Impacts et contributions de la thèse pour la formation des thérapeutes

L’AM-T et sa mesure pourraient être utilisées pour former les thérapeutes, pour mesurer les impacts et l’efficacité de différentes formations et pourraient également représenter un outil précieux dans le cadre de la supervision clinique.

Les connaissances empiriques sur la formation des thérapeutes demeurent toujours limitées à ce jour. Par exemple, la plupart des études s’étant penchées sur la formation des thérapeutes ou sur les modèles de supervision présentent diverses conclusions en ce qui a trait aux modèles les plus efficaces (Lambert & Ogles, 2004; Orlinsky et al., 2005; Ronnestad & Ladany, 2006), bien que la supervision apparaisse comme étant définitivement aidante, surtout pour les thérapeutes novices et pour les thérapeutes travaillant auprès de clientèles présentant une identité instable (Carsky & Yeomans, 2012). La formation théorique, quant à elle, apparait essentielle pour l’apprentissage des bases de la psychologie et de la thérapie, bien qu’elle ne montre que des effets modérés sur l’efficacité thérapeutique (Lambert & Ogles, 2009; Ogles & Hayes, 2010). À l’heure actuelle, un besoin se fait donc sentir afin de mieux identifier les éléments actifs spécifiques et importants dans la formation des thérapeutes, éléments les amenant à être plus efficaces dans leur pratique.

Les recherches sur l’AM-T et la mentalisation du thérapeute, telle la présente thèse, visent à avoir un impact sur les programmes de formation des thérapeutes. Le centre d'intérêt principal des formations universitaires actuelles porte davantage sur le volet

rationnel (Grenyer, Mathews, Stokes, & Crea, 2010; Larson & Choi, 2010; Lecomte et al., 2004). Tel que présenté dans la thèse, le volet rationnel de la pensée du thérapeute s’avère des plus importants pour que le professionnel soit en mesure de comprendre la psychopathologie, de poser des diagnostics justes et de faire des recommandations appuyées empiriquement. Toutefois, l’AM-T rationnelle n’est pas l’unique outil de la pensée du thérapeute lors du contact avec un patient. Le contact avec les émotions et le vécu subjectif du patient devrait en effet être au cœur de la plupart des psychothérapies. Il semble toutefois que peu de ressources soient mises en place à l’heure actuelle dans la formation des psychologues en ce qui a trait à l’apprentissage du fonctionnement de l’écoute thérapeutique ou encore en ce qui concerne la gestion et l’utilisation de l’expérience émotionnelle ressentie au profit de la compréhension du patient (Orlinsky et al., 2005; Ronnestad & Ladany, 2006; Weissman et al., 2006). La présente thèse, tout comme les études à venir sur l’AM-T, ouvre ainsi le débat sur les habiletés nécessaires à enseigner aux futurs thérapeutes dans le cadre de leur formation, afin qu’ils soient mieux outillés à intervenir de façon efficace auprès de leurs patients.

Puisque la formation académique des psychologues est déjà fortement axée sur le développement des connaissances théoriques (Grenyer et al., 2010; Larson & Choi, 2010; Lecomte et al., 2004), il apparait de plus en plus clair qu’une formation expérientielle, basée sur l’exploration du vécu subjectif du patient et sur la capacité d’analyser cette expérience, est nécessaire à la formation des psychologues. De Rothen (2006) affirme d’ailleurs qu’il est impossible de privilégier les aspects relationnels au détriment des aspects techniques ou l’inverse, ni les facteurs communs par opposition aux agents spécifiques. Comprendre ce qui se passe en psychothérapie nécessite des modèles qui intègrent ces deux dimensions dans un modèle de compréhension à la fois plus global et mieux contextualisé (De Roten, 2006). Nous pensons que le modèle de l’AM-T et de la mentalisation du thérapeute est un modèle intégratif des différentes composantes de la pensée du thérapeute lors de l’écoute psychothérapeutique, incluant à la fois les aspects techniques et théoriques de sa pensée, ainsi que les éléments relationnels et affectifs. La première étude de cette thèse met d’ailleurs en évidence que la GAM-T est un outil valide permettant la mesure de trois composantes de la pensée du thérapeute, soit les vecteurs rationnel, réactif et réflectif, lors de contextes in vivo de

psychothérapie. Il pourrait s’avérer bénéfique d’ajouter au cursus universitaire actuel une formation portant spécifiquement sur la pensée du thérapeute en psychothérapie, soit sur le fonctionnement de l’AM-T, les différents modes dans lesquels se trouve le thérapeute ainsi que sur l’importance pour le thérapeute d’être à l’affut de ses réactions et émotions à l’égard du patient. Une formation spécifique sur le développement des capacités de mentalisation du thérapeute pourrait s’avérer profitable, formation qui pourrait s’apparenter à celle présentée dans l’étude d’Ensink et al. (2013). Cette formation à la mentalisation chez le thérapeute a augmenté de façon significative l’AM- T réflective, en aussi peu que quelques semaines. Tel que le mentionnent Allen et al. (2008), les thérapeutes bénéficieraient d’être mieux informés sur l’importance de leurs propres processus de mentalisation dans le cadre de leur travail clinique, ainsi que sur les différents processus internes qui les habitent lors du contact avec le patient, afin qu’ils puissent utiliser ces outils au profit de la thérapie. Allen et al. (2008) proposent d’ailleurs que la mentalisation soit le facteur commun le plus fondamental à tous les traitements psychothérapeutiques. Ils suggèrent aussi que les cliniciens devraient être entrainés à la mentalisation afin de l’appliquer dans leur pratique et ce, peu importe l’approche à laquelle ils adhèrent (Allen et al., 2008).

La présente thèse procure des connaissances sur l’AM-T qui pourront contribuer au développement des programmes de formation des psychologues, ou encore qui permettront d’orienter l’élaboration de formations spécialisées. La seconde étude de la présente thèse apporte des précisions quant à l’influence de certaines variables sur le profil d’AM-T. Cette étude permet de mieux comprendre les sources d’influence de l’AM-T et les tendances à utiliser un type de réflexion en fonction de variables personnelles et d’exposition. Ainsi, en connaissant mieux ce fonctionnement, il devient alors possible d’adapter les programmes de formation et de supervision selon les besoins des thérapeutes. Par exemple, il est fort possible que les jeunes thérapeutes n’aient pas les mêmes besoins en matière de formation que les thérapeutes expérimentés, tel que le soulignent d’ailleurs Betan et Binder (2010). Il est également possible qu’en fonction de leur personnalité ou de leur expérience personnelle, certains thérapeutes présentent des besoins spécifiques sur le plan de la formation et des types d’AM-T à développer ou à stimuler. De ce fait, nos résultats montrent que des traits de personnalité, comme

l’hostilité, prédisposent à présenter davantage d’AM-T réactive. Ainsi, il pourrait être aidant pour ce type de personnalité d’avoir davantage de support et d’outils pour réguler leurs émotions face au patient, d’apprendre à mentaliser ces états, à mieux gérer leurs réactions contre-transférentielles, pour ainsi effectuer de meilleures interventions. Il en va de même pour les thérapeutes n’ayant pas eu recours à une psychothérapie personnelle, ou présentant des traits de personnalité prédisposant moins au développement naturel de l’AM-T réflective. Bien entendu, ces résultats devraient d’abord être corroborés par d’autres études plus approfondies, mais nos résultats représentent une piste de réflexion importante. De plus, les profils d’AM-T suggèrent que les thérapeutes n’utilisent pas tous les AM-Ts avec le même investissement. Il serait donc possible que les thérapeutes présentent des besoins spécifiques concernant leur formation, en fonction du type de profil auquel ils appartiennent. Par exemple, le profil 1 de notre étude semble présenter une tendance naturelle pour la mentalisation et une sensibilité aux contenus affectifs du patient (haut score d’AM-T réflective), mais une faible utilisation des deux autres AM-Ts. Les thérapeutes présentant ce profil pourraient avoir besoin d’être supportés dans le développement ou l’utilisation de leurs connaissances théoriques ainsi que dans l’intégration des théories sous-jacentes à leur compréhension clinique. Les thérapeutes du profil 2, présentant un plus haut score d’AM-T réactive et un score plus faible sur l’AM-T réflective, pourraient quant à eux bénéficier d’une formation sur la mentalisation, les aidant ainsi à mieux contenir et comprendre les émotions ressenties face au patient.

Bien que l’AM-T et la GAM-T puissent s’avérer des outils utiles sur le plan de la formation des thérapeutes, il serait toutefois recommandé que davantage d’études empiriques soient menées à l’aide de cet instrument, afin d’identifier plus clairement et spécifiquement les profils d’AM-T associés à l’efficacité thérapeutique, ainsi que les mécanismes qui expliquent cette association. Des études cliniques auprès de dyades thérapeute-patient pourraient également être très utiles afin de saisir l’effet de l’AM-T sur l’alliance et la relation thérapeutique, ainsi que les effets appliqués d’un type ou d’un profil d’AM-T sur l’efficacité thérapeutique.

Dans un contexte clinique, la GAM-T pourrait aussi être appliquée à l’évaluation des thérapeutes, par exemple dans le cadre de stages cliniques et d’internats. L’étude d’Ensink et al. (2013) a d’ailleurs montré que la GAM-T était suffisamment sensible pour mesurer des changements chez le thérapeute sur les échelles d’AM-T suite à un entrainement. Puisque notre étude montre que certaines variables du thérapeute prédisent le recours aux AM-Ts, il est également possible que ces variables influencent la capacité des thérapeutes à bénéficier d’une formation didactique ou expérientielle par exemple. Cet élément serait à explorer dans le cadre d’études ultérieures.

La GAM-T est un instrument qui peut s’avérer des plus pertinents à utiliser dans le cadre de la supervision clinique, afin d’assister les supervisés dans leur développement professionnel. L’utilisation de la GAM-T offre la possibilité à l’étudiant d’être plus conscient de sa pensée et de ses états face au patient, ouvrant ainsi la porte à une meilleure connaissance professionnelle de soi et à l’élaboration de meilleures interventions, tel que le suggèrent Normandin et Ensink (2007). L’instrument constitue également des balises cliniques utiles pour mieux reconnaitre et identifier le type d’émotions ressenties en contexte clinique, émotions qui agissent parfois à l’insu du thérapeute et peuvent l’amener vers des pistes cliniques biaisées, ou induire une compréhension ou une intervention erronée de la part du thérapeute. La GAM-T peut également permettre au thérapeute de se positionner en observateur de sa propre pratique clinique, l’aider à prendre un recul ou à reprendre sa neutralité bienveillante face au patient. La GAM-T pourrait être utilisée par les thérapeutes eux-mêmes, comme outil d’auto-évaluation de leurs propres séances, en leur permettant de mieux connaitre leur style personnel, leurs forces et leurs faiblesses professionnelles. Il s’agirait également d’un outil fort pertinent à utiliser pour effectuer un retour sur les séances de thérapie, accompagné du superviseur. En ce sens, la GAM-T peut devenir un outil pertinent dans le cadre de la supervision, tant pour le superviseur que pour le supervisé.

4.6 Conclusion

Cette thèse apporte de nouvelles connaissances sur les différents processus mentaux du thérapeute lors de l’interaction clinique. De plus, ces études effectuées auprès d’un large échantillon hétérogène permettent de mieux comprendre ce qui influence l’utilisation des différentes activités mentales sous-jacentes à l’écoute et à l’intervention clinique du thérapeute. D’un point de vue psychométrique, cette thèse apporte des appuis à la validité de construit de la GAM-T. Dans une perspective clinique, il est clair que ce type d’études permet de mieux comprendre la variable du thérapeute dans l’interaction clinique. Ultimement, les connaissances sur les variables du thérapeute et leur influence sur les processus mentaux de ce dernier permettront de mieux orienter la formation des thérapeutes.

La recherche dans le domaine de l’AM-T ouvre la porte à de grandes implications cliniques. Ce champ de recherche s’avère indispensable afin de mieux connaitre les mécanismes sous-jacents au travail du thérapeute ainsi que les ingrédients actifs de la psychothérapie. Au-delà des approches théoriques utilisées ou de la personnalité du thérapeute, il demeure essentiel de pouvoir mieux investiguer ce qui se passe exactement entre le moment où le patient communique ses difficultés en thérapie et où le thérapeute effectue une intervention percutante. Une grande partie du travail thérapeutique s’effectue donc à l’insu de tous, bien dissimulée dans l’être et la pensée du thérapeute. C’est pourquoi une plus grande investigation des processus internes du thérapeute est nécessaire afin de faire un pas de plus dans la compréhension des mécanismes sous-jacents à la psychothérapie.

Annexe A Manuel de codification de la Grille

d’Activités Mentales du Thérapeute (GAM-T)

Grille d’Activités Mentales du thérapeute (GAM-T)

Version révisée de la Grille d’Analyse du Contre-transfert (GAC : Normandin, 1991;

GAC-R : Normandin, Dubé, Parent, 2002)

Par Lina Normandin Karin Ensink Julie Maheux Éric Dubé Kathy Parent

UNIVERSITÉ LAVAL, ÉCOLE DE PSYCHOLOGIE

CANADA

Introduction

Ce manuel de codification et d’utilisation de la Grille d’Activités Mentales du Thérapeute (GAM-T) a été développé suite au dernier processus de révision de la Grille d’Analyse du Contre-transfert (voir article de révision de la GAC par Maheux et al., article en préparation et thèse doctorale). La Grille d’Analyse du Contre-transfert (GAC) est un instrument initialement développé par Normandin en 1991. Ce manuel s’inspire du manuel original de codification de la GAC (Normandin, 1991) et des révisions antérieures effectuées au cours des 20 dernières années (Normandin et al., 2002). Dans la présente version révisée du manuel de codification, des modifications ont été apportées concernant la procédure de codification et les échelles d’AM-T. Le nom de l’instrument a également été modifié pour la Grille d’Activités Mentales du Thérapeute (GAM-T), afin de mieux représenter ce qu’elle mesure. Les construits mesurés par la GAM-T et par ses trois échelles demeurent de même nature que ceux mesurés précédemment à l’aide de la GAC. Cependant, des changements ont été apportés suite à la dernière révision de l’instrument, notamment en ce qui concerne le type d’échelle et la représentativité des scores sur chaque échelle. De plus, des liens théoriques plus clairs ont été formellement établis entre le concept de mentalisation (Fonagy et al., 1998; Fonagy et al., 1991) et d’Activité Mentale (Normandin, 1991), faisant suite à d’autres écrits scientifiques proposant de tels liens entre ces concepts (Ensink et al., 2013; Ensink et al., 2007). Plus de détails sur les changements apportés à la GAM-T et sur la révision conceptuelle sont disponibles dans l’article de révision et de validation des qualités métrologiques de l’instrument (Maheux et al., article en préparation).

Définition conceptuelle et théorique de l’activité mentale du

thérapeute

L’activité mentale du thérapeute (AM-T) est une mesure de l’ensemble des processus mentaux de ce dernier impliqués dans l’écoute du discours du patient et menant le thérapeute à une compréhension à la fois affective, cognitive et relationnelle du patient (Dube & Normandin, 2007; Normandin, 1991; Normandin & Bouchard, 1993). Il s’agit d’un processus mental actif chez le thérapeute, qui transforme et intègre les différentes composantes affectives et cognitives présentes dans l’interaction thérapeute-patient, lui permettant ainsi de se former une compréhension du patient ou de la situation clinique. L’AM-T permet au thérapeute d’acquérir une représentation du monde interne du patient, représentation qui peut prendre différentes formes, être plus ou moins élaborée et se pencher sur différentes facettes ou composantes du patient ou de l’interaction thérapeutique. Mesurée à l’aide de la Grille d’Activités Mentales du Thérapeute (GAM- T : version révisée de la Grille d’Analyse du Contre-Transfert), l’AM-T est constituée de trois modes principaux qui peuvent être utilisés ou expérimentés par un thérapeute lorsqu’il écoute un patient, soient : 1) l’AM-T rationnelle, qui réfère à l’utilisation par le thérapeute de ses connaissances théoriques et d’une approche hypothético-déductive et logique; 2) l’AM-T réactive, mode entièrement expérientiel où le thérapeute est envahi

par les émotions, sensations, impressions que lui fait vivre le patient; 3) l’AM-T réflective, qui réfère aux capacités de mentalisation du thérapeute, où le thérapeute utilise à la fois ses représentations et affects ressentis au contact du patient ainsi que ses capacités cognitives, pour se développer une compréhension unique du monde interne du patient. Ces trois modes d’AM-T permettent d’opérationnaliser et de mesurer précisément les processus affectifs et cognitifs en action lors de l’écoute thérapeutique par le psychothérapeute. Le thérapeute peut utiliser ces trois modes d’AM-T pour arriver à une compréhension du patient. Les trois modes peuvent également constituer le fondement d’une intervention produite par le thérapeute.

Les assises conceptuelles et théoriques qui ont mené à l’élaboration du construit d’AM- T sont présentées de façon détaillée dans des ouvrages antérieurs (Dube & Normandin, 2007; Dubé & Normandin, 1999; Normandin, 1991; Normandin & Bouchard, 1993). De plus, un résumé des connaissances actuelles sur l’AM-T est disponible dans l’article lié à la révision de la GAM-T (Maheux et al., article en préparation).

La mesure de l’AM-T

Procédure d’administration de GAM-T

La GAM-T permet de mesurer les processus de pensée et les réactions du thérapeute alors qu’il visionne des séances réelles de thérapie. La grille est constituée d’un système de codification des différentes activités mentales repérables dans le rapport verbal du thérapeute (transcription verbatim) suite au visionnement de matériel clinique ou au sortir d’une séance de thérapie.

Lors de la prise de mesure de l’AM-T dans le contexte de la recherche, les réactions spontanées verbales du participant (du thérapeute) sont enregistrées alors qu’il procède au visionnement des vignettes cliniques. Les thérapeutes reçoivent la consigne de réagir spontanément, à haute voix, en disant tout ce qui leur passe par l’esprit et tout ce qu’ils ressentent à chacune des vignettes visionnées (voir l’annexe B pour une description détaillée des consignes données aux participants). Face à ces vignettes, les thérapeutes doivent communiquer verbalement le contenu de leurs réactions affectives, cognitives, sensorielles ou autres, le plus spontanément possible. Les thérapeutes reçoivent comme consigne particulière de « penser à haute voix » et donc de communiquer leurs réactions au fur et à mesure qu’elles se développent, en arrêtant la bande vidéo à leur guise. Cette technique consiste à verbaliser les pensées, fantaisies, réflexions cliniques, impressions diagnostiques ou souvenirs qui leur viennent à l’esprit. Les réactions des participants sont enregistrées sur vidéo puis transcrites verbatim. La codification s’effectue à partir de ce verbatim.

Les étapes de codification à l’aide de la GAM-T

Lecture du protocole

La première tâche du juge consiste à lire en entier l’ensemble du protocole (verbatim) contenant les réactions d’un thérapeute donné afin de faire une analyse préliminaire du matériel. Il s’agit de se familiariser avec le protocole. Le terme « protocole » désigne ici l’ensemble des réactions du thérapeute à chacune des vignettes. Chaque vignette est codifiée de façon indépendante.

Codification des unités significatives

Par la suite, le coteur relit le protocole pour codifier chacune des vignettes, une à la fois. À cette étape, le coteur doit découper, pour chaque vignette, le discours du thérapeute en unités significatives, telles que décrites par Normandin (1991). Par unité significative, nous entendons les portions du discours qui appartiennent à une même pensée ou un même regroupement d’idées. Les unités significatives sont toutes les portions du discours qui représentent ou sont le fruit de processus mentaux chez le thérapeute et tout élément ou événement significatif à partir duquel s'est développée l’activité mentale en cours chez le participant. Il s’agit ici pour le coteur de diviser le discours en différents « événements », c’est-à-dire en bloc de processus de pensées. Toutefois, le participant peut avoir recours à différentes activités mentales au cours d’un même bloc. Le critère de délimitation d'une unité significative par rapport à une autre peut aussi être défini selon que le thérapeute le mentionne clairement ou selon que le juge perçoit une nette transition dans la perspective du discours.

La tâche suivante consiste à codifier le(s) type(s) d’AM-T présent(s) à l'intérieur de chaque unité significative, c’est-à-dire à identifier si le participant se trouve dans une AM-T rationnelle, réactive ou réflective ou plusieurs d’entre elles. Pour ce faire, le