Les processus mentaux lors de l’écoute thérapeutique
et leurs liens avec les caractéristiques du thérapeute
Thèse
Julie Maheux
Doctorat en Psychologie, Recherche et Intervention (orientation clinique)
Philosophiæ Doctor (PhD)
Québec, Canada
Résumé
L’Activité Mentale du Thérapeute (AM-T) est un construit permettant l’opérationnalisation des réactions contre-transférentielles, des capacités de mentalisation ainsi que des processus cognitifs et affectifs sous-jacents à la compréhension et aux interventions du thérapeute en contexte clinique. L’objectif de ce projet est de mieux définir, dans une perspective contemporaine, le concept d’AM-T, de réviser et de valider sa mesure : la Grille d’AM-T (GAM-T). Ce projet vise également à mieux décrire l’influence de différentes variables liées au thérapeute sur son profil d’AM-T. L’étude 1. propose la révision de la mesure d’AM-T et la vérification des propriétés psychométriques de l’instrument révisé. Un comité d’experts a été mis sur pied et une révision conceptuelle et technique a été effectuée. Un échantillon de 107 thérapeutes a été recruté. La codification a été effectuée à l’aide de l’outil révisé, la GAM-T. Une validation des propriétés psychométriques de l’instrument a été effectuée. Les résultats de l’étude 1. suggèrent que la GAM-T présente d’excellentes qualités psychométriques. Dans le cadre de l’étude 2., des caractéristiques personnelles et professionnelles des thérapeutes ont été mesurées et mises en lien avec l’utilisation de chaque AM-T. Des profils d’AM-T chez les thérapeutes ont également été dégagés. Les résultats de l’étude 2. montrent que certaines variables personnelles et professionnelles, telles que l’expérience, la psychothérapie personnelle et la personnalité du thérapeute, permettent de prédire le degré d’utilisation des trois échelles d’AM-T. En prenant en compte simultanément l’ensemble des AM-Ts, trois profils distincts de thérapeutes ont également été identifiés. Cette étude apporte une contribution majeure à la mesure et à la compréhension des processus mentaux du thérapeute et du travail clinique de ce dernier. Les résultats présentés dans le cadre de cette thèse confirment que la GAM-T permet de mesurer précisément les différents processus cognitifs et affectifs qui influencent l’écoute thérapeutique et ultimement les interventions du thérapeute. Cette thèse apporte également des appuis à la validité de construit de la GAM-T, en plus d’offrir une plus grande accessibilité de l’instrument. L’utilisation de la GAM-T pourrait être très utile dans la formation et l’entraînement clinique des futurs thérapeutes et dans l’élaboration de programmes de formation.
Abstract
The Therapist Mental Activity (TMA) operationalizes the therapist’s mental processes which lead to patient understanding, including his countertransference reactions, his mentalization’s capacities towards patients as well as his cognitive and affective processes underlying therapeutic interventions. The aim of this dissertation is to define, in a more contemporary perspective, the TMA construct, and to revise and validate its measure: the Therapist Mental Activity Scale (TMAS; previously known as the Countertransference Rating Scale). This research project also aims at exploring and describing the influence of therapist’s variables on their TMA profiles. The first study of this project revised the TMAS and verified the psychometric properties of the revised instrument. A task force regrouping experts on TMA and mentalization was put together to complete the conceptual and theoretical revision. A sample of 107 therapists was recruited, and their TMA were rated using the revised instrument. In the second study, therapists’ personal and professional characteristics were measured in order to assess their possible relations with the three TMA scales. Results from the second study showed that some personal and professional variables, such as a therapist’s experience, personal psychotherapy and personality, can predict partially the level of TMA use. Three distinct TMA profiles were identified in our sample and were compared. This thesis provides a significant contribution to the measurement and understanding of the therapist mental processes involved in clinical work. Our results confirm the TMAS’s capacity to capture and measure in a sensible way different cognitive and affective processes occurring during therapeutic listening. This thesis also supports the construct validity of the TMAS and provides more accessibility to this useful clinical and research instrument. The TMAS could be used in future researches, as well as for teaching purposes and during therapists’ clinical training.
Table des matières
Résumé ... III Abstract ... V Table des matières ... VII Liste des tableaux... XI Liste des figures ... XIII Avant-propos ... XV Remerciements... XVII
Chapitre 1 Introduction ... 1
1.1 L’étude du thérapeute comme variable importante de la psychothérapie ... 2
1.2 L’étude du Contre-Transfert: l’origine des recherches sur le thérapeute ... 5
1.3 Mesures contemporaines du Contre-Transfert ... 7
1.4 Un tournant vers l’étude de la mentalisation comme processus mental du thérapeute ... 10
1.5 L’activité mentale du thérapeute ... 13
1.6 Définition des trois modes d’AM-T ... 14
1.7 La GAC et l’état actuel des connaissances concernant cette mesure ... 16
1.8 Les sources d’influence de l’AM-T ... 18
1.9 Objectifs et hypothèses de la thèse ... 20
Chapitre 2 Révision conceptuelle de la Grille d’Analyse du Contre-transfert (GAC) et établissement des propriétés psychométriques ... 21
2.1 Résumé ... 22
2.2 Introduction ... 23
2.1.1 L’Activité Mentale du Thérapeute (AM-T) ... 23
2.1.2 Fondements neurocognitifs des processus mentaux du thérapeute ... 28
2.1.3 La Grille d’Analyse du Contre-Transfert (GAC) et le bilan des connaissances actuelles ... 29
2.3 Méthodologie ... 32
2.3.1 Devis de l’étude et procédure ... 32
2.3.2 Phase 1 : Révision de la GAC ... 33
2.3.3 Phase 2 : Vérification des qualités psychométriques de l’instrument ... 34
2.3.4 Cueillette de données ... 35
2.3.4.1 Participants ... 35
2.3.4.2 Mesure d’Activité Mentale ... 36
2.3.4.3 Codification et coteurs de l’AM-T ... 37
2.3.4.4 Mesure du Fonctionnement Réflexif... 38
2.3.4.5 Codification du Fonctionnement Réflexif ... 39
2.4 Résultats ... 40
2.4.1 Étude de fidélité ... 40
2.4.1.1 Coefficients d’entente interjuge ... 40
2.4.2 Étude de validité ... 41
2.4.2.1 Validité de construit: sensibilité de l’instrument ... 41
2.4.2.2 Validité de construit : intercorrélations des trois échelles d’AM-T ... 44
2.4.2.3 Validité de construit : liens avec les caractéristiques des individus ... 45
2.4.2.4 Validité convergente : corrélations entre les scores d’AM-T pour chaque échelle et le score de FR ... 46
2.5 Discussion ... 47
Chapitre 3 Caractéristiques personnelles et professionnelles de thérapeutes et profils d’activités
mentales face à des patients présentant une organisation limite de la personnalité ... 55
3.1 Résumé ... 56
3.2 Introduction ... 57
3.2.1 Activités mentales du thérapeute ... 57
3.2.1.1 Mode d’activité mentale rationnelle... 58
3.2.1.2 Mode d’activité mentale réactive ... 59
3.2.1.3 Mode d’activité mentale réflective... 60
3.2.3 Variables liées au thérapeute ... 61
3.3 Méthode ... 66
3.3.1 Participants ... 66
3.3.2 Mesure de l’AM-T ... 67
3.3.3 Matériel et codification ... 68
3.4 Résultats ... 69
3.4.1 Analyses préliminaires : matrice des intercorrélations entre les caractéristiques du thérapeute et les trois modes d’AM-T (variables continues) ... 69
3.4.2 Analyses préliminaires : différences dans l’utilisation des trois modes d’AM-T entre les approches théoriques (variable discrète) ... 72
3.4.3 Analyses préliminaires : différences dans l’utilisation des trois modes d’AM-T selon le genre et l’expérience clinique (variables binaires) ... 72
3.4.4 Modèles de régression ... 73
3.4.4.1 Modèle de régression pour l’AM-T rationnelle ... 73
3.4.4.2 Modèle de régression pour l’AM-T réactive ... 74
3.4.4.3 Modèle de régression pour l’AM-T réflective ... 75
3.4.5 Établissement de profils d’AM-T à trois composantes ... 76
3.4.6 Liens entre les profils d’AM-T et différentes caractéristiques du thérapeute ... 78
3.4.7 Prédiction de l’appartenance aux profils ... 79
3.5 Discussion ... 80
3.5.1 AM-T rationnelle ... 80
3.5.2 AM-T Réactive ... 82
3.5.3 AM-T réflective ... 83
3.5.4 Autres variables susceptibles d’influencer l’utilisation des AM-Ts ... 84
3.5.5 Profils d’AM-T chez les thérapeutes... 85
3.6 Conclusion ... 90
Chapitre 4 Discussion générale ... 91
4.1 Impacts et contributions du processus de révision de la GAM-T ... 92
4.2 Les capacités de mentalisation du thérapeute ... 95
4.3 Application des trois modes d’AM-T en psychothérapie... 98
4.4 Impacts et contributions de l’étude portant sur les caractéristiques des thérapeutes ... 101
4.5 Impacts et contributions de la thèse pour la formation des thérapeutes ... 102
4.6 Conclusion ... 107
Annexe A Manuel de codification de la Grille d’Activités Mentales du Thérapeute (GAM-T) 109 Introduction ... 111
Définition conceptuelle et théorique de l’activité mentale du thérapeute ... 111
La mesure de l’AM-T ... 112
Procédure d’administration de GAM-T ... 112
Les étapes de codification à l’aide de la GAM-T ... 113
Codification des unités significatives ... 113
Codification de la vignette ... 114
Attribution de l’AM-T dominante pour la vignette ... 114
Description des trois échelles d’AM-T ... 116
L’AM-T rationnelle ... 116
L’observation ... 117
L’hypothèse ... 117
La théorie ... 117
Exemples de codification avec l’échelle d’AM-T rationnelle ... 120
L’AM-T réactive ... 121
AM-T réactive mature ... 121
AM-T réactive régressée ... 122
Exemples de codification avec l’échelle réactive ... 124
L’AM-T réflective ... 126
L’émergence ... 126
L’immersion (étape de mentalisation) ... 128
L’élaboration ... 129
Exemples de codification avec l’échelle réflective ... 133
Formation des coteurs ... 134
Annexe B Directives aux participants... 137
Annexe C Feuille de cotation ... 141
Liste des tableaux
Tableau 2.1 Corrélations entre les trois modes d’AM-T ... 45
Tableau 3.1 Corrélations entre les caractéristiques des thérapeutes et les trois modes d’AM-T . 70 Tableau 3.1 (suite) Corrélations entre les caractéristiques des thérapeutes et les trois modes d’AM-T ... 71
Tableau 3.2 Régression step-wise pour l’AM-T Rationnelle ... 74
Tableau 3.3 Régression linéaire pour l’AM-T Réactive ... 75
Tableau 3.4 Régression step-wise pour l’AM-T Réflective ... 76
Tableau 3.5 Régression logistique multinomiale pour la prédiction de l’appartenance aux profils d’AM-T ... 80
Tableau 1. Échelle de codification de l’AM-T rationnelle ... 119
Tableau 2. Échelle de codification de l’AM-T réactive ... 123
Liste des figures
Figure 2.1. Distribution des moyennes d’AM-T réflective sur l’échelle de la GAM-T ... 42
Figure 2.2 Distribution des moyennes d’AM-T rationnelle sur l’échelle de la GAM-T ... 43
Figure 2.3 Distribution des moyennes d’AM-T réactive sur l’échelle de la GAM-T ... 44
Figure 2.4 Corrélations entre les scores d’AM-T et les scores de FR... 47
Figure 3.1 Scores d’AM-T pour les trois profils ... 77
Avant-propos
« C'est le boulot qu'on ne commence jamais qui est le plus long à terminer. »
Cet ouvrage se présente comme une thèse par articles organisée en quatre chapitres. Une introduction générale (chapitre 1) précèdera deux articles scientifiques (chapitres 2 et 3). Vous trouverez au chapitre 4 une discussion générale et une conclusion qui viendront clore cette thèse. La révision d’un manuel de codification est également incluse en Annexe A. Les deux articles et le manuel de codification ont été réalisés dans le cadre de mon doctorat en psychologie, sous la direction du Dr. Lina Normandin. Je suis l’auteure principale de ces deux articles et j’ai mené en grande partie la recension des écrits, l’élaboration des devis de recherche, les expérimentations, l’analyse des résultats et la rédaction pour ces deux études. Cependant, j’aimerais souligner l’important apport des coauteurs dans l’écriture des articles : ma directrice Dr. Lina Normandin (qui a aussi participé à l’élaboration des projets), ainsi que Dr. Stéphane Sabourin et Dr. Karin Ensink, membres de mon comité de thèse depuis le début de mes travaux doctoraux. Leurs commentaires et corrections n’ont pas seulement permis de bonifier ces articles, ils m’ont également obligée à toujours chercher à me dépasser. J’en profite pour les remercier chaleureusement pour leur aide et leur support, tout au long de ce grand parcours. J’aimerais également souligner la participation d’étudiants et de professionnels qui ont contribué au recrutement, à la transcription et la codification du matériel de recherche : Nicolas Berthelot, Kathy Parent, Marie-Ève Rousseau, Simon Chrétien, Micheline Dumas et Gabrielle Bégin. Je vous remercie tous de m’avoir aidé à mener ce projet à terme.
J’ai mené mes travaux doctoraux grâce à l’aide financière de la Fondation de l’Université Laval et du Conseil de Recherches en Sciences Humaines du Canada (CRSH).
Remerciements
Le doctorat en psychologie aura été pour moi une grande aventure qui aura impliqué plus que la thèse : activités cliniques diversifiées, stages internationaux, implication au sein de différentes recherches du laboratoire, enseignement, encadrement d’étudiants, implication au sein de l’association étudiante et autres. J’en retire une expérience riche et je me suis impliquée dans chacune de ces activités avec grand intérêt et cœur. Merci à tous ceux qui ont contribué, de près ou de loin, à la réalisation de mes objectifs.
Un des grands constats de ces années de doctorat aura été ceci : quoi qu’on en dise, la recherche est un art et une science exigeante, qui demande persévérance, rigueur, travail, humilité et authenticité. Aujourd’hui est un au revoir à cette thèse et à mon parcours doctoral qui m’auront tant passionnée et tant appris. J’y ai honnêtement donné le meilleur de moi-même. Je ne peux négliger également l’impact que la réalisation de cette thèse a eu dans ma pratique clinique, ma façon de percevoir et de comprendre la psychothérapie et les processus y étant impliqués.
Merci au Professeur Lina Normandin qui a supervisé cette thèse et qui a été mon mentor au cours des dix dernières années. J’ai eu un grand plaisir et une vive passion à travailler pour votre laboratoire. Vous avez su me transmettre votre intérêt pour la pratique clinique et vous avez contribué à cultiver ma curiosité pour l’esprit humain. De ma formation avec vous, je retire une expertise unique pour laquelle je serai toujours reconnaissante.
J’aimerais maintenant remercier tous ceux qui m’ont aidé concrètement dans la réalisation de ma thèse. D’abord, merci au professeur Stéphane Sabourin, qui a été particulièrement présent et soutenant lors de l’écriture de ma thèse. Merci également pour vos précieux conseils. J’aimerais aussi remercier les différents acteurs de ce projet : les patients, les transcripteurs, les coteurs et surtout, tous les participants à ma recherche, les thérapeutes qui ont accepté, avec grande générosité, de nous donner l’accès privilégié à ce qui se passe dans leur esprit. Je veux remercier également Kathy Parent qui m’a introduit au concept d’AM-T et dont les travaux m’ont inspirée.
Je veux remercier également l’équipe du SAR, ainsi que Rémi Gaudreault et Hans Ivers pour leur support au plan statistique.
Un remerciement fort important s’adresse aux collègues et amis de mon laboratoire. J’ai eu le privilège de réaliser mon doctorat au sein d’une équipe d’étudiants tellement belle et unie. C’est un peu comme si nous avions grandi ensemble parce que lorsque nous nous sommes connus, nous étions tous gamins dans le grand monde de la psychologie. Nous sommes passés par les mêmes grandes étapes : de grands défis, d’immenses joies, de beaux accomplissements. Quand les tempêtes faisaient rage, nous les traversions ensemble. Nous avons rêvé ensemble de beaux projets, des projets qui se réalisent aujourd’hui, d’autres qui se réaliseront peut-être plus tard. Dès le tout début de mon baccalauréat, j’ai été convaincue que j’étais dans le laboratoire le plus extraordinaire et c’est ce qui m’a donné envie de m’y impliquer autant. Dix ans plus tard, je suis encore convaincue que j’ai eu la chance d’évoluer dans la plus belle équipe et c’est ce qui fait que j’y ai autant appris, tant cliniquement, professionnellement que personnellement. Plus spécifiquement, merci donc à Nicolas Berthelot, Roxanne Lemieux, Véronik Tessier, Louis-Alexandre Marcoux, Jacinthe Lampron, Béatrice Bisson, Marie-Ève Rousseau, Eva Bérubé-Beaulieu, Annie Leroux, Julie Roy, Simon Chrétien, Rémi Gaudreault, François Nadeau et tous les autres membres qui forment cette équipe extraordinaire. Merci à tous pour l’entraide et les beaux moments.
Je veux également remercier mes collègues de psychologie de façon générale. Plus particulièrement le laboratoire Jackson qui est dans ma vie depuis quelques années. Merci pour votre appui et votre présence dans ma vie.
Dans les collègues importants qui sont aussi devenus des amis, j’aimerais remercier Dominick Gamache, qui a été une figure significative dans mon parcours. J’ai également un mot tout particulier pour mon amie et collègue Claudia Trudel-Fitzgerald. Claudia, merci pour ta présence soutenue dans ma vie, les confidences, l’inspiration et tous les précieux petits déjeuners au Cloché.
Merci à mes amies de toujours: Marie-Christine Joseph, Stéphanie St-Cyr, Maryse Ouellet-Morin, Mariane Jeanrie et Mylène Giguère. Merci aussi à mon amie Mireille
Marcon. Des copines qui ont été ma soupape, à qui je pouvais tout dire, tout raconter. Des amies qui m’ont encouragée, félicitée, supportée, écoutée, de toutes les façons possibles. Votre amitié aura fait toute la différence dans ma capacité à réaliser mon doctorat. Merci aussi à Vincent Aubert qui a été présent et qui m’a supportée et encouragée dans la réalisation de mes études doctorales.
Un remerciement chaleureux à ma belle-famille. Merci à Marie-Christine Hétu, ma belle-sœur et son conjoint Stéphane Borduas. Vous êtes pour moi un bel exemple de travail acharné et d’efforts. Merci à la meilleure belle-maman, Monique Dupont. Merci pour m’avoir aidé concrètement lors de la correction de ma thèse, mais aussi pour m’avoir écoutée, encouragée et supportée, dans les moments les plus difficiles comme dans les plus beaux moments. Tous ces petits gestes, ces petites attentions et ces petits mots ont fait la différence dans la terminaison de cette thèse. Vous êtes pour moi une personne chère et un exemple de force et de courage.
Merci à ma famille, mes grand-mamans Brigitte Maheux et Rita Barrette, qui sont des femmes fortes et inspirantes. Merci à ma marraine Hélène Barrette d’être à mes côtés. Merci à mon frère Alexandre Maheux et ma belle-sœur Véronique Blouin, pour votre sincère souci, pour votre support et pour avoir été à mes côtés depuis le tout début. Je vous aime tant. Mon frérot, tu es également un exemple d’efforts et de réussites. Ton travail acharné m’inspire, mais aussi ton calme et ta façon d’aborder la vie. Merci d’être dans ma vie mon frère.
Un projet d’envergure comme un doctorat en psychologie n’aurait pas été possible sans la présence et l’immense support de parents aussi extraordinaires que les miens. Mes parents, Lina Barrette et André Maheux, ont été le cœur de tout ce grand processus. Ils m’ont encouragée et supportée de toutes les façons possibles, m’ont réconfortée, se sont toujours et constamment intéressés à ce que je faisais, ont été fiers de moi et ont cru que j’étais capable. Avoir la conviction que nos parents croient en nous, c’est ce qu’il y a de plus précieux et de plus fort. Merci pour avoir été, depuis le tout début, des parents sensibles, attentionnés et si présents. Ce diplôme, je le partage avec vous, vous qui m’avez suivi pas à pas dans cette réalisation et cette grande aventure.
Et finalement, merci à mon mari Sébastien Hétu. Tu es arrivé dans ma vie durant mon parcours de doctorat et tu as fait toute la différence dans la réalisation de cette thèse. Ton œil de chercheur a suscité ma réflexion sur mon projet. Tu as su utiliser tes meilleurs trucs pour me motiver, me soutenir et me pousser dans les moments où j’en avais le plus besoin. J’ai eu tellement de plaisir à réaliser ce projet à tes côtés. Tu es pour moi la plus grande source d’inspiration. Il y a un an, j’ai choisi de t’épouser et ce fut la plus belle et la meilleure décision. Tu es littéralement un homme exceptionnel. Merci pour ta présence constante, ton écoute, ta complicité. Merci pour les discussions si passionnantes et touchantes. Merci d’avoir toujours su mettre mes idées en valeur, même lorsque je faisais face aux plus grands découragements. Tu es un homme avec un cœur tellement ouvert et sincère, sensible, d’une générosité sans borne, attentif, soucieux et si aimant. Merci pour les milliards de petites attentions. Tu as été d’un support exemplaire. Pour tout ça, mille mercis. Merci aussi à notre Léopold, vieux sage dont la présence et l’affection me sont si chères.
Mon dernier remerciement va à ce petit bout de vie au creux de mon ventre, ce petit être d’amour qui aura parcouru avec moi les derniers miles de mon doctorat et aura été une source de motivation pour terminer ce grand projet. Je t’aime déjà tant. Tu seras fier de ta maman, elle est docteur, enfin.
Les études qui composent cette thèse s’attardent aux processus mentaux du thérapeute, ainsi qu’à l’opérationnalisation et à la mesure de ces processus. La variable du thérapeute, bien qu’ayant reçu un grand intérêt de la part de la communauté clinique, demeure encore trop peu étudiée empiriquement (Beutler, Forrester, Gallagher-Thompson, Gallagher-Thompson, & Tomlins, 2012; Lecomte, Savard, Drouin, & Guillon, 2004). Cette avenue est pourtant hautement pertinente à l’enrichissement de notre compréhension du lien entre l’intervention psychothérapeutique et l’efficacité du traitement (Baldwin & Imel, 2013; Karlsson & Kermott, 2006; Stiles, Honos-Webb, & Surko, 1998; Wampold, 2001). L’Activité Mentale du Thérapeute (AM-T) est un concept permettant de mesurer les processus mentaux cognitifs et affectifs sous-jacents au travail d’écoute et au travail décisionnel du thérapeute. L’étude de l’AM-T est une avenue de recherche prometteuse qui ouvre la voie à l’étude de la contribution du thérapeute dans l’efficacité thérapeutique. La présente thèse s’attarde donc à la mesure de l’AM-T, en dressant d’abord une revue des recherches pertinentes portant sur le thérapeute, pour ensuite mieux cerner les recherches contemporaines qui ont mené à l’étude de l’AM-T. Plus spécifiquement, cette thèse propose la révision d’une mesure de l’AM-T ainsi qu’une meilleure compréhension des liens entre l’utilisation des AM-Ts et les différentes caractéristiques propres au thérapeute.
1.1 L’étude du thérapeute comme variable importante de la
psychothérapie
La recherche sur la psychothérapie se regroupe en deux axes principaux : le changement thérapeutique, qu’on associe à des recherches sur l’efficacité thérapeutique (outcome
studies), et le processus par lequel celui-ci s’opère, ce dernier étant associé à des
recherches sur le processus thérapeutique (process research) (Beutler et al., 2012; Beutler, Machado, Neufeldt, & Bergin, 1994). Si les recherches sur l’efficacité sont abondantes, celles sur le processus sont beaucoup plus limitées (Bruce, Manber, Shapiro, & Constantino, 2010; Stein & Lambert, 1995). Les travaux s’intéressant aux processus thérapeutiques s’attardent autant aux facteurs spécifiques du patient, tels que
sa psychopathologie, sa personnalité, sa motivation, ses caractéristiques personnelles, qu’aux facteurs propres à la thérapie tels que les approches de traitement utilisées et les techniques thérapeutiques. Ces travaux se penchent également sur les facteurs communs, tels que l’alliance thérapeutique et la relation thérapeute-patient (De Roten, 2006; Ronnestad & Ladany, 2006; Stiles et al., 2003; Weissman et al., 2006). La variable du thérapeute, partie intégrante de la dyade thérapeutique et du processus de changement, fait quant à elle moins souvent l’objet d’études empiriques (Beutler, 1997; Beutler et al., 2012; Beutler et al., 1994; Lecomte et al., 2004), bien qu’elle ait été montrée comme étant une variable importante de l’efficacité thérapeutique (Blatt, Sanislow Iii, Zuroff, & Pilkonis, 1996; Wampold, 2001). Par ailleurs, les processus préalables à l’établissement d’une bonne alliance thérapeutique par le thérapeute, ou à l’application de techniques appropriées au moment opportun de la thérapie demeurent peu expliqués à ce jour (Beutler, 1997; Horvath, 2005, 2006).
Les études portant sur la personnalité du thérapeute, son genre, son âge, ses habiletés relationnelles, sa capacité d’empathie ainsi que l’impact de ces variables sur le patient ou sur la thérapie s’avèrent toutes des efforts pertinents visant à mieux comprendre et décrire la variable du thérapeute (Beutler, 1997). Toutefois, ces études ne sont pas parvenues à expliquer précisément les processus par lesquels le thérapeute écoute, saisit et comprend le patient lors de l’interaction clinique (Anderson, Ogles, Patterson, Lambert, & Vermeersch, 2009). Les études portant sur le niveau d’expérience ou sur la formation académique reçue par le thérapeute offrent quant à elles des résultats mitigés et peu cohérents d’une étude à l’autre, la plupart n’arrivant pas à établir de lien clair entre ces variables et l’efficacité du thérapeute (Leon, Martinovich, Lutz, & Lyons, 2005). Ces variables ne parviennent pas non plus à expliquer la nature et la qualité des interventions du thérapeute (Orlinsky, Norcross, Ronnestad, & Wiseman, 2005; Ronnestad & Ladany, 2006). Par ailleurs, aucune de ces études ne s’est penchée spécifiquement sur les processus mentaux sous-jacents au travail d’écoute et de compréhension du thérapeute. Il semble que les chercheurs aient été longtemps réticents à s’aventurer dans cette voie de recherche. Ceci peut s’expliquer par le fait que les outils d’évaluation demeurent peu nombreux, peu validés empiriquement et imprécis (Cooper, 2010; Springmann, 1986). Stern et Lambert (1995) mentionnaient d’ailleurs l’absence
d’un cadre théorique solide et cohérent qui pourrait tenir compte de la complexité du phénomène de l’étude de la pensée du thérapeute. L’étude du thérapeute représente encore une investigation complexe, à haute teneur clinique, où plusieurs facteurs d’influence entrent en jeu et où l’on retrouve davantage de particularités que de généralités (Green, 2012; Luborsky, 2000; Luborsky et al., 1999). Ainsi, il s’agit d’un terrain qui peut paraître glissant pour les chercheurs, en raison du caractère complexe de l’impact que peut avoir la variable thérapeute sur le processus thérapeutique. Pourtant, il demeure fondamental de mieux comprendre les processus par lesquels le thérapeute écoute le patient, décode son discours et ses émotions, analyse et transforme ces contenus, pour enfin les retourner à ce dernier sous forme de clarification ou d’intervention. Il s’agit là de la base du travail d’écoute thérapeutique et d’intervention qui le mène à pouvoir établir un lien avec le patient, le comprendre et intervenir pour créer un changement thérapeutique.
Les activités mentales par lesquelles le thérapeute parvient à offrir une compréhension aidante au patient représentent une avenue de recherche cruciale pour connaitre le rôle du thérapeute dans les échecs et les succès thérapeutiques, comme le soulignaient déjà Gabbard et Westen au début des années 2000 (Gabbard & Westen, 2003). Les modes d’écoute dans lesquels se trouve un thérapeute devant un patient sont à la base du travail de thérapie. La présente thèse se consacre donc à l’étude des processus sous-jacents à la pensée du thérapeute et à son écoute, dans l’optique de mieux définir et comprendre ses activités mentales. Puisque les recherches sur les activités mentales du thérapeute proviennent à l’origine des études et écrits sur le Contre-Transfert (CT), une revue de littérature sur cette variable sera donc présentée. Un portrait des études contemporaines portant sur les processus internes du thérapeute suivra. Une analyse des besoins actuels concernant les outils d’évaluation des processus mentaux du thérapeute sera par la suite présentée.
1.2 L’étude du Contre-Transfert: l’origine des recherches sur
le thérapeute
Freud fut le premier à mentionner et décrire l’existence de phénomènes cliniques intenses et inattendus, qu’il a nommés Contre-Transfert (CT), concept à l’époque défini comme étant l’influence du patient sur les sentiments inconscients et les enjeux du thérapeute (Freud, 1910). Freud jugeait ces réactions uniquement nuisibles et à risque d’entraver l’analyse. Les premiers écrits sur le CT rapportent et mettent en garde la communauté clinique face à ces réactions pouvant envahir le thérapeute, ce dernier étant à risque de se retrouver submergé et désorganisé par les états affectifs ressentis en séance (Freud, 1910; Heimann, 1960; Klein, 1946; Racker, 1957). C’est donc sous l’angle du CT, via les écrits de Freud (1910) et de ses successeurs (Heimann, 1960; Kernberg, 1965, 1982; Racker, 1957; Winnicott, 1958) qu’on s’intéressera pour la première fois aux processus internes en action dans l’esprit du thérapeute lorsque ce dernier est en contact avec le patient.
Progressivement, un intérêt particulier fut mis sur l’utilisation du CT en cours de séance. Comme le rapportait Heimann (1960), ce qui différencie le thérapeute du patient, ce n’est pas son absence de sentiment, mais plutôt l’emploi qu’il fait de ses sentiments et l’intensité de ces derniers. Normandin (1991) ajoute que ce qui les différencie, c’est la capacité du thérapeute à faire face aux sentiments qui surgissent en lui, plutôt que de s’en départir, comme le patient tend à le faire naturellement. Ainsi, l’emphase fut placée graduellement sur l’aspect utile et aidant du CT, plutôt qu’uniquement sur l’aspect nuisible.
Bien que le CT ait surtout été étudié et expliqué d’un point de vue psychanalytique et psychodynamique, de plus en plus d’études empiriques et cliniques soulignent le fait qu’il s’agit d’un phénomène thérapeutique universel, commun à toutes les approches, bien que parfois défini sous différentes appellations (Cartwright, 2011; Ellis, 2001;
Gelso & Bhatia, 2012; Katz, 2013; Prasko et al., 2010). La littérature clinique nous
permet de mieux comprendre la nature et les origines du CT, ses mécanismes et ses fonctions. Par contre, ces connaissances et explications demeurent théoriques et sont
souvent obtenues à partir d’études de cas ou d’expériences cliniques. La valeur clinique du CT est indiscutable et riche, mais son manque d’appui scientifique et empirique reste un obstacle pour mieux comprendre ce phénomène, pourtant au cœur de toutes psychothérapies (Ellis, 2001; Gelso & Samstag, 2008).
Plusieurs auteurs soulèvent l’importance du CT comme un outil permettant de mieux comprendre le transfert, les relations d’objet et les enjeux au cœur de la problématique d’un patient (Carsky & Yeomans, 2012; Kernberg, 1965, 2005; Markowitz & Milrod, 2011). Certaines psychothérapies contemporaines placent même l’analyse des réactions contre-transférentielles au cœur des techniques importantes, notamment dans les thérapies auprès de patients évoquant un potentiel émotif chargé, comme ceux souffrant d’un trouble de la personnalité (Clarkin, 2012). Le CT est aussi décrit comme étant un des trois canaux importants de communication du patient vers le thérapeute, avec la communication verbale et non-verbale (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 2007). Le CT permet donc de renseigner le thérapeute sur les dynamiques en jeu et le monde interne du patient (Kernberg, Yeomans, Clarkin, & Levy, 2008). Certains modèles de supervision promeuvent également l’analyse du CT comme moyen de compréhension du transfert et des enjeux primordiaux chez le patient (Clarkin, 2012; Kernberg et al., 2008). Le CT peut donc être un outil précieux permettant de mieux comprendre les difficultés du patient et de mieux intervenir. Par contre, si le thérapeute demeure inconscient, envahi ou coincé, le CT peut aussi être à l’origine de réactions inappropriées de sa part, pouvant nuire à l’efficacité de la thérapie (Normandin, 1991; Dubé & Normandin, 1999). En ce sens, l’étude du CT, et plus particulièrement celle de sa gestion et de ses processus sous-jacents, s’avère être indispensable pour établir ses liens possibles avec l’efficacité thérapeutique (Carsky & Yeomans, 2012; Markowitz & Milrod, 2011). Cependant, l’opérationnalisation du concept de CT et sa mesure demeurent encore un défi à ce jour.
1.3 Mesures contemporaines du Contre-Transfert
Au cours des 30 dernières années, certains travaux se sont penchés sur l’opérationnalisation et l’étude empirique du CT (Rosenberger & Hayes, 2002). Les revues de littérature de Rosenberger et Hayes (2002) et de Gelso et Hayes (2007) offrent d’ailleurs un excellent bilan des recherches sur le contre-transfert effectuées au cours des trois dernières décennies. En plus de faire état de l’évolution de la définition du contre-transfert au fil du siècle dernier, de sa conception classique à sa conception plus moderne et modérée, ces revues ont mis en évidence les améliorations méthodologiques observées au cours des deux dernières décennies, en ce qui a trait à la mesure du CT. De plus, ces recensions d’écrits rappellent le manque de recherches dans le domaine et l’importance d’approfondir les connaissances scientifiques à l’égard du CT.
Le CT est aujourd’hui décrit comme étant l’ensemble des pensées, émotions, actions, réactions psychologiques et physiologiques que le thérapeute ressent au contact d’un patient (Gelso & Hayes, 2002; Hayes & Gelso, 2001; Hayes, Gelso, & Hummel, 2011; Kernberg et al., 2008). Il intègre à la fois les composantes cognitives, affectives et comportementales importantes dans l’expérience vécue par le thérapeute lors du contact thérapeutique (Betan, Westen, Levy, & Ablon, 2009; Cartwright, 2011; Luyten et al., 2012; Normandin & Ensink, 2007). Concernant la mesure du CT, la plupart des études ont abordé le concept sous l’angle affectif ou comportemental et rares sont celles qui se sont penchées sur l’aspect cognitif ou qui se sont intéressées à ces trois volets simultanément (Fauth, 2006; Gelso & Hayes, 2007; Hayes, 2004; Rosenberger & Hayes, 2002).
La composante affective du CT est souvent étudiée. Elle comprend un large éventail d’émotions ressenties par le thérapeute comme l’hostilité, la tristesse, l’ennui ou les sentiments nourriciers. On cible également l’anxiété comme indicateur privilégié du CT. À titre d’exemple, Hayes et Gelso (1993) se sont intéressés au CT en évaluant l’anxiété ressentie par le thérapeute suite à une entrevue clinique. Les manifestations comportementales sont aussi une autre cible privilégiée pour l’étude du CT. Par exemple, certains chercheurs se sont intéressés aux comportements d’évitement, de retrait ou d’implication personnelle du thérapeute (Yulis & Kiesler, 1968). À cet effet,
ces derniers ont développé un modèle permettant d’opérationnaliser le CT de façon comportementale sur un continuum allant de l’évitement à l’engagement personnel. Aujourd’hui ce modèle est encore largement utilisé pour étudier le CT d’un point de vue comportemental (Rosenberger & Hayes, 2002).
Hayes (1995) a synthétisé la recherche effectuée jusqu’à maintenant sur le CT en identifiant cinq composantes majeures du CT, soient ses origines, ses éléments déclencheurs, ses manifestations, ses effets et sa gestion. Les origines du CT renvoient aux conflits non-résolus propres au thérapeute. Les éléments déclencheurs consistent en des événements survenant durant la séance et qui touchent ou évoquent les conflits non-résolus du thérapeute. Lorsque les conflits du thérapeute sont activés, ce dernier expérimente des réactions cognitives, affectives et comportementales appelées manifestations du CT. Les effets du CT correspondent aux impacts des manifestations sur la qualité du processus thérapeutique et sur le dénouement de la psychothérapie. Finalement, la gestion du CT réfère aux stratégies utilisées par le thérapeute pour s’adapter à ce phénomène. Cette conceptualisation intègre les différentes composantes du CT, utilisant par ailleurs la conceptualisation classique et ancienne du construit. La définition du CT demeure diversifiée et variable d’une étude à l’autre, ce qui contribue au défi de mesurer empiriquement ce concept. Gelso et ses collaborateurs (Gelso, Fassinger, Gomez, & Latts, 1995; Hayes & Gelso, 1993; Latts & Gelso, 1995;
Peabody & Gelso, 1982) ont une conception qui s’attarde davantage aux attributs
personnels du thérapeute l’aidant dans sa gestion du CT, tels que l’insight, la capacité à gérer l’anxiété, l’empathie et les capacités de conceptualisation. Ils ont proposé un instrument de mesure qui tente d’intégrer les aspects cognitifs et affectifs du CT, le
Countertransference Factors Inventory (Gelso & Hayes, 2002; Van Wagoner, Gelso,
Hayes, & Diemer, 1991). Il s’agit d’un questionnaire rempli par un tiers, qui évalue le thérapeute sur cinq facteurs importants dans sa gestion du CT. Récemment, Friedmann et Gelso (2000) ont proposé un nouvel outil intitulé le Inventory of countertransference
Behaviors (ICB) qui mesure cette fois-ci les comportements révélant la présence du CT
à l’intérieur d’une séance de thérapie. L’instrument, constitué de 21 items, est rempli par le superviseur, au visionnement d’une séance du thérapeute avec son patient. L’échelle
procure un score total de CT positif, de CT négatif et un score global. Westen et son équipe ont quant à eux proposé le Countertransference Questionnaire (Zittel & Westen, 2003) afin de saisir du point de vue du thérapeute, à l’aide de 79 énoncés, le CT ressenti et manifesté envers un patient au sortir d’une séance. Westen et son équipe ont une conception à la fois cognitive, affective et comportementale du CT et l’évalue à postériori d’une séance auprès d’un patient. Toutefois, il ne s’agit pas d’une mesure remplie par une tierce personne, mais plutôt d’un questionnaire auto-rapporté, ce qui peut représenter une part de subjectivé dans la mesure. En somme, ces différentes mesures se penchent chacune sur un ou plusieurs aspects du CT, souvent dans la perspective subjective du thérapeute ou du superviseur, et représentent un effort d’intégration des différentes composantes du CT.
L’ensemble de ces instruments de mesure contribue à l’avancement de la recherche empirique sur le CT, mais comporte pour la plupart des limites importantes. Aucun des instruments proposés ne permet de mesurer d’un point de vue externe l'ensemble des processus affectifs, cognitifs et relationnels en action chez le thérapeute, au moment même où il écoute le patient (Levy & Ablon, 2009). L’instrument de Gelso et al. permet une description des capacités de gestion du CT par le thérapeute, alors que l’équipe de Westen propose un questionnaire sur les réactions possibles du thérapeute face à son patient. Bien que présentant des avantages écologiques, ces deux outils ne permettent pas une mesure complète de l’ensemble des processus spontanés, impliqués lors de l’écoute thérapeutique auprès d’un patient. D’ailleurs, dans une vision plus intégrative du CT, ce concept devrait pouvoir se mesurer par l’ensemble des processus mentaux en jeu lors du contact avec le patient, le thérapeute pouvant expérimenter différents états lors de l’interaction thérapeutique. De plus, les méthodes retenues à ce jour pour étudier le CT ne permettent pas de capter les processus en action dans l’ici et maintenant. Les instruments reconnus à l’heure actuelle sont sous forme de questionnaire ou d’entrevue avec le thérapeute suivant sa rencontre clinique. Somme toute, il s’agit de mesures à postériori de l’expérience immédiate contre-transférentielle qui demeurent à l’extérieur de la relation activée avec le patient (Zittel & Westen, 2003). Même si ces informations demeurent riches et pertinentes, le CT tel que rapporté risque d’être déformé vu l’aspect rétrospectif de l’expérience. En ce qui concerne les grilles d’observation du CT par un
tiers en cours de séance, soit par le superviseur, par le patient ou par un observateur externe, elles nous privent de l’accès essentiel au vécu subjectif du thérapeute et à ses processus internes. En résumé, tous ces outils constituent un apport important à la mesure du CT, mais aucun ne parvient à saisir l’expérience interne du thérapeute et les processus mentaux en jeu. Par conséquent, aucun de ces outils ne constitue une mesure claire et directe du CT. Qui plus est, on reconnait que le thérapeute expérimente différents états contre-transférentiels au contact du patient, tant sensoriels, affectifs que cognitifs. L’exploration des processus mentaux par lesquels ces états sont reconnus, traités et utilisés en thérapie relève d’une conceptualisation intégrative du CT. Notre équipe endosse cette conceptualisation et a proposé, au cours des dernières années, que les efforts mentaux conscients pour traiter les différents états contre-transférentiels s’apparentent à la notion de mentalisation et de fonctionnement réflectif développé par Peter Fonagy (Choi-Kain & Gunderson, 2008; Ensink et al., 2013; Ensink, Normandin, & Maheux, 2007; Fonagy & Target, 2004).
1.4 Un tournant vers l’étude de la mentalisation comme
processus mental du thérapeute
La mentalisation est le processus par lequel l’individu comprend les subtilités de ses émotions et réactions ainsi que celles d’autrui en s’imaginant et en se représentant les états mentaux et sentiments qui sous-tendent ses propres comportements et ceux des autres lors des interactions sociales (Bateman & Fonagy, 2004; Choi-Kain & Gunderson, 2008; Fonagy, Cassidy, & Shaver, 1999). La mentalisation est un processus neurocognitif et une forme de cognition sociale (Fonagy, 2004; Fonagy, Bateman, & Bateman, 2012; Fonagy & Luyten, 2009; Lombardo et al., 2010). Elle se définit comme étant à la fois implicite\automatique et explicite, pouvant porter sur le monde interne et externe, ainsi que sur soi et sur l’autre (Fonagy & Luyten, 2009). Telle que définie par Fonagy et ses collègues, la mentalisation intègre à la fois les mécanismes de la théorie de l’esprit et du système d’empathie (Fonagy & Adshead, 2012; Fonagy & Bateman, 2012; Fonagy & Luyten, 2009). La mentalisation permet à l’individu de se comprendre et de comprendre l’autre selon la représentation qui est faite de ses désirs, de ses
sentiments, de ses intentions, de ses pensées, de ses croyances, etc. (Fonagy, Target, Steele, & Steele, 1998; Fonagy & Target, 1997, 2005; Slade, 2005). Il permet également de mieux saisir le monde interne de soi et de l’autre. La mentalisation, notamment dans le contexte de l’attachement, est opérationnalisée et mesurée en termes de niveau de fonctionnement réflexif (FR) dirigé vers soi et dirigé vers l’autre (Choi-Kain & Gunderson, 2008; Fonagy et al., 1998; Fonagy & Target, 1997) et se mesure à l’aide du Reflective Functioning Scale (Fonagy et al., 1998). Les chercheurs se sont récemment intéressés à la mentalisation dans le contexte de la psychothérapie. Plusieurs auteurs suggèrent d’ailleurs que les travaux de Fonagy puissent être d’une grande utilité dans la compréhension des processus permettant au thérapeute de bien saisir le monde interne de son patient (Ensink et al., 2013; Jones, 2000; Levy & Ablon, 2009). Certains auteurs contemporains suggèrent que les processus de mentalisation soient directement au cœur des techniques et activités psychothérapeutiques (Choi-Kain & Gunderson, 2008; Ensink et al., 2007; Jones, 2000; Karlsson & Kermott, 2006; Rizq & Target, 2010). En effet, les activités cliniques impliquent que le thérapeute mette des efforts conscients et délibérés à imaginer les états mentaux sous-jacents aux comportements ou aux dires du patient, tout en étant aussi sensible et à l’écoute du patient d’une façon « flottante », c’est-à-dire de façon préconsciente et plus intuitive. Ces deux états d’écoute et de réflexion correspondraient aussi au processus de mentalisation (Fonagy & Luyten, 2009; Jones, 2000).
La mentalisation, et plus spécifiquement son opérationnalisation en termes de FR, a surtout été étudiée dans le contexte de la relation mère-enfant, le nourrisson acquérant cette capacité au fil des interactions avec sa mère. La mentalisation que le parent effectue pour et envers l’enfant favorise le développement identitaire du nourrisson, mais surtout le développement de son propre FR. Bien que la littérature soit florissante en ce qui concerne le FR dans la relation mère-enfant, encore peu d’études s’attardent à la mentalisation spécifiquement dans le contexte de la thérapie. De la même façon que la mère fait des efforts pour comprendre l’état mental de son enfant, le thérapeute effectuerait un cheminement cognitif, affectif et relationnel afin de comprendre les états mentaux de son patient. Dans le contexte de l’intervention, le thérapeute se représente ses propres affects, pensées et émotions, ainsi que ceux de son patient. Cela lui permet
ainsi de développer une compréhension élaborée et fidèle à l’unicité du patient (Ensink et al., 2007). La capacité d’un thérapeute à distinguer les émotions et pensées d’un patient, même si ses affects semblent contradictoires à son discours, les hypothèses qu’il élabore quant à l’expérience dynamique du patient et l’effort tant cognitif qu’affectif que fait le thérapeute pour comprendre cette personne sont tous des processus qui font appel aux capacités de mentalisation (Ensink et al., 2007; Jones, 2000; Karlsson & Kermott, 2006; Normandin & Ensink, 2007). Il a aussi été noté que les thérapeutes qui sont à l’affut et tentent d’explorer et de comprendre leurs propres réactions émotives et leurs états mentaux, ainsi que ceux de leurs patients durant la psychothérapie, sont plus susceptibles de développer une bonne alliance thérapeutique (Markowitz & Milrod, 2011). De plus en plus d’études soulèvent l’importance du FR chez les patients, afin de bénéficier de la psychothérapie (Bateman & Fonagy, 2010b; Karlsson & Kermott, 2006; Levy, Meehan et al., 2006), cependant peu d’études se sont intéressées aux capacités de mentalisation chez le thérapeute et à son propre FR à l’égard du patient. Il a été proposé qu’une capacité de mentalisation supérieure du thérapeute agisse comme levier à celle du patient (Ensink et al., 2013; Ensink et al., 2007; Jones, 2000; Rizq & Target, 2010). Les recherches laissent croire que le contexte thérapeutique soit propice à l’interinfluence des capacités de mentalisation du thérapeute et du patient (Diamond, Stovall-McClough, Clarkin, & Levy, 2003). Suivant les mêmes processus que dans la relation mère-enfant, il est donc possible qu’un bon FR du thérapeute puisse favoriser l’augmentation des capacités de mentalisation du client (Bateman & Fonagy, 2010a; Fonagy & Luyten, 2009).
Or, même si plusieurs auteurs suggèrent que la mentalisation puisse être une capacité au cœur des activités mentales du thérapeute lors de l’interaction clinique, rares sont les études qui ont mesuré directement les processus de mentalisation du thérapeute. À cet égard, Diamond et al. (2003) ont proposé une adaptation du Adult Attachment Interview (George, Kaplan, & Main, 1985) qui s’applique à la situation thérapeutique et au thérapeute. Cette entrevue, intitulée le Patient-Therapist AAI (PT AAI) (Diamond et al., 2003), permet d’évaluer le FR du thérapeute par rapport à son patient. Le PT AAI vise d’abord à mesurer le patron d’attachement et le FR concernant la relation thérapeutique entre le thérapeute et le patient. Cette entrevue s’avère novatrice, originale et très utile
pour mieux saisir la façon dont le thérapeute réfléchit au patient et gère les émotions liées à cette relation. Toutefois, cette entrevue n’a pas encore fait l’objet de validation empirique.
Sans faire référence directement à la mentalisation et au FR, Normandin a proposé en 1991 une mesure de l’activité mentale du thérapeute. Celle-ci permet de capter dans l’ici
et maintenant les différents processus sous-jacents aux réactions affectives et cognitives
du thérapeute et à la relation thérapeutique. Dans la mesure où la recherche s’intéresse de plus en plus aux processus de mentalisation et de FR, le concept d’activité mentale du thérapeute s’avère novateur et contemporain, puisqu’il pourrait permettre à la fois de mesurer le contre-transfert dans sa définition actuelle, mais pourrait aussi être une mesure des capacités de mentalisation du thérapeute.
1.5 L’activité mentale du thérapeute
Le concept d’activité mentale du thérapeute (AM-T) a été développé afin de mesurer l’ensemble des processus mentaux du thérapeute impliqués dans l’écoute du discours du patient et menant à une compréhension à la fois affective, cognitive et relationnelle du patient (Dube & Normandin, 2007; Normandin, 1991; Normandin & Bouchard, 1993). L’AM-T permet d’identifier les différents processus qui sont en action chez le thérapeute lors de l’écoute thérapeutique et qui l’amènent à acquérir une représentation suffisamment juste, élaborée et diversifiée du monde interne du patient (Normandin, 1991). L’AM-T est généralement décrite comme étant une activité mentale, soit un processus actif chez le thérapeute durant l’écoute thérapeutique. Les termes « modes d’AM-T » ou « états » sont également utilisés de façon indifférenciée pour décrire les trois types de fonctionnement mental dans lesquels peut se trouver un thérapeute lors de l’écoute thérapeutique. Ces activités mentales peuvent être implicites ou explicites. L’AM-T se divise en trois modes distincts : 1) l’AM-T rationnelle, où le thérapeute prend une position d’observateur détaché affectivement et se trouve dans un pôle entièrement cognitif; 2) l’AM-T réactive qui est une mesure des réactions contre-transférentielles du thérapeute, où ce dernier est envahi par ses réactions affectives,
défensives et préconscientes ou inconscientes. Ceci peut bloquer le développement d’une représentation claire et objective de la problématique du patient; 3) l’AM-T
réflective1 qui intègre à la fois une prise de conscience des états affectifs ressentis chez
le thérapeute ou le patient et une analyse cognitive de ces réactions, processus se rapprochant du processus de mentalisation et du FR. Ces trois modes peuvent être utilisés par le thérapeute de façon séquentielle ou parallèle. Chaque mode a un fonctionnement qui lui est propre et peut amener le thérapeute à effectuer un type d’intervention. L’écoute thérapeutique pourrait donc prendre par moment une forme entièrement émotive et intuitive, et à d’autres moments être constituée d’une écoute plus pragmatique, entièrement cognitive et théorique. Le thérapeute pourrait aussi, par moment, intégrer à la fois les volets affectifs, relationnels et cognitifs de sa pensée, dans le but d’organiser ce qui est entendu et ressenti face au patient, afin de se construire une compréhension unique du patient. Ce dernier processus pourrait constituer le FR du thérapeute à proprement dit. Des définitions plus précises des trois modes d’AM-T sont présentées dans la section suivante.
1.6 Définition des trois modes d’AM-T
L’AM-T rationnelle correspond à un mode objectif et conscient. Il s’agit d’une écoute entièrement cognitive, où le thérapeute observe, émet des hypothèses, élabore des théories sur les difficultés du patient ou sur ce qui se passe en séance. Le thérapeute se concentre sur la réalité objective pour se construire un modèle théorique et une compréhension générale du patient ou de la situation clinique (Dube & Normandin, 2007; Lecours, Bouchard, & Normandin, 1995; Normandin, 1991). Il s’agit d’une AM-T hypothético-déductive où le thérapeute tente d’inclure le patient dans un modèle
1
Veuillez prendre note que suite au processus de révision effectué dans le cadre de l’étude 1, le terme Réflexif, tel qu’utilisé dans les ouvrages antérieurs portant sur l’AM-T et la Grille d’Analyse du Contre-Transfert (GAC), a été modifié pour le terme Réflectif, afin de mieux s’arrimer avec le concept qu’il mesure. Pour ne pas induire le lecteur en erreur, seul le terme Réflectif sera utilisé dans la présente thèse pour représenter ce mode d’AM-T.
théorique ou dans un cadre objectif, tout en préservant une distance émotionnelle. Il fait alors appel aux connaissances théoriques qu’il possède pour comprendre le patient. Cette AM-T s’appuie sur une conception où le processus thérapeutique est éprouvé par le thérapeute comme étant extérieur à lui (Greenson, 1961; Normandin, 1991). Dans le mode rationnel, le thérapeute peut utiliser trois formes d’activités pour enrichir sa compréhension, soient l’observation, l’élaboration d’hypothèses et la construction d’une théorie. Chacune est plus approfondie et élaborée que la précédente, formant ainsi un cycle de rationalité, du plus superficiel au plus raffiné et défini (Normandin & Bouchard, 1993).
L’AM-T réactive est une réaction émotive, subjective et inconsciente chez le thérapeute, ou du moins qui échappe à ses explications ou à sa logique. Elle correspond plus spécifiquement à la définition classique du CT, c’est-à-dire une activité mentale sous le contrôle des émotions, souvenirs ou impulsions du moment et qui demeure en dehors de la conscience du thérapeute. Souvent, l’AM-T réactive relève des défenses du thérapeute et est éveillée ou déclenchée soit par les projections ou enjeux du patient qui touchent plus intimement le thérapeute, soit par la présence trop forte d’enjeux du thérapeute dans la situation thérapeutique. L’expérience affective éprouvée et les activités ou interventions qui en découlent sont davantage en lien avec le monde interne du thérapeute plutôt que celui du patient (Dubé & Normandin, 1999). L’AM-T réactive peut aussi provenir purement du matériel inconscient que le patient transfère sur le thérapeute. Le thérapeute ressent alors une expérience affective qui constitue la représentation du monde interne du patient. En ce sens, l’AM-T réactive (ou l’expérience émotive qui la déclenche) peut s’avérer très utile pour saisir le monde interne du patient et peut être riche d’informations cliniques (Normandin & Ensink, 2007; Seguin & Bouchard, 1996). Toutefois, si le thérapeute reste envahi ou trop affecté par ces émotions intenses, ou s’il reste identifié aux représentations du patient de manière inconsciente, alors il n’est pas en mesure d’avoir une compréhension claire et juste de la dynamique du patient. C’est généralement ce qui arrive lorsque le thérapeute reste coincé dans l’AM-T réactive. Le thérapeute ressent alors de la confusion, peut réagir de façon impulsive et intervenir d’une façon inappropriée à la problématique du patient, ou d’une façon qui n’est pas aidante pour ce dernier. Lorsque le thérapeute
analyse le discours du patient dans ce mode d’activité mentale réactive, les interprétations ou interventions s’en trouvent directement affectées, déformées ou biaisées (Normandin, 1991; Normandin & Bouchard, 1993).
L’AM-T réflective est une réaction à la fois subjective et cognitive qui est généralement consciente ou préconsciente chez le thérapeute (Normandin, 1991; Normandin & Bouchard, 1993). Le thérapeute s’imprègne de son expérience immédiate à titre de participant afin d’élaborer une compréhension à la fois affective et cognitive du patient (Lecours et al., 1995; Normandin & Bouchard, 1993). En ce sens, il cherche à reconnaitre et à élaborer ses réactions internes, celles-ci pouvant être diffuses et vagues ou complexes et spécifiques (Dube & Normandin, 2007). Trois sous-catégories forment un cycle de réflectivité: l’émergence, l’immersion et l’élaboration. Chaque étape présente un degré de prise de conscience supérieur à celle qui la précède et peut évoluer vers une intervention. Tel que mentionné précédemment, il pourrait s’agir de l’AM-T associée spécifiquement au processus de mentalisation, puisque le thérapeute, d’une façon à la fois délibérée et automatique, prend conscience des représentations ou états affectifs ressentis et tente d’expliquer d’une façon très spécifique les états mentaux, émotions et affects à la source des comportements du patient ou de la situation thérapeutique.
1.7 La GAC et l’état actuel des connaissances concernant cette
mesure
La GAC a été développée en 1991 pour permettre la codification des différentes formes d’AM-T (Normandin, 1991). La grille a d’abord été appliquée sur des réactions écrites produites par les thérapeutes, suite à la lecture de vignettes cliniques (Dubé & Normandin, 1999; Normandin & Bouchard, 1993). Elle a plus tard été appliquée à des réactions verbales dictées par le thérapeute suite au visionnement vidéo de séances réelles de thérapie (Dube & Normandin, 2007; Ensink et al., 2013; Parent, 2005). Des études ont démontré que la GAC possède une bonne fidélité et validité (Dube & Normandin, 2007; Dubé & Normandin, 1999; Lecours et al., 1995; Normandin, 1991;
Normandin & Bouchard, 1993). Sur la base de ces appuis empiriques, on reconnait qu’il s’agit d’un outil présentant un grand potentiel et permettant de mesurer les processus mentaux du thérapeute d’une façon qui s’approche grandement du contexte in vivo de la thérapie (Dube & Normandin, 2007; Ensink et al., 2013; Lecours et al., 1995; Normandin & Bouchard, 1993). De plus, ses assises théoriques et conceptuelles s’arriment aux écrits contemporains sur le CT, tout en s’apparentant au construit de mentalisation et de FR, tel que développé par Fonagy (Fonagy, Steele, Steele, Moran, & Higgitt, 1991; Fonagy & Target, 1996). La GAC permet une mesure à la fois cognitive, affective et relationnelle des processus mentaux sous-jacents au travail du thérapeute. Le concept d’AM-T est novateur et répond aux besoins cliniques et de recherche en
matière d’évaluation du contre-transfert et des processus mentaux du thérapeute. La
GAC ayant subi certaines modifications sur le plan conceptuel et technique au cours des 20 dernières années, ces changements se doivent d’être pris en considération ainsi que leur impact sur les échelles de mesure de l’instrument. De plus, bien que les études précédentes aient obtenu des taux de fidélité interjuge satisfaisants, notre équipe croit qu’une révision de la GAC, une mise à jour des échelles de mesure et la production d’un manuel de codification officiel et révisé pourraient permettre d’atteindre un niveau d’entente interjuge supérieur. La GAC ayant été développée dans une perspective théorique de contre-transfert, nous croyons également que l’instrument pourrait bénéficier d’être réétudié dans une perspective plus contemporaine, où elle serait définie et considérée comme étant une mesure non seulement des réactions contre-transférentielles, mais aussi comme permettant la mesure de processus neurocognitifs tels que la mentalisation et le FR. Arrimer le concept d’AM-T à celui de la mentalisation représente un travail conceptuel important pour cette mesure et certains écrits ont déjà proposé des liens entre ces deux construits (Ensink et al., 2013; Ensink et al., 2007). Cette thèse propose donc la révision conceptuelle de la GAC ainsi que l’évaluation des propriétés psychométriques de l’instrument révisé.
1.8 Les sources d’influence de l’AM-T
Les trois modes d’AM-T représentent différents états et processus que peut expérimenter le thérapeute lors de l’interaction clinique. Ces activités mentales étant flexibles et en mouvance, il est donc attendu que certains types de variables puissent avoir une influence sur les processus mentaux du thérapeute lors de l’écoute thérapeutique. Concernant les variables ayant une influence sur le thérapeute de façon générale lors de l’interaction clinique, quelques études ont montré que certaines psychopathologies chez le patient ou certains types de transferts étaient plus susceptibles de provoquer des réactions plus fortes, intenses et difficiles à contenir chez le thérapeute. Yeomans, Clarkin et Kernberg (2002) soulèvent d’ailleurs que les organisations limites de la personnalité seraient plus susceptibles d’induire des réactions fortes chez le thérapeute, ce qui pourrait provoquer de la confusion dans le travail thérapeutique et entraver ou biaiser la compréhension que le thérapeute a du patient ou de sa dynamique. Des études plus récentes (Betan, Heim, Conklin, & Westen, 2005) révèlent également un lien entre la psychopathologie sur l’axe II et la gestion des réactions du thérapeute face au patient. Une autre étude montre aussi que les patients déprimés évoqueraient de façon prédominante des sentiments positifs, alors que les patients limites évoqueraient davantage de sentiments de colère et d’irritation et que les patients schizophrènes induiraient des émotions de nature mixte et confondante (Brody & Farber, 1996). Toutefois, peu d’études ont été faites spécifiquement concernant l’impact du patient sur l’AM-T. Dubé et Normandin (1999) ont étudié l’impact de cinq formes de psychopathologie chez le patient sur l’AM-T de futurs psychothérapeutes. Les résultats montrent que la pathologie narcissique suscite davantage l’AM-T rationnelle que la forme borderline. La forme de psychopathologie n’aurait toutefois pas d’impact sur l’AM-T réactive. La forme borderline susciterait, quant à elle, davantage l’AM-T réflective que la forme psychotique. Le fait que le patient présente une structure névrotique affecterait aussi l’AM-T, suscitant davantage d’émergences contenues que toutes les autres formes de psychopathologie, l’émergence contenue étant le premier stade de l’AM-T réflective. En résumé, il semble que le patient puisse avoir une influence sur la façon de réfléchir du thérapeute ou sur sa capacité à gérer les émotions suscitées chez ce dernier en séance.
Une autre variable d’influence serait l’entrainement spécifique aux modes d’AM-T, ceux-ci pouvant être influencés par l’exposition à une formation spécifique destinée à améliorer un mode d’AM-T en particulier. Ensink et al. (2013) montrent une augmentation de l’AM-T rationnelle chez un groupe de futurs thérapeutes exposés à une formation didactique (théorique magistrale) alors qu’une augmentation de l’AM-T réflective est observée dans le contexte d’une formation expérientielle (clinique). Ces résultats suggèrent que l’AM-T est donc un processus susceptible d’être appris ou développé, dans des contextes favorables à ces apprentissages.
Indépendamment de l’influence du patient et d’un entrainement spécifique, d’autres variables propres au thérapeute pourraient être sources d’influence de l’AM-T (Normandin & Bouchard, 1993; Parent, 2005). Différents types de facteurs appartenant au thérapeute pourraient avoir une influence sur l’AM-T, tels que le genre, l’expérience, l’approche théorique, l’expérience d’une psychothérapie personnelle, etc. Quelques études seulement ont porté sur l’influence des caractéristiques du thérapeute sur sa façon de réfléchir au patient et sur son AM-T (Dube & Normandin, 2007; Dubé & Normandin, 1999; Lecours et al., 1995; Parent, 2005). Par contre, ces études demeurent encore peu nombreuses. L’influence des caractéristiques du thérapeute sur l’AM-T serait donc à investiguer plus précisément, afin de mieux cerner les variables qui pourraient avoir une influence sur les processus mentaux de ce dernier face aux différents patients. De plus, bien que certaines études aient soulevé des liens entre l’AM-T et différentes caractéristiques du thérapeute, ces études ont généralement été effectuées auprès d’échantillons de moins de 50 participants, à l’exception d’une seule (Normandin & Bouchard, 1993). Mieux connaitre comment s’articulent et fonctionnent les AM-Ts chez le thérapeute, en fonction de différentes caractéristiques, s’avère essentiel non seulement pour poursuivre la validation de la GAC, mais également pour mieux connaitre les facteurs qui sont susceptibles d’influencer le thérapeute lors de son travail auprès du patient. Cette thèse, en plus de procéder à la validation partielle de la GAC révisée auprès d’un échantillon de grande taille (plus de 100 participants), vise également à explorer les différents profils d’AM-T ainsi que leurs liens avec les caractéristiques du thérapeute.
