n'en estdistante que de trois millimètres,au
lieu d'un centimètre
au— 40
-point supérieur. Longue de deux centimètres surhuitmillimètres de
large sur la table externe; sur la table interne, elle ne mesure plus
que treize millimètresde longsurcinq de large. De forme elliptique,
cette perforationnous montreunbord interne tailléà pic, tandis que le bordexterne est tailléen biseau aux dépens de la tableexterne de l'os. Elle paraissait occuper le milieu de la cicatrice cutanée.
Au-dessous, les méninges adhéraient à l'os; elles étaient unpeu
épaissies, maisil n'yavaitpastrace de pusàleursurface. Le cerveau
enlevé, au niveau de lalésion, on percevait une fluctuation très ma¬
nifeste dansune grande étendue. Une coupefaite danslesens antéro-postérieur, parallèlement et à quatre centimètres dela scissure inter¬
hémisphérique, ouvritun large abcès de la région frontale. Cet abcès présente quelques anfractuosités, long de six centimètres surquatre de large etsix deprofondeur; il est situéau dessous des premièreet deuxième circonvolutions frontales ets'étendjusqu'à la frontale as¬
cendante. La couche de substance nerveusequi lerecouvre ne mesure
que cinqmillimètres.Asapartie inférieure,se trouveuneperforation paroù le pusacoulédans le ventricule latéral dont les parois ne sont pasaltérées etjusqu'au niveau du bulbe.
Au niveau de la base, sans aucune irradiation vers la voûte, se trouvaitunefracture transversale de la selle turcique. Le doigtappuyé
à ce niveau s'enfonçait et percevait des esquilles. Le trait de fracture partaitde la base de l'apophyse d'Ingrassiasdu côté droit et se por¬
tait en s'élargissant de droite à gauche jusqu'au voisinage du trou déchiré antérieur qu'il n'atteignait pas.
Les piècesque je présente seront conservées par la méthode de Menilkow. L'examendu pus, faitpar M. le professeur agrégé Sabra-zès,a montré laprésence du streptocoque.
L'absence de détailscliniques diminue l'intérêt de cette observa¬
tion. J'ai crudevoir la signaler à cause de laperforation passée ina¬
perçue,s'accompagnant d'unefracture non douteuse, mais sûrement indirecte, de la base du crâne.
Dans cette observation, la direction du traumatisme n'avait pu êtredéterminée exactement; mais le poidsde fonte de forme hexagonaleavait atteint le frontal un peu à gauche de la ligne
médiane, perforé la voûte crânienne et entraîné la production
d'une fracture nettement indirecte de la base. Il n'existe qu'un
seul casanalogue dans la littératuremédicale, celui de
Nélaton-Sappey, Felizet le rapporte ainsi :
« Une jeune femme de 27 ans tombe d'une voiture chargée
» de futailles; une futaille se détache et roule sur elle, en
por-» tant principalement sur la tête. A la suite d'accidents inutiles
» à rappeler ici, la blessée est atteinte d'un anévrysme
artério-» veineux du sinus caverneux et meurt six mois aprèsl'accident.
» Le crâne est scié horizontalement, la dure-mère est
déta-» chée de tous les points de sa surface; on n'aperçoit aucune
» trace de fracture sur la voûte, aucune sur les parois latérales
» de la base, mais, il existait une fracture transversale avec
» écartement des fragments sur le corps du sphénoïde. Cette
» fracture, consolidée, était située immédiatement au-dessus de
» l'union du corps avec l'apophyse basilaire. Sur la pièce on
» peut voir en outre deux petites esquilles occupant chacune le
» sommet du rocher correspondant ».
Cette dernièrefracture, restéeinexpliquée parFelizet, estcon¬
sidérée par MM. Chipault et Braquehaye comme une fracture
par résistance vertébrale. Celle-ci, au lieu deproduireun enfon¬
cement total del'occipito-sphénoïde, l'auraitfait basculer etl'arc qu'il forme sur une coupe médiane antéro-postérieure se serait
rompu en son point le plus fragile. Nous ne discuterons point
cette interprétation, car le point d'application de la force n'est
pas indiqué ; mais nous ne saurions admettre un mécanisme analogue pour notre observation.
M.Braquehaye, après avoirindiqué la théorie du resserrement
des piliers, proposait à la séance suivante(1) une autre
opinion
:« La fracture siégeait sur la selle turcique, obliquement; le
» malade était assis au moment où il a subi le traumatisme. On
» peut à ce point de vue comparer la base du crâne à un
levier
» du premiergenre ; le point d'appui étant constitué par
les
con-» dyles de l'occipital, la résistance parlacontraction des
muscles
(i) Soc. d'anat. de Bordeaux, 24 janv. 1898.
4-2 —
» de la nuque et la force parle traumatisme qui a porté
verti-» calementsur la région frontale. Le trait de continuité se fait
» alors dans la région de l'étage moyen du crâne, où la
résis-» tance est plus faible qu'en avant et qu'en arrière où se trouve
» le pilier constitué par le rocher ».
Nous proposerons un autre mécanisme, car nous pensons que la boite crânienne ne peut être assimilée à une tige rigide. Le
choc a porté latéralement puisque la perforation siège à gauche
dela ligne médiane. De plus, le bord externe de la perforation
est taillé enbiseau tandis que le bord interne est taillé à pic.
La violence agissantde dehors en dedans et de gaucheà droite,
la selle turcique répond au sommet de l'axe de compression
et se fracture par éclatement. Le trait de fracture n'est pas ici
absolument parallèle à la direction de la force, et l'on pourrait
faire cette objection, mais l'obliquité si légère nous semble négligeable.
La théorie de l'éclatement peut s'appliquer à ces fractures
rares. Elle rend mieux compte des lésions que les autres théo¬
ries dans nombre de cas. L'observation suivante ne saurait être
en effet expliquée par un autre mécanisme.
Observation II (personnelle) (1).
Recueillie dans le service de M. leprofesseur Lanelongue.
Le nommé Jean M..., âgé de 63 ans, est amené à l'hôpital
Saint-André le 9juillet 1898, et placé au lit 16 de la salle 17,dans le ser¬
vice de M. le professeur Lanelongue.
Le malade est dans le coma quand nous arrivons auprès de lui quelques minutes après son entrée. On nous raconte qu'il a faitdu siège d'une voiture en marche une chute sur le côté droit de la tète
à la suite de laquelle ila perdu connaissance. Etendu dans ledécu¬
bitusdorsal, M... est un homme vigoureux, très fortementmusclé.
(1) Ann. demédecine de Bordeaux,20 mai 1899.
— 43 —
Ilestdans la résolution complèteetles réflexessontabolis.Au niveau de la région pariéto-occipitale droite, on remarque une bosse san¬
guine mesurant cinqcentimètres delongueursur quatrecentimètres delarge. Il n'existepasd'ecchymose conjonctivale, nipharyngienne.
Pas d'écoulement de sang par le nez, ni parles oreilles. Les pupilles
dilatées neréagissentpasà la lumière. La respiration stertoreusese ralentit bien vite, et le malade meurt une heure après son arrivée dansla salle.
L'autopsie est pratiquée le10 juillet, vingt-quatre heures après la
mort. Sur la face externe ducrâne, partant del'extrémité antérieure
del'ecchymose pariéto-occipitale droite, se trouve un trait de frac¬
ture qui se dirige obliquement enbas et en avantet disparaîtdans la fosse temporale en s'élargissant progressivement. Il part d'un point situé à cinq centimètres en avant de la protubéranceoccipitale
externe et distant de trois centimètres de la suture interpariétale,
pour aboutirpresque directement, àpartquelquessinuosités, àl'apo¬
physe orbitaire du sphénoïde. La voûte crânienne est enlevéeàla scie, le trait de section passe au niveau du sommet des apophyses d'Ingrassias. On trouve, à la partie inférieure de larégion tempo¬
rale, un épanchement sanguin du volume d'une noix. En ce point, la dure-mère est déchirée dans une étendue d'un centimètre et la substance cérébrale vient faire hernie.
Le cerveauenlevé, onpratique avecsoin la décortication delabase du crâne. Le trait de fracture que nous avons laissé au sommetde l'apophyse d'Ingrassias et qui mesureonze centimètres surla calotte enlevée, se continue transversalementsur la bosse orbitaire droite, passe à un centimètre en avant de la selle turcique etvientse termi¬
ner sur la bosse orbitaire gauche en suivant dans uneétendue de
deux centimètres la suture fronto-sphénoïdale. Ce trait principal
mesure dix centimètres etdemi sur la base du crâne. Le maximum d'écartement se trouve situé à lapartiemoyennede la bosseorbitaire
droiteoùil atteint trois millimètres. De cepointpartunpremier trait
secondaire qui se dirige en avant, décrit une courbe à concavité
interne et, après un parcoursde trois centimètres, vient se terminer
àun centimètre de l'apophysecristagalli. Sur la bosse orbitaire gau¬
che on voit un deuxième trait de fracture ayant la même direction
et qui, demi-circulaire comme le précédent, se termine auvoisinage
dn trou etbmoïdalpostérieur.
Indépendammentde ces traits, on remarque, surla bosseorbitaire gauche, une fracture sinueuse qui commence un peu en dehorset à gauche del'apophysecristagalli, décritune courbeconcave endedans
et se termine, après un trajet de six centimètres, au voisinage du rebord orbitaire.
Enfin la suture temporo-sphénoïdale droite est disjointe dansune étendue de cinq centimètres et demi. Cette disjonction delàsuture, parallèleau grand trait principal, est située à lapartie moyenne de celui-ci, dans la région où existe le maximum de délabrement. C'est également au voisinage de ce point que se trouve la déchirure de la dure-mère par laquelle le cerveau a fait hernie. Sur l'hémisphèreon trouve, en effet, une perte de substance du volume d'une noisette à la partie inférieure de la frontale ascendante, tout près dusillon de
Rolando. Cette petiteplaie répond àla section delà dure-mère. Tout autour, la substance cérébrale est un peu ramollie et congestionnée.
Il n'existe pas de contusion en aucun autre pointde l'écorce. Les
coupes de Pitresnemontrentrien de particulier.
Dans cette observation, l'ecchymose pariéto-occipaleprouve bien que le malade, ainsique l'ont déclaré lestémoins,esttombé
sur ce point ; la violence s'est exercée à ce niveau obliquement,
d'arrière enavant, et de droite à gauche.
D'après les lois d'Aran, on devrait avoir une fracture de l'étage postérieur ; or, le trait de fracture qui débute, il est
vrai,
à peu de distance, traverse l'étage moyen pour venir
produire
un maximum de dégâts à l'union de l'étage antérieur de labase
du crâne avec l'étage moyen, et s'étend en avantjusqu'au point
diamétralement opposé à celui de l'application de laforce.
Le traumatisme entraine de plusune lésionrareetquiéchappe
encore plus à la théorie de l'irradiation, c'est la disjonction
de
la suture écailleuse. Elle est placée au milieu du trait
de frac¬
ture principal, située dans l'étagemoyen et répondà
l'extrémite
du diamètre perpendiculaire à l'axe de la pression.La
déchirure
méningée,la lésion ducerveau correspondentaussiàcetterégion.
— 43 —
Onpeut déjà se rallier à l'opinion que formulait Perrin en
1878 : « Contrairement à l'opinion d'Aran, les fractures de la
» base du crâne intéressent souvent plusieurs étagesou régions
» de cette base ». De plus, on est amené à considérer comme des effets indirects de la chute les lésions si considérables qui siègent à onze centimètres du point d'application dela force,tan¬
dis que le trait de fracture ne part qu'à une petite distance dece
point pour s'élargir peu à peu.
La théorie de l'éclatementnousdonnel'explicationdeceseffets
indirects.
Notre malade tombe sur la région occipito-pariétale droite ; la sphère crânienne subit aussi une pression oblique dans le
même sens. Le trait de fracture commence au sommet de l'axe
comprimé, au niveau de l'apophysed'Ingrassias et de lasuture
écailleuse du temporal; et de là se prolonge en s'affaiblissant parallèlement à l'axe de pression. Sur la voûte, le trait vient
mourir à l'extrême limite du point d'application de la force;
sur la base, qui offre moins de résistance, il produit des désor¬
dres plus considérables et détermine des fractures multiples.
Nous avons une véritable fracture indirecte analogue à celle
que nous avons obtenue expérimentalement. Si le traumatisme
eût été moindre, elle aurait occupé la région temporo-orbitaire droite, et serait restée limitée à cette région.
Primitivement indirecte, elle a, en s'exagérant, atteint en arrière le point traumatisé, en avant le pôle opposé.
Ed. Y. Wahl rapporte quatorzecasanalogues, nous
pourrions
enciter des centaines, que seul ce mécanisme peut
expliquer
d'une manière satisfaisante. Nous ne voulons pas cependant adopter l'opinion exclusive des auteurs allemands.
Le mécanisme de l'irradiation nous parait bien démontré
dans tous les cas où, la voûte crânienne étantfracturée aupoint traumatisé, la violence poursuit sa marche « par des
voies bien
définies » qui sont celles où la résistance est la plus
faible. Mais
le cadre de ces fractures doit être restreint : Lorsque la résis¬
tance du crâne ne cède pas au traumatisme au
point frappé, et
que son élasticité est mise en jeu, on a la production