l'avons dit, légèrement anesthésiée. Ce fibro-lipome res¬

semblait àunmolluscum fibrosum, puisque cefut le

diagnostic

qui futporté lorsqu'avant l'opération la malade fut

présentée

à laSociété d'Anatomie de Bordeaux.

— 29 ^—

MARCHE ET PRONOSTIC

Les lipomes ostéo-périostiques ont une

marche générale¬

ment lente et régulièrement progressive comme

les lipomes

vulgaires. Quelquefois leur

développement procède

par sac¬

cades successives.

On en trouve qui s'accroissent

si rapidement qu'ils font

penser aux tumeurs malignes,

surtout

aux sarcomes

(obs.

XXVIII, Lannelongue; XXIX, Chipault).

Parfois aussi le traumatisme peutleur donnerune

activité

nouvelle.

Il y en a qui restent longtemps

statiohnaires et qui

sans

cause appréciable deviennent par

la suite très volumineux.

Ils sont alors plus ou moins

pédicules. Ils mettent toujours

plusieurs années avant

d'acquérir

un

volume considérable.

Le lipome énorme que

cite Rotter avait débuté

par une

tumeur petite. C'est après une

évolution de trente-trois

ans qu'il avait acquis les

dimensions colossales qu'il avait, lorsque

ce chirurgien vit lq négressequi en

était porteuse.

Même avant d'avoir atteint un volume si

considérable,

les lipomesUnissent

quelquefois

par

déterminer des ulcérations de

la peau. Ce sont des

altérations de

cause

mécanique qui ne

ressemblent en rien à celles qu'on observe

dans les tumeurs

malignes.

Commeplusieurs de ces tumeurs

sont très vasculaires dans

lesparties limitrophes, il peut se

produire parfois des hémor¬

ragies au niveau de

l'ulcération.

Elles peuvent encore

produire, lorsqu'elles sont ulcérées, un

suintement fétide (obs. XLIX,

Chipault). Les lipomes ostéo-

périostiques du crâne et

du rachis peuvent devenir le siège

— 30 —

de

phénomènes inflammatoires et même quelquefois suppurer.

C'est même là la cause laplus

fréquente de l'ulcération.

La transformation calcaire est

possible; elle est même assez

fréquente,

d'après Lannelongue, dans les vieilles tumeurs.

Cependant,

l'observation de Chipault est la seule dans laquelle

nous l'ayons

rencontrée.

Le pronostic de ^ces

tumeurs est,

on

le voit, bénin quo ad

vitam. Mais si l'on considère

qu'elles ont

une

marche progres¬

sive, qu'elles

peuvent acquérir

un

volume énorme, rendant

quelquefois les malades impotents, qu'elles peuvent être le

siège de

quelques-unes des complications ^que nous avons

signalées, on

comprendra

sans

peine qu'elles doivent être

traitées chirurgicalement

puisqu'on

ne

saurait rien obtenir par

les moyens

médicaux.

D'ailleurs, l'intervention

chirurgicale est quelquefois com¬

mandée _par

l'évolution de la tumeur qui peut devenir assez

rapide pour

qu'on puisse

se

croire en présence d'un sarcome.

Mieux vaut alors extirper le

lipome

encorepeu

gênant, mais

qui le

deviendra,

que

de laisser évoluer ^une tumeur maligne

qui bientôt

serait inopérable.

- 81 —

DIAGNOSTIC

Le diagnosticdes lipomes

ostéo-péri

os

tiques

est

quelquefois

facile; mais il peut, dans

certains

^cas,

présenter de sérieuses

difficultés.

1° Au crâne. —Les tumeurs superficielles, quelle qu'en soit

la nature, ne sauraient donner lieu àaucune

hésitation, puis¬

qu'elles ne sont pas

adhérentes

au

périoste. Par contre, elles

adhèrent souvent à lapeau.

Les tumeurs •sous-aponévrotiques, au

contraire, sont quel¬

quefois d'un

diagnostic difficile.

Lagommeet l'exostose

syphilitiques

seront

faciles à

recon¬

naître par les

commémoratifs, l'évolution de la tuméfaction,

sa consistance, et l'existence chez le malade

d'autres lésions

syphilitiques.

D'ailleurs,

en cas

de doute, le traitement spéci¬

fique pourrait servir de

pierre de touche.

Dans l'abcèstuberculeux d'origine,osseuse, on se

souviendra

que lafluctuation est

plus nette, qu'il existe de la douleur

au

niveau du pointosseux

atteint et

que

l'état général est mauvais.

D'ailleurs, on trouvepresque

toujours chez

ces

malades des

antécédents tuberculeux.

Pour distinguer les lipomes

des collections liquides, Broca

a signalé le

procédé suivant. Il interpose le bord cubital delà

main sur la partie

médiane de la tumeur et il constate que la

fluctuation ne se transmet pas d'un

côté

à

l'autre,

ce

qui

a

lieu dans les kystes.

Ceprocédé peut

rendre d'autant plus service que certains

lipomes

infiltrés de sérosité peuvent être transparents.

De même, sous l'influence

d'une pulvérisation d'éther qui

refroidit la tumeur, le lipome

devient très dur, tandis

que

le

froid ainsi produit ne

suffit

pas

à

amener

la congélation du

liquidecontenu

dans le kyste

ou

l'abcès.