Au Bénin, le système de santé publique est financé par les recettes fiscales, les bailleurs de fonds et les frais de consultations. L’importance relative de chacune de ces sources varie selon les niveaux de services de santé et selon les différents types de dépenses. Ces diverses méthodes de financement ont un impact sur l’administration et la gestion des dépenses publiques dans le secteur de la santé. Les recettes fiscales financent les coûts directs de personnel, certaines dépenses de fonctionnement hors personnel et, dans une moindre mesure, des dépenses d’investissement et des programmes de santé publique; les bailleurs ont principalement appuyé les investissements et les charges non liées au personnel des programmes de santé publique, et les dépenses de fonctionnement hors personnel dans les points de prestations de services sont financés par les opérations de recouvrement des coûts. Bien que la plupart des tarifs médicaux soient payés par les ménages, le Gouvernement contribue également à leur financement pour ses agents permanents, pour lesquels il verse 80 pour-cent des frais médicaux. Une connaissance de la structure des services de santé et de leur administration est nécessaire pour comprendre les flux financiers à travers le système.
Le système de santé publique a une structure pyramidale, divisée en trois niveaux au plan administratif et dans la prestation des services de santé. Il s’agit du niveau central ou national, du niveau intermédiaire ou départemental et du niveau périphérique. Le tableau 4.6 donne un aperçu des institutions administratives et médicales qui interviennent à divers niveaux.
Les services de santé comprennent le Centre National Hospitalier Universitaire (CNHU-Cotonou) en haut de la pyramide et cinq hôpitaux de référence de second niveau (Centre Hospitalier Départemental), dont un dans chaque département, à l’exception de l’Atlantique- Littoral. Au niveau périphérique, la pyramide se subdivise en 34 zones sanitaires, les entités les plus décentralisées du système de santé. Chaque zone comprend un certain nombre d’infrastructures publiques de première ligne (allant du village à la commune) et des centres médicaux privés, appuyés par un hôpital de zone de première référence (qui peut être public ou privé sans but lucratif). Cet hôpital de zone (HZ) dessert une population de 100 000 à 200 000 habitants. L’hôpital de référence de chaque zone planifie, supervise, forme et approvisionne les structures de santé situées dans son périmètre.
Les soins de santé privés sont fournis à tous les niveaux de la pyramide de santé et sont très répandus dans le système des soins de santé primaires, particulièrement dans la prestation de services ambulatoires. La majorité des prestataires de soins sont des praticiens individuels; à des niveaux plus élevés se situent les ONG ainsi que des structures
associatives, qui comprennent plus de 100 ONG, particulièrement actives dans le secteur de la santé, l’hygiène, la nutrition et d’autres domaines.
Il y a également de nombreux tradi-praticiens, notamment en zone rurale, qui souscrivent à d’autres systèmes thérapeutiques. En fait, de nombreuses études indiquent qu’ils constituent une source principale de soins accessibles à la population rurale. Au Bénin, traditionnellement, les praticiens de ces systèmes thérapeutiques n’ont pas reçu, mais un début de collaboration se dessine dans les programmes de lutte contre le paludisme et le VIH/Sida, ainsi que dans les programmes de vaccination élargie.
Le système de référence a pour but de permettre aux populations d’accéder facilement et à moindre coût aux soins de santé et de contenir les coûts. Néanmoins, ce mécanisme n’est pas systématiquement appliqué, avec pour conséquence des coûts de traitement de type public que privé parfois plus élevés que prévu. La procédure officielle de référence va des structures de soins du niveau inférieur à l’hôpital national.. En plus les patients des établissements privés peuvent être aiguillés vers des établissements publics, et vice et versa, et ce à tous les niveaux. A titre d’exemple, un cabinet médical privé pourra envoyer son patient dans un hôpital de zone public. Dans bien des cas, la procédure officielle n’est pas respectée. Selon des estimations non officielles, près de 50 pour-cent de patients s’adressent directement à un niveau supérieur à celui le plus bas, 25 pour-cent vont directement à un hôpital de zone, 15 pour-cent directement au deuxième hôpital de référence, et environ 10 pour-cent se rendent directement au niveau le plus élevé, l’hôpital national. Les patients peuvent également être aiguillés vers un niveau supérieur au niveau suivant immédiat. (Annexe 4.1 – Flux des patients à travers le système de santé). En d’autres termes, les services de santé plus onéreux du niveau supérieur sont utilisés plus qu’il n’est nécessaire compte tenu des dysfonctionnements des niveaux inférieurs du système de référence; les coûts des prestations privées peuvent aussi être plus importants en raison de coûts de transport plus élevés et des frais d’hospitalisation.
L’organisation de l’administration de la santé est structurée de la même manière à trois niveaux. Au niveau central, le Ministère de la Santé publique a la responsabilité de mettre en œuvre la politique sanitaire définie par le Gouvernement. Il prépare donc les programmes de santé, élabore le budget, coordonne et contrôle l’exécution des projets et programmes de santé. Le niveau intermédiaire compte actuellement six directions départementales de santé publique (DDSP), une par département selon l’ancienne division administrative.50 Celles-ci sont chargées de l’exécution de la politique de santé, la planification et la coordination de toutes les activités des services de santé de la région et d’en assurer la surveillance épidémiologique.
Au niveau périphérique, la communauté est associée à l’administration des services de santé bien que la performance de ce mécanisme de co-gestion varie amplement. En principe, pour les centres de santé aux niveaux communal et sous-communal, la participation communautaire est institutionnalisée par le Comité de Gestion Communal (COGEC), qui regroupe les représentants élus de la commune. Au niveau de la zone, il y a le Comité de gestion sous-préfectoral (COGES) qui comprend un groupe de représentants de chaque COGEC dans la sous-préfecture. Le COGES de chacune des zones vote les budgets pour
50 Puisqu’il y a désormais 12 régions administratives, chacune d’elles a actuellement en charge deux régions administratives.
tous les centres placés sous sa juridiction avec la participation du médecin–chef et son équipe à l’hôpital de zone. Au niveau du centre de santé, le COGEC est sensé participer avec le personnel du centre à la préparation des budgets prévisionnels qui doivent être revus et approuvés par le COGES. Les comités doivent superviser l’utilisation de tous les fonds, y compris ceux émanant du ministère (pour les dépenses de fonctionnement hors personnel) ainsi que les ressources provenant du recouvrement des coûts.
Les médicaments essentiels au fonctionnement du système de santé publique sont fournis par la Centrale d’Achat de Médicaments Essentiels (CAME). Les médicaments génériques sont importés et vendus à titre individuel aux centres sanitaires publics à un coût relativement peu élevé. Les zones sanitaires regroupent les demandes des centres périphériques et achètent directement à la CAME. Le secteur privé n’est pas approvisionné directement par la CAME. La CAME dont la gestion est privée relève du Ministère de la Santé publique; elle est considérée comme étant bien gérée et bénéficie d’un appui financier des bailleurs de fonds. En 2001, ses achats de médicaments ont dépassé 2, 6 milliards de FCFA et ses ventes 3, 5 milliards de FCFA.
Le flux des ressources à travers le système de santé publique est complexe. Dans le budget de fonctionnement, toutes les dépenses de personnel (personnel permanent) des hôpitaux et des centres de niveau inférieur sont gérées par le Ministère de la Santé publique (MSP), alors que des dépenses liées au personnel contractuel sont du ressort du Ministère des Finances (MFE). Les dépenses hors-personnel du Centre National Hospitalier Universitaire (CNHU) sont réalisées par un transfert du budget au niveau du Ministère de la Santé publique; la ventilation des montants budgétaires transférés n’est pas facilement disponible, et alors peu transparent. Des transferts sont aussi effectués en faveur des hôpitaux privés qui servent de centres de référence. Les infrastructures publiques en dessous de l’hôpital de niveau national reçoivent des subventions pour certains crédits délégués. Cependant, les crédits délégués qui sont destinés à l’hôpital de zone et aux niveaux inférieurs, et qui en théorie sont inscrits aux budgets du COGES et du COGEC, sont gérés par la Direction Départementale de la Santé publique (DDSP). A partir de 2001, les transferts réalisés au titre de l’initiative PPTE d’allègement de la dette ont également été directement acheminés vers les COGEC par le MSP et sont intégrés dans leurs budgets. En outre, les COGEC bénéficient de l’appui du MSP pour l’achat de médicaments distribués gratuitement aux pauvres. Les fonds provenant des opérations de recouvrement des coûts sont maintenus dans chaque structure (directement de l’hôpital national à la structure villageoise du plus bas niveau), qui les utilise pour financer l’achat de médicaments à la CAME, ainsi que des consommables et du matériel léger. Les dépenses d’investissement sont gérées par le MSP; les équipements de chacune de ces structures sont achetés au niveau central, et envoyés aux comités. Le MSP ou les bailleurs fournissent également du matériel et des l’équipements aux différents centres dans le cadre de programmes de santé spécifiques.
Tableau 4.6: Le système national de santé au Bénin 2001
Niveau Entités
administratives Prestataires de services Services de santé prestés
a/ Excepté les hôpitaux privés à but non lucratif, le secteur de santé privé se concentre principalement sur quelques centres urbains (notamment Cotonou et Porto-Novo).
b/Autrefois appelés "Centre de santé de sous-préfecture "(CSSP) ou "Centre de Santé de la Circonscription Urbaine" (CSCU) c/Autrefois appelé "Complexe Communal de Santé" (CCS).
Source: DPP/SSDRO/SNIGS.