C’est pas compliqué, on est dans un département au racisme institutionnel : tout ce qui n’est pas créole guyanais ... (17)
Le pouvoir local, incarné par les élus locaux (Conseil Général, Conseil régional, mairies, etc.) et les représentants locaux d’organismes nationaux (CGSS, CAF, COTOREP, etc.), est qualifié de créole. Son action dans l’accès aux soins est jugée catastrophique, avec perturbations à divers niveaux de l’activité des professionnels métropolitains, lesquels doivent assumer ses carences, individuellement (les assistantes sociales de l’hôpital gèrent par exemple, au cas par cas, des situations qui devraient être réglées au niveau de la polyvalence de secteur) ou institutionnellement (l’hôpital de Cayenne par exemple gère les missions curatives des centres de santé que le département s’est révélé incapable d’assumer). Ils se plaignent ainsi de pâtir de ces carences, personnellement et surtout professionnellement, autant que les professionnels créoles, on l’a vu, déplorent subir l’afflux d’étrangers dans leurs vies quotidiennes et professionnelles.
Les Métropolitains ne disent rien, en revanche, des institutions d’Etat représentées en Guyane (les services déconcentrés de l’Etat tels que la DSDS (notamment ses MISP) sont épargnés, hormis cependant la sous préfecture pour la délivrance des titres de séjours pour soins).
Le Conseil Général
L’incompétence du Conseil Général est vivement regrettée par l’ensemble des professionnels métropolitains interrogés, qu’ils soient sociaux, soignants ou administratifs, y compris ceux exerçant dans des institutions placés sous sa tutelle (médecins des centres de santé et de PMI). Le blocage, l’inertie qui caractérisent la Guyane auraient pour principale origine le Conseil Général272.
272 Rappelons que les compétences des départements dans le domaine de l’action sociale et de la santé, telles que
définies par les lois de décentralisation de 1982 (nous ne tenons pas compte ici des modifications de 2004) incluent notamment l’aide sociale à l’enfance (ASE), l’aide aux familles, l’aide aux personnes handicapées, l’aide aux personnes âgées, la protection maternelle et infantile (PMI), la lutte contre la tuberculose, les infections sexuellement transmissibles (IST, anciennement MST), la lèpre et les vaccinations.
La polyvalence de secteur
Les moyens alloués par le Conseil Général à la polyvalence de secteur dans l’Ouest guyanais sont très insuffisants.
Il s’agit bien sûr des moyens financiers. Selon un assistant social qui a exercé en secteur (38), le Conseil Général ne lui laissait aucune marge de manœuvre pour accorder des aides financières273.
C’est aussi l’infra structure qui fait défaut. Le local saint-laurentais prévu pour recevoir prochainement quatre assistants sociaux de secteur n’est pas du tout adapté (aucun bureau n’est fermé, pour recevoir les familles), ce qui (comme pour la CGSS, logée aux Assedic) est
inadmissible pour une population de plus de 30 000 habitants, de la part d’un service public et social. (26)
Mais c’est surtout l’absence de tout personnel sur la commune de Saint Laurent qui suscite les critiques les plus vives. L’arrivée « prochaine » des quatre assistants sociaux (sur les six postes existants vacants), c’est un peu l’Arlésienne, depuis trois années qu’on en entend parler.
Il n’y a, au moment de l’enquête, qu’une seule assistante sociale de secteur pour tout l’Ouest guyanais, elle est en poste sur la commune de Mana, ce qui laisse vacant le vaste territoire situé entre la commune de Mana et celle de Maripasoula, comprenant Saint Laurent274.
Pourvoir ces postes est pourtant une obligation du département. De nombreux acteurs se sont mobilisés pour rappeler en ce sens leur devoir aux élus du Conseil Général275. Une demi-
douzaine d’acteurs, exerçant à Saint Laurent, sociaux, soignants ou administratifs, récusent l’explication avancée par le Conseil Général, à savoir l’absence de candidatures : ils affirment connaître personnellement un certain nombre de professionnels, au profil approprié, qui ont soumis leurs candidatures à plusieurs reprises, sans jamais obtenir de réponse de la part des services du Conseil Général, parce qu’ils n’en ont rien à faire ! Ils s’en foutent !! (2) Le directeur de l’hôpital affirme, pour preuve, n’avoir rencontré aucune difficulté à recruter des assistantes sociales.
273 Les moins bien lotis sont, sans grande surprise au regard du chapitre sur les discours créoles, les étrangers en
situation irrégulière. Les seules aides que leur distribuent les CCAS sont le riz saisi par la douane … et ceux qui le refusent sont fichés, les CCAS ne leur donneront plus rien.
274 Pour la commune de Saint Laurent, on compte donc, du point de vue des assistants de service social, un à la
CAF, un à trois à l’hôpital et trois en milieu scolaire. Il y a par ailleurs deux travailleurs sociaux (qui ne sont pas des assistants de service social) dans deux associations : AIDES (spécifiquement consacré aux personnes séropositives) et SAVIP (dont on a vu que le poste est inconnu de la plupart des autres travailleurs sociaux de la commune, et qu’il se plaint d’ailleurs de ne pas avoir suffisamment de travail …). Il n’y a pas d’assistant social en CMP ni au CCAS. A l’agence d’Insertion de la Guyane (ADI) de Saint Laurent, qui dépend de l’Etat sous couvert du Conseil Général, le poste d’assistant social, créé depuis l’année dernière, n’est pas pourvu, alors que plusieurs personnes de métropole ont postulé ; en attendant, ce sont les animateurs qui s’occupent du suivi social. Enfin, il n’y a aucun travailleur social à l’antenne ASE. Le jour de notre entretien avec une assistante sociale de collège (9), un éducateur de l’ASE qui devait venir prendre ses fonctions l’a appelée le matin-même de Cayenne pour lui dire qu’il ne pouvait pas venir car il n’avait pas obtenu de voiture de service. L’assistante sociale n’est nullement étonnée, elle pressentait qu’il ne viendrait pas, c’était couru d’avance …
275 Les assistantes sociales de l’hôpital de Saint Laurent ont ainsi interpellé le directeur de l’hôpital et les médias,
et l’association des assistantes sociales du département a fait une grève de plusieurs semaines ; un médecin de ville de Saint Laurent (26) a organisé une réunion avec le maire, lequel s’est alors exprimé à ce sujet dans les médias.
Les divers acteurs interrogés à propos de l’accès aux soins déplorent les conséquences de cette absence de service social de secteur sur leur propre activité. C’est finalement toute l’organisation du système d’accès aux soins qui s’en trouve perturbée276.
Les médecins de ville ou des centres de santé (PMI comprise) racontent se trouver régulièrement contraints d’orienter leurs patients vers l’hôpital, uniquement pour des problèmes administratifs qu’ils sont incapables de gérer eux-mêmes (alors qu’ils savaient les orienter vers l’assistante sociale de secteur à l’époque où il y en avait une).
Soit ils adressent leur patient à un médecin de l’hôpital, pour qu’une assistante sociale de l’hôpital se charge du suivi, c’est par exemple le cas des demandes de titres de séjour pour soins. Soit ils l’adressent directement au service social de l’hôpital. Mais les assistantes sociales de l’hôpital déclarent refuser de pallier les carences du secteur et par conséquent de prendre en charge les patients qui leur sont adressés de la ville277.
Il arrive aussi que certains médecins de ville ou des centres de santé, pour un défaut de couverture maladie, adressent leur patient vers la PASS (ce qui témoigne d’une connaissance du système que la plupart des soignants n’ont pas, ignorant l’existence de la PASS) … or l’agent PASS refuse de prendre en charge des personnes non hospitalisées, elle les réadresse donc vers la CGSS.
Les orientations (vers une assistante sociale de l’hôpital ou à la PASS) auxquels procèdent les médecins de ville ou des centres de santé qui font l’effort de tenir compte des difficultés administratives et/ou sociales de leurs patients sont motivées par l’image « humanitaire » de l’hôpital et de la PASS en particulier et une défiance à l’égard des services de la CGSS (cf. ci- dessous). Mais ces orientations ne sont le plus souvent pas fructueuses, puisque les assistantes sociales et l’agent de la PASS renvoient à leur tour ces personnes.
Enfin, au sein de l’hôpital, l’équipe de psychiatrie et celle du CISIH, dont on a déjà dit qu’elles pâtissent tout particulièrement de l’absence d’assistantes sociales spécifiquement rattachées à leur services, tant est nécessaire l’association d’un volet strictement social à la prise en charge médicale, regrettent amèrement le défaut d’assistantes sociales de secteur.
Malgré leurs réticences, il arrive que les assistantes sociales de l’hôpital prennent en charge des problèmes relevant du secteur, chez des patients hospitalisés (idem pour l’assistant social de la CAF ou ceux des collèges et lycées, pour les personnes qu’ils suivent dans le cadre de leurs fonctions). Mais c’est alors sans avoir la marge de manœuvre dont disposeraient des assistantes sociales de secteur278.
276 L’absence de service ASE interfère également avec l’accès aux soins. Les dossiers des enfants signalés par les
assistantes sociales scolaires ou hospitalières comme à risque de maltraitance sont transférés au juge des enfants, d’où une procédure longue qui serait évitée si l’ASE locale pouvait intervenir (il n’y a qu’un juge des enfants sur toute la Guyane) ; ce défaut de suivi explique l’arrivée de ces enfants directement au service des urgences de l’hôpital. (2, 9) En attendant que ces procédures aboutissent, les assistantes sociales scolaires assurent comme elles peuvent ce suivi, au détriment d’autres tâches telles que l’accès aux droits à une couverture maladie.
277 L’une d’elle (6) reconnaît cependant que ce refus n’est pas systématique : humainement, tout dépend de
l’ampleur de la difficulté.
278 En secteur, les assistante sociales instruisent des dossiers et font partie des commissions qui examinent ces
Couverture maladie
Tous les acteurs métropolitains interrogés à ce sujet, soignants, sociaux et administratifs, même s’ils n’étaient pas encore arrivés en Guyane à cette époque, racontent qu’avant la mise en place de la CMU et la rénovation de l’AME, l’aide médicale départementale (AMD)
marchait mal. (53)279
C’était d’abord l’insuffisance de couverture de la population, insuffisance vécue quotidiennement par de nombreux professionnels en butte avec les refus du département d’accorder l’AMD. A la DSDS, on rappelle les chiffres, qui parlent d’eux-mêmes : il y avait 8500 dossiers d’AMD au 31 décembre 1999 (soit moins de 8500 personnes bénéficiaires, puisqu’il y avait un dossier par soin). Un an plus tard, 32 000 personnes bénéficiaient de la CMU et 46 000 au 31 avril 2002. Selon un médecin de ville exerçant à Saint Laurent (34), avant la CMU, 35% de sa clientèle n’avait pas de couverture maladie. Avec la CMU, elle est tombée à 5 à 10%. Plus de la moitié des patients de l’hôpital n’étaient pas couverts, même à l’issue des démarches engagées au cours de leur hospitalisation, ils ne sont « plus » que 30 à 40% aujourd’hui. (45)
C’était aussi le refus d’assumer les responsabilités financières des dossiers acceptés : les frais des dossiers que la DSP acceptait de prendre en charge (on vient de voir qu’ils n’étaient pas nombreux) n’étaient pas pour autant toujours remboursés au prestataire des soins. Avant la réforme, la DSP devait « 50 ou 150 millions de France » de Francs à l’hôpital de Cayenne (49) et 22 millions de Francs à celui de Saint Laurent (45).
Enfin, la qualité de gestion des dossiers était notoirement insuffisante (aucune informatisation, les dossiers étaient de papier).
A noter que sur le terrain, si la réforme CMU-AME est saluée, c’est non seulement pour la meilleure gestion locale de ces dossiers (c’est désormais la CGSS qui s’en charge), mais c’est aussi pour des éléments qui sont en fait indépendants de la gestion départementale de ces dossiers, telle que la meilleure qualité de la couverture accordée depuis la réforme (panier de soin plus complet, tiers payant accepté par les pharmacies et les médecins, par exemple). Or les professionnels ne font pas toujours la part des choses, mettant l’ensemble des améliorations sur le compte du changement d’organisme gestionnaire et payeur. De la même façon, d’autres éléments concomitants ou précédents la réforme mais indépendants d’elle voient leur conséquences mises sur le compte de la réforme, telles que la possibilité d’obtention des titres de séjour pour soins depuis la « loi Chevènement » de 1998, l’élargissement de l’offre de soins à Saint Laurent (par exemple, un ophtalmologue vient désormais deux fois par mois à Saint Laurent alors qu’avant il fallait faire une demande d’AMD, puis organiser le voyage à Cayenne, or l’AMD ne remboursait pas les frais de transport ni l’hébergement) (31).
Les centres de prévention et de vaccination
La prévention est théoriquement assurée par la DSP du Conseil Général, qui ne semble disposer ni des moyens ni de la compétence nécessaires et dont le fonctionnement est paralysé par une pesante bureaucratie.
279 L’AME (Aide Médicale Etat) de la DDASS couvrait les personnes non résidentes ou résidentes depuis moins
de 3 mois en Guyane, et l’AMD (Aide médicale Départementale) du Conseil Général couvrait les autres. 90% des patients de Saint Laurent déclaraient habiter en Guyane et relevaient donc de l’AMD. (45)
Le Conseil Général n’assume pas financièrement ses responsabilités
Loin d’adapter les moyens logistiques aux besoins particulièrement élevés qu’induit la configuration géographique guyanaise (climat tropical, population clairsemée dans l’Intérieur, etc.), le Conseil Général manque aux exigences basiques de ses fonctions, par défaut de moyens financiers accordés aux structures. Or chacun des impayés du Conseil Général est un coup d’arrêt sur la chaîne du soin280.
Les laboratoires, impayés, ne fournissent plus de vaccins : aucune vaccination n’a été réalisée, sur le fleuve Maroni, depuis deux ans (59)281. La PMI de Saint Laurent, chaque fin d’année (vers novembre, décembre), est à cours de vaccins. (43)
Au moment de l’enquête, il y a une rupture du stock de carnets de santé d’enfants depuis six mois. Les médecins libéraux ont écrit au Conseil Général pour protester et la présidente de la DSP a eu le culot d’accuser les éditeurs, alors qu’on sait que c’est parce qu’ils ne payent pas. (26)
Des IDR à la tuberculine sont réalisées à la PMI. Quand elles sont positives, une radiographie pulmonaire est prescrite à l’intéressé, à faire à l’hôpital, lequel se fait rembourser par le Conseil Général. Mais l’hôpital a annulé sa convention avec le Conseil Général car il n’était pas payé. Résultat, les patients doivent s’acquitter eux-mêmes des frais de la radiographie. (43)
Les conditions de stockage des vaccins, dans les deux chambres froides de la PMI de Saint Laurent, avant leur utilisation sur place ou leur transfert dans les centres de prévention et de vaccination (CPV) du fleuve, sont déplorables (35, 43). Personne, à la PMI, ne sait vraiment faire fonctionner ces chambres froides, les coupures de courant sont fréquentes, il n’y a plus de barrette sur les vaccins pour indiquer s’il y a eu rupture de la chaîne du froid et quand les deux chambres se mettent en marche simultannément, en plus de la climatisation, l’ensemble de l’installation électrique disjoncte.
Avant d’arriver à Saint Laurent, ces vaccins ont déjà été transportés depuis Cayenne, dans des glacières pas toujours fiables et non des camions frigorifiques, pendant trois heures de route. Plusieurs médecins émettent des doutes sur le bon état des vaccins qu’ils injectent.
Par le passé, tous les centres de santé adressaient leurs échantillons au laboratoire départemental situé à Cayenne : pour les centres situés entre Saint Laurent et Grand Santi, les prélèvements voyageaient en pirogue jusqu’à Saint Laurent (jusqu’à quatre jours depuis Grand Santi), où ils transitaient dans les chambres froides de la PMI (dont on a dit les dysfonctionnements), puis par route jusqu’à Cayenne (trois heures) dans des glacières pas toujours fonctionnelles ; pour les centres situés entre Grand Santi et Maripasoula ou au-delà,
280 Les ruptures de paiement sont nombreuses et ne concernent bien-sûr pas que la santé. Par exemple, sur le
fleuve, les transporteurs scolaires n’ont pas été payés depuis plusieurs mois par le Conseil Général. (35)
281 Ces carences concernent également l’autre côté de l’Intérieur du département : à Camopi, sur le fleuve
Oyapock, deux enfants amérindiens sont décédés de coqueluche : le médecin préventif censé venir y faire les vaccinations avait suspendu ses missions en attendant que le Conseil Général lui installe un local fonctionnel. Ces décès ont profondément marqué les esprits, ils reviennent souvent dans les commentaires, pour symboliser l’ampleur des carences du Conseil Général et leurs conséquences dramatiques. C’est d’ailleurs ces décès qui sont souvent identifiés comme le motif du transfert le la tutelle des centres curatifs à l’ARH. Que reste-t-il, si même ce tout premier niveau de la prévention, la vaccination, n’est pas assuré ? s’interroge un médecin. (17)
les prélèvements voyageaient en pirogue jusqu’à Maripasoula (jusqu’à deux ou trois jours) puis en avion depuis Maripasoula jusqu’à Cayenne (une demi-heure).
Depuis le 1er janvier 2000, les dispensaires dépendent, pour le curatif, de l’ARH, aussi les échantillons prélevés dans la partie curative des centres de santé qui sont situés du côté de Saint Laurent (Apatou, Grand Santi, Organobo et Javouhey) sont-ils analysés à l’hôpital de Saint Laurent, ce qui leur évite la route. Mais leur périple demeure hasardeux. Surtout, ceux réalisés par le médecin préventif de ces centres sont encore aujourd’hui acheminés jusqu’au laboratoire départemental de Cayenne. Ils y arrivent souvent trop tard, hémolysés ou agrégés. Se pose également le problème de la fréquence des voyages. Si le voyage est quotidien depuis Apatou (à trois heures de Saint Laurent), il n’est qu’hebdomadaire depuis Grand Santi, le mardi. On ne peut donc faire des prélèvement sanguins que le lundi, pour qu’ils partent avec la pirogue le lendemain (35). Ceux réalisés au centre d’Oragnobo sont emmenés en voiture à Saint Laurent, mais il n’y a qu’un aller-retour hebdomadaire.
Au-delà des questions d’acheminement, c’est le fonctionnement du laboratoire départemental qui est lui-même mis en cause (tout le monde sait qu’il y a de gros problèmes (59)), jetant la suspicion sur la validité des résultats obtenus même à partir des prélèvements effectués à la PMI de Saint Laurent, qui ne parcourent « que » trois heures de route.
Les moyens matériels à disposition des CPV de l’Ouest et de la PMI de Saint Laurent sont notoirement insuffisants.
Le Conseil Général met à leur disposition une pirogue, avec des piroguiers, mais la plupart du temps, il n’y a pas d’essence. (17) L’adduction d’eau a été coupée au centre de Grand Santi, car il y avait une facture impayée de 50 000 Frs à cause de branchements clandestins. Le médecin s’est insurgé : c’était au moment de l’épidémie de choléra ... Le médecin préventif ne dispose pas de divan d’examen ni même de bureau à lui, la ligne téléphonique est coupée depuis des mois, la balance pour peser les nourrissons est défectueuse. (35)
En 2001, le personnel de la PMI de Saint Laurent s’est mis en grève pour protester contre le délabrement des locaux (murs moisis, installations électriques et de protection contre les incendies hors normes, ruptures de stock de produits sanitaires pour nettoyer les sols, attente de plusieurs mois pour obtenir un balai). Cette grève a permis d’obtenir une désinfection annuelle, la réfection des locaux, une alarme (on a compté dix huit cambriolages ces deux dernières années) et du matériel : stéthoscope, doppler pour les bruits du cœur fœtaux, photocopieuse, fax, téléphones (il n’y en avait que deux pour toute la PMI, il y en a maintenant dans tous les bureaux). (43)
Les bâtiments des centres de santé restent inachevés.
Celui de Papaïchton est un bâtiment identique à celui de la gendarmerie, juste à côté, construit au même moment. Le premier tombe en ruines, le second semble flambant neuf. A l’extérieur du dispensaire, on entend tout ce qui se passe à l’intérieur, pas un seul des murs internes ne monte jusqu’au plafond … comment assurer une quelconque confidentialité ? Un nouveau centre a été livré il y a un an, il n’est toujours pas ouvert : le Conseil Général fait le maître
d’œuvre, alors, donc ... (17)
Le centre de santé de Mariapasoula qui était presque terminé il y a sept ans est maintenant en ruines. C’est une ruine d’un bâtiment neuf qui n’a jamais été terminé, juste à côté du centre
de santé actuel, qui était considéré comme vétuste et devait être remplacé il y a une dizaine