POLITIQUE DE SECURITE ROUTIERE ET POLITIQUE DE SANTE PUBLIQUE
1.3 Le succès de la politique de sécurité routière a des effets bénéfiques pour le système de santé
hôpitaux de province (accidents sur les routes bidirectionnelles plus dangereux que dans les grandes villes).
Histoire de la médecine et des secours routiers : des hommes, des techniques, des combats - Denis Durand de Bousingen - 2010, Heures de France - Présentation de l’éditeur
« À la fin des années 1950, quelques médecins visionnaires mirent en place, notamment dans le Sud de la France, les premiers services de secours aux blessés de la route, dont le nombre augmentait d’années en années, parallèlement au développement rapide de la circulation automobile.
Ces initiatives, d’abord isolées, aboutirent à la création des premiers « SMUR » et « SAMU » puis, à partir des années 70-80, à leur généralisation sur l’ensemble du territoire, parallèlement à la naissance d’autres services de secours, comme ceux des sapeurs-pompiers.
Cet ouvrage retrace l’histoire de la création des services de secours aux blessés de la route, et montre comment ceux-ci ont contribué à la création de services d’urgences destinés à l’ensemble des blessés et des malades, bien au-delà des seuls accidents de la circulation. En outre, ce livre qui donne largement la parole aux médecins pionniers de la médecine routière évoque l’engagement du corps médical pour une véritable politique de sécurité routière.
En effet, les médecins furent parmi les premiers à réclamer des véhicules et des routes plus sûres, mais aussi des mesures préventives comme les limitations de vitesse, la lutte contre l’alcool au volant ou l’obligation du port de la ceinture de sécurité. De même, en partenariat avec les constructeurs et les pouvoirs publics, ils menèrent et mènent encore de nombreux travaux et recherches pour mieux connaître les causes des accidents et en diminuer la fréquence et la gravité.
Tout en jouant un rôle de premier plan dans la lutte contre la mortalité routière - divisée par quatre entre 1972 et 2010 - les médecins ont œuvré pour faire entrer la prévention des accidents de la route dans le champ de la santé publique, au même titre que les autres grands fléaux sanitaires. »
9 Il s’agit ici de blessé légers au sens du registre du Rhône (classifications AIS et IIS) et non au sens du bilan ONISR (blessés hospitalisés moins de 24h).
162 Malgré l’augmentation considérable de la circulation routière (et donc de l’exposition au risque), la courbe des morts et celle des blessés a pu être inversée au début des années 70, avec une baisse continue de la morbidité de la circulation routière. Toutefois, au début des années 2000, l’insécurité routière est encore qualifiée de « pathologie nationale » par le Premier ministre Jean-Pierre Raffarin.
Le nombre de morts par milliard de km parcourus évolue comme suit :
Source bilan ONISR 2012
La réduction de la mortalité sur la route va de pair avec la réduction considérable du nombre de blessés, qu’il s’agisse de pathologies lourdes ou non.
Les données issues du registre du Rhône permettent de considérer qu’il y a un nombre de personnes lourdement handicapées similaire à celui des morts. Par ailleurs, sur la base des statistiques de l’ONISR depuis 2005, il y a 75 personnes hospitalisées pour dix personnes tuées soit un coefficient de 7,5. Par ailleurs, si l’on considère que le nombre des blessés issu des BAAC est sous- évalué, tandis que celui des personnes décédées est fiable, le ratio est encore plus significatif, dans la réalité.
La réduction massive du nombre de morts en 40 ans a donc eu un impact certain sur la charge d’activité des services hospitaliers :
1972 1992 2012
Nb morts à 30 jours * 18 000 9 710 3 842
Nb blessés 386 874 198 104 78 209
dont hospitalisés plus de 24h (2012)
ou plus de 6 jours (1992) 44 965 28 107
Source bilan ONISR 2012 -
*Nb de morts recalculés à 30 jours (coefficient 1,069 pour 1992). Le nombre de morts était auparavant comptabilisé à 6 jours
Cette réduction a un impact sur l’organisation des urgences d’autant plus sensible que les accidents de la route ne se produisent pas de façon uniforme sur l’année et entraînent donc des charges fixes au-delà d’une simple répartition linéaire de l’afflux de patients.
La mobilité des usagers de la route évolue selon les jours de la semaine (plus de morts le week-end - 14 à 15 personnes par jour contre 9 à 10 en début de semaine) et les saisons avec un pic d’accidentalité très marqué en été, lié notamment à l’augmentation de la mortalité des deux-roues. La mortalité pendant la période estivale représente environ un quart de la mortalité annuelle10.
Enfin, il convient de rappeler que les assurances ne couvrent pas le conducteur fautif et que donc les frais de santé afférents sont donc supportés par la collectivité (cf. annexe coût de l’insécurité routière).
10 C’est donc au moment des périodes de congés estivaux que la demande de réponse des pouvoirs publics (services d’urgence, forces de l’ordre et SDIS) est la plus élevée.
163 La lutte contre les addictions au volant permet de détecter des comportements à risque, ce qui constitue un levier de prévention en matière de santé
Selon l’académie de médecine, malgré la diminution de la consommation d’alcool en France au cours des dernières décennies, l’alcool demeure la deuxième cause de mortalité évitable (après le tabac). Il est estimé que l’alcool est responsable en France d’environ 49 000 décès pour l’année 2009 ce qui correspond à 13% de la mortalité annuelle totale (S. Guérin et coll., pp. 163-8 - chiffre 2009)11. Le mésusage de l’alcool a pour conséquence un poids financier considérable pour la collectivité, lié aux coûts médicaux directs, aux pertes de revenus et de productivité, ainsi qu’aux coûts sociaux induits par les accidents et la violence. Ce coût social est mal évalué mais vraisemblablement considérable12.
Qu’est-ce qu’une consommation d’alcool à risque et quelle est la population concernée ? La consommation chronique excessive concerne un nombre important de personnes
« La catégorie de « buveurs à risques chroniques » est définie par une consommation journalière comprise entre trois et sept verres par jour. La part des « buveurs à risques chroniques » parmi les 18-75 ans s’établit à 9 % en 2010, les 18-25 ans étant les plus touchés (14 %). La proportion de cette catégorie de consommateurs a augmenté par rapport à 2005 (+ 7,6 %).
Les personnes qui ont une consommation supérieure à 49 verres par semaine, c’est-à-dire qui boivent au moins 7 verres par jour, sont quant à elles classées comme « buveurs à risque de dépendance ». La proportion de buveurs de 18 à 75 ans dans ce cas est en 2010 de 1,2 % (soit environ 520 000 personnes), contre 0,9 % en 2005. Ces prévalences de buveurs à risque sont cependant très certainement sous-estimées en raison d’une tendance à la sous-déclaration dans les enquêtes déclaratives du nombre de verres bus, et également parce que certaines populations fortement consommatrices sont difficiles à toucher dans les enquêtes téléphoniques. »
« En 2010, on comptait environ 3,8 millions de consommateurs à risque (dépendants ou non) de18 à 75 ans au sens du test Audit-C (version courte du «Alcohol Use Disorder IdentificationTest»). Cette consommation à risque croît considérablement avec l’âge et concerne principalement les hommes (3,2 millions vs 0,6 million de femmes). »
Un phénomène d’alcoolisation ponctuelle et d’ivresse répétée qui augmente chez les jeunes
« Le pourcentage de jeunes de 17 ans ayant été ivres au moins trois fois dans l’année (ivresse répétée), stable entre 2005 et 2008, a nettement augmenté (de 25,6 % à 27,8 %) depuis 2008. La tendance est identique pour les ivresses régulières (10 fois ou plus dans l’année), dont la proportion croît de 8,6% à 10,5 %. »
« Concernant les alcoolisations ponctuelles importantes (cinq verres en une même occasion), 53,2% des jeunes de 17 ans déclarent ce comportement au cours du mois écoulé en 2011, contre 48,7% en 2008. »
« En 2010, les ivresses répétées (3 ivresses ou plus dans l’année) concernaient 8,0 % des 18-75 ans, les hommes étant quatre fois plus nombreux que les femmes (12,9 % vs3,3%). Chez les 18 -75 ans, en 2010, 36,7% ont déclaré avoir bu au moins 6 verres en une seule occasion au cours du mois écoulé. »
Source MILDECA - Annexes du plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les comportements addictifs 2013-2017 - http://www.drogues.gouv.fr/fileadmin/user_upload/site-pro/03_plan_gouv/01_plan_gouv_2013-2017/pdf/plan_gouvernemental_drogues_2013-2017_DF.pdf
Baromètres santé 2005 et 2010 (Institut national de la prévention et d’éducation à la santé – INPES), exploitation OFDT
Or le relevé d’infraction de conduite en état d’alcoolémie excessive permet un repérage des personnes à risque, avant qu’une situation d’alcoolo-dépendance ne soit installée. La crainte de perdre l’usage du droit à conduire peut alors constituer un levier de prise de conscience personnelle du risque en matière d’alcool et de motivation pour un processus volontaire de soin.
Il peut en être de même de la conduite sous l’emprise de cannabis qui peut amener à consulter ou à prendre conscience du risque social lié à la consommation de cette substance.
11 Bulletin épidémiologique hebdomadaire, institut national de veille sanitaire 7 mai 2013 n°16-17-18
12 INSERM. — Expertise collective Alcool. Dommages sociaux. Abus et dépendance . INSERM éd. , Paris, 2003.
Une étude estime ainsi son coût social à 1,04 % du produit intérieur brut. REYNAUD M., GAUDIN-COLOMBEL A.F., LE PEN C. — Two methods of estimating health cost linked to alcoholism in France (with a note on social costs). Alcohol Alcohol, 2001 ; 36 : 89-95.
164 1.4 Les actions en matière de santé contribuent au bilan de la sécurité routière
L’efficacité des soins permet de réduire la gravité des séquelles liées aux blessures Comme indiqué dans l’ensemble de la documentation internationale, l’efficacité du système de soin ainsi que la rapidité du système d’alerte comme la qualité des services de premier secours sont déterminantes pour réduire le nombre de morts mais surtout les séquelles liées aux blessures.
La spécificité du système de secours à la française qui consiste à médicaliser les blessés avant transport permet vraisemblablement de sauver des vies.
Les questions d’aptitude médicale à la conduite sont un élément constant de la
Un arrêté du 31 juillet 2012 est venu élargir le champ de cette aptitude pour l’étendre à l’appréciation de l'état cognitif et sensoriel d'un conducteur. Cette évolution prend en compte notamment le risque croissant lié au vieillissement de la population.
Encore convient-il que les médecins en aient connaissance. Le nouvel arrêté réorganise également la formation des médecins agréés et prolonge la durée de leur agrément qui passe de deux à cinq ans.
Le contrôle médical concerne obligatoirement les personnes suivantes : - Professionnels de la conduite :
o candidat aux catégories C, D, E et à compter du 19 janvier 2013, C1, C1E, D1 et D1E du permis de conduire ;
o titulaire de la catégorie B du permis conduisant des taxis, des voitures avec chauffeur, des voitures de remise, des ambulances, des véhicules de ramassage scolaire et des véhicules de transport public des personnes ;
o titulaire de la catégorie A du permis conduisant des véhicules motorisés à deux ou trois roues utilisés pour le transport à titre onéreux de personnes ;
o moniteur d'auto-école.
- Conducteurs ayant commis des infractions ou ayant eu leur permis invalidé :
o usager faisant l'objet d'une décision d'invalidation ou ayant fait l'objet d'une décision d'annulation et qui souhaite à nouveau passer leur permis de conduire ;
o conducteur dont l'annulation du permis de conduire a été prononcée pour les délits suivants : conduite en état d'ivresse ou sous l'emprise de stupéfiants, dépassement de la vitesse maximale autorisée de plus de 50 km/h et délit de fuite d’auteur responsable d'un accident ;
o conducteur ayant fait l'objet d'une mesure de restriction ou de suspension de permis pendant plus d'un mois pour certaines infractions ;
- Conducteurs ayant une capacité de conduite limitée pour raison de santé :
o candidat au permis de conduire ou titulaire atteint d'une affection médicale incompatible avec l'obtention ou le maintien du permis de conduire ou pouvant donner lieu à la délivrance de permis de conduire de durée de validité limitée ;
o candidat aux catégories A et B du permis de conduire atteint d'une incapacité physique incompatible avec l'obtention du permis de conduire ;
o candidat aux catégories A et B du permis de conduire délivré pour la conduite des véhicules spécialement aménagés pour tenir compte du handicap du conducteur ; o candidat au permis de conduire les véhicules des catégories A1, A, B, B1 et, à compter
du 19 janvier 2013, de la catégorie A2, qui a fait l'objet d'une décision de réforme ou d'exemption temporaire ou définitive ou est titulaire d'une pension d'invalidité à titre civil ou militaire ;
165 o candidat qui a fait l'objet d'une demande de contrôle médical d'aptitude à la conduite par l'examinateur à la suite de constatations faites lors de l'examen du permis de conduire ;
- Personnes souhaitant être exemptées du port obligatoire de la ceinture de sécurité.
Les personnes suivantes peuvent potentiellement être soumises à un contrôle médical :
- candidat au permis de conduire ou titulaire d’un permis souhaitant la prorogation d'une ou plusieurs catégories de leur permis de conduire, atteint d'une affection compatible avec l'obtention du permis de conduire mais susceptible de s'aggraver ;
- tout conducteur impliqué dans un accident corporel de la circulation routière.
Cet avis médical est rendu selon les cas par un médecin agréé ou une commission médicale.
Commission médicale et médecin agréé consultant hors commission médicale
La réglementation relative à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite des conducteurs et des candidats au permis de conduire, a connu d'importantes modifications en 2012 avec le transfert de la plupart des contrôles aux médecins de ville agréés, réservant ainsi principalement aux commissions médicales, les contrôles médicaux faisant suite à des infractions au Code de la route liées à la consommation d'alcool ou de stupéfiants.
Les commissions médicales conservent également leur rôle d'appui aux médecins agréés consultant hors commissions.
L’impact des traitements médicaux sur la conduite est également à prendre en compte, ce qui a motivé une information spécifique des médecins de ville par une action concertée de la DSCR et de la DGS, afin qu’une information adéquate puisse être donnée au patient sur la base des pictogrammes associés au conditionnement des médicaments13.
Les actions en matière de santé au travail ont un impact déterminant en matière de sécurité routière
Le risque routier lié au travail ou au trajet domicile-travail reste important.
Selon le bilan ONISR 2012, les accidents concernent, pour 17 % d’entre eux, un déplacement domicile - travail ou vers un établissement d’enseignement et, pour 5,4 %, des cas des déplacements effectués dans le cadre d’une activité professionnelle. Selon les statistiques de l’ONISR, le décès de 560 personnes relève donc de l’accident de travail ou de trajet.
Sur la base des chiffres 2010 de l’ONISR concernant les accidents de travail ou de trajet, il a été établi que pour un tué en situation d’accident du travail ou de trajet, il y aurait plus de cinq tués au total (en 2010, 160 morts en accident de travail pour 800 personnes tuées). Cette « règle » concerne surtout les poids lourds et les véhicules utilitaires légers.
La CNAMTS fait état pour 2012 et pour les seuls salariés qu’elle couvre (hors indépendants, artisans et fonction publique) de 74 194 accidents déclarés (victimes avec au moins un jour d'arrêt de travail), 7 080 incapacités permanentes et 386 accidents mortels14.
La notion d’incapacité permanente, qui a beaucoup de sens en termes d’impact social de l’accidentalité routière, n’est actuellement pas approchée par les statistiques de l’ONISR qui ne comptabilisent que les blessés ayant reçu des soins ou les blessés hospitalisés plus de 24h (cf. annexe statistique).
Le bilan 2012 « Conditions de travail » du ministère chargé du travail fait apparaître que si le nombre d’accidents de travail (relevant du droit privé) se stabilise autour de 100, le nombre d’accidents
13 Guide de bonne pratique 2009 - AFSSAPS
http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/faff1e402339cd443a9894792f20d31d.pdf.
14 A noter que les accidents de trajet ne sont pas tous des accidents de la route, d’où la différence avec les chiffres ci-dessous.
Seulement 271 morts par accident de trajet le sont sur la route pour un total de 386 accidents mortels.
Pour les entreprises, il y a une incitation à la baisse du nombre d’accidents par la fixation de la cotisation, à partir de 20 salariés mais surtout au-dessus de 150.
166 de trajet a beaucoup augmenté depuis 2004, avec un nombre de morts stabilisé autour de 350 depuis 2008. Comme le montre le graphique ci-dessous, l’indice de fréquence pour 1 000 salariés suit une courbe similaire. Il n’y a en revanche pas de statistiques liées à l’évolution de l’exposition aux risques qui pourrait être liée à une augmentation des distances de trajet domicile-travail (phénomène de rurbanisation, notamment).
167 PARTIE 2. LA DANGEROSITE DES PERSONNES AGEES N’EST PAS AVEREE
CONTRAIREMENT A LEUR FRAGILITE QUI SUPPOSE UNE ACTION SPECIFIQUE