2. LES DEPENSES
2.3 La consommation de soins de ville
2.3 La consommation de soins de ville
Les dépenses de soins de ville prises en charge par l’assurance maladie ont augmenté de 2,4% en 2016 après une progression de 2,5% en 2015.
Sur le champ des seules prestations du régime général, c’est-à-dire hors prises en charge de cotisations des professionnels de santé, dotations au fonds des actions conventionnelles, aides à la télétransmission et remises conventionnelles, les soins de ville ont progressé de 3,2%. Après déduction des remises versées par l’industrie pharmaceutique au titre des traitements innovants contre l’hépatite C, leur évolution passe à 3,4% après 2,7% en 2015 (cf. tableau 1). Dans l’analyse qui suit, les évolutions présentées sont nettes des remises spécifiques aux nouveaux traitements contre le VHC.
La plupart des postes de prestations des soins de ville sont marqués par une augmentation de la consommation de soins plus rapide que les années précédentes. Parallèlement, l’année 2016 étant bissextile et plusieurs jours fériés notamment de mai 2016 étant situés le dimanche, la dépense est mécaniquement plus élevée (pour environ 0,2 point d’après la CNAMTS sur l’ensemble des prestations).
Les dépenses de produits de santé et d’indemnités journalières portent près de la moitié de la croissance en 2016
En 2016, les dépenses de médicaments ont augmenté de 2,4%, après une hausse de 1,2% en 2015 et 2,2%
en 2014. Les dépenses d’indemnités journalières connaissent une croissance toujours dynamique (4,8%), plus élevée que ces deux dernières années (3,3% en 2015 et 4,4% en 2014). Enfin, les dépenses de dispositifs médicaux progressent à un rythme toujours très soutenu (+6,1% après +5,2% en 2015 et +6,5%
en 2014).
La croissance élevée des produits de santé en 2016 s’explique notamment par une reprise de la croissance des remboursements effectués en officine de ville
L’augmentation de 2,4% des dépenses de produits de santé, plus forte qu’en 2015 (1,2%) masque des évolutions différenciées entre les médicaments délivrés en officine de ville et ceux dans le circuit de la rétrocession hospitalière.
Après une baisse continue depuis 2012, les remboursements de médicaments délivrés en officine de ville (y compris rémunérations sur objectifs des pharmaciens) ont augmenté de 0,5% en 2016 (après -0,4% en 2015 et -0,8% en 2014). Ce rebond est principalement porté par la montée en charge d’innovations pharmaceutiques notamment Triumeq® dans le traitement du VIH et plus globalement par le transfert en officine de ville de médicaments auparavant délivrés dans le circuit de la rétrocession hospitalière (cf. fiche 3.6). A ce phénomène s’ajoutent un rendement moins important qu’attendu de la maîtrise médicalisée sur les médicaments (317 M€ contre 390 M€ attendus) et environ 0,4% de croissance due à l’effet jours ouvrés.
A l’inverse, les baisses de prix négociées par le comité économique des produits de santé contribuent à stabiliser ces dépenses avec environ 805 M€ de baisses de tarifs sur l’ensemble des régimes. De même, le plan de promotion des génériques de mars 2015 a soutenu la pénétration des médicaments génériques1, moins onéreux (taux de pénétration de 79,7% contre 78,8% en 2015).
Les remboursements de médicaments dans le circuit de la rétrocession hospitalière, net des remises au titre des traitements contre l’hépatite C, poursuivent leur croissance dynamique, bien qu’inférieure à la moyenne observée entre 2006 et 2015 (+8,3% en 2016 contre +9,6% en moyenne). Cette croissance résulte de deux effets contraires. La rétrocession est marquée en 2016 par la montée en charge de nouveaux traitements, en particulier Imbruvica® dans le traitement des leucémies lymphoïdes chroniques et Lumacaftor/Ivacaftor®
dans celui de la mucoviscidose. A l‘inverse, la délivrance de certaines molécules a été transférée dans les officines de ville (cf. supra). Parallèlement, l’évolution du coût net des remises pharmaceutiques des traitements innovants contre l’hépatite C contribue à minorer la croissance de la rétrocession hospitalière.
1 Le taux de pénétration des médicaments génériques correspond à la part des ventes de médicaments génériques en volume (par boîtes) dans le total des ventes de médicaments substituables du répertoire.
2. 3 • La con so mm ati o n de so in s de vil le
Tableau 1
●Évolution des prestations de soins de ville
Source : Calculs DSS/SDEPF/6B et CNAM/DSES/DSP, données CNAM (données brutes en dates de soins à fin février 2017).
Note de lecture : les taux d’évolution sont calculés à champ constant
Graphique 1
●Décomposition de la croissance des honoraires médicaux et dentaires
Source : CNAM
RÉGIME GÉNÉRAL, en millions d'euros 2 015 2 016 Évolution Contrib. à la croissance
Croissance annuelle moyenne entre
2006 et 2014 Soins de ville nets des remises VHC 67 881 70 159 3,4% 100% 2,9%
Honoraires libéraux 33 208 34 396 3,6% 52,2% 3,3%
dont
Honoraires privés 18 014 18 553 3,0% 23,6% 2,3%
généralistes 5 780 5 865 1,5% 3,7% 2,4%
spécialistes 9 307 9 691 4,1% 16,9% 2,5%
sages-femmes 214 229 6,8% 0,6% 9,6%
dentistes 2 713 2 768 2,0% 2,4% 1,2%
Honoraires paramédicaux 8 879 9 299 4,7% 18,4% 6,1%
infirmières 5 134 5 390 5,0% 11,3% 7,5%
kinésithérapeutes 3 103 3 236 4,3% 5,9% 4,2%
orthophonistes 578 605 4,7% 1,2% 5,3%
orthoptistes 64 67 4,6% 0,1% 5,7%
Laboratoires 2 839 2 904 2,3% 2,8% 0,7%
Transports de malades 3 476 3 641 4,7% 7,2% 4,7%
Produits de santé 24 201 24 787 2,4% 25,7% 2,2%
dont
Médicaments nets des remises VHC 19 112 19 387 1,4% 12,1% 1,4%
Médicaments de ville 16 889 16 980 0,5% 4,0% 0,6%
Rétrocession nette de remises VHC 2 223 2 407 8,3% 8,1% 9,6%
Dispositifs médicaux 5 089 5 400 6,1% 13,6% 6,2%
Indemnités journalières 9 470 9 922 4,8% 19,9% 3,0%
IJ maladie 6 758 7 095 5,0% 14,8% 2,9%
courtes (moins de 3 mois) 3 971 4 201 5,8% 10,1% 3,0%
longues (plus de 3 mois) 2 786 2 894 3,8% 4,7% 2,7%
IJ AT 2 712 2 827 4,3% 5,1% 3,4%
Autres 1 002 1 053 5,1% 2,2% 3,0%
2 • Les dépenses
2. 3 • La con so mm ati o n de so in s de vil le
Une croissance des dispositifs médicaux toujours portée par le traitement du diabète
L’augmentation des dépenses de dispositifs médicaux atteint 6,1% en 2016 et contribue pour près de 14% à la croissance totale des prestations de soins de ville alors que les dispositifs médicaux ne représentent que 7,5% de la dépense. Cette croissance, bien que très soutenue, reste légèrement en deçà de la croissance moyenne annuelle observée entre 2006 et 2015 (+6,1%) en raison principalement d’un ralentissement du volume (+6,2% en 2016 contre +7,6% en moyenne). En revanche, les baisses de prix réalisées en 2016 sont moins importantes que les années précédentes (-0,2% contre -0,7% entre 2006 et 2015). Toutefois une partie des négociations du comité économique des produits de santé menées l’année dernière a porté sur un changement de conditionnement des pansements qui aura un effet modérateur sur la dépense en modifiant leur structure de consommation (ce qui joue sur les volumes et non directement sur les prix).
Plus de la moitié de la croissance des dispositifs médicaux est portée par les « matériels et appareils pour traitements divers » comprenant principalement les dispositifs pour l’autotraitement et l’autocontrôle du diabète. Les dispositifs d’assistance respiratoire et d’oxygénothérapie contribuent pour près d’un quart de la croissance en 2016. Enfin, malgré le changement de conditionnement en 2016 évoqués supra, les pansements contribuent encore pour plus de 10% à la croissance des dispositifs médicaux.
Une dynamique forte des indemnités journalières en 2016
Les dépenses d’indemnités journalières (IJ) augmentent de 4,8% en 2016 après 3,3% en 2015 et 4,4% en 2014. La contribution des dépenses d’IJ à la croissance des soins de ville est d’environ 20%, soit plus que leur part dans les dépenses (14%).
Cette forte croissance est portée par un effet volume significativement supérieur aux années précédentes (+3,4% en 2016 contre 0,9% en moyenne par an entre 2006 et 2015) avec notamment un rendement de maîtrise médicalisée très en-deçà des objectifs en 2016 (75 M€ de moins que prévu). Toutes les catégories d’IJ sont en accélération. Ainsi les IJ maladie de moins de trois mois sont en hausse de 5,8% contre 3,0% en moyenne entre 2006 et 2015, ce qui s’explique en partie par l’effet d’une grippe saisonnière moyenne l’hiver 2016 mais également par une épidémie débutée en décembre 2016 Les IJ pour accidents du travail augmentent de 4,3% contre 3,4% en moyenne historique. Enfin, les IJ maladie de plus de trois mois connaissent également une croissance supérieure à la tendance des dix dernières années (+3,8% contre +2,7% en moyenne)
Une croissance dynamique des autres postes principalement due à la croissance des volumes de soins
Les dépenses des honoraires médicaux sont tirées à la hausse par celles des spécialistes et des dentistes
Les dépenses d’honoraires médicaux et dentaires y compris rémunérations sur objectifs de santé publique augmentent de 3,0% contre 2,3% en moyenne annuelle depuis 2006 et contribuent pour plus du quart à la croissance des prestations de soins de ville.
Les honoraires des médecins spécialistes connaissent une croissance très importante en 2016 (+4,1% après 3,0% en 2015 et 2,5% en moyenne annuelle depuis 2006). La dynamique des spécialistes est principalement portée par les volumes d’actes techniques (+4,7% après +3,8% en 2015) avec notamment des actes d’ophtalmologie et de cardiologie en forte croissance (respectivement +7,4% et +4,3%). Par ailleurs, les dépenses de scanners et IRM augmentent de 9,6% en 2016 après 5,9% en 2015 traduisant le coût de l’innovation sur ce poste, on constate en effet depuis 2015 un renouvellement du parc des appareils d’imagerie médicales vers des machines plus récentes et bénéficiant de forfaits techniques plus élevés à la charge de l’assurance maladie.
Les honoraires des médecins progressent de 1,5% après 1,3% en 2015. Comme pour les indemnités journalières, les grippes saisonnières contribuent à augmenter le nombre de consultations, avec un épisode épidémiologique au cours des premiers mois de 2016 mais également un autre épisode débuté en fin d’année 2016 et terminé en janvier 2017. En revanche, les rémunérations sur objectifs de santé publique, les forfaits médecins traitants et la majoration personnes âgées ne contribuent plus que marginalement à la croissance, leur montée en charge s’étant achevé en 2015.
2. 3 • La con so mm ati o n de so in s de vil le
Encadré 1 ● La décomposition de la croissance des soins de ville
Le taux de croissance de la dépense d’assurance maladie peut se décomposer en trois effets (prix, volume et taux de remboursement).
L’effet prix correspond à l’évolution des tarifs des différents postes de dépenses entre les années N-1 et N. Cette évolution est calculée grâce aux données mensuelles en date de soins remboursées en valeur de la CNAM et synthétise l’effet des mesures portant sur les prix, que ce soit ceux des actes pratiqués par les professionnels de santé ou ceux, régulés, des médicaments remboursés par l’assurance maladie. Ces mesures ont un impact rapide et assez certain à court terme, à comportements supposés inchangés, mais plus incertains à moyen terme.
L’effet volume mesure l’évolution du nombre d’actes et de prescriptions. Il est calculé grâce aux données mensuelles en date de soins remboursables de la CNAM, déflatées des tarifs. Cet effet permet notamment d’apprécier les mesures portant directement sur les volumes (actions de maîtrise médicalisée, gestion du risque…). Elles visent spécifiquement des objets d’efficience et de qualité des soins et donnent des résultats à plus long terme.
L’effet taux de remboursement mobilise des données mensuelles de la CNAM en date de soins à la fois remboursables et remboursées. Cette composante traduit la part de la dépense effectivement remboursée aux assurés au sein des dépenses remboursables (i.e. y compris ticket modérateur). Il peut varier sous l’effet de mesures jouant sur le taux de remboursement, mais aussi sous l’effet de l’admission des assurés sociaux en affection longue durée (ALD).
Sur les médicaments, il est possible de décomposer un effet générique qui correspond à l’élargissement du répertoire entre N-1 et N et à l’évolution du taux de substitution entre N-1 et N. Il est calculé grâce aux données mensuelles en dates de soins remboursables déflatées des tarifs
Les graphiques 1 à 6 traduisent l’évolution de ces effets depuis 2003.
Graphique 2
●Décomposition de la croissance des médicaments
Source : CNAM
Graphique 3
●Décomposition de la croissance des indemnités journalières
Source : CNAM
2 • Les dépenses
2. 3 • La con so mm ati o n de so in s de vil le
Par ailleurs, le changement de classification des actes dentaires dans la CCAM continue en 2016 de pousser à la hausse les dépenses d’honoraires des dentistes qui évoluent de 2,0% après +2,9% en 2015 contre +1,2% en moyenne annuelle depuis 2006. Les actes chirurgicaux contribuent pour près de 20% à la croissance des remboursements en 2016 alors qu’ils ne représentent que 5% des dépenses. De même, les soins orthodontiques (12% des remboursements) représentent près du quart de la croissance (cf. fiche 3.8) Enfin, les honoraires des sages-femmes restent dynamiques bien qu’en ralentissement par rapport à 2015 (+6,8% après +10,4% en 2015). Ceci s’explique par la fin de la montée en charge du programme de retour à domicile (PRADO) en maternité suite à sa généralisation sur l’ensemble du territoire.
Les dépenses de biologie médicale connaissent une croissance particulièrement élevée par rapport aux dernières années
En 2016, les dépenses des laboratoires d’analyses médicales augmentent de 2,3% après une hausse de 0,3%
en 2015 et une croissance annuelle moyenne entre 2006 et 2015 de 0,7%. Cette hausse est portée par une progression du volume des actes (+3,6% après 0,8% en 2015). Les actions de diffusion des recommandations de la haute autorité de santé visant à réduire les dosages de vitamine D à partir de 2013 mises en œuvre fin 2014 ont permis d’infléchir le volume de prescriptions d’environ 60 M€ en 2015 mais cet effet ne joue plus en 2016. Par ailleurs, les dépenses de biologie médicale sont, comme les dépenses de pharmacie, plus sensibles que d’autres postes au nombre de jours ouvrés, ce qui, d’après la CNAMTS, a pour effet d’augmenter la dépense remboursée en 2016 d’environ 0,6%. Enfin, dans le cadre du protocole pluriannuel conclut avec les biologistes en 2013, l’assurance maladie a procédé à une baisse des tarifs d’une trentaine d’actes en avril (pour une économie de 30 M€ en 2016) complétée par une baisse temporaire de l’ensemble des tarifs en fin d’année pour un effet 2016 de 35 M€, soit au total un effet prix de -1,9% en 2016.
Une croissance toujours très soutenue des dépenses de transports sanitaires portée par les dépenses de taxis
Après avoir connu une croissance de 3,9% en 2015, les dépenses de transports sanitaires augmentent de 4,7% soit la croissance annuelle moyenne constatée entre 2006 et 2015. On constate néanmoins que cette croissance contrairement aux années précédentes est entièrement portée par l’accroissement du volume, aucune revalorisation tarifaire n’ayant été accordée en 2016 (qu’il s’agisse de taxi, ambulance ou VSL).
Les dépenses de taxis sont les plus dynamiques, avec un volume en augmentation de 8,3% (contre 7,0% par an en moyenne depuis 2006). Les autres dépenses de transports ont également progressé plus rapidement que sur le passé. Ainsi les dépenses de transports en ambulance augmentent de 3,3% contre 3,0% en moyenne annuelle depuis 2006 et celles de transports en véhicules sanitaires légers croissent de 1,2%
contre une baisse annuelle moyenne de 1,6%.
Les dépenses d’honoraires paramédicaux poursuivent leur progression rapide malgré un léger fléchissement des dépenses de soins infirmiers
Les honoraires des auxiliaires médicaux augmentent de 4,7%, comme en 2015, et contribuent pour plus de 18% de la croissance des prestations de soins de ville alors qu’ils ne représentent que 13% de la dépense.
Les dépenses de masseurs-kinésithérapeutes ont connu une croissance plus marquée qu’en 2015 (+4,3%
après 3,2% en 2015). Les actions de maîtrise médicalisée de la CNAMTS ont eu un rendement moindre en 2016, 25 M€ sur 40 M€ attendus, alors que celles-ci avaient généré 65 M€ d’économies en 2015.
En revanche, les autres postes connaissent un ralentissement relatif par rapport aux années précédentes.
Ainsi, les dépenses de soins infirmiers augmentent de 5,0% après 5,8% en 2015 et une croissance annuelle moyenne de 7,5% depuis 2006. Depuis fin 2015, les dépenses de soins infirmiers sont en effet en retrait aussi bien sur les actes spécialisés (AIS) pour lesquels le volume augmente de 4,5% contre 6,4% en moyenne annuelle depuis 2006 que sur les actes médico-infirmiers (AMI) avec un effet volume de 5,6% en 2016 contre 6,4% depuis 2006.
Enfin, s’agissant de dépenses globalement faibles, les remboursements d’honoraires des orthophonistes et des orthoptistes ont continué de croître rapidement avec des évolutions respectives de 4,7% et 4,6%.
2. 3 • La con so mm ati o n de so in s de vil le
Graphique 4
●Décomposition de la croissance de la biologie médicale
Source : CNAM
Graphique 5
●Décomposition de la croissance des transports sanitaires
Source : CNAM
Graphique 6
●Dépenses remboursées des honoraires paramédicaux
Source : CNAM