Dépenses globales
Entre 1997 et 2001, les dépenses de santé publique ont plus que doublé en valeur nominale, bien qu’une baisse ait été enregistrée en 2002 et 2003.51 La croissance réelle moyenne annuelle a atteint 15 pour-cent entre 1997 et 2002 (tableau 4.7). Les dépenses sectorielles en tant que part des dépenses totales du Gouvernement ont progressé de 7,6 pour-cent en 1997 à 11,5 cent en 2000, avant de retomber à 9,2 cent en 2002 et 7,6 pour-cent en 2003. En tant que proportion du PNB, les dépenses publiques sont passées de 1,2 pour-cent en 1997 à 2 pour-cent en 2001 mais ont régressé à 1,7 pour-cent en 2002. Selon les estimations de l’OMS, les dépenses de santé du Gouvernement représentaient moins de la moitié des dépenses totales de santé en 2001, bien que la part se soit inscrite en hausse à partir de 1997. Les dépenses totales de santé représentaient environ 4,4 pour-cent du PNB.
Tableau 4.7: Evolution des dépenses de santé dans le temps
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Dépenses Publiques (Budget Exécuté) Dépenses totales de santé
(nominal, million CFA) 15,395 19,326 25,673 28,829 35,200 31,112 25,864
Dépenses de fonctionnement 67% 65% 52% 49% 52% 62% 65%
Personnel 24% 26% 20% 22% 18% 18% 20%
Hors Personnel 43% 39% 32% 27% 34% 44% 45%
D’investissement (PIP) 33% 35% 48% 51% 48% 38% 35%
Sur financement national 4% 6% 8% 7% 18% 22% 27%
Sur financement extérieur 29% 28% 40% 44% 30% 16% 7%
Dépenses totales de santé (en
termes réels, 1997 CFA) 15,395 18,477 24,079 26,193 31,007 26,765
Croissance annuelle réelle 20% 30% 9% 18% -14%
Santé % dépenses totales du
Gouvernement 7.6% 9.9% 11.5% 11.4% 10.4% 9.2% 7.6%
Dépenses de santé publique en
% PNB 1.2% 1.4% 1.7% 1.8% 2.0% 1.7% 1.3%
Postes pour mémoire Dépenses publiques en %
dépenses totales de santé 34% 37% 39% 43% 47%
Dépenses totales de santé en %
PNB 3.7% 3.8% 3.9% 4.2% 4.4%
Sources:1. Données sur les dépenses publiques, Direction Générale du Budget (DGB). 2.Eléments de Mémo de l’OMS, Rapport sur la santé dans le monde, 2003, Population,déflateur, et taux de change, Banque mondiale, Base de données SIMA
Le secteur santé a été largement tributaire du financement extérieur, en particulier pour les dépenses du PIP, mais cette tendance a été inversée à partir de 2001. Jusqu’en 2000, la contribution des fonds extérieurs aux dépenses d’investissement représentait près de 90 pour-cent; à partir de 2002, le financement national a été supérieur aux dépenses sur financement extérieur. En 1998 et 1999, l’augmentation des dépenses du PIP a été stimulée par une hausse des dépenses sur financement extérieur; mais en 2002 et 2003, elles sont retombées pratiquement aux niveaux de 1997. Cette baisse a été partiellement compensée par le relèvement des dépenses PIP sur financement national. La réduction drastique, en 2002, des dépenses PIP bénéficiant d’un financement extérieur est le
51 Les données de 2003 doivent être considérées comme provisoires et il se peut qu’elles soient incomplètes.
résultat conjugué d’un taux d’exécution beaucoup plus faible (61 pour-cent) qu’il ne l’était juste avant l’année 2002 lorsque le taux d’exécution était très élevé (près de 90 pour-cent), et de la baisse des montants budgétisés, d’un tiers en 2002, par rapport au niveau de 2001.
Les dépenses de fonctionnement absorbent une bonne partie des dépenses publiques, bien qu’elles soient passées de deux tiers du montant total en 1997 à environ plus de la moitié en 1999-2001 avant de remonter à nouveau. Les dépenses de personnel ont représenté entre un quart et un cinquième des dépenses globales. En valeur nominale, le niveau des dépenses de personnel a connu une forte augmentation en 1998 et des fluctuations par la suite. Mais en 2002 ces dépenses étaient à peine supérieures au niveau de 1998. Par contre les dépenses de fonctionnement non liées au personnel ont plus que doublé en termes absolus.
Dépenses par habitant
Les dépenses publiques totales par habitant ont augmenté de plus de 10 pour-cent par an depuis 1997 et se situent désormais à un peu moins de 7 $EU par an. Les dépenses par habitant ont culminé en 2001 avec une hausse de 80 pour-cent en termes réels, par rapport à 1997. En dollars, les dépenses de santé par habitant ont progressé de 4,6 $EU à 6,8 $EU (avec un pic de 7,5 dollars en 2001). Les dépenses publiques de fonctionnement par habitant ont été légèrement supérieures à 4 $EU en 2002.
Les dépenses de santé du Bénin ont été nettement plus faibles que celles des autres pays d’Afrique subsaharienne, et particulièrement des pays de la région. "L’effort de santé" du pays, mesuré par le ratio dépenses totales de santé/PIB, a été moins marqué au Bénin que dans les autres pays subsahariens et d’autres pays à faible revenu pendant la période 1997-2000 (tableau 4.8). Cependant, la contribution des dépenses publiques à cet effort a pratiquement atteint les niveaux moyens des autres pays de la région. On peut donc en déduire que la faiblesse relative de la contribution privée à cet effort explique un ratio dépenses de santé/PIB relativement plus faible. Comme le montre le tableau 4.7, les niveaux de dépenses du Bénin se sont établie en hausse ces dernières années (des données comparatives ne sont pas disponibles pour les autres pays).
Tableau 4.8: Comparaison entre les indicateurs de dépenses de santé du Bénin et ceux des autres pays de
*Il s’agit des dépenses totales de santé, par ex. les dépenses publiques et une estimation des dépenses privées.
** Ces données proviennent de l’année la plus récente disponible, et correspondent à la période indiquée
Note: Les données du Bénin ne sont pas comparables à celles qui figurent dans le tableau 4.7, compte tenu de la différence des sources.
Source: Indicateurs de développement dans le monde, Banque mondiale, 2003.
Taux d’exécution du budget
Une nette amélioration des taux d’exécution du budget est intervenue entre 1997 et 2002. En 1997 et 1998, 60 pour-cent seulement du budget a été exécuté, contre 90 pour-cent en 2000 et 2001 et 83 pour-cent en 2002. L’amélioration du taux d’exécution des dépenses du PIP a été le principal facteur déterminant, à son tour associé à de meilleures prévisions budgétaires. Le taux d’exécution du budget ordinaire s’est presque toujours situé au-dessus de 90 pour-cent. D’autre part, le taux d’exécution du budget d’investissement n’a atteint que 35 pour-cent en 1997 et 1998; il est passé à 75 pour-cent ou plus au cours des trois années suivantes. En 2002, une baisse dramatique des taux d’exécution des dépenses du PIP a été observée en dépit d’une réduction du budget du PIP en 2002 par rapport à son niveau de 2001. Comme indiqué précédemment, en 2002 les dépenses du PIP ont été essentiellement effectuées sur financement national et le fléchissement du taux d’exécution est le résultat des coupes budgétaires imposées pour maintenir l’équilibre budgétaire.
Diagramme 4.5: Dépenses budgétisées et exécutés dans le secteur de la santé
Dép. de fonctionnement + investissements (PIP)
0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000 40 000 45 000
1997 1998 1999 2000 2001 2002 budget actuals
Investissements (PIP)
0 5000 10000 15000 20000 25000
1997 1998 1999 2000 2001 2002 Budget Actual
Source: Direction Générale du Budget (DGB)
Analyse des dépenses de fonctionnement
Une analyse détaillée des dépenses de fonctionnement n’est possible que pour les trois dernières années et elle s’avère compliquée d’autant que les dépenses totales enregistrées par la Direction Générale du Budget (DGB) ne sont pas les mêmes que celles notées par le SIGFIP. La part des dépenses de fonctionnement "non affectées" (en termes réels) a baissé de 20 pour-cent en 2001 à 12 pour-cent en 2002; en 2003, les dépenses du SIGFIP ont été plus importantes que celles présentées par la DGB, soulignant ainsi les difficultés à obtenir des données exactes (tableau 4.9). En outre, une partie seulement des dépenses de fonctionnement peut être affectée aux différents niveaux de la pyramide sanitaire étant donné l’existence de nombreuses "lignes budgétaires spéciales " qui sont soit utilisées directement par le MSP soit transférées aux centres périphériques.
La part des dépenses directement imputables aux directions départementales a oscillé entre 39 et 53 pour-cent, alors que les "lignes budgétaires spéciales", qui comprennent les programmes spéciaux du MSP et des transferts aux COGEC, ont absorbé une proportion croissante des dépenses totales de fonctionnement (40 pour-cent en 2003).52 La part des dépenses de fonctionnement au niveau central a varié entre 16 et 25 pour-cent. Il est difficile d’expliquer les fluctuations des parts du niveau central par rapport à celles du niveau départemental (si on exclut les "lignes budgétaires spéciales" et le montant non affecté, le ratio centre/département a varié de 46/54 à 26/74). En termes absolus, alors que les dépenses de personnel du niveau central ont quelque peu baissé, de 1 milliard de FCFA à 900 millions FCFA, de 2001 à 2003, les dépenses de personnel au niveau régional ont augmenté de 2,7 milliards de FCFA en 2001 à 4,3 milliards de FCFA en 2002, avant de fléchir légèrement à 4,1 milliards de FCFA en 2003. Les dépenses hors personnel tant aux niveaux central que régional ont accusé une tendance baissière entre 2001 et 2002, mais ont connu une progression d’environ 500 millions en 2003 par rapport à leur niveau de 2001. Les dépenses hors personnel du niveau central comprennent le transfert à l’hôpital national, les services publics et les études spéciales (par exemple pour
52 Les "lignes budgétaires spéciales " sont : l’"appui au secteur santé", "l’assistance sanitaire", les "dépenses communes", les "subventions aux actions", "transfert COGEC/COGES". En 2001 rien n’a été inscrit au chapitre
« transfert COGEC/COGES » bien que des dépenses aient pu être réalisées pour cette rubrique.
fixer les tarifs des actes médicaux) et le renforcement de la participation communautaire;53 ce dernier volet a absorbé près de 1 pour-cent de l’ensemble des dépenses de fonctionnement en 2002. Les dépenses hors personnel des départements intègrent les dépenses relatives aux bureaux administratifs régionaux, les consommables pour les centres sanitaires de niveau inférieur qui sont acquis au niveau régional, ainsi que les frais d’entretien des centres de santé périphériques. En 2002, la maintenance a absorbé presque 9 pour-cent des dépenses de fonctionnement; la sélection des centres de santé qui bénéficient de fonds pour l’entretien est opérée au niveau du MSP.
Tableau 4.9 Composition des dépenses de fonctionnement
2001 2002 2003
Budget Chiffres
réels Budget Chiffres
réels Budget Chiffres réels
Niveau Central 21% 21% 15% 16% 19% 25%
Personnel 5% 5% 3% 5% 4% 5%
Hors personnel 17% 15% 13% 11% 15% 20%
Départements 41% 39% 38% 44% 39% 53%
Personnel 18% 15% 17% 22% 17% 24%
Hors personnel 23% 24% 21% 22% 22% 29%
Lignes budgétaires spéciales 27% 20% 28% 28% 34% 39%
Non affectées 10% 20% 19% 12% 9% -18%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Note: En 2001 les dépenses de personnel dans les "départements" n’étaient pas disponibles et ont donc été imputées en prenant la différence entre les dépenses totales de personnel figurant dans le document de "budget- programme 2004-2006" et les dépenses de personnel au niveau central. Pour 2002 et 2003 les dépenses réelles proviennent du chapitre "engagements" au lieu de "mandats ordonnance+ordres de paiement". Le montant "non affecté" est la différence entre les dépenses de fonctionnement enregistrées par la DGB et celles inscrites dans les données du SIGFIP.
Source: "Etat d’exécution des dépenses par ministère et nature économique", de 2001 à 2003.
Diagramme 4.6: Composition des dépenses de fonctionnement en millions de FCFA, 2001-2003
0 5000 10000 15000 20000 25000
2001 2002 2003
Central - Personnel Central - Non-personnel Region - Personnel Region - Non-personnel Special budget lines
Note: Le total exclut ici les dépenses " non affecté "
Source: ‘Etat d’exécution des dépenses par ministère et nature économique”, 2001-2003.
53 Elles sont regroupées sous le chapitre ‘Autres prestations de services’
La présentation du budget actuel ne montre pas clairement les dépenses budgétaires totales de personnel du système de santé publique. En 2002, comme le montre le tableau 4.9, les dépenses directes en personnel (à la fois aux niveaux central et départemental) comptaient pour 27 pour-cent des dépenses totales de fonctionnement, y compris les montants non affectés. Cependant, certaines dépenses de personnel ne sont pas prises en compte, notamment les salaires du personnel recruté directement par le Centre National Hospitalier Universitaire (CNHU) qui est payé sur les transferts destinés au CNHU. En 2002, le montant total transféré au CNHU représentait 3 pour-cent des charges de fonctionnement. Par ailleurs, les émoluments du personnel contractuel apparaissent dans le budget du Ministère des Finances et de l’Economie (MFE), mais sont beaucoup moins importants que dans le secteur de l’éducation. Enfin, de nombreux personnels du niveau inférieur ont été recrutés localement par des centres de santé périphériques en utilisant les transferts COGEC. La part des dépenses de personnel a accusé un recul, passant de 70 pour-cent au début des années 90 à environ 40 pour-cent en 1999-2000.54 Bien que le tableau 4.9 fasse apparaître une baisse encore plus marquée, il n’est pas clairement établi que la part des dépenses de personnel a réellement diminué après la prise en compte de l’ensemble des autres dépenses liées au personnel qui figurent ci-dessus.
La hausse la plus remarquable au niveau des dépenses de fonctionnement a concerné les programmes spéciaux et les transferts dont le montant, en termes absolus, est passé de 3,7 à 6,5 milliards de FCFA entre 2001 et 2003. Il s’agit en fait de plusieurs dépenses discrétionnaires, dont certaines sont gérées par le MFE, tandis que d’autres sont difficiles à justifier en se fondant sur la politique de santé. Les transferts aux COGEC/COGES ont représenté 8,6 pour-cent de l’ensemble des dépenses de fonctionnement en 2002 et entraîné une hausse très appréciable des budgets des organisations communautaires (tableau 4.10).55 La quasi-totalité de ce montant a été utilisée pour le personnel paramédical du niveau inférieur; environ 5 pour-cent seulement sont consacrés au personnel administratif. Les subventions aux actions, qui ont représenté 8,1 pour-cent des dépenses de fonctionnement en 2002, servent à l’achat des équipements médico-techniques destinés aux formations sanitaires récemment construites ou réhabilitées.
Parfois, ces montants sont également utilisés pour fournir du matériel technique spécifique aux hôpitaux de zone ou aux hôpitaux départementaux. La décision d’affecter des fonds répond aux besoins exprimés par les régions qui sont comparés aux données recueillies au niveau central lors des missions de supervision. Les décisions sont prises au niveau central par la direction des infrastructures, des équipements et de la maintenance.
Il est difficile d’expliquer pourquoi ce chapitre est inclus dans les dépenses de fonctionnement, et les dotations budgétaires n’obéissent pas toujours aux règles de transparence.
L’appui au secteur santé est une mesure qui permet de faire face aux désastres naturels qui pourraient causer des risques sanitaires spécifiques (par exemple les inondations), ou aux épidémies. Il a absorbé près de 7 pour-cent des dépenses de fonctionnement en 2002. Bien qu’étant formellement inscrit au du MSP, son exécution est contrôlée par la direction de l’exécution du budget au sein du Ministère de Finances. En 2002, sur un total de 1,2
54 Les données pour 1990 proviennent du rapport soumis à l’Union Européenne.
55 En 2003(et en 2002) les montants suivants en FCFA ont été affectés aux différentes régions (le personnel rémunéré apparaît entre guillemets): 393 millions pour Atacora (Personnel 541), 256 millions pour Atlantique (Personnel 366), 415 millions pour Borgou (Personnel 537), 343 millions pour Mono (Personnel 467), 407 millions pour Ouémé (Personnel 547), 372 millions pour Zou (Personnel 504).
milliard de FCFA consacrés à ce programme, 941 millions de FCFA ont servi à l’achat de vaccins supplémentaires (en dehors du programme élargi de vaccination), 225 millions de FCFA à l’acquisition de quatre ambulances. Cent autres millions de FCFA ont consisté en des dotations spéciales en faveur du personnel des équipes de vaccination et servi à financer les déplacements, etc. Ces détails ne sont pas disponibles dans l’état d’exécution du budget fourni par le SIGFIP.
Tableau 4.10: Dépenses au titre des programmes et transferts spéciaux Montant (en CFAF) Proportion de l’ensemble des
dépenses de fonctionnement
Transferts COGEC 1.550.000.000 8.6%
Subventions aux actions 1.465.746.008 8.1%
Appui au secteur santé 1.225.446.336 6.8%
Assistance sanitaire 866.296.468 4.8%
Dépenses communes 120.674.437 0.7%
Equipement socio-administratif’
(BESA) 134.264.708 0.7%
Total 5.362.427.957 29.7%
Source: SIGFIP, « Etat d’exécution des dépenses par ministère et nature économique », 2002
L’assistance sanitaire est officiellement un poste budgétaire destiné à aider les pauvres, mais elle couvre diverses dépenses qui n’ont qu’un faible lien avec l’objectif de réduction de la pauvreté; en 2002, elle représentait près de 5 pour-cent des dépenses de fonctionnement.
Ce poste intègre trois domaines: (i) l’achat de médicaments à distribuer gratuitement dans les centres de santé, aux personnes qui ne sont pas en mesure d’acheter des médicaments.
Il s’agit d’un transfert supplémentaire au COGEC, et le comité choisit les bénéficiaires des médicaments gratuits. Les requêtes sont introduites par l’administration régionale pour tous leurs centres de santé; (ii) l’évacuation sanitaire à l’étranger pour les traitements qui ne sont pas disponibles dans le pays;56 et (iii) l’aide aux patients qui nécessitent une hémodialyse très onéreuse au CNHU. En 2002, les dépenses respectives pour les trois chapitres de cette ligne budgétaire ont été comme suit: (i) 655 millions; (ii) 84 millions; (iii)127 millions. En 2003, elles ont atteint: (i) 461 millions; (ii)212 millions;
(iii) 285 millions, respectivement; en d’autres termes, plus de la moitié de cette ligne budgétaire a été utilisée pour des activités non liées à la réduction de la pauvreté. Il est évident qu’une proportion substantielle de l’assistance sanitaire est consacrée à des interventions qui sont sans lien avec l’amélioration des résultats sanitaires de la population en général et son utilisation est fortement caractérisée par l’arbitraire. Par ailleurs, il est communément admis que les transferts effectués au titre du chapitre (i) en direction des COGEC, ne sont pas utilisés pour les pauvres, mais servent essentiellement à assurer une meilleure disponibilité du budget général dans les centres périphériques.
Bien qu’il soit impossible d’obtenir la ventilation des dépenses publiques totales par région administrative, la répartition des fonds affectés à chaque direction départementale est inégale. Les dépenses totales de fonctionnement ne peuvent être ventilées par région faute de données sur la répartition des dépenses relatives aux programmes spéciaux. Les dépenses de fonctionnement par habitant (ces lignes budgétaires non comprises) varient de 30 pour-cent d’une région à l’autre (Borgou/Alibori-les plus faibles, soit 19 pour-cent
56 En principe, tous les Béninois y ont droit et la décision est prise par la direction de la protection sociale qui établit le degré d’indigence, par le médecin traitant, et par le Conseil de santé de la direction de la protection sanitaire". De toute évidence, l’utilisation de cette somme fait l’objet d’une très grande discrétion.
au-dessous de la moyenne nationale- et Atlantique/Littoral-les plus élevées, soit 12 pour-cent au-dessus de la moyenne nationale). Les écarts sont même plus importants en ce qui concerne les dépenses de personnel par habitant. Mono/Couffo se situe au bas de l’échelle avec un taux de 21 pour-cent au-dessous de la moyenne nationale, tandis que Atlantique/Littoral enregistre un taux de 22 pour-cent au dessus de la moyenne nationale.57 Très peu de changements sont intervenus depuis 1999 dans les dépenses par habitant par région.58
Tableau 4.11: Dépenses publiques de fonctionnement par région en tant que proportion du total et par habitant, 2002
Pourcentage des dépenses de fonctionnement affectées à la région
*
Population Dépense de
fonctionnement par personne
Dépenses de personnel par personne
Atacora/Donga 15% 899.479 1.371 670
Atlantique/Littoral 24% 1.466.783 1.401 748
Borgou/Alibori 15% 1.245.264 1.016 525
Mono/Couffo 12% 884.623 1.140 486
Ouémé/Plateaux 18% 1.137.888 1.363 597
Zou/Collines 16% 1.135.877 1.211 598
Bénin 6.769.914 1.254 612
Note: * Ces pourcentages sont basés sur les dépenses totales de fonctionnement qui ont été clairement attribuées aux régions en 2002 selon l’état d’exécution, et qui se sont élevées à 8,487 millions de FCFA en 2002.
Source: Etat d’exécution des dépenses par ministère & nature économique. Pour la population, le recensement de la population de 2002.
La répartition des dépenses publiques de personnel à travers les régions ne permet de corriger les déséquilibres en ce qui concerne la disponibilité des personnels de santé du secteur privé et de grandes disparités apparaissent dans la disponibilité des personnels de santé d’une région à une autre. Plus de quatre cinquièmes des médecins du secteur privé exercent dans l’Atlantique-Littoral, de même qu’un tiers de médecins du secteur public.59 La répartition des autres personnels est également inégale mais dans une moindre mesure.
Par conséquent, si dans l’ensemble la disponibilité des personnels de santé s’est améliorée au fil du temps pour s’établir au-dessus des normes de l’OMS (un médecin pour 10 000 habitants, une infirmière et une sage-femme pour 5000 habitants), la disponibilité selon les régions présente d’importantes disparités. Cinq régions comptent un médecin pour 20 000 habitants ou plus et Donga dispose d’un médecin pour plus de 50 000 habitants, tandis que dans le Littoral la norme est d’un médecin pour 1 300 habitants. Le ratio médecins/population est nettement plus faible dans les régions les plus pauvres, qu’il s’agisse du secteur public ou du secteur privé.
57 La région de l’Atlantique/Littoral comprend également Cotonou; donc certaines dépenses du niveau central profitent également à cette région, surtout la subvention du CNHU par exemple. Les dépenses publiques par personne pour la région dans ce cas seraient donc toujours plus élevées.
58 Voir le rapport de l’UE.
58 Voir le rapport de l’UE.