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UO, «>0 9 ENTRE SCUS LE N5
FACULTÉ
DEMÉDECINE
ET DE PHARMACIE DE BORDEAUXANNEE 1897-1898 W® 100
M LA JOUE
Masses pisseuses de la Région Temporo-Jugale
THÈSE POUR LE DOCTORAT EN
présentée et soutenue
publiquement
le 1er JuilletJules-Joseph-Marie-Louis PARROT-LAGARENNE
Né à Pontivy (Morbihan), le 4 mars 4869
/ MM. LANELONGUE professeur Président.
Examinateurs de laThèse :
) Ervrré professeur....)
I DENUCE agrege ; Juges.
( VILLAR agrégé )
La Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.
BORDEAUX
IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL CASSIGNOL
91 — RUE PORTE-D1JKA.UX — 91 1898
Faculté (le Médecine et de Pharmacie de Bordeaux
M. DENABIAS, doyen — M.
PITRES, doyen honoraire.
PIIOFJËSSJEUIIS
MM. M1CÉ )
AZAM DUPIJY MOUSSOUS
Professeurs honoraivos.
MM. MM.
\ PICOT. Médecine légale
MORACIIE.
Clinique interne j PITRES. Physique
BERGON1É.
\ DEMONS. Chimie
BLAREZ.
Clinique externe
j
laNEi.ONGUE.Histoire naturelle
...guillaud.
Pathologie et Lliéra-
Pharmacie FIGUIER.
peutique
générales. VERGELY. Matière médicale de NABI AS.
Thérapeutique
ARNOZAN. Médecine expérime.;-
^Médecine opératoire.
MASSE. taie FERRE.
Clinique
d'accouché- Clinique ophtalmolo-
ments N...
gique
Anatomie palhologi-
Clinique des maladies
COYNE. chirurgicales des en-
Anatomie
BOUCHARD. fants
Anatomie générale et
Clinique gynécologique
histologie
VJAULT. Clinique médicale des
Physiologie
JOLYET. maladies d s enfants Hygiène? LAYET. Chimie biologique...
AGBlïdGÉS IS1V EXEII€I€M :
section de médecine(Pathologie interne et
Médecine légale.)
MM. MESNABD.
'|
MM.SABRAZES.
CASSAET. | LE
DANTEC.
AUCHr,.
BADAL.
PIECHAUD.
BOURSIER.
A. MOUSSOUS.
DENIGÈS.
\MM. RIVIERE.
'/ C H AMBRELENT
section de chirurgie et accouchements (MISI■ VILLAR. | Accouchements Pathologieexterne!
BINAUD. |
| BRAQUEIIAYE |
section des sciencesanatomiqueset physiologiques
JMM.
PR1NCETEAU | Physiologie MM. PACHON
I CANNIEU. | Histoire
naturelle BIGLEE.
section des sciencesphysiques
SIGALAS. | Pharmacie
M. BARTHE.
N...
COURS COUIMiBOll 1E\TA1II
BIS
:Clinique des, maladies cutanéesi t i . • et
syphilitiques MM.
dattocamDUBREUILH.
Anatomie.
Physique
MM.
ChimieetToxicologie
Cliniquedesmaladies
des voies
urinaires.Maladies dularynx, desoreilles et
du
nez Maladies mentalesPathologie interne Pathologie externe Accouchements...' Chimie
Physiologie Embryologie Pathologie oculaire Hydrologie et
Minéralogie
Le Secrétaire dela Faculté:
POUSSON.
MOtiRE.
RÉGIS.
RONDOT.
DENI CE.
RIVIÈRE.
DUPOU Y.
PACHON.
CANNIEU.
LAGRANGE.
N...
LEMA1RE.
Pardélibération du 5 août1879, la Facultéa.
arrêté
queles opinions émises dans les
Thesesquiluisont présentéesdoivent
être considérées comme .propres à leurs auteurs, et
qu'elle n'entend leurdonnerni
approbation ni improbation.
I
A MON PÈRE
Faible témoignage dema grande reconnaissance.
A MON FRÈRE JOSEPH PA RROT-LA GARENNE
ET A MA SŒUR LAURENCE PARRO T-LA GARENNE
A MES PARENTS
A MONSIEUR LE DOCTEUR VILLAR
PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX CHIRURGIEN DES HOPITAUX
SOUS-DIRECTEUR DU LABORATOIREDE MÉDECINE OPÉRATOIRE
.
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•■:;;.■ */.•-r!
I
sM^r^r'"'''"!.'' • •■'-
K/v.. i t
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'
A mon Président de Thèse
MONSIEUR LE DOCTEUR
LANELONGUE
PROFESSEUR DE CLINIQUE CHIRURGICALE A LA
FACULTÉ
DEMF.DEOINI
DE BORDEAUX
CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR
OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE
MEMBRE CORRESPONDANT DE L'ACADÉMIE DE
MÉDECINE
MEMBRE DE L'ACADÉMIE DE BORDEAUX
INTRODUCTION
L'histoire des lipomes
de la joue est
peu connue pourla
raison que ces
tumeurs sont fort
rareset qu'on en peut
compterles
observations. Cette histoire présente cependant
un certain intérêtparce que
la présence dans la joue d'une
houle graisseuse,
appelée boule de Bichat, fait des lipomes
de cetterégion destumeurs
très spéciales. Le chirurgien qui
se trouve en face d'une tumeur de la joue doit
toujours
son¬ger à la
possibilité d'un lipome.
Ces tumeurs sont intéressantesde plus en ce sens que
la
région où elles sedéveloppent présente des prolongements
aussi vastes que cette
région même, prolongements
que cestumeurs peuvent
envahir et où elles peuvent même débuter.
Une étude d'ensemble de ces prolongements,
remplis de
véritables organes graisseux,
s'imposait et
nousl'avons
tentée.
Toutes ces raisons nous ont fait accepter avec empresse¬
ment la tâche que nous a
confiée M. le professeur agrégé
Villar. C'est à lui que nous
devons le meilleur de
cetravail
; et nous nesaurions assez le remercier de l'accueil bienveil¬lant qu'il nous a
fait et de
sesprécieux conseils. Nous le
remercions également
de
nousavoir encouragé dans
nos•recherches anatomiques, dont
il
abien voulu trouver les
résultats intéressants.
- 10 -
Que M. le
professeur Lanelongue veuille bien accepter
l'hommage de notre
respectueuse reconnaissance
pour son enseignement etl'honneur qu'il
nousfait
enacceptant la
présidencede notre thèse.
DIVISION DU SUJET
Dansnotre
premier Chapitre,
nousparlerons du siège de la
tumeur etnous verrons cequ'il faut penser
de la boule de
Bichat en tant
qu'unité graisseuse.
Puis suivront les rares observations relatives
à notre
sujet etquenous avonsretrouvées
enfeuilletant les Comptes
Rendus de la SociétédeChirurgie.
Déjà réunies
sousforme de
résumé par M.
Villar, dans
unmémoire de 1888, nous
nesaurions nousattribuer le mérite de leur
groupement.
LeChapitre IIsera
consacré à la nature anatomique et à
l'étiologie de cestumeurs.
Le ChapitreIII, aux
symptômes, diagnostic et pronostic.
Dans le Chapitre IV, nous
indiquerons le mode d'interven¬
tion qui
semble s'imposer
enraison de la texture et des
rap¬ports de ces tumeurs.
CHAPITRE PREMIER
Siège
deslipomes de
lajoue.
Masses
graisseuses profondes de la région temporo-jugale.
Les lipomes de la joue se
développent superficiellement
dans la graisse du tissu cellulaire sous-cutané et profondé¬
ment aux dépens des masses graisseusesprofondes sous-
aponévrotiques.
I. — Le siège des lipomes superficiels ne saurait arrêter longtemps notre attention. Ces lipomes se développent
là
comme ils peuvent le faire dans le tissu cellulo-graisseux sous-cutané de toute autre région. Chez les sujets gras,la graisse située entre la peau etl'aponévrose de la joue sepré¬
sente sous une épaisseur assez considérable; et c'est le plus
ou moins d'épaisseur de cette couche graisseusequi donne à
lajoue son aspect plus ou moins
renflé.
La grosseur de laboule de Bichat, quine dépasse guère le bord antérieur du masséter, n'influepour ainsi dire pas sur cet aspect. En face
d'un sujet auxjoues caves, il ne faut donc pas s'attendre à
trouver toujours unepetite boule de Bichat; ce qu'on peut affirmer, c'est que la graisse sous-cutanée a disparu. Notons
encore à ce propos la facilité avec laquellecette graisse dis¬
paraît au cours des maladies et se
régénère
au cours de laconvalescence.
II. — Si le siège des lipomes
superficiels
ne présenteaucune
particularité réellement digne d'intérêt, il e<6t loin
d'en être de même pour
celui des lipomes profonds.
LorsqueM.
Villar
nousconfia le soin de réunir en un fais¬
ceau les observations éparses
dans la science des lipomes de
lajoue,
notre première préoccupation fut d'étudier la région
où se
développent
cestumeurs. Nous pensions que là, moins
encore
qu'ailleurs, notre initiative ne saurait s'exercer.
Méfiantde nos yeux
et de
nosdoigts, nous avions l'intention
de nous en rapporter
très simplement aux descriptions des
auteurs classiques.
Mais
cesdescriptions nous ont paru
s'écartersensiblement lesunes
des autres
;ici, nous voyons
que la
boule de Bichat est entourée d'une bourse séreuse et
présente des dimensions considérables ; la, nous la voyons
considérée comme une
petite
masseappuyée sur un
muscle, lebuccinateur,
parl'aponévrose de ce muscle.
Dans
l'impossibilité de foire concorder ces différentes des¬
criptions, nous avons
osé les contrôler. Pour cela, nous
avonsprisun
certain nombre de tètes, et, au moyen de coupes
transversales, nous avonspu nous
rendre
uncompte exact
des dimensions et des rapports
de la
massegraisseuse pro¬
fonde delàjoue. Nous sommes
ainsi arrivé à avoir de cette
masse uneconception
différente delà classique; ou du moins,
nous sommes arrivé à considérer
la
massequ'on désigne
sous le nom de boule de
Bichat
commela partie d'un tout
graisseuxque nous
désignons sous la dénomination plus
large de masses
graisseuses profondes de la région temporo-
jugale.
L'ensemble de
cesmasses mérite description; c'est
cet ensemble qui
constitue le véritable organe graisseux de
la joue,et
la partie qu'on appelle boule de Bichat nous paraît
devoirprendre un rang
plus modeste.
Avant dejustifier cette
conception,
nousprésentons l'his¬
torique
delà question,
pourbien établir qu'elle méritait d'être
remaniée.
Signalée pour
la première fois
parHeisler, en 1741, la masse
graisseuse
sous-aponévrotique de la joue l'est à nouveau par
Bichat en 1801. La
description de
cedernier auteur est peu
nette; il se contente de dire : « Beaucoup de graisse est subjacente augrand zygomatique. Cette graisse est d'au¬
tantplus abondante etplus molle qu'on approche davantage
du buccinateur. Un tissu cellulaire lâche la contient. Elle favorise
beaucoup
les mouvements du buccinateur. »Quoiqu'il en soit, à partir de cette époque, la massegrais¬
seuse profonde de la joueporte le nom de boule de Bichat,
et il semble qu'il ait
régné
jusqu'à Verneuil une confusion regrettable au sujet de cette boule. Les auteurs del'époque
nousdisent en effet : les lipomes des joues siègent superfi¬
ciellement au-dessous de la peau ou profondément au-des¬
sous de la muqueuse ; etces derniers, ajoutent-ils, ne sont autres que des hypertrophies de la boule graisseuse de Bichat. — « Or, il est facile, dit M. Villar, de constater com¬
bien cette division est peu satisfaisante, puisque la boule graisseuse de Bichat siège non sous la muqueuse qui fait
pour ainsi dire corps avec le buccinateur mais sur la face externe de ce musclequi la
sépare
de la muqueuse. Peut- être, en s'exprimant de la sorte, les auteurssesont-ilsplacésà un point de vue purement clinique et ont-ils voulu mar¬
quer simplement la tendance de ces tumeurs à se porter plutôt vers la peau oudu côté de la muqueuse
d'après
leur siège superficiel ou profond ? Mais ils ne le disent point et leuropinion, telle queje l'ai formulée plus haut, nepeutque prêter à la confusion. »Verneuil ne commet pas cette confusion; il semble même avoir vu l'ensemble de la masse graisseuse de la région tem- poro-jugale. En 1857, eneffet, il parle devant la Société ana-
tomique de Paris d'une nouvelle bourse séreuseenveloppant
la boule graisseuse de lajoue à peu
près
de la mêmefaçon
que la tunique vaginale enveloppe le testicule. Cette bourse séreuse, plus facile à trouver chez les sujets gras que chez les sujets amaigris, est située en arrière du grand zygoma¬
tiqueet du canal de Sténon. Ellese prolonge au-dessous du bord interne du masséter et sous l'arcade formée par l'os malaire, derrièrelequel elle va rejoindre une autre bourse
— 16 —
séreuse
qui est située
auvoisinage de l'apophyse coronoïde.
Ces deux bourses
communiquent souvent ensemble et se
prolongent alors jusqu'à la base du crâne. La limite interne
de cette bourse est
formée
parle buccinateur auquel elle
adhère. «L'existence
de cette séreuse est très bien expliquée,
ajoute-t-il,
parla grande mobilité de la boule graisseuse de
lajoue
qui
sedéplace d'une quantité assez considérable à
chaque
mouvement de mastication. »
Nous avonscitécet
extrait
presqueen entier parce que la
description de
cechirurgien est celle qui se rapproche
le plus de
notre propre description. Nous avons constaté
l'existence de cette
bourse séreuse; ses dimensions nous ont
paru
seulement plus considérables et la communication des
deux bourses séreuses nous a
semblé la règle plutôt que la
fréquente exception.
En 1884, H.
Ranke étudie l'anatomie et la physiologie de
la boule graisseuse
de Bichat. Après avoir rappelé ses rap¬
ports
d'après lui bien connus, il décrit à cette boule un pro¬
longement
qui plongerait du côté de la muqueuse et qui se¬
rait destiné à fixer
plus solidement le peloton adipeux. 11
constate que
cette boule graisseuse est enveloppée d'un tissu
de nature conjonctiveassez
résistant qui l'isole des parties
voisines, lui donne une
indépendance relative et en fait un
véritable organe
spécial. Cette boule graisseuse est surtout
développée pendant les premières années de la vie; elle ne
disparaîtrait jamais, môme dans les cas d'émaciation les
plus
accentués. H. Ranke termine en assignant à cette boule
le rôle de soutenir
le buccinateur et de faciliter ainsi l'action
de ce muscledans les
efforts de succion.
Dans cette
description,
nonplus que dans la suivante, nous
ferons remarquer
qu'il n'est
pasquestion de la bourse sé¬
reuse décrite par
Verneuil. L'auteur parle d'un prolonge¬
ment de la boule
qui plongerait vers la muqueuse dans un
but de fixation; nous
n'avons rien vu de semblable, et ne
comprenons pas
comment pourrait s'expliquer cette asser¬
tion. Ce que nous
retiendrons, c'est la présence d'une cap-
— 17 —
suie de tissu
conjoncti'f
entourant la boule et qui n'est autre que la séreuse de Verneuil. Nous remarquerons, en outre, l'assimilation de la boule à un véritable organe qui ne subit pasla fonte ordinaire du tissu graisseux dons les casd'éma- ciation les plus accentués.En 1884, également, M. le professeurTillaux décrit les rap¬
portsde la boule de Bicliat dans son « Anatomie topographi- cjue ».
Nous
nous trouvons en face de ladescription
restée classique, c'est-à-dire de celle dont nous désirons élargirle cadre.Aussi, la citerons-nous textuellement :« Entre le mus¬cle buccinateur et son aponévrose setrouve une boule grais¬
seuse constante, même chez les sujets les plus émaciés, appelée boule de Bicliat. Elle répond au bord antérieur de la branche montante, au bord antérieur et un peu à la face interne du masséter qu'elle sépare du buccinateur. La joue présente donc deux couches de graisse distinctes : l'une superficielle, sous-cutanée,
sus-aponévrotique,
l'autre pro¬fonde, sous-aponévrotique. Cette dernière couche se continue
avec les graisses de la fosse zygomatique, par son intermé¬
diaireavec la couche
sus-aponévrotique
de la région tempo¬rale et aussi avec le tissu
cellulo-adipeux
lâche occupant le fond de la loge parotidienne. »Nous voici donc en présence d'une masse graisseusequi
se continue avec deux masses graisseuses, l'une située au- dessus d'elle dans la fosse zygomatique, l'autre située en
arrière, c'est-à-dire en dedans de la branche montante du maxillaire. Nous décrivons la première avec ses rapports et
nous lui donnons un nom. Quant aux deux autres, dont 011
peut dire qu'elles sont constantes, qu'elles ont une loge et qu'elles ont la valeur d'un organe, cesont des graisses ou du tissu cellulo-graisseux. C'est cette manière de voir que
l'exposé de nos recherches a pourbut de modifier.
Voici d'abord les trois types de distribution graisseuse que nous avons rencontrés. Nous dirons ensuite combien de
fois nous avonsobservé chacun d'eux.
P.-L. 2
Type I.
C'estcelui que nous avons
rencontré dès notre première
dissection.
Après avoir incisé l'aponévrose du buccinateur à
un
demi-centimètre
enavant du bord antérieur du mas.séter
et
parallèlement à
cebord, nous relevons cette aponévrose
dans sa
partie postérieure, ce qui nous force à sectionner le
canal de Sténon à son
point d'entrée dans le muscle. Nous
apercevons
alors entre le masséter et le buccinateur la
boule
graisseuse de Bicliat. Nous ne trouvons pas une masse
graisseuse libre mais une masse contenue dans un sac à la
manière d'une
hernie épiplo'ïque. Nous ouvrons ce sac sur la
pointe de la boule de Bicliat et nous constatons que la sur¬
face interne de ce sac
est absolument lisse, glissante et
humide. Il s'agit donc
bien d'un
sacséreux entourant la
boule, comme
l'avait dit Verneuil. Cette boule est à peu près
libre d'adhérences avec
la paroi du sac; elle est entourée
d'une fine capsule
qui empêche la graisse de diffluer. Nous
saisissons la boule avec une
pince, et, au moyen de légers
coups
de sonde qui la libèrent de ses adhérences, nous l'at¬
tirons au dehors. Nous
constatons que cette boule, quoique
d'unvolume
considérable, n'est
pasentière. Elle porte deux
sections mâchées par
où flue la graisse et qui correspondent
à la face
postérieure et à la face supérieure de la boule. Nous
introduisons une
sonde cannelée préalablement recourbée
vers la fosse
zvgomatique
ensuivant la paroi interne de la
loge et
glissant le dos de la sonde sur la séreuse; la sonde
remonte sans effort jusque
derrière l'apophyse orbitairc
externedu frontal.
Portant le scalpel
surla région temporale,
nouscoupons
alors les insertions coronoïdiennes du tem¬
poral et
nousrelevons la partie de ce muscle qui laisse libre
la fosse
temporale;
noustrouvons une masse de graisse
également encapsulée et renfermée, elle aussi, dans un doigt
de gant
séreux. Le bout de notre sonde est sous nos yeux et
— 19 —
nous repoussons avec
le doigt de haut
enbas cette nouvelle
boule qui
descend
sanspeine
versla loge où
setenait la
pre¬mière masse graisseuse
déjà enlevée.
Laboule de Bichat
seprolongeait donc bien
sousl'arcade zygomatique et
sousle
muscle temporal
jusqu'à la hauteur de l'apophyse orbitaire
externe.
L'ensemble deces deux massesgraisseuses
était bien
con¬tenudans une capsule unique,
laquelle était susceptible de
glisser sur unecavité séreuse unique. Ceci
nousexpliquait
la section
supérieure de
notreboule de Bichat. A quoi répon¬
dait la section
postérieure? Il s'agissait évidemment d'un
prolongementversla loge parotidienne. Nous faisons
couper notre tête suivant un plan verticalperpendiculaire
auplan antéro-postérieur et passant immédiatement derrière la
branche montante du maxillaire. Nous arrivons surla
paroi
antérieure de la loge parotidienne; nous
enlevons l'aponé¬
vrose qui
tapisse
cetteparoi
etdécouvrons les deux ptéry-
goïdiens externe etinterne.
Nouspénétrons prudemment
dans le triangleque forment ces
deux muscles
en se sépa¬rant pour
aller s'insérer
auxdeux extrémités de la branche
montante.
Après
avoir enlevé unetrès petite quantité de
tissu cellulo-graisseux, nous rencontrons une
nouvelle
masse de graisse formant une pointe de hernie,
c'est-à-dire
contenuedans un sac séreux. Nous ouvrons ce sac et trou¬
vons là encore une masse graisseuse encapsulée que nous libérons de ses adhérences aux parois du sacet repoussons
en avant avec la sonde cannelée. Elle vient sortir en avant par la loge
de Bichat.
Nousplaçons les trois
massesainsi
retirées dans lespositions respectives qu'elles devaientoccu¬
per, les
sections
secorrespondant
autantqu'il
estpossible.
La masse qui
occupait les
fosses zygomatique ettemporale
est aussi grosse quela première masse retirée;
seulement
ilexisteauniveaudeleur raccordementun rétrécissement qui explique avec les
adhérences
pourquoil'ensemble des .deux
masses n'est pas venu d'un coup. 11 en est de même
du côté
— 20 —
de la masse
ante-parotidienne, laquelle est beaucoup moins
importantecomme
volume.
Aucuncaractèrene
permet de différencier ces trois masses ;
toutes trois sont contenues
dans
uneséreuse, toutes trois
sont
encapsulées et homogènes. D'ailleurs, elles font évidem¬
ment
partie d'une seule et même masse, et la séreuse qui
entoure leur ensemble
n'est
pascloisonnée. Cet ensemble
mesurede haut en bas 6
centimètres environ, et d'avant en
arrière 2 cent. 1/2. Il
est très aplati de dedans en dehors,
sauf au niveau du
prolongement temporal, qui est relative¬
ment large.
Type II.
L'aponévrose du buccinateur une fois incisée et relevée,
nous ne trouvonsaucune masse
graisseuse entre le bucci¬
nateur etle masséter.
Ce qu'on entend habituellement par
boulede Bicliat
n'existe donc pas ici. Mais nous apercevons
ou mieux nous
sentons
avecle doigt, tout contre la face
internede
l'apophyse coronoïde, une pointe graisseuse qui
semble séparer
cette apophyse du ptérygoïdien externe.
Changeant alors de région, nous faisons une large bouton¬
nièreau muscle
temporal,
parlaquelle notre doigt sent et
notreœil voit une masse
graisseuse identique à celle que
nousavions
rencontrée dans le type I. Une coupe transver¬
sale dela face,
passant à
undemi-centimètre au-dessus de
l'arcade
zygomatique, nous permet de reconnaître deux
calottes séreuses,
l'une au-dessus de la coupe, l'autre
au-dessous. Ces deux
calottes, sur la tête non coupée, for¬
maient une loge séreuse
fermée contenant une masse de
graisse
entourée d'une flne capsule. Cette masse était située
dans la fosse
temporale et la partie supérieure de la fosse
zygomatique
:en haut entre le muscle temporal et la fosse
temporale,
enbas entre le ptérygoïdien externe et la face'
interne de
l'apophyse coronoïde. Nous pénétrons, comme
pour le cas
précédent,
parla loge parotîdienne, entre le
ptérygoïdien interne et la branche montante du maxillaire.
Nous trouvons une petite
loge séreuse, mais la graisse y est
absente. Cette loge
communique
avecla loge de la fosse
zygomatique
parle petit interstice qui sépare la face externe
du
ptérygoïdien externe de la branche montante du maxil¬
laire. Dans ce cas, on le voit,
toute la
massegraisseuse
était réduiteà une seule masse
occupant la fosse zygomati¬
queet la
fosse temporale. Ce qu'on appelle la boule de Bichat
avaitdisparu ou
n'avait jamais existé. Le sujet était très
émacié, ce qui permet
de mettre
endoute l'assertion de
Ranke: à savoirque
la boule de Bichat
nedisparaît jamais,
mêmedans lescas d'émaciation
les plus accentués.
Type III.
Nous enlevons une boule graisseuse
située entre le mas-
séter et lebuccinateur. Cette
boule est complète
; sacapsule
neprésente aucune
solution de continuité. La loge séreuse,
où elle était contenue, est fermée en
haut
commepartout
ailleurs. Une coupe
transversale de la face passant au-dessus
de l'arcade
zygomatique divise
endeux masses la graisse
sous-temporale. Nous
enlevons
avecprécaution celle de la
partie inférieure et
nousconstatons que la loge qui contient
cette graisse est
fermée
enbas
parla séreuse. Nous trou¬
vons la même disposition en
doigt de gant pour la partie
supérieure
de la
coupe.De sorte que, dans ce cas comme
dansle
précédent d'ailleurs, il
yavait sous le temporal une
boule graisseuse
encapsulée, entourée par une séreuse
absolument fermée et ne dépassant pasen
bas l'apophyse
coronoïde. Au niveau de cette
apophyse, les séreuses des
deux masses graisseuses,
la
massede Bichat et la masse
sous-temporale,s'adossent; mais leurs cavités ne communi¬
quent pas.
Enfin,
noustrouvons entre la branche montante
du maxillaire et le
ptérygoïdien interne,
uneloge séreuse
bien fermée contenant une boule graisseuse
d'un demi-
centimètre de long sur un demi de
haut, boule également
encapsulée.Voici les trois seuls types de
distribution graisseuse
quenous ayons
rencontrés. Nos recherches ont porté
sur10
têtes. Nous avons trouvé le type I 5
fois, le
typeIII 4 fois et
le type II1
fois seulement. Il semble
quele type I
se rencon¬treplus
souvent
surles sujets
graset le type II
surles sujets
très maigres.
Il nous sembleque ce
simple
exposé nouspermet de
con¬sidérer la description
de la boule de Bichat, entant qu'unité
graisseuse,commeinsuffisante. Voici comment
nousenvisa¬
geonsla question :
Il existedans
l'épaisseur de la joue, et empiétant
surla
régiontemporale, trois
massesgraisseuses le plus souvent
réunies en une seule. Ces trois masses, lorsqu'elles sont dis¬
tinctes, sontentourées chacune par une séreuse qui
les isole.
Lorsqu'elles sont
réunies, la
séreuseest unique et
passede
l'une sur l'autre sans cloisonnement. Cette séreuse
s'appuie
par sa
surface externe
surles muscles
oule périoste des régions
aveclesquelles les
massesgraisseuses sont
en rapport.Réunies ouséparées,
cestrois
massesoccupent trois
loges, que nousdésignerons
pourplus de commodité
sousles noms de loge de Bichat, loge
sous-temporale
et logea nte-paro
ti d i
e nne.La loge de Bichatest
constituée
parl'espace qui sépare le
buccinateur de la
partie du masséter qui déborde
enavant
la branche montante; elle remonte entre la face interne do
l'apophysecoronoïdeetla face externe duptérygoïdien externe jusqu'au sommet de cette apophyse. Nous l'appelons loge de
Bichat parce
qu'elle est la loge de
cequ'on entend
parboule
de Bichat.
La loge sous-temporale occupe
la fosse zygomatique et
sépare letemporal
etsontendon
:1° de la fosse temporale
dans les points
où cette fosse
nereçoit
pasd'insertions
musculaires;
2° du faisceau supérieur du ptérygoïdien
externe.
Enfin la loge
ante-parotidienne, qui s'appuie en arrièresur
la loge
parotidienne, est limitée en dehors par la branche
montante du
maxillaire,
endedans par le ptérygoïdien
interneet en
haut
parle ptérygoïdien externe. Ce dernier
muscle laisse entre
lui et la branche du maxillaire un inters¬
tice par
où la loge ante-parotidienne peut communiquer
avecla loge
sous-temporale.
Nous ferons remarquer
de suite que l'existence fréquente
d'une triple
séreuse n'a d'importance qu'au point de vue
anatomique pur.
Cette membrane, en raison de sa ténuité,
ne saurait offrir un
obstacle sérieux à l'extension d'une
tumeur
primitivement cantonnée dans l'une des loges. Au
point de
vueclinique, on ne doit donc envisager que le cas
du type
I où la séreuse est unique et où les trois loges com¬
muniquent entre elles.
Maisennous
plaçant
aupoint de vue anatomique, il ressort
de notre
exposé
quela boule graisseuse de Bichat, telle qu'on
a l'habitudedela
décrire, n'est qu'une partie de la masse
graisseuse
qui occupe la joue et le bas de la région tem¬
porale. Rien n'autorise à en faire un organe graisseux à
part.
Elle n'est pas plus encapsulée que les autres masses
annexées par nous.
Elle n'est pas entourée par une séreuse
spéciale
ou,du moins, les deux autres masses en possèdent
une toutaussi nette.
Sa loge n'est pas mieux délimitée que
nele sont les deux
autres loges. Enfin, si nous nous plaçons
au
point de
vuephysiologique, et si nous envisageons avec
Ranke la boule
de Bichat comme un coussinet de succion
sur
lequel glisse et s'appuie le buccinateur, nous pouvons
assigner aux
deux autres boules un rôle de semblable impor¬
tance. Elles
servent,
eneffet, de coussins protecteurs aux
muscles
ptérvgoïdiens et temporal; et, nous inspirant de
l'idée deRanke, nous
les considérons comme des coussinets
demastication.
On objectera
peut-être que, dans un travail sur les lipo-
mes de la joue, nous sortons du sujet en décrivant une massegraisseuse de la région temporale. Il nous a semblé que,
faisant
l'étude du siège deslipomes
profonds de la joue,nous nepouvions dissociercequelanaturearéuni. D'ailleurs, si la fosse zygomatique ne faitpas partie de la joue,
il
n'en est pas moins vrai que des lipomes partant de la joue peu¬vent s'y étendre, et inversement. Il ne nous était donc pas permis de laisser dans l'ombreles moyens tout-naturels de communication
qui existent
entreles
deuxrégions.
OBSERVATIONS
A)
Lipomes profondsObservation I
(Prise parM. Fr. Viijar dansle service du professeur Le Fort, 1886.)
Jean B..., soixante-deux ans, rentier, entre à l'hôpital Necker, dans
le servicedu professeur Le Fort
(suppléé
pendant lesvacances par M. leDr P.
Segond), le 11
octobre1886.
Onne trouve chezlui aucun antécédent pathologiquesoit héréditaire,
soitpersonnel:père et mère morts après soixante-dixans ; pasde syphilis.
Ajoutonsque notre malade, homme très robuste, présenteunétat d'em¬
bonpointassezaccentué.
Il y a cinq ou six mois, il constata dans l'épaisseur de la joue droite
l'existence d'unepetite tumeur du volume d'un pois; un mois après, la
tumeuravait atteint levolumequ'elle présente aujourd'hui.
Etal actuel. — Dansl'épaisseur de la joue droite existe une tumeur deforme arrondie, de consistance élastique, présentant le volume d'une
noix. Occupant lecentre de lajoue, elle s'étend dans lesens verticaldu bord inférieur de l'os malaire à la commissure labiale prolongée en dehors; la tumeur est plus saillanteen dehors, du côté de lapeau, que du côté de la cavitébuccale. La peau et lamuqueuse qui recouvrent la
tumeur sont normales, il n'y a pas d'adhérences; à la pression, la
tumeur est un peu douloureuse.
Larecherche de l'orifice du canal de Sténon est assez difficile; un
stylet introduitdans c-e canal ne tarde pas à être arrêté sans quel'on
puisse constater l'existence d'un calcul ou d'un corps étranger quelcon¬
que. Le
malade n'a jamais éprouvé le moindre trouble fonctionnel; s'il
demande à être
débarrassé de
satumeur, c'est que celle-ci détermine
unedifformité
disgracieuse.
L'opération
décidée, M. Segond fait une incision au bistouri sur la
muqueuse
génienne et bientôt apparaît entre les lèvres de la plaie un
corpsjaunâtre
qui n'est autre que le lipome; avec une pince, on cherche
à attirerce corpsau
dehors
;rien n'est plus simple, car la tumeur se
détacheaveclaplus
grande facilité et reste bientôt appendue tout entière
à l'extrémitéde lapince.
Lavagede
la région
: unpetit drain est laissé en place. Rien à signa¬
lerdans les suites
opératoires qui furent excellentes. Quelques jours
après,
le malade quittait le service, conservant encore un tout petit
trajet à
la face interne de la joue.
Observation II
(Lipomagenae
dextrae concrementis calcuriisfarctum. Ai.exandf.r-
Auvërt,
1851.Selecta praxis medico-chirurgicae. Tabula XVI.)
Jeunefille de
dix-huit
ans.d'aspect florissant. Grosse tumeur de la
joue
droite semblant faire corps avec le maxillaire supérieur; peau
saine, muqueuse
altérée
parla pression contre les dents. Mastication
difficile. Début de la tumeur,
il
yasix
ans,à la suite d'un coup violent
sur la face.
Opération
parla cavité buccale : tumeur lipomateuse infil¬
tréedeconcrétions
calcaires; volume d'un œuf de dinde.
Au sixièmejour, la
guérison était presque complète.
Observation III
(Lipomede
la joue. Robert, Bull, de la Soc. de chirurgie, 1851. tome I )
Femmede vingt-deuxans ; au
mois d'avril dernier, fluxion à la joue
droite, causéeparune
carie dentaire. Il persiste à la joue, après la gué¬
risondela fluxion, un
gonflement indolent qui fait des progrès rapides.
— 27 —
La maladeentre à l'hôpitalle 17 octobre; la tumeurs'étend depuisl'aile
du nez jusqu'à la région massétérine. Tumeur élastique, fluctuation douteuse, transparence; développée dans l'épaisseur de la joue. On ne pouvait hésiter qu'entreunlipomeou unkyste : lelipome peut s'expli¬
quer parla présenceen cette région de la boule graisseuse
de Bichat.
Opérationpar la cavité buccale ; j'extirpe
facilement
un lipome de lagrosseurd'un œuf.
Observation IV
(Chassaignac, Bull, etMém. cle la Soc. de Chir., 1851, t. I.)
Dans la discussion qui eut lieu à la suite de la communication de Robert, dit avoir observéun lipome siégeant sous la muqueuse de la joue.
Observation V
(Wiacnow, Pathologiedestumeurs., t. I, p. 392, 1867.)
À propos des lipomes, signale l'hypertrophie du corps gras de la joue
(boule
deBichat)
dont il possède un exemple dans sacollection.
Observation VI
(Oi.lier, In article«Lipomes»du Dictionnaire encyclopédique, p.644.)
Maladeâgé decinquante-cinq ans. Tumeur à la face interne de la joue. Début remontait à trois ans. Grosse comme une petite noix et venaittoujoursseplacer entre les dents pendant la mastication. Quand
onla prenait entre les doigts, elle semblait fluctuante. Immédiatement après l'incision dela muqueuse,la tumeur vint faire saillie entre les lèvres dela plaie. Elle était libre d'adhérences, aussi rénucléation fut-
elle desplusfaciles. A la coupe, on trouva un tissu graisseux presque gélatiniforme. Il s'agissait, par conséquent, d'un lipome très mou
qui pouvait faire croire à un kyste développé dans les glandes salivaires.
- 28 —
Observation YII
(Lipome de la
joue droite. Hubert, Bulletin de la Société anat.
1873, p. 717.)
Louis D..., âgé de
vingt-quatre
ans,marchand, entre le 18 avril
1873 à l'hôpital
Beaujon (service de Dolbeau) et est sorti le 23 avril.
A l'âge de
dix-huit
ans,cet homme
aremarqué par hasard que sa
jouedroite
était
un peuplus
grosseque l'autre ; au toucher externe, il
nesentaitrien de
particulier
;mais,
enportant la main dans sa bouche,
il avait sousledoigtla
sensation d'une petite tumeur ovalaire et plate,
glissant à
la moindre pression. Le malade ne se rappelle rien qui ait pu
déterminer cette
augmentation de volume de la joue
;il fait remarquer
seulement qu'il a
toujours
eul'habitude de dormir du côté droit. En le
pressant
de questions,
onfinit par lui faire dire qu'à plusieurs reprises
il a eu des maux de dents assez
violents
;à l'âge de huit ans. il se fit
arracherune dent, une autre à
quinze
anset deux autres depuis quatre
ans
(1870). Au moment où il
sefit arracher les deux dernières dents, la
joue
était déjà
grosse,et il n'y avait encore qu'une petite boule. Il se fit
alorsvoir à un médecin qui fit une
petite ponction laquelle ne donna
issuequ'àun peu
de
sang.La tumeur était indolente et il fit campagne
sans en êtreincommodé.
Depuis deux ans,
la tumeur
aaugmenté de volume sans toutefois
déterminer de douleurni de
gène dans les fonctions de mastication; bien
plus,
le malade
mangesurtout à droite. Le toucher cutané permet de
Sentir une tumeur molle,
mobile,
aumilieu des autres tissus ; à son
niveau, lapeau n'a pas
changé de coloration ; elle est seulement soulevée
régulièrement.
En combinant le toucher externe et le toucher interne, on
sent deuxpetits
grains
commeindépendants et une masse étendue jusque
versla
parotide. La
muqueuse,comme la peau, n'est pas adhérente. En
frottant la tumeur avec les
mains, elle s'étale, les lobules sont moins
gros ; la tumeur
tend à devenir plus unie en dedans; à la vue seule, elle
semble diminuer.
Le centre de la tumeur
répond
àl'espace compris entre le buccinateur
— 29 -
et le masséter. c'est-à-dire au siège même de la boule de Biehat; en fai¬
santfortement serrer les mâchoires du malade, la tumeur examinée
au dehors augmente de volume et on sent bien le masséter, d'où
on conclut que sa contraction a eu pour effet de pousser en avant et
en dehorsune partie de latumeur quise trouvait logéederrière lui.
Le maladesortle 23avril, maisrentredans les premiers jours de mai
pourêtre opéré ; il n'y a rien de changé dans l'aspect ni la forme dela
tumeur ; la muqueuse a sa couleur normale.
Les mâchoiresdu'maladesontmaintenuesécartées, et M. Dolbeau fait
à la muqueuse uneincision au niveau de la deuxième molaire; avec des pinces, il attire une massegraisseuse dont le volumetotalestégalàcelui
d'une grossechâtaigne. Cette opération est assez douloureuse,
mais le
malade neperd
pas'de
sang. On lui ordonne de selaversouventla bou¬cheavec de l'eau.
Lelendemain, la joue est un peu enflée. Mais
l'inflammation
serésorbelentementsous l'influence d'uncataplasme; et le 10 mai,cet hommesort complètementguéri.
L'examen de la tumeur enlevéea montré qu'il s'agissait d'un lipome
devenu érectile. Rien avant l'opération ne pouvait indiquer la nature
vasculaire de cette tumeur. La muqueuse était saine, la tumeur ne
paraissait pas changer momentanément de volume, l'énucléation
se lit sans difficulté ; il n'y avait pas de vaisseaux dilatés à la péri¬
phérie.
Observation VIII
(Lipome de la boule de Bichat. Cerné, Bull, de la Soc. anat., 1881,
p.333.)
Ils'agit d'une tumeur enlevée parM. Yerneuilàunhommedetrente- cinq ans. Elle était située au-dessous de la tubérosité maxillaire, au- dessus de la commissurebuccale du côtégauche.
Elle ale volume d'une grossenoix;-sa surface est lisse, nettement limitée commesi elle avait étéenkystée, aussi unepetite incision a-t-elle permis del'énucléer. D'un côté,
elle
est arrondie, c'est au point où elleétaiten contactavec la peau ; de l'autre, elle présente une bifurcation
— 30 —
endeux espècesde
petites
cornes commeproduite par un organe inter¬
posé,
peut-être le bord antérieur du masséter. Cette forme enkystée du
lipomeestrare
et
ne semontre guère que lorsqu'il n'est que l'hyper¬
trophie
d'une
massegraisseuse normalement existante. De plus, en
l'enlevant, on a pu
voir
quela tumeur s'enfonçait obliquement en
arrière et
profondément, et
quele point de départ était au siège de la
boulegraisseuse
normale décrite
parBichat.
Presque tous
les auteurs parlent de l'hypertrophie de cette masse
commese montrant
parfois;
aucuncependant-n'en rapporte d'exemple.
Si bien admis qu'il
puisse être, le
casdoit être rare, puique M. Verneuil
le rencontre pour
la première fois.
Les deux
observations suivantes sont relatives à des lipo¬
mes
profonds de la joue survenus dans le cours de
polypes naso-pliaryngiens ayant envahi la fosse ptérvgo-
maxillaire. Nous ferons
à leur sujet les réserves nécessaires
au chapitre
Ltiologie.
observation ix
(Polype
genio-naso pharyngien. Polype à trois lobes enlevé par
M. Trélat chezunhomme de trente ans.
Monod, Bail, de la Soc.
anat., 1872, p.337.)
M. Trélatajoute,
à la suite de cette communication, que la déforma¬
tion delajoue
lui avait fait diagnostiquer un lipome. Et, en elfet, il a
trouvéun véritablelipome
du à l'irritation produite sur le tissu adi¬
peuxde la
région
parle prolongement ptérygo-génial du polype dont
l'existence n'avait pu
être constatée.
M. Ranvier fitremarquer àcepropos
qu'il avait peine à comprendre
le mécanisme du développement
du lipome,
car, aulieu d'activer le dé¬
veloppement
du tissu adipeux, l'irritation détermine sa disparition
commesembleleprouver
la marche des cicatrices.
Observation X
(Polype naso-pharyngien avec prolongement dans la fosse pté- rygo-maxillairemasquépar unlipome. Bourdon, Bull, de la Soc.
Anat., 1872, p. 393.)
P...
(Edouard),
âgé de dix-neufans,entré le 24juillet 1871 dans le service deM. Verneuil, sorti le 8 août1872.Peudetemps aprèsl'entrée du maladeàl'hôpital, M. Verneuil enleva
unegrande partie du polype avec une chaîne d'écraseur après avoir fendu sur la ligne médiane le voile du palais avec le galvano-cautère; le polype appartenait à la classe despolypes fibreux. Pendant près d'un
an, oncautérisa detemps à autrele pédicule avecl'acide chromique, le fer rougeou le galvano-cautère. Depuis quelques mois, le malade avait
la joue enflée et l'on pouvait sentir au-dessous de l'os malaire une tuméfaction assez mallimitée qui fut attribuée à la présence dans la fosse ptérygo-maxillaired'un prolongement de la tumeur.
Au commencement dejuillet 1872, M. Verneuil fait uneincision à la muqueuse buccaleau niveaudes petites molaires supérieures gauches et
cherche à extrairele prolongement fibreux; il sentalors sous son doigt
une tumeurmollasse qui s'engage dans la plaie et semble formée uni¬
quement par des lobules adipeux; il l'arrache facilement et constate qu'il a enlevéunlipome du volume d'une grosse noix. Au-dessus de
cette tumeurgraisseuse, existeun prolongement du polype dans la fosse ptérygo^maxillaire; onl'extirpesans difficulté.
B) Lipomes superficiels.
Observation XI
(Acrel, Histoirede la Chirurgie. Stockholm, 1772.)
Femme detrente-neufans;lipome congénitalétendu du bord inférieur de-l'orbitejusqu'à l'aile du nez et la commissure labiale. Consistance molle. Extirpation par uneincision en T sur lajoue.
— 32 —
Observation XII
(Gouraid,
Bull, de la Soc. anut., 1.863, p. 21.)
L...
(Félix), âgé de cinquante et un ans, est entré le 19décembre 18(32
dansleservicede M.
le professeur Velpeau.
C'est un homme bien
constitué, d'une santé habituellement excellente.
Il y a sept ans,
dit-il, qu'il s'aperçut pour la première fois de l'existence
d'unepetite tumeurgrosse
à peine comme une lentille et occupant la
partie
supérieure de la région sous-maxillaire droite presque au-dessous
del'osde lamâchoire.
Il
ne sepréoccupa pas de cette circonstance et
continua son travailsans se
faire soigner, car il n'éprouvait aucune
espèce
de douleur ni de gène. Mais, petit à petit, la tumeur grossit, et
lejour
de
sonentrée, elle avait un volume égal à celui d'un œuf de
dinde. Elle était située
dans l'épaisseur même des téguments de la joue
droite, toutà faitsous
la
peauet ne semblait pas avoir d'adhérences
avecles autreséléments
de la région. Sa partie supérieure correspondait
à la partie moyenne
de la joue, son extrémité inférieure se dirigeait
exactementen basvers
l'os de la mâchoire, et à mesure qu'elle se rap¬
prochait de la région sous-maxillaire, elle paraissait occuper un plan
plus
antérieur
parrapport à celui de la joue, de telle sorte que sa pointe
qui
était piriforme pendait comme une sorte de mamelon en avant de la
mâchoire et delà région
sous-jacente. Du reste, elle ne dépassait la mâ¬
choire quede
2centimètres environ. Au-dessus d'elle, la peau avait sa
coloration normale;
elle n'était le siège ni de battements ni de douleurs
caractéristiques. On
retrouvait là d'ailleurs tous les signes ordinaires du
lipome. La
fluctuation était très évidente, surtout quand on comprimait
latumeur de bas en haut,
de façon à diminuer son volume et à aug¬
mentersatension. Cette
fluctuation avait donné lieu à une erreur de
diagnostic etune
ponction infructueuse avait été faite à l'hôpital Saint-
Louis.
M.Velpeau a
enlevé cette tumeur, qui a présenté à la coupe tous les
caractères anatomiques
du lipome. L'opération s'est accomplie dans les
conditions les plus
simples, quelques artérioles venant de la faciale ont
— 33 —
été divisées etliées immédiatement. Le lendemain, on a dû craindre
unérysipèle qui n'apasévolué.
Le 6janvier 1863, le malade a quitté le service,
la plaie étant
en pleine voie de cicatrisation.Observation XIII
(Lipome de la pommettede lajoue. Monod, Bullet. de la Soc. anat.
1872, p.278.)
M. Monod, interne des hôpitaux, montre une petite tumeur de la pommettede lajoue enlevée par M. Trélat chezunjeune homme
âgé de
vingt-deux ans.Elle est constituée par unlipome.
Le présentateur fait remarquer la rareté des faits decegenre.
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