GESTION DES RISQUES ET SANTÉ PUBLIQUE
ENJEUX, REPRÉSENTATIONS,
DÉCISIONS ET QUESTIONS D'ÉTHIQUE
Matthieu MÉREAU. médecin de Santé Publique
Président de la Société Régionale de Santé Publique Nord Pas de Calais Président d'ÉCOSYSTÈMES
MOTS-CLÉS: SANTÉ PUBLIQUE - PRÉVENTION - RISQUE SANITAIRE-MÉDIATISATION - ÉTIUQUE
RÉSUMÉ: La gestion des situations de risque sanitaire implique la prise en compte de paramètres et d'intérêts parfois contradictoires, Le rôle des médias, comme de l'ensemble des intervenants est en pleine mouvance. Dans ces situations de risque, s'il est parfois fait appel à la solidarité ou à la responsabilité des populations, la place de l'expression des citoyens est souvent limitée
à
des procédures dans lesquelles le concept de citoyenneté ne trouve pas pleinement son sens.SUMMARY
1. INTRODUCTION
Depuis près de 50 ans, des événements bousculent régulièrement nos connaissances, attitudes et représentations vis-à-vis des risques pesant sur la santé des populations. Citons pour exemple Londres (1954), Feyzin (1966), Sévéso (1976), Amoco Cadiz (1978), Three Mile I1and (1979), Bhopal (1986), Tchernobyl (1986). S'y ajoute aujourd'hui l'actualité du sang contaminé, de la vache folle et de l'amiante ...
Ces événements sont d'abord apparus dans le contexte des trente glorieuses, du développement industriel et de la "société de consommation". Depuis vingt ans, ils s'inscrivent dans un contexte de "crise économique", pemlanente et anxiogène, puis de récession douloureuse et explosive sur le plan social. Aujourd'hui, ces événements surviennent au moment où émerge le concept de "développement durable", qui cherche à concilier l'économique, le social et l'écologique.
Sans prétendre à l'exhaustivité, rappellons ci-après quelques situations qui illustrent différents contextes dans lesquels s'exprime un risque sanitaire.
- Effets des polluants aunosphériques ; - Intoxications d'origine componementale ; - Maladies infectieuses et épidémies; - Risque iatrogène;
- Accidents industriels;
- Accidents de la route et de la vie domestique; - Travaux d'aménagement du territoire; - Consommation alimentaire ...
2. DE QUELQUES CONCEPTS UTILES
Ces exemples permettent de cerner plusieurs tendances dans l'approche actuelle des risques. Le danger est devenu objet d'étude, au point qu'une science spécifique se développe: la cyndinique. Cette science révèle un changement d'approche générale face aux situations de risque. D'une approche fataliste, on entre dans une approche logique. D'un risque subi, on passe à un risque calculé et admis. acceptable et accepté. D'une attitude passive, on passe à une attitude active.
Cette action face au risque se décompose en trois étapes, parfois décri tes dans leur terminologie anglosaxone:
- "risk analysis" : analyse du risque; - "risk assessment" : "évaluation du risque; - "risk management" : gestion du risque.
Ces étapes font appel à des démarches et disciplines très diversifiées: des sciences mathématiques aux sciences sociales en passant par la médecine, la biologie. la physique, etc ... En effet, le risque
relève souvent d'une multitude de facteurs qui entrent en interaction dans des dynamiques d'enchaînement souvent complexes.
Deux contextes d'étude se distinguent:
- étudeà priori, avec modélisation et prospectives; - étudeà postériori, avec bilans et constats.
Les conséquences d'une prise de risque s'étudient soità l'échelon d'un individu, soit à l'échelle de la collectivité. Elles intègrent plusieurs notions:
- conséquencesà coun terme,àlong terme; - probabilité de survenue;
- populations concernées; - gravité des conséquences; - accessibilité des mesures curatives; - accessibilité des mesures préventives.
Les stratégies face aux situationsàrisques sont multiples: développement de normes, de règlements limitant ou supprimant l'exposition au risque, conception et développement de dispositifs de secours et de prévention.
L'ensemble de ces concepts vise à définir de véritables politiques de maîtrise des risques. En la matière, la prévention reste la clé de voûte de toute politique de gestion des risques.
Dans ces politiques de gestion des risques, s'il est parfois fait appel à la solidarité ou à la responsabilité des populations, la place de l'expression des citoyens est souvent limitée àdes procédures dans lesquelles le concept de citoyenneté ne trouve pas pleinement son sens.
3. DE QUELQUES PROBLÉMATIQUES AIGUES
Dans ce contexte, et au regard de l'actualité naissante, deux paramètres apparaissent fondamentaux dans la gestion des risques sanitaires: le doute et les médias.
En termes d'opinion publique, les affaires du sang contaminé et de la vache folle sont de natureà générer un doute et une perte de confiance. Ceci peut entraîner une perte de crédibilité des autorités. En outre, elles démontrent l'influence considérable des médias. Ceux-ci sont des espaces de débats et de réflexion, dans une atmosphère de quête inlassable d'informations. Quand les médias doutent, l'opinion publique doute; si l'opinion publique doute, les médias en rajoutent. Cette dynamique peut vite devenir un cercle infernal.
La transparence et l'explication sont donc des investissements prioritaires en matière de gestion des risques. Ceci n'a rien de simple: il faut éclairer le citoyen sur des choses complexes, dans des domaines où les raisonnements ne sont pas linéaires. Aborder la globalité d'une problématique de risque toxiqueàlong terme n'est pas facile. C'est cependant incontournable.
L'autre difficulté, en situation de risque sanitaire, est la multiplicité des acteurs concernés. Outre le citoyen, il y a obligatoirement échanges, dialogues, débats ou lunes entre des exploitants industriels, les financiers, l'autorité publique, les experts, les scientifiques. Pour être complet, il faut également prendre en considération les assureurs, les journalistes et les juristes. Chacun a sa propre logique, ses enjeux, son langage et ses dynamiques.
Force est de constater que la gestion du risque sanitaire est finalement le fruit empirique de la confrontation d'intérêts financiers, politiques, institutionnels et scientifiques. Ceci est d'autant plus vrai lorsque le risque est diffus, insidieux, et comporte des conséquences à long terme.
Ces débats ont de plus en plus lieu en justice: des citoyens de plus en plus nombreux engagent des procédures en civil et au pénal, soit sur le principe de connaître les responsabilités (sang contaminé, Furiani... ),soit dans le but de dédommagements (Amoco Cadiz, usage du tabac ... Outre le fait de rendre justice, les procédures juridiques deviennent des lieux privilégiés d'investigations (connaître la vérité) voire de revendications (amiante, intoxications radioactives... ).
Le rôle des médias est également en pleine mouvance: au-delà de la simple information, ils sont souvent l'opportunité de tribunes et jouent un rôle d'explications entre parties adverses. Mais là où la justice analyse une situation dans une logique qui lui est spécifique, les médias simplifient souvent dans une optique de vulgarisation. Là où le scientifique observe plusieurs facteurs qui interagissent, les médias recherchent souvent les responsables, et parlent "d'affaires". Le rôle des médias est d'autant plus important que leur réactivité et leur vitesse d'intervention est grande.
L'autorité publique se trouve de plus en plus interpellée sur la maîtrise des risques sanitaires, soit dans une optique préventive, soit dans l'organisation de mesures de correction ou de secours. Elle a un devoir de décision. Ces décisions génèrent plusieurs obligations:
- cohérence et clarté sur les critères et processus de décisions;
- efficacité et accessibilité des administrations chargées de la mise en œuvre des mesures;
- concertation et information du citoyen dans l'indépendance des enjeux économiques, politiques ou autres.
L'impact économique des mesures et la gestion de l'incertitude, en matière de risques pour la santé, appellent des décisions d'ordre politique. Le citoyen navigue àsa façon entre connaissances, opinions, représentations et croyances. Le rendez-vous reste serein si la confiance existe. Cette confiance nécessite une pratique confirmée de la transparence et des instances de débats éclairant les décisions prises. Ces décisions nécessitent une éthique sans faille ...
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HIRSCH
