Bien que les taux de mortalité infantile et surtout juvénile demeurent élevés, ils ont régulièrement baissé ces dernières décennies. La mortalité infantile est passée de 110 pour 1000 il y a dix ans à 87 pour 1000 en 2002, tandis que la mortalité des moins de cinq ans partant de 185 pour 1000, il y a 10 ans s’est établie à de 158 pour 1000 en 2001. (Le diagramme 4.1 montre les données jusqu’à 2001).42 Le taux de déclin a connu un léger ralentissement au cours des dix dernières années par rapport aux précédentes décennies, notamment en ce qui concerne la mortalité juvénile. Cependant, en comparaison des autres pays subsahariens qui ont enregistré une stabilisation des taux de mortalité infantile et juvénile au cours des vingt dernières années, le Bénin a obtenu de bons résultats. Le Bénin qui dans ce domaine était la lanterne rouge est parvenu progressivement à se situer au dessus de la moyenne dans la région.
Diagramme 4.1: Evolution des taux de mortalité dans le temps MORTALITÉ INFANTILE
TAUX DE MORTALITÉ CHEZ LES MOINS DE CINQ ANS
Source: Banque de données Banque mondiale SIMA
Bien que la réduction de la mortalité infantile soit une priorité majeure, l’amélioration du taux de survie des enfants durant la post-enfance au Bénin mérite une attention particulière étant donné qu’une forte proportion des décès d’enfants se produit pendant cette période. Selon une analyse des conclusions de l’étude démographique et de santé (EDS) réalisé en 2001, environ 47 pour-cent de décès d’enfants de moins de cinq ans au Bénin surviennent entre 1 et 5ans, 30 pour-cent au cours de la période post-néonatale (1 à 12 mois) et 23
42 Le diagramme 4.1 utilise les données de la Banque Mondiale pour les 10 dernières années. Selon l’annuaire statistique du Bénin (tableau 4.1), la mortalité infantile était 105,5 pour 1000 en 1990 et 99 pour 1000 en 1999. La mortalité des moins de cinq ans était 203,4 pour 1000 en 1990 et 156 en 1999.
pour-cent pendant la période néonatale (moins d’un mois après la naissance).43 Les pays à faible taux de mortalité d’enfants de moins de cinq ans sont parvenus à ces résultats grâce à des niveaux de mortalité post-natale et juvénile très bas, d’autant plus qu’il a été établi que les facteurs biologiques ont une influence relativement plus forte sur la mortalité néonatale et que les facteurs environnementaux sont des déterminants décisifs de la mortalité post-néonatale et juvénile. Outre les interventions sanitaires directes telles que la lutte contre les maladies de la petite enfance, l’amélioration de l’état nutritionnel, l’eau potable et l’hygiène sont nécessaires pour réduire la mortalité post-infantile. En dépit de l’importance des facteurs biologiques dans la mortalité néo-natale, des actions sanitaires appropriées, en particulier les soins obstétriques en temps opportun, permettront également à d’améliorer le taux de survie des enfants.
La plupart des indicateurs de santé se sont améliorés plus rapidement au Bénin que dans les autres pays de la région au cours de la dernière décennie. Au début des années 90, les taux de mortalité au Bénin étaient parmi les plus élevés de la région; à la fin de la décennie seuls le Ghana et le Sénégal affichaient des taux de mortalité infantile et juvénile plus faibles que ceux relevé au Bénin (tableau 4.1). Des progrès ont également été accomplis en ce qui concerne l’espérance de vie à la naissance, dans la durée (de 47 ans en 1990 à 54 ans en 1999) et par rapport aux pays de la région. A cet égard, il conviendrait de se garder de toute exagération étant donné que les autres pays enregistrent une stagnation, voire une détérioration des indicateurs de santé. Les progrès semblent plus mitigés s’agissant du nombre d’enfants par femme et de la malnutrition infantile, des domaines dans lesquels le Bénin a obtenu des performances relativement moyennes.
Tableau 4.1: Comparaison des grands indicateurs de santé du Bénin avec ceux des pays
1990 1999 1990 1999 1990 1999 1990 1999 1990 1999
Bénin 105,5 99 203,4 156 47 54 7,1 6,3 35 29
Source: Revue des dépenses publiques dans le secteur santé. Gatien Ekanmian. Avril 2003. Les sources originelles sont (pour les autres pays) « L’UNICEF: La situation des enfants dans le monde en 2001 » et (pour le Bénin) « Annuaire statistique du Bénin 1999 et 2000. »
Selon les estimations, la mortalité maternelle est élevée mais aucune donnée fiable n’est disponible pour ces récentes années. Le taux publié par les autorités nationales est d’environ 300 pour 100 0000 naissances vivantes en 2002, mais ce chiffre ne tient probablement pas compte des cas qui ne sont pas signalés ou qui sont mal répertoriés. Si
43 Source : Feng Zhao et Hafizur Rahman, « La santé et la survie des enfants au Bénin – Tendances et déterminants », Banque mondiale, document en préparation.
on procède à des ajustements, le taux de mortalité maternelle (TMM) sera de l’ordre de 850.44 Il ressort des travaux de recherche que 63 pour-cent des décès maternels surviennent moins de 24 heures après l’accouchement et 80 pour-cent en l’espace d’une semaine, ce qui porte à croire qu’ils sont dus à un envoi tardif à l’hôpital de référence et à la mauvaise qualité des services obstétricaux d’urgence.
Il existe de très grandes disparités dans les principaux indicateurs de santé entre les ménages les plus pauvres et les plus riches. Par exemple, comme l’indique le tableau 4.2, les taux de mortalité infantile et les taux de mortalité des moins de cinq ans pour 20 pour-cent des ménages jugés les plus pauvres (respectivement 111,5 et 198,2) correspondent à plus du double de ceux enregistrés par 20 pour-cent des ménages considérés comme étant les plus riches (respectivement 50,0 et 93,2). Des écarts similaires apparaissent en ce qui concerne la malnutrition, le rachitisme et le nombre d’accouchements par femme dans les quintiles les plus pauvres. La prévalence des problèmes courants de santé de la petite enfance tels que la fièvre et la diarrhée varie considérablement en fonction des groupes sociaux. Bien plus, les indicateurs de santé sont les mêmes pour les trois quintiles du bas.
Il y a une grande différence entre les deux quantiles du haut et les trois quantiles du bas.
Les disparités dans les résultats sanitaires se sont accentuées entre 1996 et 2001, comme conséquence d’un progrès plus rapide au niveau des ménages du (des) quantile(s) du haut. Dans les ménages les plus riches, le taux de mortalité infantile a baissé de 13 points et le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans de 17 points; pour les quantiles les plus pauvres la baisse n’a été que de 8 et 10 points, respectivement.
Etant donné que les taux de mortalité demeurent élevés pour les familles les plus riches, une réduction d’ensemble peut être réalisée si ces taux accusent une baisse sensible même si les taux de mortalité des pauvres restent élevés. Il serait donc illusoire de se focaliser exclusivement sur les indicateurs nationaux si l’amélioration des résultats sanitaires des pauvres constitue l’objectif recherché.
44 Organisation mondiale de la santé et UNICEF.
Tableau 4.2: Principaux indicateurs de santé par niveau de pauvreté 1996 et 2001
Quintiles Année Inférieur Deuxième Milieu Quatrième Supérieur Moyen
Mortalité Infantile (< 1an) pour 1000 naissances
2001 111.5 108.2 106.3 78.1 50.0 94.8
1996 119.4 111.1 105.8 103.8 63.3 103.5
Taux de mortalité des moins de cinq ans pour 1000 naissances
2001 198.2 176.1 181.1 132.2 93.1 162.7
1996 208.3 201.7 196.7 178.4 110.1 183.9
Naissance par femme âgée
2001 29.0 30.3 22.8 19.7 10.2 22.9
1996 44.4 35.7 27.0 23.3 18.8 29.2
Rachitisme modéré et graveb/
2001 37.4 36.9 30.1 29.0 18.2 30.4
1996 27.0 30.0 24.2 24.2 16.8 25.0
Prévalence de la fièvre enfants de moins de 5 ans, deux dernières semaines
2001 45.4 43.7 44.3 39.5 29.6 41.2
1996 55.4 59.0 56.6 51.6 43.5 54.0
Prévalence de la diarrhée enfants de moins de 5ans, 2 dernières semaines
2001 15.2 15.3 13.1 12.6 9.7 13.4
1996 28.4 30.4 25.5 24.8 18.4 26.1
a/ % des enfants de moins de 5 ans d’un poids inférieur de moins de deux écarts-types de la médiane de référence pour leur âges b/ % des enfants de moins de 5ans d’une stature inférieure de moins de deux écarts-types de la médiane de référence pour leur âges Source: Gwatkin et al « Les différences socio économiques en matière de la santé, nutrition et population », Banque mondiale, 2003.
Il existe des disparités entre les zones rurales et urbaines et entre les départements au demeurant moins importantes que les écarts entre pauvres et riches. Le risque pour un enfant de ne pas vivre jusqu’à son cinquième anniversaire est beaucoup plus élevé en zone zones rurale (175 pour 1000 contre 134 pour 1000 en zone urbaine), mais l’écart est moins marqué que celui entre les ménages les plus pauvres et les plus riches. Le département qui enregistre les taux de mortalité infantile les plus faibles (60) est le Littoral (en fait Cotonou) et ceux qui affichent les taux de mortalité infantile les plus élevés (107) sont l’Atacora et Donga, où les taux de pauvreté sont également les plus élevés. Hormis ces deux extrêmes, les taux de mortalité infantile dans les autres départements varient entre 70 et 90. Les variations entre les régions, en ce qui concerne l’espérance de vie sont minimes. La promotion de l’égalité de chances dans les résultats sanitaires, passe par le renforcement de l’accent sur les pauvres, plutôt que sur les régions géographiques.
Les différences dans les taux de mortalité infantile et juvénile entre les départements correspondent à la proportion de pauvres dans le département. Plus l’incidence de la pauvreté est élevée, plus le taux de mortalité est important (voir diagramme 4.2). Les différences de pauvreté entre les régions expliquent 60 pour-cent des différences de taux de mortalité infantile et près de 50 pour-cent des différences de mortalité juvénile.45
45 Pour la morbidité, la mortalité maternelle et la mortalité en général, la corrélation est beaucoup plus faible, avec respectivement 21 pour-cent, 1 pour-cent et 10 pour-cent.
Diagramme 4.2: Corrélation entre la pauvreté et la mortalité
Source: Annuaire des statistiques sanitaires Bénin, 2002 pour la mortalité: Evaluation de la pauvreté pour le niveau de pauvreté de la Banque mondiale.
Environ 80 pour-cent des décès chez les enfants de moins de cinq ans sont attribuables à cinq maladies. Il s’agit du paludisme, de l’anémie, de la diarrhée, des infections respiratoires sévères et de la malnutrition. La plus grande proportion (un tiers) de tous ces décès est imputable au paludisme; en outre, les décès attribués à l’anémie peuvent également être causés par des crises répétées de paludisme. Le paludisme est incontestablement la principale cause de mortalité. Il convient par ailleurs d’indiquer que l’aspect préventif peut et devrait jouer un rôle majeur dans ce domaine (s’assurer que les enfants dorment sous les moustiquaires imprégnées d’insecticide, drainer les eaux stagnantes des étangs reconnues comme étant de véritables nids à moustiques responsables du paludisme). C’est un défi qui va au-delà des interventions du seul Ministère de la Santé publique, et qui nécessite plutôt une approche multisectorielle. Ceci est valable également pour la diarrhée, par exemple, qui est liée à l’accès à l’eau potable et son utilisation ainsi qu’aux conditions d’hygiène.
Tableau 4.3: Incidence et létalité des problèmes sanitaires qui ont le plus grand impact sur les enfants de 0 à 5 ans
Nombre de cas Incidence pour
1000 Décès % de tous les décès des
enfants de 0 à 5 ans Taux de létalité (pour 1000)a/
Paludisme 356,208 303 853 32% 2,39
Anémieb/ 55,853 47.5 463 17% 8,29
Diarrhée 72,271 61.5 219 8% 3,03
IRSc/ 201,871 172 293 11% 0,58
Malnutrition 9,127 8 293 11% 32,1
a/Calculé comme étant le nombre de décès divisé par le nombre de cas.
b/ L’anémie est le manque de globules rouges. C’est une condition typiquement liée au paludisme, à la malnutrition et à la diarrhée.
On estime que plus de la moitié de ces décès sont en fait également dus au paludisme.
c/ Infection respiratoire sévère.
Source: SNIGS/DPP/MSP, 2002
Le taux d’utilisation des services de santé a progressé de 22 cent en 1992 à 34 pour-cent en 1995 mais a apparemment stagné par la suite. On note toutefois une augmentation appréciable des taux d’utilisation chez les nourrissons et les jeunes enfants.46 L’utilisation des services de santé sert de mesure possible du progrès en matière de résultats sanitaires.
46 Le nombre total de visites par an divisé par le groupe de population correspondant.
Mortalité infantile pour 1000 Mortalité infantile pour 1000
Population en dessous du seuil de pauvreté Population en dessous du seuil de pauvreté
Le taux général d’utilisation indiqué ici peut être sous-estimé vu qu’une infime partie seulement des prestataires de soins privés fournit ces données. Selon l’Annuaire statistique de 2001, dans certaines régions l’intégration de données complètes provenant du secteur privé permettra sans doute de doubler le taux général d’utilisation.47 Pour les nourrissons (0-11 mois), la tendance a été positive tout au long de la période (de 73 pour-cent en 1992 à 155 pour-pour-cent en 2002), et cela est vrai dans une moindre mesure pour de jeunes enfants âgés de 1 à 4 ans (de 32 pour-cent en 1992 à 58 pour-cent en 2002). La classe d’âge d’enfants de 5 à 15 ans est à la traîne, et n’a enregistré qu’une légère hausse depuis 1992, soit 31 pour-cent en 2002, un niveau encore bien en deçà du taux général.
Le diagramme 4.3 ci-dessous présente le taux d’utilisation des services de santé selon les différentes classes d’âge de la population.
Diagramme 4.3: Evolution des taux d’utilisation des services de santé dans le tempsa
Source: Annuaires Statistiques 1993-2002
a/ Le pourcentage indique le nombre de nouvelles consultations par an divisé par la population de la classe d’âge correspondante.
En 2001, par exemple, le nombre de visites pour les enfants de 1 à 14 ans était de 60 pour-cent du nombre total d’enfants de cette classe d’âge
Le pourcentage d’accouchements assistés par un agent de santé qualifié, qui permet de mesurer les progrès réalisés dans la réduction des taux de mortalité, est de 70 actuellement. Comparées à celles de bon nombre d’autres pays de la région, les performances du Bénin sont relativement bonnes.48 Le pourcentage des accouchements assistés et particulièrement celui des soins prénatals ont considérablement augmenté à partir de 1997/1998, après une période de stagnation (diagramme 4.4). Le niveau des soins postnatals, près de 40 pour-cent, demeure cependant relativement faible, malgré une tendance graduellement positive dans les années 1990. Etant donné les taux élevés de mortalité maternelle partum, il faudrait améliorer l’utilisation des services post-natals.
47 Cela est fort probable pour le Littoral (Cotonou) et dans une moindre mesure pour d’autres régions avec des zones urbaines qui comptent de nombreux dispensateurs de soins.
48 Les pourcentages d’accouchements assistés dans les autres pays de la région ont été les suivants : Burkina Faso 27 pour-cent, Cameroun 56 pour-cent, Côte d’Ivoire 47 pour-cent, Ghana 44 pour-cent, Guinée 35 pour-cent, Mali 24 pour-cent, Niger 16 pour-cent, Nigeria 42 pour-cent, Sénégal 51 pour-cent, Togo 51 pour-cent. Ces données portent sur la période 1996-2001.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
140%
160%
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
0-11 monthsmois 1- 4 yearsans 5- 15 yearsans Overall population population totale >15 ans
Diagramme 4.4: Evolution dans le temps du pourcentage de femmes enceintes ayant au moins une visite prénatale, et des accouchements
assistés par un professionnel de santé
45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Anti-Natal Care Assisted Deliveries
Source: Gatien Ekanmian. « Revue des dépenses publiques dans le secteur santé. » Avril 2003.
Il existe des écarts considérables entre les ménages riches et les ménages pauvres dans l’utilisation même de mesures préventives telles que la vaccination, les soins prénatals et les accouchements assistés. En 2001, la moitié des enfants des quintiles les plus pauvres ont été immunisés contre les principales maladies infantiles, contre près de trois quarts des enfants du quantile le plus riche (tableau 4.4). Approximativement 15 pour-cent des enfants du quantile le plus pauvre n’ont reçu aucun des vaccins essentiels; la proportion d’enfants dans cette situation parmi les deux quintiles les plus riches était négligeable. De grandes disparités apparaissent dans le pourcentage d’accouchements assistés par un agent de santé qualifié. La moitié seulement des femmes les plus pauvres ont bénéficié d’un accouchement assisté par un professionnel de la santé contre pratiquement toutes les femmes riches. S’agissant des soins prénatals, l’écart est moins important, avec trois quarts des femmes les plus pauvres ayant au moins une visite prénatale, contre près de 100 pour-cent des femmes du quintile le plus riche. Du point de vue du traitement médical des maladies de la petite enfance (fièvre, IRS, et diarrhée), le fait notable est la proportion élevée de ménages riches qui ne traitent pas non plus ces maladies. Bien que la plupart d’entre eux soignent la fièvre et les IRS, il n’y a pratiquement pas de différence entre les ménages riches et pauvres dans le traitement de la diarrhée, où il ressort que trois quarts des cas ne sont pas traités.
Cependant, l’écart entre les riches et les pauvres, notamment en ce qui concerne les mesures préventives, s’est réduit entre 1996 et 2001. Les taux d’utilisation étaient déjà élevés chez les riches et ont augmenté chez les pauvres. Concernant les visites prénatales et les accouchements assistés, la quasi-totalité des femmes des ménages riches y avaient accès même en 1996 (tableau 4.4). Les progrès dans le domaine de l’accouchement assisté chez les femmes pauvres ont été plus lents que pour les visites prénatales. La situation des vaccinations (couverture vaccinale globale) est paradoxale: le quintile le plus pauvre a enregistré l’augmentation la plus forte du taux de vaccination, suivi du quatrième quantile, avec pratiquement aucune amélioration pour les autres quintiles. Pour le traitement médical de la diarrhée, il semble que le pourcentage de cas traités dans les ménages nantis aurait accusé un recul, alors qu’il a stagné pour les autres ménages.
Soins anténatals Accouchements assistés
Le creusement de l’écart entre les riches et les pauvres en matière d’indicateurs de santé, malgré une réduction apparente des disparités au niveau des taux d’utilisation des services de santé, laisse supposer que l’amélioration de l’utilisation ne peut suffire à améliorer de façon sensible les résultats sanitaires des pauvres. Cette hypothèse doit faire l’objet d’une réflexion plus poussée. En plus de l’accroissement des taux d’utilisation des soins de santé, l’amélioration de la nutrition, de l’assainissement, de l’hygiène et des conditions de vie, ainsi qu’une sensibilisation aux problèmes de santé (liée, par exemple, à l’éducation de la mère) contribue également à une modification positive des résultats sanitaires. Ces facteurs sont fortement liés à la richesse des ménages et peuvent contribuer à renforcer le capital santé des ménages les plus riches, malgré une légère hausse ou une stagnation des taux d’utilisation.49
Tableau 4.4: Utilisation des services de santé par quintiles de richesse dans le temps
Quintiles Année Inférieur Deuxième Milieu Quatrième Supérieur Moyen
Vaccination –couverture a/ pour-cent des enfants âgés de 12 à 23 mois qui ont reçu le BCG, la vaccination contre la variole et le DTCoq.
b/ pour-cent des enfants âgés de 12 à 23 mois qui n’ont pas eu de BCG,la vaccination contre la variole ou le DTCoq Polio.
Source: Gwatkin et al. “Différences socio-économiques en matière de santé, nutrition et de population. Volume 1.” Banque mondiale, 2003. Basé sur l’analyse des E DS, 1996 et 2001.
L’utilisation des services de soins prénatals et les pourcentages d’accouchements dans un centre sanitaire varient considérablement selon les départements, mais les différences entre départements sont moins marquées en ce qui concerne la couverture vaccinale et les indicateurs généraux d’utilisation. Trois régions, Atlantique/Littoral, Ouémé/Plateaux et Zou/Collines, ont un taux élevé d’utilisation des services prénatals et d’accouchements assistés (tableau 5). Pour les autres indicateurs d’utilisation tels que les taux d’utilisation selon les différentes classes d’âge, les écarts sont minimes, exception faite des taux relativement élevés dans le département du Littoral (non représenté dans le tableau).
49 Il existe des différences dans les taux d’utilisation des centres de santé par les groupes ethniques. L’évaluation de la pauvreté par la Banque mondiale relève que les femmes des ethnies Yoa Lokpa et Otamari ont 30% moins de chances d’utiliser les services prénatals que les autres groupes ethniques.
Tableau 4.5: Utilisation des services de santé par région Atacora/
Donga Atlantique/
Littoral Borgou/
Alibori Mono/
Couffo Queme/
Plateaux Zou/
Collines Vaccination – couverture totale de base 54.2 57.7 48.2 53.4 67.7 68.4
Au moins une consultation CPN 72.8 97.9 75.3 84.8 96.8 92.2
Accouchement dans un centre de santé 55.2 93.1 56 59.5 93.1 87.7
Source: Basé sur la Banque mondiale EDS, 2001