Évaluation comparative de l'efficacité du brossage dentaire avec le gel au fluorure de sodium 2%, le gel au xylitol 10% et les deux produits combinés chez les personnes âgées hébergées en perte d'autonomie à Québec : étude clinique prospective randomisée

Évaluation comparative de l’efficacité du brossage

dentaire avec le gel au fluorure de sodium 2 %, le

gel au xylitol 10 % et les deux produits combinés

chez les personnes âgées hébergées en perte

d’autonomie à Québec : étude clinique prospective

randomisée à double insu

Mémoire

Olga Mourog

Maîtrise en sciences dentaires - Gérodontologie

Maître ès sciences (M. Sc.)

Québec, Canada

Évaluation comparative de l’efficacité du brossage

dentaire avec le gel au fluorure de sodium 2 %, le

gel au xylitol 10 % et les deux produits combinés

chez les personnes âgées hébergées en perte

d’autonomie à Québec : étude clinique prospective

randomisée à double insu

Mémoire

Olga Mourog

Sous la direction de :

Résumé

But : Déterminer l’impact de chacun des éléments(le fluorure de sodium 2 % et le xylitol 10 %) et de leur combinaison sur le développement des caries dentaires chez les personnes âgées en perte d’autonomie.

Design : Étude randomisée à double insu. Trois groupes d’étude égaux.

Participants : 58 personnes âgées hébergées en perte d’autonomie au Québec.

Interventions : Groupe #1 - brossage dentaire avec le gel au fluorure de sodium 2 % et au

xylitol 10 %; groupe #2 - brossage dentaire avec le gel au fluorure de sodium 2 %; groupe #3 - brossage dentaire avec le gel au xylitol 10 %. Durée de l’étude – six mois.

Variables : Taux de caries actives, arrêtées et la récidive de carie, l'indice de plaque

Silness et Lӧe modifié, l'indice de saignement, le pH de la salive, la quantité de produits restant dans les seringues.

Conclusion : Cette étude a permis de vérifier l’efficacité individuelle de chacun des

produits utilisés et de la comparer à celle de l’utilisation des deux produits en combinaison. On a constaté que le xylitol 10 % était un ingrédient important. Le gel au xylitol 10 % avec le gel au fluorure de sodium 2 % et le xylitol 10 % seul ont démontré une efficacité très semblable. Par contre, le gel au fluorure de sodium 2 % seul a eu des résultats moins intéressants.

Table des matières

RÉSUMÉ ... III TABLE DES MATIÈRES ... IV LISTE DES TABLEAUX ... VIII LISTE DES FIGURES ... X LISTE DES ABRÉVIATIONS ... XI REMERCIEMENTS ... XII

CHAPITRE 1 INTRODUCTION ... 1

1.1 État des connaissances ... 1

1.1.1 Données statistiques et perspectives démographiques ... 1

1.1.2 Santé buccodentaire des personnes âgées hébergées ... 3

1.1.3 Santé buccodentaire et la santé générale ... 5

1.1.4 Efficacité du fluor pour la prévention et le contrôle de la carie ... 6

1.1.4.1 Voie systémique ... 7

1.1.4.2 Voie topique ... 9

1.1.5 Efficacité du xylitol pour la prévention et le contrôle de la carie... 12

1.1.6 Démonstration de non-toxicité des produits ... 13

1.1.7 Étude antérieure auprès des personnes âgées ... 15

1.2 Objectifs de recherche ... 15 1.2.1 Objectif principal ... 15 1.2.2 Objectifs secondaires ... 16 1.3 Hypothèses du projet ... 16 1.3.1 Hypothèse principal ... 16 1.3.2 Hypothèses secondaires ... 16

1.4 Pertinence ... 17

CHAPITRE 2 MATÉRIEL ET MÉTHODES ... 19

2.1 Population à l’étude ... 19 2.1.1 Population cible ... 19 2.1.2 Population étudiée ... 19 2.1.3 Critères d’inclusion ... 19 2.1.4 Critères d’exclusion ... 19 2.2 Échantillonnage ... 20 2.2.1 Type d’échantillonnage ... 20 2.2.2 Taille d’échantillon ... 21 2.3 Considérations éthiques ... 23 2.3.1 Consentement ... 23 2.3.2 Modalité de recrutement ... 24

2.3.3 Mesures prévues pour assurer la confidentialité des renseignements ... 25

2.4 Procédures expérimentales et outils de mesure envisagés ... 26

2.4.1 Instructions aux infirmiers ... 27

2.4.2 Instructions aux préposés aux bénéficiaires ... 27

2.4.3 L’examen buccodentaire et le test de la salive ... 28

2.4.3.1 Matériel nécessaire ... 29

2.4.3.2 Séquence d’asepsie en lieu d’examen dentaire (chambre du participant dans un centre d’accueil) ... 30

2.4.3.3 Déroulement de l’examen dentaire ... 33

2.4.3.4 Déroulement du test de la salive ... 37

2.5 Variables étudiées ... 38

CHAPITRE 3 RÉSULTATS ... 40

3.1 Distribution des participants ... 40

3.2 Analyse descriptive... 44

3.2.1 Variables explicatives. Analyse descriptive ... 50

3.2.2 Variables réponses. Analyse descriptive ... 53

CHAPITRE 4 DISCUSSION ... 60

4.1 Analyse descriptive : variables explicatives ... 61

4.1.1 La population à l’étude ... 61

4.1.1.1 Le sexe ... 61

4.1.1.2 L’âge ... 62

4.1.1.3 MMSE (Mini mental State Examination) ... 62

4.1.1.4 Gel de brossage ... 63

4.1.1.5 Autres variables ... 63

4.2 Analyse descriptive. Variables réponses. ... 64

4.2.1 Efficacité des produits ... 64

4.2.1.1 Examens dentaires ... 65 4.2.1.2 Caries actives ... 68 4.2.1.3 Caries arrêtées... 69 4.2.1.4 Récidives de caries ... 70 4.2.1.5 Indice de plaque ... 71 4.2.1.6 Indice de saignement ... 72

4.2.1.7 Variables réponses par 100 surfaces à risque ... 74

4.2.1.8 Tests salivaires ... 75

4.4 Analyse comparative ... 81

4.4.1 Efficacité des produits ... 81

4.4.1.1 Caries actives par 100 surfaces à risque ... 81

4.4.1.2 Caries arrêtées par 100 surfaces à risque ... 82

4.4.1.3 Récidives de caries par 100 surfaces à risque... 82

4.4.1.4 Les caries actives et les récidives de caries ... 83

4.4.1.5 Effet de chaque covariable sur la moyenne des différences des nombres totaux des caries par 100 surfaces à risque ... 85

4.4.1.6 Plaque et saignement ... 87

4.4.1.7 Test salivaire (pH) ... 87

4.4.2 Fidélité au traitement ... 89

CHAPITRE 5 CONCLUSION ... 95

BIBLIOGRAPHIE ... 98

ANNEXE I - TECHNIQUES DU BROSSAGE DENTAIRE ... 104

ANNEXE II - AFFICHE EXPLICATIVE ... 108

ANNEXE III - MMSE (EXAMEN DE FOLSTEIN SUR L’ÉTAT MENTAL) ... 110

ANNEXE IV - FORMULAIRE D’EXAMEN DENTAIRE ... 113

ANNEXE V - INDICE DE PLAQUE SILNESS ET LӦE MODIFIÉ ... 116

ANNEXE VI - INDICE DE SAIGNEMENT ... 118

ANNEXE VII - FORMULAIRE DE CONSENTEMENT. MAJEURS APTES ... 120

ANNEXE VIII - FORMULAIRE DE CONSENTEMENT. MAJEURS INAPTES ... 129

ANNEXE IX - FORMULAIRE DE CONSENTEMENT. MAJEURS APTES. CSSS DE LA VIEILLE-CAPITALE ... 139

ANNEXE X - FORMULAIRE DE CONSENTEMENT POUR LES REPRÉSENTANTS DES MAJEURS INAPTES. CSSS DE LA VIEILLE-CAPITALE ... 146

Liste des tableaux

Tableau 1. Population selon les groupes d’âge. Un scénario de l’Institut de la Statistique du

Québec [4] _{... 2}

Tableau 2. Schéma posologique des suppléments fluorés (mg/j) le plus souvent recommandés en Amérique du Nord[28] [29] _{... 8}

Tableau 3. Méthode de calcul de la quantité de fluorure ingérée ... 13

Tableau 4. Liste de participants prévus pour l’étude ... 40

Tableau 5. Nombre de participants recrutés ... 41

Tableau 6. Total de participants recrutés ... 42

Tableau 7. Distribution des participants selon le statut « terminés vs non terminés » ... 43

Tableau 8. « Registre des codes » ... 44

Tableau 9. Description de la distribution de la variable « sexe » selon l’allocation de traitement et la comparaison entre les trois groupes par le test de Fisher ... 50

Tableau 10. Description de la distribution de la variable « âge » dans chacune des allocations de traitements et la comparaison entre les trois groupes par le test de Fisher ... 50

Tableau 11. Description de la distribution de la variable « test de Folstein (MMSE) » dans chacune des allocations de traitements et la comparaison entre les trois groupes par le test Fisher ... 51

Tableau 12. Description de la distribution de la variable « produit » dans chacune des allocations de traitement et la comparaison entre les sept centres d'hébergement par le test de Fisher ... 51

Tableau 13. Nombre moyen de dents examinées, de surfaces dentaires examinées, de caries actives, de caries arrêtées et de récidives de caries lors de l’examen #1 et la comparaison entre les trois groupes... 53

Tableau 14. Nombre moyen de dents examinées, de surfaces dentaires examinées, de caries actives, de caries arrêtées et de récidives de caries lors de l'examen #2 et la comparaison entre les trois groupes... 54 Tableau 15. Nombre moyen de dents examinées pour l'indice de plaque/saignement, la

moyenne de l'indice de saignement, la moyenne de l'indice de plaque lors de l'examen #1 et la comparaison entre les trois groupes ... 54 Tableau 16. Nombre moyen des dents examinées pour l'indice de plaque/saignement, la

moyenne de l'indice de saignement, la moyenne de l'indice de plaque lors de l'examen #2 et la comparaison entre les trois groupes ... 55 Tableau 17. Moyenne du pH salivaire par groupe et par période d’étude... 56 Tableau 18. Fidélité au traitement par groupe pendant les 6 mois d’étude du test ... 57 Tableau 19. Moyenne des différences (après (Examen #2) – avant (examen #1)) du nombre

de caries actives, de caries arrêtées et de récidives de caries par 100 surfaces à risque dans chaque groupe ... 58 Tableau 20. Moyenne des différences (après (Examen #2) – avant (Examen #1)) entre les

caries actives, les caries arrêtées et les récidives de caries par 100 surfaces à risque pour tous les trois groupes à l’étude ... 59

Liste des figures

Figure 1. Inhibition des Streptocoques mutans par des ions fluor (F-) ... 10 Figure 2. Carie active... 34

Liste des abréviations

CSSS Centre de Santé et des Services sociaux

CHSLD Centre d’hébergement et de soins de longue durée

NaF Fluorure de Sodium

MMSE Mini Mental State Exam

CERUL Comité d’éthique de la recherche sur des êtres humains de l’Université Laval

HGQ Hôpital général de Québec

NDL Notre-Dame-de-Lourdes

DSD Décès

Remerciements

Je veux remercier tous les gens qui ont contribué à la réalisation de ce projet de recherche. Premièrement, je tiens à remercier mon directeur de recherche Dr Caron pour son aide, ses conseils, son partage des connaissances et son support tout au long de la recherche.

Je remercie également mes collègues Mélanie Gagnon et Katherine Carbajal Rosas qui ont effectué des examens dentaires des participants de cette recherche. Leur contribution a été remarquable. Merci à Valérie Richard qui a aidé avec l’organisation des examens dentaires.

J’aimerais remercier Nadia Gargouri pour son soutien du commencement à la fin du projet de recherche.

Je suis reconnaissant à Dre Chandad pour son orientation dans le choix et dans l’exécution des tests laboratoires.

Merci à Dr Chmielewski, Dr Gonçalves faisant partie du comité d’encadrement du projet de recherche.

Je tiens à remercier mon marie Andrei pour son support, l’encouragement et la motivation qu’il m’a fourni durant la réalisation de ce mémoire.

Merci à mon frère Youri, qui m’a toujours soutenu, ainsi qu’à mon père et à ma mère qui ont su me garder enthousiasmée tout au long de mon parcours.

Merci à mes amies Nadège Firsova, Mona Karazivan, Hipatia Gonzales Sotelo, Olena Subotyak et Vera Tyrkheyeva pour vos encouragements.

Chapitre 1 Introduction

Les personnes en perte d’autonomie ont souvent une hygiène dentaire déplorable. On peut observer des besoins pressants en soins buccodentaires dans tous les centres d’hébergement.

La perte d’autonomie ainsi que les maladies concomitantes entraînent une hygiène dentaire insuffisante, ce qui mène au développement accru des caries dentaires et à d'autres problèmes buccodentaires qui peuvent affecter, si non traités, l’état de santé générale [1]_{. La} prévention est un moyen efficace permettant de diminuer le risque de développer des caries dentaires. L’enlèvement mécanique de la plaque dentaire dans cette population peut être difficile. On doit donc déterminer des méthodes alternatives qui compensent pour cette difficulté d’exécution des soins d’hygiène dentaire. Cette recherche a pour but de vérifier l’efficacité chimiothérapeutique de produits contre le développement des caries dentaires, ce qui se veut un complément à l’enlèvement mécanique de la plaque dentaire par brossage.

Ce document présente les démarches réalisées dans le cadre de ce projet de recherche.

1.1 État des connaissances

1.1.1 Données statistiques et perspectives démographiques

Selon les données de Statistiques Canada, la croissance de la population âgée au Canada est l’une des plus élevées parmi les pays du G7. Au cours des 90 dernières années, au Canada, le nombre de personnes âgées est passé de 420 000 en 1921 jusqu'à 5 millions en 2011 [2]. Aujourd’hui, la proportion des personnes âgées, au Canada, représente environ 15,7 % de la population, et dans cinquante ans, ce pourcentage augmentera jusqu’à 24-28 % [3]. En 2014, pour la première fois dans l’histoire canadienne, la population âgée devient plus nombreuse que la population du groupe des 15-24 ans : 4,7 millions de personnes âgées contre 4,6 millions de jeunes adultes de 15-24 ans [3]. Ce changement démographique touche plusieurs provinces canadiennes et particulièrement le Québec.

La population québécoise atteindra 9 millions d’habitants dans les années 2025-2027 et dépassera 10 millions en 2060 [4]. En 2011, les personnes âgées composaient 16 % de la

population québécoise. Au milieu du siècle, au Québec, une personne sur trois sera âgée de plus de 65 ans[2]_.

Le vieillissement touchera particulièrement le groupe des 85 ans et plus. En 2021, au Québec, environ 1 775 270 personnes seront âgées de 65 ans et plus et 443 725 personnes auront plus de 85 ans. En 2061, ce chiffre pourrait augmenter à 2 877 999 pour les aînés de 65 ans et plus et jusqu'à 1 197 527 pour les personnes de 85 ans et plus[4].

Tableau 1. Population selon les groupes d’âge. Un scénario de l’Institut de la Statistique du Québec [4] 2011, % 2021, % 2041, % 2061, % 0-19 ans 21,60 % 21,00 % 20,00 % 20,10 % 20-64 ans 62,70 % 58,50 % 53,70 % 51,40 % 65-79 ans 11,60 % 15,40 % 15,70 % 16,70 % 80 et plus 4,10 % 5,10 % 10,60 % 11,80 %

Le vieillissement de la population canadienne, particulièrement celle du Québec, peut être expliqué par l'arrivée des baby-boomers qui sont nés entre 1946 et 1965 [2], ainsi que par la baisse du taux de mortalité et la hausse de l’espérance de vie.

Le taux de mortalité au Québec a diminué de 49 % depuis 1921 : 7,4 par 1000 habitants en 2010 contre 14,2 en 1921 [5]. Aujourd'hui, l'espérance de vie d'une femme canadienne est de 83 ans et celle d'un homme canadien est de 79 ans, ce qui est 21 ans et 19 ans de plus qu’en 1931 [6]_.

La croissance du groupe de population de plus de 65 ans laisse envisager une demande élevée en soins de longue durée dans les institutions de santé. Au Québec, entre 2006 et 2031, le nombre de personnes âgées ayant des besoins en soins de longue durée aura plus que doublé, passant de 90 000 à 200 000 personnes [7]_.

1.1.2 Santé buccodentaire des personnes âgées hébergées

Au Québec, la santé buccodentaire s'est améliorée depuis 1950 selon des objectifs fixés par l'Organisation mondiale de la santé. Cependant, ces objectifs visent surtout l'état de santé dentaire des enfants [8]_.

La santé buccodentaire des personnes âgées demeure inquiétante au Québec. Même si les dernières études démontrent certaines améliorations dans l'état de santé dentaire de nos aînés depuis 1980 [1]_{, elle reste alarmante chez les aînés en perte d’autonomie} [8]_.

Une étude sur la santé buccodentaire incluant une cohorte de personnes âgées hébergées en CHSLD dans les régions de la Montérégie, de Montréal et de Québec a été effectuée en 2004 et publiée en 2006 par Corbeil. Les sujets devaient être des aînés aptes à comprendre les objectifs de l'étude et consentir à y participer. Seulement 35 % des résidents des CHSLD sélectionnés correspondaient aux critères d’inclusion de l’étude. Les sujets ayant une perte d'autonomie cognitive plus grave, de la difficulté à coopérer ou étant incapables de consentir ont été exclus de l'étude. Il est fort probable que l'état de santé dentaire chez les personnes âgées en perte d'autonomie cognitive importante est encore plus déplorable que ce qu'ont démontré les résultats de cette étude.

L’étude de Corbeil donne un aperçu de la santé buccodentaire des personnes âgées, en légère perte d’autonomie, hébergées au Québec. Corbeil et ses collègues comparent l'état de santé buccodentaire des aînés avec les résultats d’une étude effectuée en 1980 sur les personnes âgées québécoises. Les chercheurs ont constaté une réduction de près de 18 % d'édentation complète entre 1980 et 2004. Toutefois, le niveau d'édentation reste élevé (plus de 62 % des sujets sont sans dent). En 2004, 72,8 % des participants portaient une prothèse complète au maxillaire supérieur et 55,9 % une prothèse complète à la mandibule. Environ 7,2 % des participants portaient une prothèse partielle [9]_{. La plupart des prothèses} étaient utilisées depuis 12 ans en moyenne, alors que selon les recommandations, le temps d’utilisation d'une prothèse devrait être de 5 à 8 ans [10]_{. Près de 10 % des prothèses} utilisées avaient été mises en bouche depuis plus de 30 ans. Cette étude a aussi mis en évidence qu’environ 70 % de celles-ci manquaient de stabilité [9]_.

Par ailleurs, les chercheurs ont observé une légère augmentation du nombre de dents présentes dans la bouche : 12,91 dents en moyenne vis-à-vis 11,5 dents en moyenne en

1980. De plus, une diminution du pourcentage des personnes âgées ayant des caries dentaires a été constatée : 49,3 % des personnes âgées par rapport à 74,1 % en 1980 [11]_. Selon l’étude de Corbeil, près d’un résident sur deux ayant des dents naturelles présentent des caries dentaires et ces caries sont la principale cause des extractions dentaires en général. Plus de 50 % des résidents ayant des dents naturelles souffrent de problèmes parodontaux et on peut constater la présence généralisée de débris et de plaque dentaire [9]. À l’heure actuelle, environ 20 367 personnes hébergées auraient 45 000 dents cariées alors que 92 198 personnes de 65 ans et plus hors institutions auraient 76 524 dents cariées à traiter au Québec [8]. Presque 40 % des aînés québécois ressentent des inconforts ou une douleur buccodentaire [9]. Au Québec, environ 60-80% des résidents en CHSLD ont une déficience cognitive [9]. Souvent, ces personnes ont besoin d’aide pour accomplir leurs tâches quotidiennes, y compris le brossage des dents. D’après Corbeil (2006), 87,5 % des aînés hébergés disent recevoir leurs soins d’hygiène dentaire quotidiens, 9 % des aînés brossent ou font brosser leurs dents de façon occasionnelle alors que 3,5 % ne les brossent jamais. Environ 68,5 % des personnes âgées québécoises indiquent qu’elles ne reçoivent pas d'aide pour le brossage de la part du personnel soignant. L’étude montre que 49,7 % des aînés hébergés sont motivés à maintenir leur santé dentaire. Ils comprennent l'importance d’une bonne hygiène buccodentaire et brossent leurs dents de façon quotidienne. Cependant, souvent, ils ne possèdent pas une dextérité suffisante pour effectuer le brossage de façon adéquate [9]_.

Une autre étude de Tardif (2006), indique que seulement dans 50 % du temps ces soins sont réellement effectués. Ces deux études démontrent clairement qu’il existe un manque de soins dentaires donnés aux personnes âgées [12].

Les pathologies buccodentaires peuvent mener à des problèmes de santé générale, comme les maladies cardio-vasculaires ou pulmonaires, le cancer oropharyngien, la dénutrition et l'aggravement du diabète [1]. Compte tenu du vieillissement de la population, du niveau d’hygiène dentaire insuffisant et de la prévalence de carie dentaire élevée dans ce groupe de la population, la prévention est un moyen essentiel afin de diminuer le risque de développer des caries dentaires [13].

Dans quelques années, une grande proportion des baby-boomers feront partie du groupe des personnes âgées. Le nombre des aînés doublera, ce qui aura un impact à la hausse sur le nombre des personnes âgées en perte d'autonomie. Les baby-boomers ont reçu une éducation qui accorde beaucoup d'attention à l’importance de garder une bouche en santé durant toute la vie et, par conséquent, ils conservent un nombre plus important de dents en bouche que les patients par le passé. Cet accroissement du nombre de dents (environ 27 %) fera exploser les besoins et la demande en soins dentaires dans cette population. Selon des données provenant de l'Ordre des dentistes du Québec, on assistera à une augmentation spectaculaire des besoins en soins dentaires « cette augmentation s'établit à 150 % au-delà de la situation de 2006 » [1].

1.1.3 Santé buccodentaire et la santé générale

Une hygiène dentaire quotidienne insuffisante mène à une accumulation de la plaque sur les dents, laquelle entraîne le développement des caries dentaires et plusieurs problèmes buccodentaires pouvant, parfois, aggraver des maladies systémiques existantes chez les personnes âgées et ainsi, détériorer leur état de santé générale. De plus, chez les personnes ayant des déficits cognitifs, la douleur et les inconforts reliés aux maladies buccodentaires peuvent conduire à des états de confusion et d'agitation [8]. L'édentation et la douleur buccodentaire peuvent mener à la dénutrition en diminuant la capacité et le plaisir de s’alimenter. La dénutrition augmente le risque de chutes et de fractures qui y sont associées. De plus, elle diminue la capacité de défense du système immunitaire ce qui augmente le risque d’infections graves et de mortalité [14]_.

Les études ont démontré que de 20 à 60% des aînés souffrent de sécheresse buccale [15]. Il existe trois principaux facteurs à l’origine de la sécheresse buccale : la radiothérapie, certaines maladies systémiques et les médicaments. Selon diverses estimations, de nombreux médicaments (plus de 400) auraient la capacité d’induire la xérostomie médicamenteuse [15]. Environ 74 % des personnes âgées hébergées prennent au moins un médicament qui peut causer la xérostomie [12]. Il s’agit souvent de médicaments qui possèdent des effets anticholinergiques : les antipsychotiques, les sédatifs et les antidépresseurs. Il est connu que l’acétylcholine, qui représente le principal médiateur de la production aqueuse et ionique de la salive, est affectée par l’usage de ces médicaments [15]_.

La xérostomie chez les aînés hébergés aggrave les pathologies buccodentaires existantes. Elle est aussi une des causes d’halitose, laquelle peut conduire à l'isolement social. Les études épidémiologiques démontrent les liens entre les activités sociales et la santé. Une vie sociale satisfaisante peut stimuler une personne âgée à faire des activités physiques ou à éviter les comportements nuisibles (alcool, tabac). Grâce aux liens sociaux, une personne peut trouver un sens à sa vie et retrouver un sentiment de valeur personnelle. En conséquence, cela mène à l’amélioration de la santé générale et de la qualité de vie [16]_. La santé buccodentaire est donc reliée directement à la santé générale et au vécu social d’un individu. En conséquence, il est très important de maintenir et d’améliorer la santé buccodentaire chez les aînés et, ainsi, contribuer à l’amélioration de la qualité de vie de ces derniers.

1.1.4 Efficacité du fluor pour la prévention et le contrôle de la carie

De nombreuses études cliniques prouvent l’efficacité du fluor pour la prévention et le contrôle de la carie. Cependant, la plupart de ces études ont été effectuées auprès des enfants et, malheureusement, il n’existe pas beaucoup d’études faites auprès des aînés. Souvent, les personnes âgées ont des caries qui se trouvent au niveau des racines des dents. Cette localisation particulière s’explique par des changements physiologiques durant le vieillissement : une diminution sensible des cellules gingivales, de celles de l’os alvéolaire et du cément, mène à la récession gingivale et à l’exposition des racines des dents aux conditions et à l’environnement de la cavité buccale [17]_{. La xérostomie, qui est souvent} associée à la prise de médicaments, une diète riche en sucre et la diminution de la qualité du brossage dentaire amplifieront le développement des caries de racines dans cette population [18]_{. La racine de la dent exposée est plus sensible aux changements du pH} salivaire. Le pH entre 6,2 et 6,7 est une limite critique qui précède le début de la déminéralisation de la dentine dans un milieu acide. La déminéralisation de l'émail s’amorce à un pH inférieur à celui de la dentine (pH 5,5) [19]_{. En conséquence, les racines} dentaires sont plus à risque lors de la diminution du pH [19] [18]. Selon Laurie St-Pierre et al. (2015) [18], le plan de traitement des patients ayant un risque de caries des racines doit inclure des procédures favorisant la reminéralisation : le brossage dentaire avec des produits à haute teneur en fluor, l' application topique de fluor, l’utilisation du xylitol ainsi

que des approches qui augmentent la qualité de l’hygiène buccodentaire quotidienne (exemple : la brosse à dents électrique) et qui augmentent le flot salivaire [18].

Plusieurs études prouvent l’efficacité du fluor en haute concentration pour la reminéralisation des racines dentaires [20] [21] [22] , tandis que la diminution de la déminéralisation dentaire lors de l’utilisation du fluor n’a pas beaucoup été explorée [23]_. Il existe plusieurs combinaisons chimiques du fluor qui sont utilisées en médecine dentaire. Elles sont classées en deux groupes : les fluorures à base organique (fluorure d’amine AmF) et les fluorures à base inorganique (fluorure de sodium NaF, monofluorophosphate MFP Na2PO3F, le fluorure d’étain SnF2 et le fluorure de potassium KF).

1.1.4.1 Voie systémique

L’efficacité du fluor pour prévenir la carie est produite par deux voies principales : la voie topique et la voie systémique. L’effet systémique signifie que le fluor est absorbé par le corps et qu’il s’incorpore aux dents durant leurs formations [19]_{. En conséquence de cette} incorporation, les hydroxyapatites (Ca10(PO4)6(OH)2) deviennent les fluoroapatites (Ca10(PO4)6F2). Ces derniers augmentent la cristallinité de la dent et diminuent la solubilité des cristaux en milieu acide [24]. Le fluor entrant dans l’organisme par la voie systémique est incorporé à différentes concentrations à la surface dentaire : de 1000 à 2000 ppm dans la couche de surface de l'émail et de 20 à100 ppm dans les couches plus profondes [19]. Cependant, le rôle anti-carieux du fluor entrant par voie systémique semble moins important que celui du fluor entrant par voie topique (contact direct avec la dent).

L’effet systémique du fluor est principalement obtenu par la fluoration de l’eau potable et par la prise des suppléments oraux (gouttes, comprimées).

Les suppléments fluorés sont efficaces durant la formation des dents. Ils sont recommandés aux enfants de 6 mois à 16 ans à risque élevé et très élevé de carie ou avec une histoire familiale de risque élevé de carie [25] _{. Ils sont aussi recommandés à ceux qui n’utilisent pas} de dentifrice fluoré deux fois par jour et qui n’ont pas accès à l’eau fluorée ou à d’autres sources de fluor [13]. Toutes les sources d’exposition au fluor doivent être tenues en compte avant de prescrire des suppléments fluorés. Selon les recommandations de l’Ordre des dentistes du Québec, l’utilisation des suppléments fluorés est déconseillée avant l’éruption

de la première dent permanente, sauf si les bienfaits des suppléments surpassent le risque de fluorose[21]_{. D’après les recommandations, la concentration de 0,05 à 0,07 mg de} fluorure par kilogramme de poids corporel doit être respectée afin de minimiser le risque de fluorose dentaire. Après l’éruption de la première dent permanente, les pastilles de 1 mg sont recommandées. Il existe un schéma posologique de suppléments fluorés le plus souvent utilisé en Amérique du Nord.

Tableau 2. Schéma posologique des suppléments fluorés (mg/j) le plus souvent recommandés en Amérique du Nord[28] [29]

Au Québec, lorsque l’eau contient moins de 0,3 ppm de fluor et que toutes les sources quotidiennes de fluor ne dépassent pas 0,05-0,07 mg/kg, l’utilisation de ce schéma est recommandée (première colonne du schéma). Cependant, l’Ordre des dentistes du Québec ne propose aucun schéma posologique si la concentration de fluor dans l’eau se situe entre 0,3 et 0,6 ppm (deuxième colonne du schéma), et l’Association dentaire canadienne ne recommande pas de donner des suppléments fluorés [27].

Afin d'en faire bénéficier tous les groupes de citoyens canadiens de la meilleure façon possible, Santé Canada fixe le niveau idéal de fluorure dans l’eau à 0,7 mg/L [28] [29]_{. En} 2011, suite à un consensus de l’Agence de protection de l’environnement et du Ministère de la Santé et des Services humains des États-Unis [30], la concentration de 0,7 mg/L est devenue le standard nord-américain. Cette concentration permettrait de réduire la carie dentaire d’environ 60 % pour les dents permanentes. L’eau fluorée est une source systémique de fluor qui a des actions topiques en augmentant la concentration du fluor dans la salive et la plaque dentaire [31]. En 1986, presque 8 % de la population du Québec

démontrent que les enfants québécois de 5 à 8 ans ont 40 % plus de caries que les enfants de l'Ontario [32]_{, la province voisine, où plus de 60 % de la population boit de l’eau} fluorée [33].

1.1.4.2 Voie topique

Les ions fluor (F-) entrant par la voie topique s’incorporent à la surface dentaire en facilitant l’atteinte de conditions locales permettant de reminéraliser les surfaces déminéralisées [34]_{. Lorsque les bactéries produisent des rejets acides, les ions fluor (F}-_{) qui} se trouvent dans la cavité buccale, à la surface dentaire, « voyagent » avec l’acide dans les microcanaux de l’émail et de la dentine. Sur leur chemin, ils rencontrent des cristaux d’hydroxyapatite (Ca10(PO4)6(OH)2) et remplacent chez ceux-ci les groupes hydroxyles (OH-). Les cristaux se transforment en fluoroapatites (Ca10(PO4)6F2) qui sont plus cristallins et résistants face aux attaques des acides. Cependant cette voie topique n’est pas la plus efficace.

Les ions fluor (F-) qui proviennent de produits topiques à haute concentration, par exemple des vernis fluorés, [13] peuvent se lier aux ions de calcium (Ca2+) et devenir des fluorures de calcium (CaF2) qui se logent surtout sur les surfaces dentaires, dans le biofilm et s’accrochent à la surface de l’émail. Ils remplissent le rôle de réservoir de fluor qui, lors des chutes de pH suite à la transformation des sucres par bactéries, tamponnent les acides produits [19]. Le fluor de calcium (CaF2) est le seul minéral qui se forme suite à l’application d’une concentration élevée de fluor, soit par le brossage dentaire quotidien, soit par l’application du vernis. Le fluor de calcium (CaF2) peut demeurer sur la surface dentaire des semaines, car il est protégé par une couche de protéines et de phosphates salivaires. Grâce à ces capacités, le fluorure de calcium (CaF2) est le facteur le plus important dans la prévention des caries dentaires [35]_.

Une autre propriété des ions fluor (F-_{) est d’inhiber les Streptocoques mutans. Une attaque} d’acide mène à une chute du pH à la surface dentaire dans la plaque. Les ions fluorures se lient avec les ions hydrogène pour former l’acide fluorhydrique (HF). L’acide fluorhydrique pénètre dans les bactéries. Une fois à l’intérieur de celles-ci, l’acide fluorhydrique (HF) se dissocie en ions fluorures (F-) et en ions hydrogène (H+), ce qui abaisse le pH intra-bactérien et empêche l’activité métabolique des bactéries. Les ions fluor

(F-_{) affectent la bactérie par l’inhibition de l’activité d’une enzyme. Cette enzyme,} l’énolase, est une enzyme responsable de la glycolyse. Le transport des glucides qui sont phosphate-dépendants est perturbé, bloquant le transport des sucres. La bactérie ne peut plus métaboliser les sucres pour finalement en tirer l’énergie nécessaire [24] [19].

Figure 1. Inhibition des Streptocoques mutans par des ions fluor (F-)

Même si les études démontrent l’efficacité importante du fluor topique chez les enfants (la pénétration du fluor étant plus importante à cause de la porosité de l’émail), la voie topique est efficace chez tous les groupes d’âge. La présence de faibles doses de fluor dans la salive (1 ppm) peut aider à reminéraliser les caries précoces (taches blanches). L’interaction des ions fluor (F-_{) avec les ions de calcium (Ca}2+_{) et de phosphate (PO}

4) 2-mène à la formation des fluoroapatites dans la lésion carieuse et la répare. Étant donné que le fluor provenant de la voie topique est assez rapidement éliminé par la salive, l’apport constant de ce produit est important pour assurer un bon équilibre entre les phases de déminéralisation et de reminéralisation et ainsi produire l’effet escompté [34].

L’effet topique provient des dentifrices, des rince-bouches, des vernis et des gels au fluor [13]_{. Les effets combinés (systémique et topique) réduisent l’incidence de la carie dentaire} d’environ 60 % [31]_.

Depuis 1960, les vernis fluorés ont démontré leur efficacité en réduisant la carie dentaire de 38 % [35]. L’avantage du verni est son contact prolongé avec l’émail et la formation du CaF2 qui est le réservoir du fluor. Seppä (1994), a comparé l’efficacité du verni NaF 1,1 % et 2,26 %. Cette étude a démontré l’efficacité du verni à 1,1 %. Il semble que la

concentration de NaF 1,1 % soit suffisante pour contrôler la carie dentaire [36]_{, mais moins} efficace cependant qu’une concentration plus élevée.

Le dentifrice fluoré régulier à 1 000 ppm réduit de 24 % le nombre de dents cariées, obturées ou absentes. Il augmente également la concentration du fluorure dans la salive et dans la plaque. Les dentifrices à haute concentration en fluor couplés à une augmentation de la fréquence du brossage devraient augmenter l’efficacité anti-carie. Il a été démontré qu’une augmentation de 500 ppm F- _{fluor dans le dentifrice entraîne une réduction} additionnelle de 6 % des caries [37]. Les dentifrices fluorés, contenant 5000 ppm F- sont plus efficaces en reminéralisation des lésions carieuses actives des racines que des dentifrices usuels, contenant 1100-1450 ppm F-. Chez les personnes âgées, les dentifrices fluorés contenant 5000 ppm F- peuvent réduire la quantité de lésions carieuses actives des racines de 51 % comparativement aux dentifrices usuels [38].

Il existe des dentifrices à base inorganique (le fluorure de sodium NaF, le monofluorophosphate MFP Na2PO3F, le fluorure d’étain SnF2 et le fluorure de potassium KF) et à base organique (le fluorure d’amine AmF). Le fluorure de sodium échange ses ions fluor (F-) avec le groupe (OH-) de l’apatite et les ions de fluorure du monofluorophosphate sont échangés avec les ions de phosphate (PO4)2- de l’émail. Il a été démontré que la combinaison des deux produits est avantageuse. L'étude de Barbakow (1982) confirme une plus grande concentration de fluor sur la surface de l’émail et l’étude d’Issa (2004) démontre une plus grande concentration du fluor dans la salive deux heures suivant le brossage (sans rinçage) avec le dentifrice contenant du AmF. Pour ce qui est du brossage avec les dentifrices contenant AmF et NaF, la concentration du fluor en bouche reste plus élevée comparativement au dentifrice d’étain SnF2 [39] [40].

L’utilisation quotidienne des dentifrices AmF/SnF2 (1400 ppm F-) et des rince-bouche AmF/SnF2 (250 ppm F-) ne semble pas plus efficace en prévention des caries des racines que le dentifrice NaF contenant 1400 ppm F- et NaF rince-bouche (250ppm F-) [38].

Les gels fluorés ont une concentration de fluor plus élevée comparativement aux dentifrices réguliers et peuvent réduire de 22 % le nombre de dents cariées, obturées ou absentes [13].

Le rince-bouche fluoré est un adjuvant qui augmente immédiatement la concentration du fluor dans la salive. Il réduit de 26 % le nombre de dents cariées, obturées ou absentes. L’étude de Wyatt (2004), menée sur deux ans, a démontré que chez les personnes âgées, le rinçage quotidien avec du rince-bouche fluoré NaF 0,2 % contrôle mieux les caries que le rince-bouche à base de Chlorhexidine ou qu’un placebo [41].

1.1.5 Efficacité du xylitol pour la prévention et le contrôle de la carie

Le xylitol est un produit naturel. Ce substitut du sucre est souvent extrait des épis de maïs ou de l’écorce de bouleau. Environ 200 g de xylitol peuvent être tolérés quotidiennement par un adulte [42].

Le xylitol est un sucre non fermentescible qui ne possède pas de propriété cariogène. Cela peut être représenté de la façon suivante : le xylitol n’est pas métabolisé par les bactéries orales, ce qui les rend incapables de produire de l’acide à partir de ce sucre. En conséquence, les bactéries ne peuvent pas l’utiliser pour produire l’énergie nécessaire à leurs activités dont la division fait partie. Cette incapacité diminue la possibilité de croissance et de multiplication bactérienne, ce qui mène à la réduction de la quantité de plaque dentaire [19].

Le xylitol peut être introduit dans la nutrition, sous la forme de bonbons, de gomme à mâcher ou devenir un des composants des dentifrices, des rince-bouche et des vernis. Tous ces produits ont démontré l’efficacité du xylitol. De plus, grâce à ses propriétés, le xylitol est utilisé en médecine. Des études ont prouvé l’efficacité du xylitol pour la prévention des otites moyennes et des rhinosinusites [42]_.

L’effet de la consommation de bonbons contenant du xylitol se traduit par une diminution de la quantité de plaque et du nombre de bactéries comparativement à celle des bonbons contenant du sucrose [43]_{. D’autres études ont prouvé l’efficacité anticariogène du xylitol} dans des produits alimentaires. Une de ces études Ly KA (2006), indique que l’Association dentaire doit développer des recommandations sur le dosage, la fréquence d’utilisation des produits contenant du xylitol et doit demander aux autorités compétentes que des clarifications sur le contenu en xylitol soient inscrites sur les étiquettes alimentaires [44]. L’utilisation de la gomme à mâcher contenant du xylitol démontre une augmentation

consommation [45]_{. De plus, la gomme à mâcher augmente de trois ou quatre fois le débit} salivaire (capacité de rinçage et tamponnage des acides) [19] _{et diminue la quantité des}

S.mutans dans la salive chez les personnes ayant une hygiène dentaire insuffisante [46]. Il a été démontré également, que le rince-bouche au xylitol, à la concentration de 20 %, diminue significativement la quantité de S.mutans [47] qui sont connus pour leur capacité cariogène.

L’étude in vitro (2016) a démonté une réduction de la quantité des bactéries cariogènes suite à l’utilisation du xylitol 2 %. De plus, même en présence du sucrose, une diminution des quantités des S.mutans et des S.sobrinus, suite à l’augmentation de la concentration du xylitol (2 %-5%) [48]. a été observée. Une autre étude in vitro (2016) a prouvé l’efficacité de l’application du verni (xylitol 20%) sur la reminéralisation de l'émail [49]_.

Par contre, il n’existe pas d’étude sur l'utilisation du xylitol sous forme de gel 10 % lors du brossage quotidien.

1.1.6 Démonstration de non-toxicité des produits

Dans notre étude, les doses étaient très inférieures aux doses toxiques et nous avons limité l’accès des participants aux produits afin d'éviter la possibilité d’en ingérer une grande quantité à la fois. Seuls les infirmiers ont eu accès aux produits et ils les ont distribués sur les brosses à dents.

Les produits étaient introduits dans des seringues de 10 ml. Chaque mois les infirmiers recevaient une seringue de 10 ml pour chaque patient. Chaque jour, durant 6 mois, les infirmiers ont déposé 0,3 ml du produit (grosseur d’un petit pois) sur la brosse à dents. Cette quantité de produit correspond à environ 3 mg de fluor.

NaF 2 % X 1/ 2,2 = 0,9090 X 10 = 9,09 X 0,3 ml = 3 mg

de F

NaF 2 % X 1/ 2,2 = 0,9090 X 10 = 9,09 X 10 ml =

91 mg de F

La dose létale du fluor, lors de l’ingestion unique, est de 32 - 64 mg de fluor par kilogramme (mg F / kg). La dose maximale tolérée lors de l’ingestion unique est de 8 mg-16 mg F / kg. Si on estime que le poids moyen d’une personne à l’étude est de 60 kg, la dose maximale tolérée serait de 480 – 960 mg et la dose létale serait de 1920 – 3840 mg. Si un patient avalait 0,3ml (3 mg) de fluor, cette dose serait 160 fois inférieure à la dose maximale tolérée. Même l’ingestion de toute la seringue (10 ml, 91 mg de fluor) ne représente pas une dose létale ou toxique et reste dans la zone de concentration tolérée. Le xylitol est un sucre qui possède des effets préventifs contre les caries. C’est un produit non-toxique pour les humains et pour beaucoup de mammifères sauf les chiens. En effet, chez les chiens, 0,1 g/kg de xylitol peut causer l' hypoglycémie et la dose de 0,5 g/kg, la nécrose hépatique [50]. Un adulte peut tolérer quotidiennement 200 g de xylitol [42]. Une dose supérieure à la dose tolérée peut mener à des inconforts gastro-abdominaux et à de la diarrhée osmotique [42].

Il n’y a aucun danger à profiter du xylitol, surtout lorsqu’il est utilisé à faible dose comme c'est le cas dans cette étude (0,3 ml de xylitol).

1.1.7 Étude antérieure auprès des personnes âgées

La prévention par le contrôle chimiothérapeutique de la plaque dentaire chez les personnes âgées hébergées est un moyen intéressant comme mesure complémentaire à l’enlèvement mécanique de la plaque par brossage. Les résidents hébergés ont souvent des racines dentaires exposées qui, lorsque le pH est plus bas que 6,5, se déminéralisent. Le produit choisi pour la prévention des caries dentaires doit donc posséder un pH supérieur à cette limite (6,5). Il a été aussi observé qu’une concentration plus élevée en fluor est plus efficace pour reminéraliser la dentine [23]. L’étude auprès des personnes âgées (2007) ayant des caries des racines a confirmé cette position. En effet, la reminéralisation des caries des racines suite à l’utilisation d'un dentifrice à haute teneur en fluor (5000 ppm ou 1,1%) deux fois par jour pendant 8 mois est plus efficace [51].

L’accumulation de la plaque dentaire est abondante chez les personnes âgées en perte d'autonomie en CHSLD. Le fluor a cette propriété de pénétrer dans la plaque rapidement et à se retrouver dans les réservoirs buccaux (salive, surfaces dentaires). L’étude de Caron et de Gargouri a démontré l’efficacité de l’utilisation du gel fluoré à la base neutre NaF 2 % et xylitol 10 % chez les aînés en perte d’autonomie à Québec. Les résultats de cette étude démontrent que l’utilisation du gel NaF 2 % et xylitol 10 % a diminué la proportion des surfaces cariées de 4,22 % au bout de 6 mois, alors qu'au sein du groupe ayant reçu un dentifrice usuel, une augmentation de la proportion de surfaces cariées de 0,54 % a été enregistrée [52].

Notre étude permettra de vérifier l’efficacité de chacun des produits utilisés séparément (fluorure de sodium 2 % et xylitol 10 %) et de les comparer à celle de l’utilisation des deux produits combinés. Nous pourrons alors déterminer dans quelle mesure chacun des produits contribue à l’efficacité globale de réduction de la carie dentaire.

1.2 Objectifs de recherche

1.2.1 Objectif principal

 Démontrer une réduction significative de la carie dentaire lors de l’utilisation du gel au fluorure de sodium 2 % et au xylitol 10 % combinés comparativement à l'utilisation du gel au fluorure de sodium 2 % ou du gel au xylitol 10 % utilisés séparément.

1.2.2 Objectifs secondaires

A. Démontrer une réduction significative de la quantité de la plaque et de gingivite suite à l’utilisation du gel au fluorure de sodium 2 % et au xylitol 10 % combinés comparativement à l'utilisation du gel au fluorure de sodium 2 % ou du gel au xylitol 10 % utilisés séparément;

B. Constater une augmentation significative du pH salivaire suite à l’utilisation du gel au fluorure de sodium 2 % et au xylitol 10 % combinés comparativement à l'utilisation du gel au fluorure de sodium 2 % ou du gel au xylitol 10 % utilisés séparément;

C. Démontrer l’équivalence de fidélité au traitement entre les trois groupes à l’étude.

1.3 Hypothèses du projet

1.3.1 Hypothèse principal

 Le brossage dentaire quotidien avec la combinaison du fluorure de sodium 2 % et de xylitol 10 % en gel réduit significativement le nombre de surfaces cariées par 100 surfaces à risque, comparativement à l’application quotidienne du gel au fluorure de sodium 2 % ou du gel au xylitol 10 % utilisés séparément.

1.3.2 Hypothèses secondaires

A. L’utilisation du gel au fluorure de sodium 2 % et de xylitol 10 % diminue significativement la quantité de plaque et les signes de gingivite comparativement à l’application du gel au fluorure de sodium 2 % ou du gel au xylitol 10 % utilisés séparément;

B. L’utilisation du gel au fluorure de sodium 2 % et de xylitol 10 % augmente significativement le pH salivaire comparativement à l’utilisation du gel au fluorure de sodium 2 % ou du gel au xylitol 10 % utilisés séparément;

C. Il n’existe pas de différence significative quant à l’adhésion au traitement entre les trois groupes à l’étude.

1.4 Pertinence

Le taux de caries chez les patients en hébergement est très élevé [9]. L’enlèvement mécanique de la plaque dentaire ne semble pas suffire pour contrôler l'apparition des caries et des maladies parodontales qui se développent en abcès dentaires ou parodontales et peuvent, parfois, aggraver les maladies existantes chez les personnes âgées et ainsi détériorer leur état de santé générale.

Le traitement dentaire des patients en perte d’autonomie est difficile, car ces patients collaborent peu aux traitements et leurs déplacements vers une clinique dentaire sont compliqués. La prévention est un moyen efficace qui doit être privilégié afin de diminuer le risque de caries dentaires. Il faut donc trouver une méthode de prévention qui est simple et efficace pour cette population.

Le brossage dentaire avec les gels au fluorure de sodium 2 %, au xylitol 10 % ou avec les deux produits combinés semble être un moyen efficace pour réduire le taux des caries dentaires, diminuer la quantité de plaque, améliorer la santé du parodonte et diminuer le risque de développement d'autres pathologies buccodentaires chez les personnes âgées en perte d’autonomie cognitive.

Cette étude permettra de vérifier l’efficacité individuelle de chacun des produits utilisés (fluorure de sodium 2 % et xylitol 10 %) et de la comparer à celle de l’utilisation des deux produits combinés. On pourra alors déterminer dans quelle mesure chacun des produits contribue à l’efficacité globale.

L’étude, basée sur des données scientifiques valides, devrait permettre de recommander les produits à l’étude à nos patients âgés en perte d’autonomie afin de diminuer le taux de caries, d’abcès et de pathologies buccodentaires et, par conséquent, améliorer la qualité de leur vie.

Les participants ayant des caries asymptomatiques participent à la recherche qui vise à transformer les caries actives en caries arrêtées. De ce fait, nous pouvons apporter des bénéfices pour la santé et une meilleure qualité de vie aux personnes âgées en perte d’autonomie cognitive. Étant donné que, chez cette population, l’accès aux soins dentaires est difficile et que peu de dentistes effectuent des traitements dentaires mobiles, notre étude permet d’évaluer l’état de santé buccodentaire de nos participants, de les référer pour un

traitement dentaire d’urgence si nécessaire et de renverser des caries actives dentaires. Le renversement des caries permet de sauver des rendez-vous coûteux chez le dentiste et d’éviter les déplacements vers une clinique dentaire, ce qui peut être compliqué, car ces patients collaborent peu.

En cas de nécessité de traitement dentaire ultérieur, les participants, le personnel de l’établissement, les personnes responsables des participants ainsi que le dentiste responsable de l’établissement en seront informés.

Chapitre 2 Matériel et méthodes

2.1 Population à l’étude

2.1.1 Population cible

Personnes âgées de 65 ans et plus en perte d’autonomie, ayant au moins une dent naturelle et résidant dans un centre d’hébergement du Québec.

2.1.2 Population étudiée

 Personnes âgées de 65 ans et plus en perte d’autonomie, ayant au moins une dent naturelle et résidant dans les centres d’hébergement de Québec : le centre d’hébergement Christ-Roi, le centre d’hébergement Limoilou, le centre d’hébergement l’Hôpital général de Québec, le centre d’hébergement Sacré-Cœur, le centre d’hébergement Notre-Dame-de-Lourdes, le centre d’hébergement Saint-Antoine et celui de Lévis : le centre d’accueil Saint-Joseph de Lévis.

2.1.3 Critères d’inclusion

 Personnes âgées de 65 ans et plus en perte d'autonomie cognitive modérée (MMSE =18-23) et/ou sévère (MMSE=0-17) résidant dans les centres d’hébergement de Québec ou de Lévis;

 Personnes âgées ayant au moins une dent naturelle. 2.1.4 Critères d’exclusion

 Personnes âgées totalement édentées;

 Participants avec des prothèses valvulaires et/ou avec endocardite en anamnèse; patients avec des greffes cardiaques ayant développé une valvulopathie cardiaque;  Personnes âgées incapables de participer à la recherche en raison de leur état de

2.2 Échantillonnage

2.2.1 Type d’échantillonnage

Les centres d’hébergement dans lesquels l’étude a été effectuée sont les centres d’hébergement du CSSS de la Vieille-Capitale et de la ville de Lévis qui ont accepté de participer à ce projet de recherche. Les explications sur le déroulement de la recherche ont été transmises lors de rencontres avec les directeurs des centres d’hébergement. Suite à ces rencontres, les directeurs des centres d’hébergement suivants ont accepté de participer à la recherche et ont fourni la liste des participants :



Le centre d’accueil Saint-Joseph de Lévis;



Le centre d’hébergement Christ-Roi;



Le centre d’hébergement Limoilou;



Le centre d’hébergement l’Hôpital général de Québec;



Le centre d’hébergement Sacré-Cœur;



Le centre d’hébergement Notre-Dame-de-Lourdes;



Le centre d’hébergement Saint-Antoine.

Chaque centre d’hébergement est divisé en unités qui comptent un certain nombre de résidants. Presque toutes les unités des centres d’hébergement visés ont participé au projet de recherche. Afin de réaliser l’étude, nous avons décidé de former trois groupes d’étude dans chaque unité :



Groupe #1 - brossage dentaire avec le gel au fluorure de sodium 2 % et au xylitol 10 %;



Groupe #2 - brossage dentaire avec le gel au fluorure de sodium 2 % seul;



Groupe #3 - brossage dentaire avec le gel au xylitol 10 % seul.

Ces trois groupes ont été formés au hasard par un tirage aléatoire. Chaque groupe se composait du même nombre de participants.

2.2.2 Taille d’échantillon

La taille de l'échantillon a été basée sur l’étude de Caron et Gargouri [52]_{, laquelle a} démontré l’efficacité du produit combiné (gel NaF 2 % et xylitol 10 %) chez des personnes âgées en perte d’autonomie cognitive vivant dans des centres d’accueil du CSSS de la Vieille-Capitale.

La présente étude comporte trois groupes expérimentaux : le premier reçoit une combinaison des traitements 1 et 2 (fluorure de sodium 2 % et xylitol 10 %), le second reçoit le traitement 1 (fluorure de sodium 2 %) et le troisième, le traitement 2 (xylitol 10 %) et ce sur une durée de 6 mois. On suppose que le traitement au fluorure de sodium 2 % diminue la proportion des surfaces cariées autant que le traitement au xylitol 10 % et que l’effet de la combinaison des deux est additif. Basée sur les résultats de l’étude de Caron et Gargouri [52], la combinaison des traitements d'une durée de 6 mois diminue la proportion de surfaces cariées de 4,22 %. Ainsi, chacun des traitements séparés devrait diminuer de moitié les surfaces cariées, soit 2,11 % des surfaces à risque.

On suppose que la variabilité a été la même dans les 3 groupes et qu'elle se situe autour d'un écart-type de 3,83. Dans ce cas, pour tester l'hypothèse d'ANOVA, c'est-à-dire, qu'au moins un des groupes soit différent des autres avec une erreur alfa de 5 % et une puissance de 80 %, il faudra 49 sujets par groupe expérimental, et donc, 147 sujets en tout. Cependant, étant donné l’âge des participants (mortalité élevée) et le droit de ces derniers à se retirer de l’étude, on a dû en ajouter 10 % pour contrôler le taux d’attrition escompté. Le nombre de participants recrutés a donc été de 162 personnes.

Les participants allaient être randomisés dans chacun des trois groupes constitués de 54 personnes chacun. Les participants de l’étude du groupe #1 seraient soumis au brossage dentaire avec le gel au fluorure de sodium 2 % et au xylitol 10 %; les participants du groupe #2, au brossage dentaire avec le gel au fluorure de sodium 2 % seulement et les participants du groupe #3, au brossage dentaire avec le gel au xylitol 10 % seulement. Les participants ont été randomisés au hasard et à double insu, ce qui signifie que ni les participants ni l’examinateur ne savaient à quel groupe appartenait chacun des participants. Les directeurs des centres d’hébergement ont fourni les renseignements permettant d’établir une liste préliminaire des participants éligibles :



Le centre d’accueil Saint-Joseph de Lévis : 24 participants;



Le centre d’hébergement Christ-Roi : 39 participants;



Le centre d’hébergement Limoilou : 15 participants;



Le centre d’hébergement l’Hôpital général de Québec : 35 participants;



Le centre d’hébergement Sacré-Cœur : 18 participants;



Le centre d’hébergement Notre-Dame-de-Lourdes : 8 participants;



Le centre d’hébergement Saint-Antoine : 28 participants. Pour un total de 167 participants.

Après avoir reçu l’approbation éthique, le chercheur a tenu des rencontres individuelles avec les chefs d’unités des centres d’accueil visés. Suite à ces rencontres, une liste définitive des participants à recruter a été établie :



Le centre d’accueil Saint-Joseph de Lévis : 24 participants;



Le centre d’hébergement Christ-Roi : 9 participants;



Le centre d’hébergement Limoilou : 9 participants;



Le centre d’hébergement l’Hôpital général de Québec : 22 participants;



Le centre d’hébergement Sacré-Cœur : 10 participants;



Le centre d’hébergement Notre-Dame-de-Lourdes : 13 participants;



Le centre d’hébergement Saint-Antoine : 20 participants. Pour un total de 107 participants.

Suite au processus de recrutement : 58 participants ont été retenus. 16 personnes ont été exclues de l’étude selon nos critères d’inclusion et d’exclusion et 33 participants ont refusé.

Distribution des 58 participants retenus :



Le centre d’hébergement Christ-Roi : 7 participants;



Le centre d’hébergement Limoilou : 3 participants;



Le centre d’hébergement l’Hôpital général de Québec : 13 participants;



Le centre d’hébergement Sacré-Cœur : 5 participants;



Le centre d’hébergement Notre-Dame-de-Lourdes : 6 participants;



Le centre d’hébergement Saint-Antoine : 12 participants.

2.3 Considérations éthiques

Afin de pouvoir réaliser l’étude, les approbations des comités d’éthique du CSSS Alphonse-Desjardins, du CSSS de la Vieille-Capitale et du CERUL ont été accordées. L’approbation du comité d’éthique du CSSS de la Vieille-Capitale a autorisé la recherche dans tous les CHSLD de la liste, exception faite du centre d’accueil Saint-Joseph de Lévis. Le comité d’éthique du CSSS Alphonse-Desjardins a donné son approbation pour les centres d’accueil de son territoire. Le comité d’éthique du CSSS Alphonse-Desjardins n’a pas pu se prononcer pour le centre d’accueil Saint-Joseph de Lévis qui est un centre d’accueil privé conventionné. Cependant, la direction du centre d’accueil Saint-Joseph s’est réunie et a approuvé ce projet de recherche.

Puisque le comité d’éthique du CSSS Alphonse-Desjardins ne pouvait prendre de décision concernant le centre d’accueil Saint-Joseph de Lévis, le dossier complet a été fourni au CERUL qui, suite à son analyse, a donné l’approbation.

2.3.1 Consentement

Les participants à l’étude étaient des personnes âgées en perte d’autonomie cognitive aptes ou inaptes à consentir.

Un formulaire de consentement a été créé pour « Les majeurs aptes » et un autre pour « Les majeurs inaptes ». Les deux formulaires ont été approuvés par les comités d’éthique du CSSS Alphonse-Desjardins, la direction du centre d’accueil Saint-Joseph de Lévis et le CERUL (Annexe VII et VIII). Suite à la présentation du projet, les participants recrutés ou leur représentant ont signé le formulaire de consentement.

Selon les recommandations du comité d’éthique du CSSS de la Vieille-Capitale, les formulaires de consentement ont été légèrement modifiés (Annexe IX et X). Par la suite, les participants des six centres d’hébergement du CSSS de la Vieille-Capitale ou leurs représentants ont signé les formulaires de consentement.

2.3.2 Modalité de recrutement

Les centres d’hébergement répondant aux critères de la recherche ont été ciblés par convenance. Les directeurs des centres d’hébergement visés ont reçu un courrier électronique présentant et expliquant la portée de l’étude, son but, ses avantages et ses inconvénients. Par la suite, un rendez-vous a été fixé afin d’expliquer aux directeurs des centres d’hébergement le déroulement de la recherche dans leurs établissements.

Les directeurs ayant accepté de participer à la recherche, ont fourni une liste de participants potentiels. Des rencontres individuelles ont eu lieu avec les chefs d’unités dans le but d'établir une liste définitive des participants.

Les infirmiers des unités ont informé le chercheur sur la capacité de consentir de chacun des participants ciblés. Ceux qui, selon l’infirmier, pouvaient consentir à participer au projet de recherche, étaient contactés par lui afin d’avoir l’autorisation pour que le chercheur les contacte. Une fois cet accord obtenu, le chercheur a rencontré les participants et les a informés sur la portée de l’étude, son but, ses avantages et ses inconvénients. Ensuite, le chercheur a obtenu le cas échéant, la signature du formulaire de consentement pour « Les majeurs aptes ».

Si le participant visé par la recherche avait un représentant légal au dossier, la demande de consentement pour « Les majeurs inaptes » était adressée au représentant légal.

Si la personne inapte n’avait pas de représentant légal, son infirmier habituel nous informait de la capacité du participant à coopérer et à consentir.

Au moment de la présentation du projet au participant, son aptitude à consentir a été vérifiée. Une personne n’est pas considérée comme inapte du seul fait qu’elle soit atteinte d'une maladie mentale. Le patient ayant une maladie mentale est considéré comme apte à consentir s’il peut comprendre la nature, les effets et les inconvénients du traitement [53]_.

Pour déterminer si la personne est apte ou inapte à consentir, nous avons posé des questions ouvertes concernant le contenu du consentement lors de la présentation du projet de recherche au participant. Si le participant était capable de répondre aux questions, d’expliquer dans ses propres mots le contenu de l’étude, il était considéré apte à consentir. Ainsi, chaque participant apte à consentir et désirant participer à notre étude a signé le consentement pour « Les majeurs aptes ». En cas de doute, la personne était considérée inapte à consentir. Dans ce cas, le consentement était signé par une personne habilitée à consentir aux soins, selon l’article 21 du Code civil du Québec, du fait que la recherche ne fait pas courir plus de risque à la personne que lors de ses activités quotidiennes.

Le responsable du centre d’hébergement a, par la suite, contacté les représentants des participants inaptes à consentir pour obtenir l’autorisation d'entrer en contact avec eux. Sur autorisation, le chercheur a contacté les représentants et leur a expliqué le déroulement de l’étude, son but, ses avantages et ses inconvénients. Par la suite, le chercheur a envoyé par la poste le formulaire d’information et de consentement en deux exemplaires avec une enveloppe préaffranchie pour le retour. Pour que le résident participe à l’étude, chaque représentant légal a dû signer le consentement et, ensuite, l’envoyer au chercheur. Le représentant légal a gardé une copie du formulaire de consentement.

2.3.3 Mesures prévues pour assurer la confidentialité des renseignements Les noms des participants n’apparaissent sur aucun document ou formulaire.

Toutes les informations obtenues au cours de l’étude demeurent confidentielles : le nom, le sexe, l’âge, les résultats du test cognitif (MMSE), les résultats des tests salivaires, la quantité des caries dentaires, la quantité de plaque et l’indice de saignement. Ces renseignements ont été recueillis pour essayer de démontrer une réduction plus importante de la carie dentaire lors de l’utilisation du gel au fluorure de sodium 2 % et au xylitol 10 % comparativement à l'utilisation du gel au fluorure de sodium 2 % ou du gel au xylitol 10 % utilisés seuls.

Afin d’assurer la confidentialité et la protection des données à caractère personnel, un code, associé à un nom, a été attribué à chacun des participants. Seuls les chercheurs peuvent accéder à la liste des codes et des noms.

Si les renseignements de cette étude sont soumis à des analyses futures, seul le code du participant apparaîtra sur tout document ou base de données.

Toutes les données (papier) seront gardées dans une filière fermée à clé à la Faculté de médecine dentaire de l’Université Laval et seront détruites au bout de cinq ans suivant la fin de l’étude. Deux copies électroniques de toutes les données seront conservées pendant cinq ans. Une copie électronique sera gardée sur une clé USB (avec un mot de passe) dans un endroit sécuritaire à l’Hôpital Général de Québec et la deuxième copie sera gardée sur un disque dur externe (avec un mot de passe) dans un endroit sécuritaire à la Faculté de médecine dentaire de l’Université Laval. Ces copies seront détruites cinq ans après la fin de l’étude.

2.4 Procédures expérimentales et outils de mesure envisagés

Pour s'assurer de l’uniformité dans l’utilisation des produits et dans le brossage des dents sur les unités, les infirmiers et les préposés aux bénéficiaires ont reçu une formation concernant l’utilisation des produits.

Les infirmiers ont reçu des seringues graduées de 10 ml contenant les produits à l’étude : soit le gel au fluorure de sodium 2 % et au xylitol 10 %, soit le gel au fluorure de sodium 2 % seul ou le gel au xylitol 10 % seul. Chaque seringue, munie du code associé à chacun des participants, du numéro de sa chambre et du mois de l’étude (de 1 à 6) a été préparée par le chercheur. Seul le chercheur connaissait le contenu de chaque seringue. Comme 0,3 ml du produit a été utilisé quotidiennement, la quantité de 10 ml (une seringue) était suffisante pour un période de un mois. À chaque mois et ce pendant six mois, le chercheur a remis aux infirmiers une nouvelle seringue contenant 10 ml du produit, le même produit pour le même participant. Le chercheur reprenait au même moment la seringue précédente et notait au formulaire d’examen dentaire la quantité de produit restant. Tous les participants du CSSS de la Vieille-Capitale qui avaient utilisé une brosse à dents manuelle ont reçu une nouvelle brosse à dents manuelle au début de l’étude.

La pratique d’hygiène dentaire habituellement offerte par le centre d’accueil est demeurée inchangée. Ainsi, le brossage dentaire dans les centres d’hébergement du CSSS de la Vieille-Capitale a été effectué une fois par jour, le matin, environ 30 à 60 minutes avant le