La crainte de l’invasion par les étrangers est derrière maintes pratiques différentielles opérées par les acteurs créoles, et la règle qu’ils invoquent est plus souvent relative au droit à l’immigration qu’au droit à la protection sociale ou à l’aide sociale. Mais ces acteurs sont, précisément, des professionnels du soin ou du social : comment, dès lors, concilier la casquette du professionnel chargé d’aider à l’accès aux socio-sanitaire avec celle du Créole inquiet de voir des étrangers abuser de son système socio-sanitaire ?
L’évaluation des pièces justificatives
Contexte national
L’Insee attribue un numéro d’immatriculation à toute personne dont la naissance en France est enregistrée sur les fichiers d’état civil. La création d’un numéro d’immatriculation pour les personnes nées à l’étranger requiert que celles-ci fournissent soit un passeport soit un extrait d’acte de naissance. Si le second est préférable car y figure l’identification des parents, le passeport est cependant censé suffire. En outre, l’administration de la Sécurité sociale n’associe pas la même fiabilité à tous les documents présentés par les intéressés. Elle soumet donc ces documents à des vérifications d’importance variable. Les agents, en Guyane comme en métropole, disposent à cet égard d’une liste de pièces d’état civil (extrait d’acte de naissance, acte de mariage, décret de naturalisation, carte de séjour, certificat de décès, etc.), à chacune desquelles est attribué un « indice de qualité », selon une échelle qui va de 1 (moins bonne qualité) à 4 (meilleure qualité). L’extrait d’acte de naissance est ainsi côté à 4 tandis que le passeport ne l’est qu’à 2, et la réception d’une demande de séjour à 1. Passeport et récépissé de demande de carte de séjour sont donc considérés nettement moins fiables et leur présentation impliquera plus de vérifications.
Au total, l’extrait d’acte de naissance est préféré au passeport, même si le second est théoriquement (et cela a été rappelé récemment par une note de la CNAM) suffisant.
Contexte guyanais
Les étrangers nés hors de Guyane ont souvent plus de mal à obtenir leur extrait d’acte de naissance que leur passeport, d’où des difficultés lors de leurs demandes d’affiliation à la Sécurité sociale car la CGSS insiste pour qu’un extrait d’acte de naissance soit présenté. Les personnes nées en France, même étrangères, sont beaucoup moins confrontées à ce problème : non seulement il leur est plus facile de récupérer ce document, mais en plus il ne leur est demandé qu’en cas de divergence entre les informations issues de l’INSEE et de la Sécurité sociale, lors de l’édition de la carte vitale.
Il faut de plus que ces extraits soient bien lisibles et traduits par un traducteur assermenté. On a vu que l’illettrisme est source de nombreuses difficultés d’accès aux soins, par impossibilité de compléter les formulaires, présenter les pièces justificatives attendues, etc. Ces difficultés se trouvent exacerbées par le souci permanent des professionnels CGSS de dépister les déclarations frauduleuses.
La Guyane, une situation exceptionnelle
Les agents CGSS perçoivent l’existence d’une difficulté locale, en matière de preuve d’identité (quels document peut-on exiger, dans un contexte d’erreurs voire de fraudes récurrentes ?), qui d’ailleurs a fait l’objet d’une question posée par la CGSS à la CNAM en janvier 2002, d’où elle est remontée au Ministère de l’emploi et de la solidarité. Elle est en cours d’étude au moment de l’enquête. Dans l’attente d’une réponse officielle, les agents locaux adaptent leurs pratiques. Par exemple, bien qu’il ait connaissance d’une note nationale du Ministère selon laquelle l’extrait d’acte de naissance n’est pas indispensable, la photocopie du livret de famille étant suffisante (sur l’échelle sus-citée, le livret de famille et l’extrait d’acte de naissance sont tous deux cotés à 4), un agent CGSS (27) considère qu’en Guyane, les déclarations de naissance comportent trop souvent des erreurs pour qu’on puisse accepter les livrets de famille et demande donc impérativement l’extrait d’acte de naissance lors du premier enregistrement d’un enfant.
L’aléa de l’appréciation du risque de fraude et l’importance des critères de la préfecture
Pour les demandes d’AME, puisqu’il n’y a pas constitution d’un numéro définitif mais simplement d’un numéro provisoire, le passeport peut suffire, déclare Mme D, responsable CGSS CMU-AME au niveau départemental (55) (affirmation dont de nombreux acteurs métropolitains démentent l’application sur le terrain : selon eux, l’extrait d’acte de naissance est systématiquement demandé par la CGSS, même pour une AME).
Elle nuance cependant cette position : un certain nombre d’éléments peuvent lui donner à penser que le passeport qui lui est présenté est suspect de fraude (suspect d’avoir été
trafiqué) : quand par exemple il n’est pas bien lisible ou quand l’intéressé est originaire du
Guyana car presque tous les Guyaniens s’appellent Dos Santos, alors le passeport, ça ne
suffit pas.
Les éléments de garantie qu’elle s’est donnés se fondent sur le droit au séjour : la présence d’un titre de séjour lui inspire plus confiance (...) parce qu’il y a une photo. … or elle reconnaît ne pas savoir s’il y a une photo sur les passeport, et de plus, sur l’échelle de qualité sus-dite, carte de séjour et carte de résident sont évaluées à 2, c’est à dire comme le passeport ... La validation d’une information par le tampon préfectoral est donc assimilée à une garantie de qualité indépendamment des directives de sa propre administration. Guyaniens (parce qu’ils s’appellent tous pareil) et étrangers en situation irrégulière (parce qu’aucun titre de séjour ne valide leur passeport) sont ainsi victimes de traitement discriminatoires.
La recherche de fraude amène Mme D à se méfier des dossiers d’AME adressés par les assistantes sociales de l’hôpital, jugées trop peu vigilantes (elles lui adressent par exemple des photocopies d’extraits d’acte de naissance trafiquées ou des dossiers avec date d’arrivée en France « suspecte » d’être plus ancienne qu’en réalité, etc.). Cette défiance vis à vis des
dossiers adressés par l’institution hospitalière va jusqu’au refus ... de refuser des dossiers202, quand Mme D les considère trop insuffisamment remplis pour pouvoir justifier d’un refus, quand il n’y a pas même un papier d’identité pour savoir de qui on parle … Situation paradoxale s’il en est puisque le « défaut de pièce » est justement ce qui motive la plupart des refus d’AME ...
Repérer les vrais des faux résidents
Le discours d’une assistante sociale hospitalière (51) illustre la reconnaissance des Eux (ici, les faux résidants de Guyane), avec traitement différentiel défavorable à la clé.
Il fait en outre saillir l’articulation de deux positionnements, entre l’intérêt des personnes que suit cette assistante sociale et celui de son groupe communautaire, deux positionnements qui renvoient chacun à une appartenance, l’une professionnelle (assistante sociale à l’hôpital qui aide à l’accès aux soins) et l’autre communautaire (créole, soucieuse de limiter l’invasion étrangère). L’analyse va révéler combien la situation de ce point de rencontre est sensible au type de dispositif institutionnel qui cadre l’exercice professionnel.
Le bouleversement organisationnel apporté par la réforme CMU-AMER
Pour cette assistante sociale, la principale caractéristique de l’accès à une couverture maladie en Guyane est le soulagement apporté par le changement de gestion de l’aide médicale. L’arbitraire et la complexité caractérisaient en effet la gestion locale de l’ancienne aide médicale : les procédures étaient mal connues des travailleurs sociaux et arbitraires : au cas
par cas (...) il y avait des gens pour lesquels ça passait, et d’autres non (...) c’était au bon vouloir des nombreux interlocuteurs qu’il fallait allait voir successivement (le secrétaire
général de la mairie, la mission d’urgence, le Conseil général, la DDASS (aujourd’hui DSDS) … le département (le Conseil général) et l’Etat (la DDASS) se rejetant mutuellement la responsabilité de la prise en charge de l’aide médicale). Elle exprime la pénibilité de son exercice dans de telles conditions : alors je faisais la navette entre le département et la mairie
où je faisais le siège de l’agent ... (...) selon le Président du Conseil général, il y avait ou non une signature, alors des fois le DDASS prenait la signature, des fois c’était l’inspecteur, des fois il fallait courir au Conseil Général chercher quelqu’un pour signer .... (...) mais je souffrais, hein ! (...) c’était un véritable parcours de piste, et c’était difficile, hein, pour une professionnelle. (...) J’ai subi ça pendant des années. Ca fait vingt et un ans que je travaille.
Elle oeuvrait à l’interface entre l’administratif, arbitraire et anonyme, et le besoin de soin d’un malade : C’était très difficile parce qu’on n’avait pas un dossier, on avait un malade qui
attendait, on avait une équipe médicale qui attendait une réponse, et on avait l’impression que c’était au bon vouloir de l’administratif qui était devant nous.
Avec la réforme CMU mise en place début 2000, se sont substituées à ces procédures arbitraires et confuses celles de l’Assurance maladie, dont l’assistante sociale loue la clarté, la standardisation et la justesse. Par exemple, si l’AME ou la CMU est refusée, on sait
202 Il arrive que l’hôpital demande à la CGSS de notifier son refus d’AME. La notification du refus de la
demande d’AME signifie que l’hôpital a fait tout ce qui était en son ressort pour faire aboutir la demande d’AME. Il pourra alors passer la facture, ultérieurement, en créance irrécouvrable, et la prochaine enveloppe budgétaire allouée à l’hôpital pourra alors tenir compte de ces frais. En l’absence de notification de refus, si le malade n’a aucun document d’identité, aucune facturation ne peut être établie, ce qui représente une perte sèche pour le budget de l’hôpital.
pourquoi : c’est parce que les revenus dépassent le plafond ; même les recours sont transparents, leur procédure est précisément connue, ils sont à déposer auprès de la DSDS. Il n’y a de toutes façons aucun refus non pertinent.
Différents éléments extraits de son discours permettent cependant de douter de la validité de ce jugement : les procédures CGSS qu’elle décrit ne paraissent justement pas aussi standardisées, respectueuses des textes et claires dans son esprit, qu’elle l’affirme. Il s’agit donc peut-être plus d’un vécu subjectif que d’une réalité objective.
Elle ne semble en effet pas si bien informée des règles203. De plus, toutes les procédures
CGSS ne semblent pas aussi standardisées qu’elle le prétend204. Mais elle ne se plaint pas pas de cet aléatoire dans le traitement des demandes car, semble-t-il, il lui permet d’identifier et de baliser son rôle professionnel205.
Ce constat positif s’ouvre cependant immédiatement sur une inquiétude : cet accès a un prix :
la CMU et l’AME ont apporté une véritable bouffée d’air aux difficultés qu’on rencontrait pour la prise en charge des personnes en général et des étrangers en particulier. C’est une
203 C’est ce que suggèrent trois de ses déclarations :
- les deux exemples qu’elle cite de refus d’AME pour demande hors cadre réglementaire sont justement deux situations qui n’auraient pas du empêcher l’obtention de l’AME : personne avec un visa, et personne présente en Guyane depuis moins de trois mois (si la condition du visa peut faire débat, l’ancienneté de résidence était, elle, clairement illégale à l’époque de l’enquête).
- elle parle de l’existence d’une liste de titres de séjour pour la CMU, qui pour elle garantit le juste déroulement des procédures et empêche les litiges … alors qu’au contraire, l’absence de liste de titres, précisée par les textes, est censée permettre la souplesse.
- elle ne voit pas de problème à ce que la CGSS accorde aux demandeurs d’asile des droits CMU qui expirent à la date de leur prochaine convocation en préfecture, quinze jours plus tard par exemple … alors qu’il est réglementairement prévu que les droits soient ouverts pour un an pour la CMU complémentaire et quatre pour la CMU base.
Ces « erreurs » sont justement des points sensibles et vivement combattus par les associatifs parisiens ... sauf la troisième, qui est semble-t-il inédite en métropole.
- 204 le principal motif de refus qu’elle donne pour la CMU est le dépassement du plafond des revenus.
Mais elle décrit comment l’évaluation des revenus peut se faire de plusieurs façons : Tout dépend de la
manière dont on traite le dossier. Quelquefois, si vous le traitez sur douze mois, de telle date à telle date, et qu’il y a eu une augmentation seulement en juillet, ça passe ... quand elle envoie un dossier, elle
ne sait pas si les revenus seront au-dessus ou non du seuil (à moins qu’ils soient évidemment bien supérieurs et alors elle n’envoie pas : Mais si je sais que la personne reçoit par exemple 5000 et
quelques, je sais que c’est même pas la peine. C’est quand c’est limite que ...).
- le recours est, selon elle, fondé sur le besoin de soins. Or l’évaluation de celui-ci, telle qu’elle la décrit, implique bien le retour de l’évaluation personnelle (et en fait multi personnelle : l’inspecteur décide, au vu de l’avis du MISP, lui-même informé par ... l’équipe hospitalière qui a demandé l’AME),
difficilement standardisable (cf. les ambiguïtés de la régularisation pour soins) ; elle qualifie d’ailleur l’AME ainsi obtenue d’humanitaire.
- 205 les revenus : son rôle est d’aider, sans préjuger de la décision à venir, laquelle ne relève pas de sa
compétence, sauf en cas de décalage flagrant
- les droits CMU dont la durée est (illégalement, mais elle ne le relève pas) calée sur celle de la validité de la convocation à la préfecture : son rôle est d’informer la personne si elle ne sait pas lire la date de péremption de ses droits, notée sur son attestation CMU
- le recours : ce retour de l’arbitraire personnel (dans l’évaluation du besoin de soins) ne la dérange pas car il apparaît sous la forme d’un plus : c’est une fois que la procédure standardisée n’a pas abouti, donc qu’il n’y a rien à perdre, tout à gagner. Or une assistante sociale hospitalière métropolitaine (2) s’élève, elle, contre ces recours, injustes car méconnus : seuls les intéressés informés (et par qui d’autre qu’une assistante sociale ?) peuvent en déposer un.
avancée sociale qui est indéniable. Le problème, après, qu’on peut se poser, est : qu’est-ce que ça représente comme charge pour la collectivité ?
Une charge, en terme de coûts de santé, directement liée à puisque accorder une ouverture de droit à un étranger, c’est lui permettre de se faire soigner en France et c’est simultanément lui fournir une preuve d’ancienneté de sa résidence en France lors d’une demande de titre de séjour ultérieure. Est-ce à dire pour autant que la décision d’accorder une couverture de maladie - ou, au niveau de l’assistance sociale, d’aider à la constitution d’un dossier de demande - doit se prendre en tenant compte d’une menace (c’est son terme) migratoire ? C’est ce que nous laisse penser l’enquête à laquelle elle soumet les étrangers demandeurs d’une ouverture de droit.
La citation qui suit illustre son tiraillement entre sa fonction d’aide à la personne et sa crainte d’aide au séjour, deux aides qu’elle pose comme antinomiques :
Parce que quelque part, je garde toujours en tête qu’il faut éviter l’aide au séjour de l’étranger sur le territoire. Je garde toujours en tête ... il y a quand même cette menace ... de toutes façons, le dossier, j’aide à le monter. Bon, après, il peut être soumis à contrôle, et mon rôle, c’est une mission d’aide, pas une mission de contrôle .... mais je fais en sorte de faire un dossier cohérent, parce que je ne me prête pas à des choses que j’estime incohérentes, parce que j’estime que quelque part, je mets mon tampon et que je suis ... il faut un minimum de cohérence dans les dossiers ... en tous cas je suis très, très vigilante ... si je sens quelque chose, je ne le fais pas ...(...) C’est à dire que vous voyez, en faisant ces dossiers-là, c’est quelque chose qui m’a toujours interpellée.
Rappeler que sa fonction relève de l’aide et non du contrôle s’apparente à un moyen de conjurer la complexité de sa situation, comme si cette affirmation allait simplifier les choses ... car dans les faits, ou du moins ce qu’elle en décrit longuement à la suite de cette affirmation, elle dit bien qu’elle n’aide pas toujours à « monter le dossier » car elle exerce aussi une fonction de contrôle.
Cette inquiétude de « l’aide au séjour » imprègne en effet son quotidien professionnel, se traduisant par un effort permanent de détection des demandes malhonnêtes d’AME et un refus d’aider à la constitution de ces dossiers.
Ces mauvais demandeurs, qu’elle se donne pour tâche de repérer, ce sont les étrangers malades qui viennent en Guyane pour s’y faire soigner, mais sans y habiter de façon permanente. Cette définition n’est pas surprenante au regard de ce qui a été dit plus haut sur les récriminations récurrentes des Créoles interrogés : elle renvoie pleinement aux commentaires sur l’invasion de la Guyane et en particulier de son système socio-sanitaire par les ressortissants des pays pauvres voisins.
L’assistante sociale justifie d’ailleurs cette définition (les mauvais requérants = les étrangers qui ne résident pas en Guyane) en précisant que l’absence de résidence en France est le motif le plus fréquemment invoqué de refus d’AME par la CGSS, sous-entendant qu’elle ne fait ainsi qu’alléger le travail de contrôle de l’autorité administrative en charge de ces dossiers. Les exemples qu’elle donne sont ceux de femmes venant accoucher à Cayenne, des dames de
Saint Domingue, comme en écho aux nombreuses remarques faites sur les femmes noires
marronnes venant du Surinam pour accoucher à Saint Laurent (symbole fort de la descendance qui s’ancre en terre guyanaise).
L’assistante sociale va opérer ce filtrage à l’aide d’une condition, celle de l’ancienneté de résidence de trois mois, condition extra-légale au demeurant puisque si les textes stipulent que l’AME ne peut être délivrée à l’étranger de passage sur le territoire français, ils ne précisent
pas, en 2002 quand se déroule l’enquête, une ancienneté de résidence minimale206. Ainsi, il ne lui suffit pas que l’étranger lui présente un certificat de domiciliation (comme peuvent par exemple en fournir certaines associations), il faut qu’il atteste de l’ancienneté de cette domiciliation. Voilà pour la justification réglementaire avancée par l’assistante sociale.
Voyons maintenant comment est-ce qu’elle décrit sa « technique d’enquête » pour faire la part des vrais des faux résidents, repérer ceux qui mentent parmi l’ensemble des personnes qui se déclarent résider durablement en Guyane.
Elle se met en quête d’indices d’une absence de résidence en France, au premier rang desquels elle situe l’absence d’antécédent de soins, parce qu’on ne peut pas avoir résidé ici et
ne jamais être allé voir un médecin. Elle considère en effet que toute personne est informée
par ceux de sa communauté des possibilités d’accès aux soins gratuits, en PMI par exemple. Pour la même raison, un carnet de vaccination est fortement évocateur d’une présence en France. Il en est de même pour un antécédent de séjour hospitalier car c’est un élément vérifiable par l’assistante sociale qui peut interroger ses collègues de l’hôpital pour leur demander s’ils reconnaissent l’intéressé. Ce n’est en revanche pas le cas d’une consultation en médecine de ville : quand on lui amène de vieilles prescriptions, elle n’appelle pas le médecin en question pour vérifier.
Enfin, un dernier signe évocateur d’une résidence à l’étranger est l’incapacité à parler créole :
même s’ils restent dans la communauté, ils savent un peu parler créole ...
Ces éléments nous semblent relever plus d’a priori que de réalités.