Étude expérimentale sur les fractures indirectes de la base du crâne · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

^nsrnsrÉE 1899-1900 n° 86

ÉTUDE EXPÉRIMENTALE

LES FRACTURES _INDIRECTES

DE LA BASE DU CRANE

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE

présentée et soutenue publiquement le 20 Juin 1900

par

Antoine LAUBIE

Ancien interne des Hôpitaux

Lauréat de la Faculté de Médecine de Bordeaux (Prix de la Ville de Bordeaux:Mentionhonorable, 1897)

Lauréat (quater) des Hôpitaux (Médailles debronze 1896, d'argent 1897, de vermeil 1898, Prix de l'Administration 1899)

Membre de la Société d'Anatomie et de Physiologie de Bordeaux Lauréat de cette Société (1er Prix, 1898)

Né à Neuvic (Corrèze), le 13 octobre 1874.

^ MM. LANELONGUE, professeur.... Président.

„ . . , , i BOURSIER, professeur....

Examinateurs de la 1heseSe '

j ViLLAR,

agrégé } Juges.

Candidat répondra aux questions qui lui seront faitessur les diverses parties de l'Enseignement médical.

1T ORDEAUX

IMPRIMERIE Y- CADORET

17, Rue Poquelin-Molière, 17

(ancienneruemontméjan)

1900

FACULTÉ

MÉDECINE

M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES Doyen honoraire.

PROFESSEURS

JvlM. MICÉ ]

DUPIJY [ Professeurshonoraires.

MOUSSOUS MM.

rv . , j PICOT.

Clinique interne j

rv . (DEMONS.

Cliniqueexterne

j

Pathologieetthérapeu¬

tique générales VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecineopératoire... MASSE.

Clinique d'accouchements LEFOUR.

Anatomiepathologique COYNE.

Anatomie CANNIEU.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

MM.

Médecinelégale MORACHÇ.

Physique BERGONIE.

Chimie BLAREZ.

Histoire naturelle GUILLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matière médicale deNARîAS.

Médecineexpérimentale. FERRE.

Clinique ophtalmologique BADAL.

Clinique des maladies chirurgicales

desenfants PIÉCHAUD.

Clinique gynécologique. BOURSIER.

Clinique médicale des

maladies des enfants. A.MOUSSOUS Chimiebiologique DENIGES.

AGREGES EN EXERCICE :

section de médecine (Pathologie interneetMédecine légale).

MM. CASSAET.

AUCHÉ.

SABRAZES.

MM. Le DANTEC.

HOBBS.

section de chirurgie et accouchements

Pathologieexterne

MM.DENUCE.

VILLAR.

BRAQUEHAYE CHAVANNAZ..

Accouchements MM. CHAMBRELENT.

FIEUX.

Anatomie.

section des sciences anatomiques et physiologiques

MM. PRINCETEAU. I Physiologie MM. PACHON.

N. | Histoirenaturelle BEILLE.

SECTION DES SCIENCES PHYSIQUES MM. SIGALAS. | Pharmacie Physique

COURS COMPLÉMENTAIRES Clinique des maladiescutanéesetsyphilitiques

Clinique des maladies des voiesurinaires Maladiesdu larynx,des oreilles et du nez Maladies mentales

Pathologie externe

Pathologieinterne Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologieetminéralogie

M. BARTHE.

MM. DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS. ,

DENUCE.

RONDOT.

CHAMBRELENT.

DUPOUY.

PACHON.

N.

LAGRANGE.

CARLES.

Le Secrétaire dela Faculté: LEMAIRE.

Pardélibérationdu 5 août1879, la Facultéaarrêtéqueles opinionsémises dans les 1hèsesqu ui sont présentées doivent être considéréescomme propres àleurs auteurs, et qu'elle nenteu leur donnerni approbation ni improbation.

A MON PÈRE ET A MA MÈRE

Témoignage demonaffectionetde profondereconnaissance.

A MON FRÈRE ET A MA SOEUR

A la mémoire de mon Ami,

Le Docteur Emile ULRY

Chefde cliniqueophtalmologiqueàl'Universitéde Bordeaux.

A MES AMIS

A MES CAMARADES DE L'INTERNAT

A mesanciens Chefsde service,

Monsieur le Docteur VERGELY

Professeur cle Pathologie et deThérapeutique généralesàla Facultéde Médecine, Médecin honoraire des Hôpitaux,

Chevalier de la Légion d'honneur,

Membrecorrespondant del'AcadémiedeMédecine.

Monsieur le Docteur GERVAIS Chirurgienhonoraire des Hôpitaux.

Monsieur le Docteur André BOURSIER

Professeur de Cliniquegynécologique àlaFaculté deMédecinede Bordeaux,

Chirurgien des Hôpitaux,

Membre correspondant dela SociétédeChirurgie, Officierdel'Instructionpublique.

Monsieur le Docteur PITRES

Doyenhonoraire dela FacultédeMédecinedeBordeaux,

ProfesseurdeCliniquemédicale, Chevalier dela Légiond'honneur,

Membre correspondant de l'Académie de Médecine,

MembrecorrespondantdelaSociété deBiologie,

Officier del'Instructionpublique.

A mon Président de Thèse,

Monsieur le Docteur M. LANELONGUE

Professeur deClinique chirurgicale àla Faculté deMédecine,

Chevalier delaLégiond'honneur,Officier del'Instructioti publique,

Membrecorrespondantde l'Académie deMédecine,

Membre del'Académie de Bordeaux.

Je dédie cette thèse à mes Maîtres de la Faculté de médecine et des hôpitaux de Bordeaux. Des circonstances imprévues m'obligent à terminer aujourd'hui mes études médicales. Aux regrets de les quitter, s'ajoute celui de n'avoir _pu poursuivre plus avant l'étude de ^ce travail _quej'aurais voulu rendre digne

de leur haut enseignement. Auprès d'eux, j'ai toujours trouvé aide et bienveillance. Je les remercie du fond du cœur.

M. le professeur Vergely ^a guidé mes premiers pas dans la médecine. Depuis, il n'a cessé de me donner des marques d'in¬

térêt. Je lui garderai toujours une vive reconnaissance. M. le Dr Gervais et M. le professeur Boursier, dans le service desquels je suis resté externe, ont commencé mon éducation chirurgicale

et ont toujours été pleins de bonté pour moi.

Je garderai le meilleur souvenir du temps trop court quej'ai passé dans les services de MM. les DrS Bondot et Dubourg, et dans les services de MM. W. Dubreuilh et de Chapelle pendant

ma suppléance d'internat à l'hôpital Saint-Jean.

Je remercie égalementMM. les professeurs agrégés Auché et

Villar qui ont contribué à mon instruction pendant leur sup¬

pléance des services de cliniques; MM. les professeurs agrégés Chavannaz et Carrière (de Lille), MM. les Drs Cabanne et Vitrac qui furent mes chefs de conférence d'internat et mes anciens

chefs de clinique les Drs Verger et de Boucaud dont j'apprécie

tant la bonne amitié.

M. le professeur agrégé Braquehaye, m'a fait l'honneur de

me faire son collaborateur _; je tiens à lui dire ici combien est grande ma reconnaissance. M. le professeur agrégé Sabrazès a été pour moi ^un maître dont la bienveillance ne s'est jamais

démentie. Je suis heureux et fier de l'amitié qu'il m'a témoi¬

gnée pendant toute ma vie d'étudiant. Il est de ceux que je

n'oublieraijamais.

— 12 -

Il est deux Maîtres dontje veux réunirici les noms comme ls

le seront toujours dans mon souvenir. À l'école de ces deux

vénérésmaîtres,je suis resté de longues années, et monadmira¬

tion pour eux s'est accrue en même temps que ma dette de

reconnaissance. M. le professeur Pitres, dans le service duquel j'ai été externe puis interne, m'a constamment prodigué des

marques de sa bienveillance. J'emporte le regret profond de ne

pouvoir poursuivre sous sa direction les travaux qu'il m'avait

confiés. Pendantprès de trois ans d'internat passés dans le ser¬

vice de M. le professeur Lanelongue, je n'ai cessé de m'attacher

à lui. En le quittant aujourd'hui avec une douleur bien vive, je

le remercie de l'honneurqu'ilmefaiten acceptantla présidence

de ma thèse et l'assure à nouveau de ma gratitude et de mon dévouement.

Avant de clore ^ces lignes, je tiens à affirmer ici ^mon amitié

inaltérable à mes amis. Tout d'abord à ceux de la première heure, àceuxque desregretscommunsréuniront toujours;puis,

à mes amis de l'internat et aux tout jeunes dont l'amitié m'est également chère.

ÉTUDE EXPÉRIMENTALE

SUR LES

FRACTURES INDIRECTES

DE LA BASE DU CRANE

INTRODUCTION

Au début de ^son remarquable mémoire, Aran

(') écrivait,

» sciences, il est un certain nombre de questions que l'on est

» habitué àconsidérercomme entièrement résolues etque per-

» sonne nesonge àréveiller. Après avoirfixé

pendant des siècles

» l'attention despathologistes, après

avoir exercé la sagacité des

»observateurs les plusingénieux, elles

retombent dans le silence

» et, de guerre lasse, onaccepte comme

définitive la solution qui

» a été donnée la dernière ». Aranapportait unimportant

tribut

àl'étude d'une de ^ces questions, à

la pathogénie des fractures

indirectes de la base du crâne. Mais depuis lors, si l'on

accepta

la solution donnée la dernière, la question ne fut

pourtant

considérée comme résolue. De nombreux auteurs l'ont reprise

et ont cherché après lui, selon le mot

célèbre de Felizet,

des

argumentsnouveaux autriomphe de

la vérité

(')Aran,Arch. gén. de méd.,1844.

Aujourd'hui, si la pathogénie des fractures indirectes de la base du crâne ne donne plus lieu aux controverses du siècle

dernier, elle reste incomplètement fixée. Les théories devenues

plus nombreuses, sont les unes et les autres discutées par les

différentesécoles chirurgicales, etil suffitdeparcourir les traités

classiques pour se rendre compte de la divergence des opinions.

Cette question, àlaquelle les auteurs français ont consacré de si

remarquablestravaux, estenvisagéeà untout autre point de vue par nombre de chirurgiens étrangers. Après les mémoires des Saucerotte, Aran, Boyer, Felizet, Perrin, Chipault etBraquehaye

l'étude de la pathogénie des fractures de la base devrait être faite par de plus autorisés que nous. Nous l'avons entreprise à

la suite d'expériences faites sous la direction de notre maître M. le professeur Braquehaye et précédemment communiquéesà

la Société d'anatomie et de physiologie de Bordeaux. Son éloi- gnement ne nous a pas permis de lui soumettre ce travail, et

nous restons seul responsable des conclusions générales tirées

de l'analyse de nos travaux _communs; mais cette thèse qu'il

nous a inspirée a été faite sous sa direction. Nous le prions d'agréer avec nos remerciements l'assurance de notre amical dévouement.

Nous espérons aussipouvoir lacompléteravec lui par un tra¬

vail ultérieur où trouverontplaceles documents que nous avons réunis.

Après avoir donné un aperçu historique de la question, nous passerons successivement en revue les diverses théories propo¬

sées depuis le siècle dernier ^sur la 'pathogénie des fractures de

la base par traumatisme ordinaire. Nous relaterons ensuite nos

expériences auxquelles nous rattacherons comme exemples quelques-unes des observations cliniques qui justifient nos con¬

clusions.

I

HISTORIQUE

Les fractures indirectes de la base du crâne, ^encore appelées

fractures par contre-coup, étaient considérées comme extrême¬

ment fréquentes par les auteurs anciens. Leur existence, qui

devait être si discutée pendant la première moitié de ce siècle,

était admise sans conteste àla fin du siècle dernier.

Après Hippocrate, la majorité des auteurs pensaient que le

trait de fracture étaitséparé de l'endroit percuté « où le blessé

ala plaie et où le crâne a été dénudé de la chair ».

Lorsque l'Académie de chirurgie, en 1766, posa la question

au concours, elle n'élevait aucun doute ^sur leur existence vul¬

gaire et demandait seulement qu'on établit « leur théorie, ainsi

que les conséquences pratiques qu'on pouvait en tirer ^».

Le secrétaire perpétuel Louis, publiait en même temps un

« Recueil d'observations d'anatomie et chirurgie pour servir de

hase à la théorie du contre-coup ». Grima, Saucerotte, Sabou-

raut et Chopart publièrent des mémoires pour élucider cette théorie admise depuis par Boyer, Dupuytren, etc.

En 1844, parut le mémoire d'Aran qui tendaitànier la possi¬

bilité de ces fractures par contre-coup. Cet auteur fondait, d'après ses expériences, lathéorie des fractures propagées de la

voûte à la base, la théorie de l'irradiation. Cette théorie fut admise sans réserve par Follin, Richet, Kirmisson, etc.

Elle explique en effetnombre de cas de fracturedela basedu

crâne, et l'affirmation des fractures _par irradiation a été confir¬

mée par tous les expérimentateurs. Mais l'explication de cette

fracture _par la théorie du « plus courtrayon » a été jugée

moins

une théorie plus ^en rapport avec la constitution mécanique du

crâne. Parmi euxil faut citer Trélat, qui expliquait la limitation

des fractures à un des trois étages de la base du crâne par la présence des trous. Felizet, ^pardenouvelles expériences,conclut

quel'on ne doit citer les contre-coups que pour mémoire et fait jouer aux murs boutants un rôle essentiel dans l'irradiation.

L'existence des fractures par contre-coup était cependant

admise par Nélaton, Vidal de Cassis, les auteurs du Compen- dium, Sappey, Stromeyer, Macleod. En 1878, M. Perrin montre

à la Société de chirurgie de nombreuses pièces expérimentales, prouvant qu'une solution de continuité peut se produire en dehors du point percuté.

Les auteurs allemands Kônig, Bergmann, Otto Messerer,

Wahl admettent leur existence, citent denouveauxexemples, et

formulent la théorie de l'éclatement.

En 1895, MM. Chipault et Braquehaye attribuentlesfractures

indirectes consécutives àun traumatisme ordinaire au resserre¬

ment enéventail dessegments angulaires de la basesurlesquels

elles se produisent.

Depuis,nous avons purelever, dans la littérature médicale,des

observations de fractures nettementindirectes rattachées _parles

auteurs à une des théories précédentes. En 1898, à l'occasion

d'une fracture indirecte observée dans le service de notre maî¬

tre M. le professeur Lanelongue et présentée à la Société d'ana-

tomie de Bordeaux, nous avons entrepris, M. le professeur agrégé Braquehaye et moi, une série d'expériences que nous rapportons plus loin. Les pièces expérimentales ont été présen¬

tées à la Société d'anatomie, dans les séances des 14 février,

28 février et 13 juin 1898, et les résultats des expériences publiées dans les Bulletins de cette Société et dans le

Journal de

médecine de Bordeaux.

II

MÉCANISME DES FRACTURES INDIRECTES — LES DIVERSES THÉORIES

Les fractures indirectes de la base du crâne ne sont plus guère mises ^en doute. M. Malafosse cite neuf observations.

MM. Chipault et Braquehaye retiennent quatorze pièces _pro¬

bantes; les auteurs allemands en mentionnent un grand nom¬

bre. Il est bien démontré que la fracture par contre-coup ou fracture indirecte peut être complètement isolée et siéger loin

du point d'application de la force. Felizet ^en rapportait, et à propos du cas de Sappey, disait dans ses conclusions : « Il _{y a}

» des fractures dites par contre-coup dont le mécanisme nous

» échappe complètement ».

C'est pour expliquer ^ce mécanisme que l'Académie de chi¬

rurgie avait ouvert un concours, et après tant de travaux la question esttoujours controversée. La théorie la plus ancienne

estcellequi fut soutenue par Saucerotte; nous allons l'examiner

tout d'abord.

A. Théorie ducontre-coupoudela propagation des vibrations.

Cette théorie est basée sur ce fait que tout corps dur qui en

frappe un autre lui imprime un ébranlement qui, parti du point percuté, se propage de proche en proche à toutes les molécules, en diminuant d'intensité. Le point frappé peut résister, mais l'ébranlement se propage dans tout le crâne sous forme d'ondulation. Si la boîte osseuse présente en un point

une résistance inférieure à l'intensité des vibrations communi¬

quées, ce point se fracture comme s'il avait été frappé immé¬

diatement.

Ce sont ces conditions que Boyer (*) a discutées.

(l) Boyer, Œuvres chirurgicales,V,p. 64, 4« éd.

Laubie 2

— 18 ^—

Pourlui, la possibilité des fractures parcontre-coup suppose : 1°unesoliditéinégaledu crânedans les diverspoints de sonéten¬

due; 2°unecertaine largeur dans le corps vulnérant. Silecrâne otfrait partout une résistance égale, il ^ne pourrait jamais se fracturer ailleurs quedans l'endroit percuté. En efïet, commele

mouvement imprimé aux os par la percussion ^va toujours en

diminuant, ^à mesure qu'il se propage dans tous les points du crâne, il en résulte _que, s'il n'apas été assezfort pour produire

une fracture dans l'endroit frappé, il ne pourra pas la produire

ailleurs. Lorsque le corps vulnéranta une surface peu étendue,

la force du coup se trouve pour ainsi dire concentrée,et la frac¬

turearrive dans le lieu même de la percussion; au lieuque,si la

surface de l'instrument est large,le mouvement se communique davantage à toute l'étendue du crâne et les endroits plus faibles

que le point même qui a été percuté se fracturent pendant que

ce point résiste.

L'opinion de Boyer fut confirmée par Bichat, puis parMau¬

rice Perrin. Celui-ci, pour expliquer les fractures par contre¬

coup, insiste beaucoup sur la largeur du corps contondant et

sur la résistance du point primitivement frappé. Dans ses expé¬

riences, il interposait un coussinet d'ouate entre le crâne et le

corpscontondant. B obtenait ainsi des fractures indirectes sur¬

tout à la suite des chocs sur le vertex et sur l'occiput. Beprenant

la formule de Boyer déjà formulée par Saucerotte, il donnait

cette condition favorable à la théorie du contre-coup (J) : « Il

» faut que la surfacepercutée possède uneforce decohésion suf-

» fisante pour résister et supérieureà celle d'autres points de la

» boîte crânienne. Cette force de résistance peut tenir, soit à

» l'épaisseur même de la paroi^osseuse, soit à la brièveté de son

» rayon de courbure, soit à l'étendue de la surface heurtée, soit

» à l'interposition d'un corps étranger élastique entre la force

» et la résistance. ^»

G. Berger et M"e Ivlumpke, dans un article paru dans la

Revue de chirurgie, admettent l'existence des fracturesindépen-

(J) Perrin, Bull. Soc. de chir., 1838, p.131.

— 19 —

dantes de la base et leur assignent le mécanisme indiqué par M. Perrin.

Poncet [in Th. de Malafosse)admet aussi ce mécanisme si l'on

veut bien entendre par contre-coup,comme dit Berger: les effets

de la force traumatique concentrantson action sur unpoint dis¬

tant de sonlieu d'application.

A la théorie des vibrations propagées, on peut objecter que le crâne n'est pas sphéroïde, mais seulement les cinq huitièmes

d'un sphéroïde et qu'on ne peut lui appliquer les propriétés

d'un corps géométrique.

Nous ne signalons que pour mémoire la théorie de la projec¬

tion du cerveau contre lesparois crâniennes,eila théorie hydros¬

tatique invoquées pour expliquer le mécanisme des lésions indi¬

rectes par coup de feu.

B. Théorie de lapropagation des vibrationsavecamplification.

M. C. Nancrède admet que les fractures par contre-coup peu¬

vent être causées par la propagation des vibrations ^;

mais elles

résis¬

tantes. Ce résultat serait dû à ce que les vibrations subissent

une amplification en raison directe de

l'épaisseur des tissus.

Mais il suffit d'examiner les pièces anatomiques et

expérimenta¬

les pour voir ^que les fractures siègent de

préférence et

exclusivement sur les points faibles. De

plus, si la force des

vibrations est directement proportionnée à la masse

des tissus

mise en mouvement, elle n'est pas amplifiée lorsque ces

vibra¬

tions passentd'une partie mince

dans des parties plus volumi¬

neuses. Prenons l'exemple de M.

Nancrède. Une lourde barre

de fer est tenue par une extrémité^; on

frappe d'un

violent

l'autre extrémité placée sur une

enclume. Les vibrations

gées à la main la forcent à s'ouvrir.

Si,

lieu d'une grande

barre on tient un simple fil de fer et

qu'on le frappe aussi for¬

tement que la barre, ^on sent à

peine quelques vibrations. Mais,

si, comme l'a fait M. Vincent, on soude les

deux

bout à

bout, on peut frapper fortement

l'extrémité constituée

je fil,

— 20 ^—

sans que la main qui tient l'autre extrémité constituéepar la

barre ressente une amplification des vibrations.

C. Théorie du cône de soulèvement.

M. Vincent (d'Alger) a donné un nouveau mécanisme fondé

sur les propriétés classiques de la boite crânienne. M. Duret

avait montré précédemment que toutes les fois qu'un trauma¬

tisme atteint les régions temporo-pariétales, outre le cône de dépression, il se produit à l'extrémité opposée de l'axe de per¬

cussion un cône de soulèvement. Un coupportantsurle sommet

de la tête ne peut entraîner la production d'uncône de soulève¬

ment dans les deux tiers postérieurs de la base du crâne qui,

soutenue par la colonne vertébrale, ne peut fléchir. Mais, à l'étage antérieur, les os de la base doivent se déformer, et c'est

en ce point que se produit le cône de soulèvement. La fracture

résulterait de la combinaison des vibrations consécutives à la

propagation du choc parla paroi osseuse, avec l'accroissement

de la pression intracrânienne et avec la constitution d'un cône

de soulèvement.

A cettethéorie, on peut faire certaines objections. En effet,

les fractures indirectes de la base s'accompagnent à ^peu près

constamment d'une propulsion des fragments vers la cavitécrâ¬

nienne. Si la fracture résultait d'un cône de soulèvement, la propulsion des fragments se ferait vers l'orbite. D'autre part,

ainsi qu'il résulte de la statistique de MM. Chipault et Braque- liaye, elles succèdent presque toujours à des traumatismes por¬

tant sur les parties latérales ou postérieures du crâne, c'est-à-

dire incapables, même en admettant l'existence du cônedesou¬

lèvement basilaire, de produire ce cône au niveau des voûtes

orbitaires.

D.Théorie duresserrementenéventail dessegmentsbasilaires.

MM. Chipault et Braquehaye (l) ont repris cette étude et ont enregistré par la méthode graphique : 1° les vibrations de

la

(1) Chipault et Braquehaye,Arch. gén. de méd., 1895.

- 21 —

région frontale sur des têtes percutées au niveau de la protu¬

bérance occipitale externe; 2° les vibrations des voûtes orbi-

taires à la suite des variétés de traumatismes suivants : a) per¬

cussion sur le vertex; b) percussion sur un point déterminé de

la ceinture ^osseuse péri-basilaire; c) percussion sur le vertex

avec fracture irradiée_; cl) précipitation sur un point de la cein¬

ture péri-basilaire.

Ils ont constaté : 1° « que les traumatismes portant sur la

» coupole du vertex ^sans la fracturer provoquent une

poussée

» vers l'extérieur des voûtes orbitaires dont la concavité dimi-

» nue » ; 2° « les traumatismes portant sur les coupoles du ver-

» tex et y déterminant une fracture irradiée ou portant sur

la

» ceinture osseuse péri-basilaire provoquent, en même temps

» qu'un soulèvement de toute la

périphérie de cette ceinture à

» l'exception de la partie

traumatisée,

augmentation de

» courbure des voûtes orbitaires et sans doute aussi des autres

» segments angulaires qui, disposés autour

du

du sphé-

» noïde, composent la base du crâne;

augmentation plus

» quée sur le segment

correspondant

pôle crânien opposé

» coup ».

Les fractures indirectes ne s'étantjamais produites à la

suite

des traumatismes du premier de ces groupes,

MM. Chipault et

Braquehaye, sans les

considérer

impossibles, admettent

que,trèsordinairement

consécutives

traumatismes du second

groupe, elles ont pour cause

le resserrement

éventail des

segments angulaires de la

base autres

le point frappé; seg¬

ments angulaires qui sont tout

simplement la partie basilaire

des entreboutants crâniens.

Des expériences précédentes

résulte la démonstration par la

méthode graphique de

l'élasticité de la voûte crânienne; puis¬

qu'il existe « un soulèvement

de toute la périphérie de la cein-

» ture osseuse péri-basilaireà

l'exception du point traumatisé ».

Les résultats des expériences

antérieures de Bruns sont ainsi

confirmés_; mais ^au lieude considérer

le crâne in toto, MM. Chi¬

pault et Braquehaye se sont

cantonnés dans 1 expérimentation

des voûtes orbitaires. La théorie suivante ne diflère

de celle-ci

_ 22

que par un point; elle n'attache qu'une importance limitée aux murs boutants et tient surtoutcompte de l'élasticité du crâne et de l'augmentation des diamètres.

E. Théorie del'augmentationdes diamètres.

Cette théorie est basée sur les expériences de Bruns (1), de Tubingue, qui, ^en comprimant le crâne entre les deux branches

d'un étau, avait montré qu'il pouvait être comprimé dans une certaine mesure sans se briser, avec une diminutionde ses dia¬

mètres; et, qu'il était assez élastique pour reprendre ses dimen¬

sions aussitôt que la pression avaitcessé.

A la diminution d'un diamètre correspond l'augmentation des

autres. Poussée plus avant, la compression entraine une frac¬

ture.

Si l'on a soin de matelasser les points comprimés, il ne se

produit pas d'enfoncement des fragments; mais l'on obtient par

compression antéropostérieure ou latérale, des fractures de la

base comme en ont obtenu Perrin et après lui Messerer et Her-

mann.

Messerer (2), en comprimant un crâne en direction transver¬

sale jusqu'à production d'une fracture, donnait les moyennes suivantes avec une pression d'environ 520 kilos :

Diamètre transversal raccourci de 4mm4.

Diamètre longitudinal allongé de 0mm4.

Diamètre perpendiculaire allongé de 0mm6.

Dans la compression du crâne en direction longitudinale jus¬

qu'à production de la fracture avec une moyenne de pression de

650 kilos on avaitcomme chiffre moyen : Diamètre longitudinal raccourci de 2mm7.

Diamètre transversal allongé de 0ram6.

Diamètre perpendiculaire allongé de 0mml.

Par pression verticale on obtenait une fracture annulaire de

(1) Bruns, V. Tubingue, 1854.

(2) Messerer. Miinchen, 1884.

- 23 —

la base sans qu on pût voir de modifications marquées sur les

diamètres crâniens.

De ces expériences, il résulte bien que l'élasticité du crâne joue un rôle dans la production des fractures quand elle est

mise enjeu in loto par la compression. La fracture se produit

alors au sommet de l'axe de compression, ou sur cet axe en un

point de moindre résistance, mais toujours dans la direction de

la pression. C'est donc unefracture par éclatement

qui,

le

ridien ne présentant pas la même résistance et la même élas¬

ticité dans toute son étendue, un éclatement peut se produire,

comme le font remarquer Hermann etWahl, ^{en un} autre point

de son trajet, et ce n'estqu'après, «quand la

pression

» que se produit la réunion

des fentes dans la ligne équatoriale

» ou que, surcette ligne, les fentes passent à

côté les

des

» autres sans entrer ensemble en contact» (1).

Les auteurs allemands ont généralisé ces résultats de fractu¬

res indirectes de la base du crâne et, rejetant toutes les autres théories, ont voulu remplacer par ce mécanisme

de l'éclatement

la théorie de l'irradiation.

On peut objecter que sur

le vivant la violence agit subitement

et sur un seul point.

il n'en est pas moins démontré, par

les expériences graphi¬

ques de MM.

Chipault

Braquehaye, qu'un traumatisme même

subit et portant sur un seul

point de la ceinture péribasilaire

agit sur l'élasticité de la

boite crânienne in

et l'éclatement

se produit alors au

niveau de l'équateur de l'axe comprimé. Il

se produit le plus souvent

dans les méridiens qui traversent la

base, car celle-ci, avec sestravéesosseuses,

minces et fragiles et

ses nombreuses ouvertures, a moins de solidité.

Wahl a résumé cette théorie par la proposition

suivante

1° Il n'y a que quatre types

de fractures de la base du crâne :

des fractures transversales, des fractures

longitudinales, des

(1) Ed. Wahl, Volkmann's Sammlung Klinische Vortraege, n. 228. Je

remercie

ici M. Menierquiabien voulumetraduirel'intéressanttravail de Ed.v.Wahl.

— 24 —

fractures diagonales et des fractures circulaires, dont les trois

premières sont à compter avec les fractures indirectes ou frac¬

tures par éclatement, les dernières au contraire avec les fractu¬

res directes ou fractures par écrasement.

2° Il est tout-à-fait indifférent à quel point de la surface du crâne s'exerce la force, et si elle produit à cet endroit ^une fracture _par écrasement ^ou non. Les fissures de la base du crâne se produisent par éclatement, non par irradiation; même dans les cas où les deux formes de fractures convergent, les fractures _par éclatement ne sont pas à considérer ^comme continuation des fractures _par écrasement.

3° La direction de la force détermine la direction de la frac¬

ture.

4° De la direction des fissures ^on peut conclure à la direction de la force avec une certitude absolue.

Depuis, ^au congrès allemand de chirurgie de 1888, Wahl ne reconnaît que deux sortes de fractures de la base du crâne : des fractures par éclatement et des fractures _par flexion.

L'augmentation d'un diamètre détermine, quand la limite de

résistanceestatteinte, unefracture _paréclatement,la diminution

des diamètres des fractures par flexion. La production de ces deux formes dépendant absolument des propriétés physiques de

la force qui agit et dela façonavec laquelle le crâne lui résiste.

III

étude expérimentale en collaboration avec m. le professeur agrégé braquehaye

A l'occasion de l'observation que nous rapportons plus loin,

nous avons fait, M. Braquehaye et moi, un certain nombre d'expériences. Nous en avons retenu seize de positives. Nous

tenons à remercier M. le professeur agrégé Princeteau qui a bien voulu mettre à notre disposition les ressources de l'amphi¬

théâtre d'anatomie.

Nous avons expérimenté sur des sujets injectés, la tête étant

le plus souvent recouverte des parties molles, et dans quelques

cas, lorsque cela nous a été possible, surdes sujets entiers. Les

traumatismes étaient des chocs ou des pressions. Les pressions

au tour nous donnaient des enfoncements fréquents, bien ^que

la tête fût matelassée avec de vieux linges^; aussi avons-nous choisi ensuite ^un autre dispositif.

La tête matelassée était placée entre deux billots

d'amphi¬

théâtre traversés par deux écrous qui permettaient

d'exercer

une forte pression. Nous obtenions ainsi, presque à

volonté,

des fractures indirectes réalisant les conclusions de Messerer,

Hermann et Wahl.

Les chocs brusques portés avec un billot, sur une

large

face matelassée,nous ontégalementdonné des

résultats positifs,

ainsi que le montrent les expériences

suivantes.

Expérience I. ^— Une tête entière est mise à la pressed'un tour.

Pour que la pression s'exercesuruneplus largesurface,on

interpose

entre le crâne et les plaques métalliquesuneplanche

matelassée de

— 26 —

linges. On serre ensuite progressivementdansle ^sens antéro-posté-

rieur_{; on} entend des craquements, et comme il semble qu'on ait produit une fracture, on cesse l'expérience. La base, prudemment dépouillée, à la rugine,de la dure-mère, neprésente pasde fracture.

Nous devons noter la soudure, à droite, des apophyses clinoïdes

antérieure et postérieure. Agauche, la clinoïde antérieure vient s'in¬

sérersurla selleturcique, limitant un canal,mais n'allant_pasjusqu'à

la clinoïdepostérieure.

Expérience II. — Le crâne précédent, dépourvu desa calotte, est placé sur la table, maintenu entre deux billots. L'occipitalreposant

sur la table, on donne un coup de billot dans le sens antéro-posté- rieur, le chocportant ^sur la bosse nasale. On produitainsi unefrac¬

ture irradiée aux trois étages, passant des deux côtés etayant une direction générale antéro-postérieure. En outre de cette fracture,

on trouve une deuxième fracture bipolaire allant du trou occipital

sectionnéà lapariiepostérieure du trou occipital.

Dans ces deux expériences, la soudure desclinoïdes semble avoir renforcé larégion de laselle turciqueetpar suite empêché la fracture

indirecte de s'y produire.

Expérience III. —Unetête de vieillard, d'environ soixante-dix ans,

appuyantintérieurement^surl'occipital, estmaintenue la face en l'air

par deux billots fortement matelassés de linges qui la soutiennentà droite et à gauche. Ces billots ne font quela maintenir sans exercer

aucune pression. La tête est entourée de linges formant,au point d'appui et aupoint où portera le coup, un épais coussinet, de façon

à éviter un clioc trop brusque del'instrument contondant qui pour¬

rait déterminer une fracture directe.

L'expérimentateur placé à droite, porte troiscoups de billot d'am¬

phithéâtresurla ligne médiane, àla hauteur des bosses frontales. La calotte est enlevée _{par un} trait de scie circulaire. Le crânen'est pas extrêmementépais, mais il est dur et presque entièrement formé de

tissu compact; il n'y a pourainsi dire pas de diploé. D'asseznom¬

breux corpuscules de ^Paccbioni ont imprimé leur trace sur laparoi crânienne, jusque surles apophyses clinoïdespostérieuresquioffrent

— 27 —

un aspect déchiqueté. Elles ne sontpas très développées. La dure-

mèreétantenlevéeavecsoin,on constatequ'il n'y apoint de fracture

au point frappé.

Surl'étage antérieur du crâne, on voit :

1°A droite. Une fracture sinueuse, à direction générale antéro- postérieure qui part en avant, à huit millimètres environ du trou borgne etsur lamêmeligne que lui. De là, elle se dirige enarrière,

endécrivantuncertain nombre desinuosités,jusqu'à lapartie interne de la base del'apophyse clinoïde antérieuredu côtédroit.

A un centimètre ^en avant de la terminaison postérieure, un deuxième trait defracture se dirige transversalement en dedans, puis

tourne vers la fente ethmoïdale postérieure qu'elle traverse; puis de

là vient regagnerla fenteprimitive. Un troisième trait partdumilieu

de la fosse ethmoïdale_; puis, se dirigeant en arrière, vient tomber

sur le second trait secondaire que nous avonsdécrit. Il en résulte la

formation de deux esquilles.

2° A gauche. Il existe, un peu en dehors dutrou ethmoïdal posté¬

rieur, une petite fracture demi-circulaire, àconcavité regardant en

avant et en dehors, et qui mesure de cinq àsix millimètres. Il n'y a pasde fracture auniveau de la selle turcique.

Expérience IV. ^— Une tête de femme,d'environ soixante-dix ans, estinstallée comme précédemment.Deux ^coups de billotsont portés

sur les bosses frontales. Après section circulaire de la calotte, on

constate quela paroi crâniennea le même aspect que laprécédente ;

lediploéestcependantunpeuplusdéveloppé. Onenlèvela dure-mère,

et nulle part on ne voit trace de fracture. A noter l'union des apo¬

physes clinoïdes antérieure etmoyenne ; ce qui explique peut-être

la

résistance qu'a offertece crâne.

Expérience V. ^— Sur le crâne précédent, dépouillé desa calotte et disposé de la même façon, on porte plusieurs coups

de billot. Au

troisième _coup(les deux premiers ayant été donnéssans

résultat),

a une fracture dontla direction générale est antéro-postérieure.

Elle

part en avant, àun centimètre àgauche de la crête

frontale interne,

se dirige dans la fosse ethmoïdale gauche, passe entre

la ligne mé-