3. ECLAIRAGES
3.7 Structure et dynamique des recettes et dépenses hospitalières
3.7 Structure et dynamique des recettes et dépenses hospitalières
Cette fiche présente la structure des recettes et dépenses des établissements de santé anciennement financés sous dotation globale (ou établissements ex-DG, aujourd’hui financés via la tarification à l’activité) ou financés sous dotation annuelle de financement (DAF), ainsi que leur dynamique récente. En 2016, l’Assurance maladie a consacré 30% de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) au financement de ces établissements, soit 58 Md€.
Selon les premiers résultats provisoires, la situation financière des établissements de santé ex-DG ou sous DAF s’améliorerait entre 2015 et 2016
Avertissement méthodologique : les données concernant l’année 2016 sont basées sur l’exploitation du 2e rapport infra-annuel (RIA2 – cf. encadré 1 en fin de fiche), les données 2011-2015 le sont sur les comptes financiers définitivement arrêtés et exhaustifs. Les données issues du RIA2, quoi que couvrant la quasi-totalité des établissements de santé, sont encore provisoires et non exhaustives. A fin de comparabilité entre les exercices 2015 et 2016, une cohorte de 1 207 établissements de santé (dont 797 établissements publics) a été retenue (représentant 96% des charges totales des établissements de santé ex-DG ou sous DAF en 2015) et ce sont les résultats 2016 concernant ces établissements qui sont commentés dans ce qui suit. Les comparaisons 2015-2016 sont ainsi effectuées à périmètre constant.
En 2016, les dépenses, ou charges globales, des établissements s’élèveraient à 89,4 Md€, alors que leurs recettes, ou produits globaux, atteindraient 89,1 Md€ (cf.
tableau 1). Ainsi, le résultat global, incluant les activités -262 M€, dont -170 M€ pour les centres hospitaliers (CH) et -92 M€ pour les centres hospitaliers universitaires (CHU).
Le résultat principal (différence entre les produits et charges issus des activités de court (MCO), de moyen séjour (SSR) et de psychiatrie) s’élèverait à -525 M€ en 2016, dont -499 M€ pour les seuls EPS. A champ constant d’établissements, les comptes financiers 2015 font globalement état d’un résultat principal de -601 M€, dont -578 M€ pour les seuls EPS (cf. graphique 1). Cette amélioration d’ensemble de 77 M€ est portée par celle des CHU, dont le déficit se réduirait de 63 M€.
Quant au résultat annexe (concernant les autres activités), il s’établirait à hauteur de +237 M€ en 2016, contre +197 M€ en 2015, à champ constant d’établissements.
L’excédent de 2016 relèverait quasi-exclusivement des EPS, les établissements de santé privés à but non lucratif (EBNL, hors centres de lutte contre le cancer - CLCC) n’y contribuant qu’à hauteur de +0,3 M€. Parmi les 1 207 établissements considérés (-288 M€ de résultat global), 520 présenteraient un déficit (-800 M€ de déficits cumulés par ces établissements) et 687 établissements seraient en excédent (+513 M€ d’excédents cumulés par ces établissements). Les déficits comme les excédents sont en réalité assez concentrés sur un petit nombre d’établissements. Ainsi, parmi les 520 établissements déficitaires, 8%, soit 42 établissements, porteraient 50%
du déficit et 38% en porteraient 90% (cf. graphique 2). A l’inverse, parmi les 687 établissements excédentaires, 4%, soit 30 établissements dont 10 CHU, porteraient 50% de l’excédent et 35% en porteraient 90% (cf. graphique 3).
Le ratio résultat global sur produits globaux permet d’évaluer l’ampleur du déficit au regard de l’activité des établissements. Ainsi, le déficit global représenterait en valeur absolue 0,3% du total des produits, soit une situation proche de l’équilibre. Ce résultat d’ensemble se retrouve globalement pour les établissements publics de santé, mais est très contrasté selon leur taille. Les CH de taille moyenne (dont le chiffre d’affaires annuel est compris entre 20 et 70 M€) présenteraient une situation plus éloignée de l’équilibre, le déficit rapporté aux produits s’élevant à 1,0% en valeur absolue. Ce résultat reflète une situation financière globalement plus dégradée pour les établissements de taille moyenne : au titre de leur résultat principal, 65% d’entre eux seraient déficitaires, alors que seulement 38% des CH de plus petite taille (dont le chiffre d’affaires annuel est inférieur à 20 M€) le seraient en 2016 (cf. graphique 4).
Depuis 2013 la part des établissements déficitaires s’est réduite quelle que soit la catégorie de l’établissement, à l’exception des CH de taille moyenne, dont la part est passée de 60% à 65%, soit son niveau de 2014 (cf.
graphique 4).
1 Activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie.
2 Soins de suite et réadaptation.
3 Etablissement hospitalier pour personnes âgées dépendantes.
4 Unité de soins de longue durée.
5 Selon les données complètes et fiables du RIA2, soit 1 224 établissements de santé ex-DG ou sous DAF, le résultat global ressortirait à -295 M€, soit 90,0 Md€ de produits globaux, contre 90,3 Md€ de charges globales.
3.7 • Str u ctu re et dy n ami que d es re cett es et dé pen ses h o spi ta liè res
Tableau 1
●Etat prévisionnel des charges et produits des établissements ex-DG ou sous DAF en 2016
Sources : ATIH, RIA2 2016 à périmètre constant, données projetées - traitement DSS-6B
Note : champ de 1 207 établissements, dont 145 CH de grande taille, 231 CH de taille moyenne, 392 CH de petite taille, 29 CHU, 392 EBNL et 18 CLCC.
Graphique 1
●Résultat principal des ex-DG ou sous DAF par catégorie d’établissement de 2011 à 2016
Sources : ATIH, comptes financiers 2011-2015 et RIA2 2016, à périmètre courant d’établissements, sauf 2015 et 2016 à périmètre constant - (p) données projetées
de santé ex-DG ou sous DAF excédentaires ou à l’équilibre (+513 M€) en 2016
Graphique 5
●Evolution du résultat principal des établissements ex-DG ou sous DAF par catégorie d’établissement, en M€, de 2012 à 2016
Sources : ATIH, comptes financiers 2011-2015 et RIA2 2016, à périmètre courant d’établissements, sauf la variation 2016 (p)/2015 à périmètre constant - (p) données projetées
3 • Eclairages
3. 7 • Str u ctu re et dy n ami que d es re cett es et dé pen ses h o spi ta liè res
La dynamique des charges et produits des établissements publics de santé
Des charges maîtrisées permettant de réduire le déficit
Sur la base des 797 EPS communs aux années 2015 et 2016, le résultat principal s’élèverait à -499 M€ en 2016, contre -578 M€ en 2015 (cf. graphique 6), les charges des EPS augmentant globalement de 2,5% et les produits de sont celles qui augmenteraient le plus en 2016, soit +4,4%.
Les charges à caractère hôtelier et général (titre 3, 10%
des dépenses) progresseraient, quant à elles, de +2,6%.
S’agissant des produits, ceux versés par l’Assurance maladie (titre 1, 76% des produits, soit le poste le plus important au sein des recettes) et les autres produits liés notamment à la rétrocession de médicaments et aux prestations de services (titre 3, 16% des produits) augmenteraient respectivement de 2,1% et de 6,8% en 2016. A l’inverse, les produits à la charge des patients et des organismes complémentaires (titre 2, 8% des produits) seraient les seuls produits qui diminueraient en 2016 (-0,9%).
Une masse salariale contenue dans le contexte d’un recours accru à des contrats courts
Sur la période 2011-2015, les charges de personnel des EPS ont augmenté de 2,6% en moyenne (cf. graphique 9).
Une partie de cette dynamique s’explique notamment par celle des cotisations de sécurité sociale. En effet, le taux de cotisation patronale à la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales a été relevé de 1,45 point en 2013, puis de 1,55 point en 2014. En conséquence, la maîtrise de leur premier poste de dépenses dans le cadre du plan d’économies ONDAM 2014-2017, en lien avec les Agences régionales de santé (ARS) et avec l’appui de l’Agence nationale d’aide à la performance (ANAP).
Les charges de personnel relevant du personnel non médical (cf. tableau 2), dont le poids est le plus fort (69%
du total des charges de personnel), n’augmenteraient que de 1,0% en 2016, modérant ainsi la croissance des charges totales de personnel. Ce ralentissement s’explique par une
faible augmentation des charges de « personnel titulaire et stagiaire » (+0,8%), dont le poids est élevé (43% des charges totales du titre 1). La plus grande dynamique des charges liées aux « personnel[s] sous contrats à durée déterminée » en croissance de 4,4% joue peu, compte tenu du faible poids de ces dépenses (4%).
Le deuxième poste des charges de personnel le plus élevé en termes de poids (20%) concerne le personnel médical.
Il augmenterait de +3,2% en 2016. Au sein de ces charges, celles relatives aux « praticiens à recrutement contractuel sans renouvellement de droit » progresseraient fortement, de 11,9%. Cette catégorie regroupe notamment les praticiens contractuels en CDD, les assistants et assistants associés (dont les contrats annuels ont une durée totale limitée à six ans), les praticiens enseignants et hospitaliers non titulaires et temporaires, les praticiens hospitalo-universitaires, les autres praticiens à recrutement contractuel, les attachés et attachés associés en CDD.
Enfin, au sein des autres charges de personnel, le compte
« personnel extérieur à l’établissement », qui comprend notamment l’intérim, augmenterait de 12,7%.
Une efficience de la dépense hospitalière qui passe aussi par une mutualisation des achats
Sur les années récentes, la professionnalisation et la rationalisation des achats constituent une source d’économies très importante pour les établissements de santé. Le programme de performance hospitalière pour des achats responsables (PHARE), lancé en 2011 par le Ministère de la santé, a permis de déployer des plans d’action « achats » dans plus de 100 établissements, dont les gains sont estimés à près de 1 Md€ sur la période 2015-2016. Cette démarche s’est poursuivie en 2017 dans le contexte du développement des groupements hospitaliers de territoires.
En lien avec cette évolution, les charges à caractère hôtelier et général (titre 3), qui affichaient des hausses de 4,9%, 3,2% et 0,8% respectivement de 2012 à 2014, augmenteraient de +2,6% en 2016, soit un rythme analogue à 2015 (cf. graphique 7). Au sein de ces charges, les quatre postes de dépenses les plus importants (84% du total) diminuent depuis 2014 (cf. graphique 11). Il s’agit des « achats stockés et autres approvisionnements », tels que l’alimentation, les produits d’entretien, les fournitures d’atelier, de bureau et informatiques, le linge et l’habillement (17% des charges du titre 3), des « achats non stockés de matières et fournitures », tels que l’eau, l’électricité, le chauffage (17%), des « services extérieurs », tels que les crédits-bails mobiliers et immobiliers (22%) et des « autres services extérieurs », tels que les indemnités aux comptables et régisseurs, publications, relations publiques, transports de biens et d’usagers (29%). Toutefois, les « autres charges de gestion courante » (13%) tireraient à la hausse les charges de titre 3, avec une progression de 19,5% en 2016.
3. 7 • Str u ctu re et dy n ami que d es re cett es et dé pen ses h o spi ta liè res
Graphique 6
●Décomposition des résultats principaux des EPS en 2015 et 2016 par titre de charges et produits, en M€
Sources : ATIH, comptes financiers 2015 et RIA2 2016 à champ constant d'EPS (797 établissements) - (p) données projetées Note : l’écart entre la somme des produits et celle des charges est de 80 M€.
Précisions relatives au graphique 6 : Titres de charges :
titre 1 - charges de personnel ;
titre 2 - charges à caractère médical (médicaments, petit matériel médical, fournitures, sous-traitance, etc.) ;
titre 3 - charges à caractère hôtelier et général (achats stockés/non stockés, services extérieurs) ; annuels, DAF, MIGAC, produits des prestations faisant l’objet d’une tarification spécifique) ;
titre 2 - autres produits de l'activité hospitalière (produits à la charge des patients, des organismes complémentaires et des patients non-assurés sociaux en France) ;
titre 3 - autres produits (rétrocession de médicaments, prestations de services, reprises sur provisions, remboursements sur rémunération ou charges sociales ou taxes).
Graphique 7
●Evolution des titres de charges du compte de résultat principal des EPS de 2012 à 2016
Graphique 8
●Evolution des titres de produits du compte de résultat principal des EPS de 2012 à 2016
Sources : ATIH, comptes financiers 2011-2015 et RIA2 2016 à périmètre courant d’établissements, sauf pour les variations 2016 (p)/2015 à périmètre constant (797 établissements) - (p) données projetées
Tableau 2
●Evolution 2015-2016 des charges de personnel -titre 1- du résultat principal des EPS
Sources : ATIH, comptes financiers 2015 et RIA2 2016 à champ constant (797 établissements) - (p) données projetées
-80 000
Produits de titre 3 Produits de titre 2 Produits de titre 1 Charges de titre 4 Charges de titre 3 Charges de titre 2 Charges de titre 1
Titre 1 Titre 2 Titre 3 Titre 4 Total
2012/2011 2013/2012 2014/2013 2015/2014 2016(p)/2015
Charges de sécurité sociale et de prévoyance + autres charges sociales 2 098 2 163 65 3,1% 5%
Personnel non médical 30 075 30 371 297 1,0% 69%
3 • Eclairages
3. 7 • Str u ctu re et dy n ami q ue d es re cett es et dé pen ses h o spi ta liè res
De plus, une partie des achats des EPS sont retracées dans les charges à caractère médical (titre 2), dont les deux principaux postes sont les « produits pharmaceutiques et produits à usage médical » (50% des charges) et les
« fournitures, produits finis et petit matériel médical et médico-technique » (27%). Ces dépenses sont en croissance rapide, poussées par l’innovation et le développement de nouveaux traitements coûteux, avec des hausses respectives de 6,1% et 4,2% en 2016. A l’inverse, les
« achats de marchandises à caractère médical et pharmaceutique » sont en fort repli, à -27,9% en 2016.
Une hausse globale des produits de 2,6%, qui masque un léger recul du financement des recettes par les patients
Les produits versés par l’Assurance maladie (titre 1) dépendent pour une large part de l’activité hospitalière, puisqu’ils comprennent les produits liés à la tarification des séjours ainsi que les médicaments et dispositifs médicaux facturés en sus des séjours. S’y ajoutent principalement les forfaits annuels et la dotation annuelle de financement (DAF). Les recettes de titre 1 augmenteraient de 2,1% en 2016, tirées par une hausse de l’activité de 2,6% en volume, mesurée sur les séjours de MCO.
Les autres produits de l’activité hospitalière (titre 2), à savoir les prestations liés aux soins des établissements mais non prises en charges par l’Assurance maladie, recouvrant principalement les produits à la charge des patients et organismes complémentaires, sont en décélération depuis 2012. En 2016, ils diminueraient même de 0,9% entraînés par le recul des « produits de la tarification en hospitalisation complète non pris en charge par l’Assurance maladie » (correspondant au ticket modérateur),
en baisse de 2,3% et représentant 41% des produits du titre 2 ainsi que celui des « produits des prestations faisant l'objet d'une tarification spécifique non pris en charge par l'Assurance maladie » (actes et consultations externes, IVG, SMUR, etc.) en baisse de 5,2% et représentant 14% des produits (cf. tableau 3).
S’agissant des premiers, leur décélération progressive reflète la politique d’encadrement des revalorisations annuelles des tarifs journaliers de prestations (TJP) accordées par les ARS, qui servent d’assiette de calcul du ticket modérateur pour les établissements publics de santé.
Les recettes au titre du « forfait journalier en MCO », pesant 13% des produits du titre 2, diminueraient également en 2016, de 1,2%.
Enfin, les produits liés à la rétrocession de médicaments, aux prestations de services, à la vente de produits fabriqués, etc. (titre 3)croîtraient de 6,8% en 2016. Cette croissance s’explique par la dynamique des remboursements des médicaments de la rétrocession hospitalière, soutenue par l’innovation pharmaceutique (on retrouve symétriquement des charges en progression rapide sur le titre 2, voir ci-avant). En 2014, ces produits avaient fortement augmenté (+16,6%), du fait de l’arrivée sur le marché des nouveaux traitements contre l’hépatite C. A l’inverse, l’année 2015 est marquée par un contrecoup (-13,3%), qui s’explique par l’aboutissement des négociations de prix de ces traitements par le Comité économique des produits de santé (CEPS) à des niveaux inférieurs aux prix pratiqués antérieurement, ainsi que par effet de périmètre sur les comptes suite au transfert des recettes perçues au titre du Fonds d'intervention régional (FIR) du titre 3 au titre 1, poussant à la hausse les produits de ce dernier (+6,3%).
Encadré 1 ● Sources et définitions
Deux types de données, fournis par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), ont été mobilisés ici : (i) les comptes financiers (CF) définitifs des établissements de santé publics et privés à but non lucratif de 2011 à 2015 ; (ii) la projection des charges et recettes des établissements de santé pour 2016, appelés rapports infra-annuels (RIA),
élaborée à partir de la situation de l’Etat des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) à fin décembre 2016. Ces données s’apparentent à un compte financier anticipé. Historiquement élaborées trois fois par an, elles ne sont plus éditées que deux fois par an depuis les RIA 2016. La fiche repose donc sur les données projetées au 31/12/2016 du RIA2 2016 arrêtées au 02/05/2017, auxquels ont été exclus les établissements dont la cohérence globale des données a été considérée comme non vérifiée par l’ATIH.
Le résultat global résulte de la différence entre les produits globaux et les charges globales des établissements. Il comprend : (i) le compte de résultat principal qui présente les opérations financières des activités de court (MCO), de moyen séjour
(SSR) et de psychiatrie des établissements de santé ;
(ii) le compte des résultats annexes, ces derniers décrivant les opérations ayant trait à l’exploitation de certains services comme les USLD, EHPAD, SSIAD ou encore les écoles et instituts de formation des personnels paramédicaux et de sages-femmes.
3. 7 • Str u ctu re et dy n ami que d es re cett es et dé pen ses h o spi ta liè res
Graphique 9
●Evolution des charges de personnel -titre 1- du résultat principal des EPS par catégorie de dépenses de 2012 à 2016
Graphique 10
●Contribution à la croissance des comptes de charges de personnel du résultat principal des EPS de 2012 à 2016
Sources : ATIH, comptes financiers 2011-2015 et RIA2 2016, 2015 et 2016 à périmètre constant (797 établissements) - (p) données projetées
Tableau 3
●Evolution 2015-2016 des « autres produits de l’activité hospitalière » -titre 2, liés à la participation financière des patients et organismes complémentaires- du résultat principal des EPS
Sources : ATIH, comptes financiers 2015 et RIA2 2016 à périmètre constant (797 établissements) - (p) données projetées
Graphique 11
●Evolution des quatre postes les plus importants (84% du total) des charges à caractère hôtelier et général -titre 3- du résultat principal des EPS de 2012 à 2016
Sources : ATIH, comptes financiers 2011-2015 et RIA2 2016, 2015 et 2016 à périmètre constant (797 établissements) - (p) données projetées
3,3%
Personnel médical : cotisations de sécurité sociale et de prévoyance Personnel non médical : rémunérations
Personnel non médical : cotisations de sécurité sociale et de prévoyance Autres charges de personnel
Cotisations de sécurité sociale et de prévoyance (personnel médical et non médical) Rémunérations (personnel médical et non médical)
Produits de la tarification non pris en charge par l'AM en hospitalisation : - - - -
complète 2 227 2 176 -52 -2,3% 41%
incomplète (hospitalisation à temps partiel, de jour ou de nuit, chirurgie ambulatoire) 188 184 -4 -2,1% 3%
à domicile (hospitalisation à domicile, accueils familiaux) 6 7 1 24,6% 0,1%
Produits des prestations faisant l'objet d'une tarification spécifique non pris en charge par l'AM (actes et consultations externes ACE, forfait accueil et traitement des urgences, forfait petit matériel, IVG, SMUR, majoration pour non respect du parcours de soins, protection maternelle et infantile PMI)
Produits des prestations de soins délivrées aux patients étrangers, non assurés sociaux en
France (aide médicale d'Etat, soins urgents, conventions internationales) 814 830 16 1,9% 16%
Prestations effectuées au profit des malades ou consultants d'un autre établissement
(actes dentaires, imageire, laboratoire, échographie, actes techniques médicaux, etc.) 219 233 15 6,6% 4% Achats non stockés de matières et fournitures (poids 2016 : 17%) Services extérieurs (poids 2016 : 22%)
Autres services extérieurs (poids 2016 : 29%)