On appelle parodonte l’ensemble des tissus minéralisés ou non qui assurent la fixation et l’articulation de la dent dans les maxillaires. Il comprend l’os alvéolaire qui circonscrit l’alvéole où s’implante la dent, le cément, tissu minéralisé tapissant la racine dentaire, et le ligament parodontal, solidement amarré aux deux tissus durs, osseux et cémentaire (Auriol and al., 2000).
1. Le cément
Le cément est un tissu conjonctif dur, avasculaire, qui tapisse la racine dentaire. Bien qu’il soit un des trois tissus minéralisés de la dent, il appartient au parodonte puisqu’il est, avec l’os alvéolaire, un point d’attache essentiel du ligament parodontal. Il contient 65% de calcium et de phosphate, essentiellement sous forme d’hydroxyapatite, 23% de substances organiques surtout collagènes et 12% d’eau. Moins minéralisé que l’émail et la dentine, il a le même taux de minéralisation que l’os.
Il tapisse toute la racine dentaire. Son épaisseur est maximale à l’apex (150 à 200 µ). Il s’amincit dans la région du collet (20 à 50 µ), où il se termine en biseau. Ces valeurs peuvent tripler au cours du vieillissement.
On décrit classiquement trois types de dispositions anatomiques à la jonction émail-cément : dans 60% des cas le cément recouvre l’émail, dans 30 % des cas il se termine au contact de l’émail, dans 1% des cas il reste séparé de l’émail par un interstice où la dentine est nue. En fait, les études, en microscopie à balayage, ont montré que ces diverses variantes peuvent coexister et être intriquées sur une même dent.
139 Embryologiquement, le cément dérive d’une différenciation des cellules fibroblastiques de la gaine épithéliale de Hertwig. En contact avec la surface radiculaire, les cémentoblastes forment deux types de cément :
• le cément acellulaire, primaire, qui fournit l’attache dentaire du ligament. Il est très minéralisé et présent sur les deux tiers coronaires de la racine. Il se forme précocement ; • le cément cellulaire, secondaire, présent sur le tiers apical de la racine. Il se forme plus
tardivement lorsque la dent est soumise à des forces occlusales. Il est moins minéralisé et sujet à des remodelages permanents (édification et destruction). Il s’adapte aux mouvements dentaires physiologiques.
Cependant, une classification plus récente tient compte des fibres collagènes de la matrice. On distingue en effet des fibres intrinsèques dues à l’activité de synthèse des cémentoblastes, et des fibres extrinsèques fabriquées par les fibroblastes du ligament parodontal et incorporées ultérieurement dans la matrice cémentaire. Ainsi, le cément primaire acellulaire se décompose en trois sous-groupes : cément avec fibres intrinsèques, cément avec fibres extrinsèques, cément avec fibres mixtes. Le cément secondaire se divise en deux sous-groupes : cément avec fibres intrinsèques, cément avec fibres mixtes. Enfin, d’autres variétés existent mais restent accessoires (cément intermédiaire, cément mixte stratifié).
La résorption de la surface cémentaire intervient à titre physiologique lors de l’exfoliation des dents permanentes. Elle survient également dans des conditions pathologiques diverses (traumatismes occlusaux, lésions apicales, parodontopathies…) et elle est sous la dépendance d’une cellule analogue à l’ostéoclaste du tissu osseux, le cémentoclaste. Elle crée dans le cément des lacunes isolées ou confluentes. Il s’agit de résorptions externes (Auriol and al., 2000).
2. Le desmodonte ou ligament alvéolo-dentaire
Le ligament alvéolo-dentaire dérive également des fibroblastes du follicule dentaire, mais les modalités exactes de sa différenciation varient selon les espèces et selon le type de dents (déciduales ou permanentes). Les observations faites chez les primates permettent d’établir des séquences dans sa formation.
Au début, l’espace entre cément et os est occupé par un tissu conjonctif non organisé, peuplé de faisceaux courts de fibres de collagène tendus de la surface osseuse à celle du cément. L’attache initiale de la dent à l’os est ainsi créée.
140 Ensuite, lors des mouvements suscités par l’éruption dentaire puis par l’entrée en fonction de la dent, cette attache se modifie. Les fibres préexistantes s’épaississent et prennent une orientation finale oblique. De nouvelles fibres sont ensuite élaborées et réorientées en permanence par les secrétions fibroblastiques (fibres inter-radiculaires, fibres apicales, fibres obliques, fibres horizontales, fibres de la crête alvéolaire, ligament transeptal).
Dans les conditions physiologiques, la vitesse de synthèse des fibres de collagène est équivalente à celle de leur dégradation. Lorsque se produit un déséquilibre entre ces deux phénomènes, l’architecture et la fonction du ligament se modifient.
Ainsi, le ligament alvéolo-dentaire est un tissu conjonctif spécialisé, étendu entre cément radiculaire et os alvéolaire. Il a pour fonction principale d’assurer la fixation de la dent dans son alvéole, en même temps qu’il contrecarre les forces considérables exercées pendant la mastication. Il est doué, de plus, d’un rôle sensoriel, car il assure la perception des diverses positions des mâchoires pendant leur fonctionnement. Sa largeur varie de 0,15 à 0,38 mm avec une zone plus étroite en regard du tiers moyen de la racine. Cette largeur tend à diminuer au cours du vieillissement. Il contracte des rapports anatomophysiologiques avec le cément, l’os alvéolaire et la pulpe dentaire, avec laquelle il communique par l’espace péri-apical et par les canaux radiculaires accessoires.
Comme les autres tissus conjonctifs, ce ligament est constitué de cellules et d’un compartiment extracellulaire formé de substance fondamentale et de fibres de collagène. Les cellules sont représentées essentiellement par des fibroblastes et des cellules mésenchymateuses indifférenciées. De plus, des ostéoblastes et ostéocytes sont situés près de l’os et des cémentoblastes, au contact du cément. Enfin, y persistent des vestiges épithéliaux de la crête de Hertwig. Le contingent des cellules participant aux réactions immunitaires locales y est également présent.
Le compartiment extracellulaire est constitué, avant tout, de fibres de collagène organisées en faisceaux, mais aussi de fibres élastiques particulières (oxytalaniques et elaunines). Les fibres sont enrobées dans une substance fondamentale riche en glycosaminoglycanes, glycoprotéines et glycolipides.
Si la composante fibrillaire a longtemps paru déterminante pour le maintien d’une fixation correcte, en fait les cellules fibroblastiques, responsables de l’édification de fibres, jouent un rôle fondamental. La moindre de leur altération compromet d’emblée l’attache dentaire.
141 Les fonctions du ligament parodontal sont multiples : fixation de la dent dans son alvéole, suspension de la dent pendant sa fonction occlusale, rôle sensoriel, rôle dans l’éruption dentaire, grâce notamment à sa bonne innervation et sa bonne vascularisation, mais aussi :
• fonction homéostatique : les fibroblastes du ligament dans les conditions physiologiques peuvent synthétiser ou résorber les fibrilles et la substance fondamentale. Ce turn-over est particulièrement rapide dans le tissu conjonctif ligamentaire. Le remodelage permanent du tissu osseux et du cément agit parallèlement à celui du ligament proprement dit ;
• fonction de réparation : après destruction du ligament par une inflammation parodontale, le curetage du cément et de l’os contaminés permet d’obtenir une synthèse de nouvelles fibres de collagène avec une augmentation de sécrétion de collagène V propre à la cicatrisation et une réimplantation de ces fibres dans le tissu osseux et le cément néoformés. Dans un contexte de pathologie endodontique, l’élimination des bactéries pathogènes ainsi que de leurs produits de sécrétion de l’endodonte infecté est à l’origine d’une réparation des tissus parodontaux péri-apicaux.
Le ligament est modifié avec l’âge. Les cellules ont un métabolisme moins actif et le diamètre des fibres est plus petit. Le tissu collagène se modifie qualitativement : ses faisceaux fibrillaires sont épais et tendent à se minéraliser. Ce collagène nouveau est plus résistant aux enzymes de dégradation, mais ses potentiels de résistance aux forces occlusales et de réparation sont affaiblis. Cela explique le déchaussement dentaire physiologique du vieillard (Auriol and al., 2000).
Figure 47 : organisation en faisceaux du ligament parodontal. 1 : fibres inter-radiculaires ; 2 : fibres apicales ; 3 : fibres obliques ; 4 : fibres horizontales ; 5 : fibres de la crête alvéolaire ; 6 : ligament trans-septal (Auriol and al., 2000).
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3. L’os alvéolaire
Limite de l’alvéole dentaire, l’os alvéolaire est encore dénommé procès alvéolaire. Il s’agit d’un tissu dur minéralisé, constitué essentiellement de fibres de collagène ainsi que de cristaux d’apatite. Les cellules fibroblastiques du follicule dentaire se différencient, entre autres, en cellules ostéoblastiques, synthétisant de la matrice ostéoïde, qui sera secondairement minéralisée par un dépôt de cristaux d’apatite. Ces cellules ostéoblastiques finissent emmurées dans la matrice osseuse : elles deviennent les ostéocytes.
L’os alvéolaire vient se déposer contre la paroi de l’alvéole et réduit progressivement l’espace entre dent et paroi, ne laissant subsister que la place du ligament parodontal.
Parallèlement à cette édification osseuse, les fibres de collagène du futur ligament parodontal s’insèrent dans le tissu osseux, en formant une frange fibreuse perpendiculaire à la surface de l’os et analogue à celle du cément primaire. L’os alvéolaire s’individualise du reste du squelette par le fait qu’il donne insertion aux fibres du ligament parodontal.
L’aspect de cet os est dépendant de la dent. Il varie en fonction du type de dent (uni- ou pluri-radiculaire), de sa position sur l’arcade dentaire, de l’intensité et de la direction des forces occlusales qu’il supporte.
En effet, le développement de l’os alvéolaire, comme celui du ligament alvéolo-dentaire est dépendant de la présence des dents. Cet os subit un remodelage permanent avec alternance de résorptions osseuses par les ostéoclastes et d’édifications osseuses par de nouveaux ostéoblastes, issues toutes deux du follicule dentaire. Ces remaniements permanents de la trame osseuse expliquent un certain nombre de constatations et sont liés aux mouvements de la dent dans son alvéole. Comme le reste du squelette, cet os est un tissu de soutien mais aussi un tissu plastique qui s’adapte sans cesse aux mouvements de la dent.
Physiologiquement, l’os alvéolaire subit une atrophie progressive, qui se traduit par un amincissement des corticales, une diminution du nombre et de l’épaisseur des travées d’os spongieux, et une déminéralisation. La crête alvéolaire s’abaisse. Cette usure progressive aggrave les maladies parodontales et favorise le déchaussement dentaire.
Les perturbations locales sont l’apanage des parodontites. Celles-ci compromettent l’équilibre du tissu osseux. Les pénétrations d’antigènes suscitent des réactions immunitaires locales, qui activent les ostéoclastes. Ces derniers provoquent alors une alvéolyse. Ce phénomène se produit également
143 dans le cas de pathologies d’origine endodontique et plus précisément dans le cas d’une nécrose pulpaire. Le passage d’antigènes bactériens au delà de l’apex radiculaire est à l’origine de l’apparition d’une lésion péri-apicale avec résorption osseuse (Auriol and al., 2000).