Nous allons voir que cette sensation évolue au cours du 3° cycle.
i. Sensation de besoin chez les étudiants entrant dans la filière :
Pour évaluer cette sensation de besoin, il semble tout d’abord important de comprendre qui sont les étudiants qui entrent dans la filière :
Des étudiants qui ne connaissent pas le métier de médecin généraliste :
Cette notion apparait clairement chez tous les étudiants de notre étude. On peut citer par exemple S5 « toute l’organisation d’un cabinet, qu’est-ce qu’il y a dans un cabinet, qu’est-ce qu’on
fait dans un cabinet, non j’avais que la vie hospitalière. », S8 : « en début de mon internat je n’avais aucune idée, aucune notion de ce qu’était le cabinet. » ou encore S13 : « 1° semestre je ne savais pas trop ce qui se faisait en médecine générale ».
Cette méconnaissance initiale de la médecine générale avait déjà était montré dans plusieurs étude de sociologie, on peut citer en particulier l’étude de Anne-Chantal Hardy-Dubernet et Yann Faure réalisée en 2005 « Étude sociologique des choix des étudiants de médecine à l’issue des épreuves classantes nationales »(47). En effet, cette étude avait déjà montré que, pour nombre d’étudiants, le choix au décours des ECN se base sur beaucoup d’incertitude et une relative
méconnaissance de l’exercice futur. Cette méconnaissance était en particulier retrouvée chez les futurs généralistes qui ne bénéficiaient pas à l’époque de stage ambulatoire bien formalisé dans le second cycle.
Par ailleurs, on peut noter que cette étude montre que dans les représentations communes de beaucoup de ces étudiants, la médecine générale constitue une profession où il faut « tout savoir ». Les auteurs illustrent ainsi que, pour les étudiants interrogés, la médecine générale semble un domaine bien flou qui navigue entre « rien de ce que l’on connaît » et « tout ce que l’on a fait ».
Mais cette méconnaissance avait déjà été abordé dans l’étude d’A.-C. Hardy-Dubernet, C. Gadéa et al., « De faire médecine à faire de la médecine » (36). Etude qui avait mis en avant des éléments structurels au cursus expliquant cette méconnaissance et les difficultés pour les étudiants du 2° cycle à se projeter dans leur pratique future :
- Déjà par la longueur des études qui rend difficile une projection sur des années, - Ensuite par la plus grande mise en avant des spécialités d’organe dans les cours et les stages du 2° cycle. Cette mise en avant (incontournable ?) va, chez beaucoup d’étudiants, orienter les envies de spécialisation en dehors de la médecine générale qui elle, apparait peu dans le second cycle,
- Enfin, par le concours de fin de 6° année qui va entraver les possibilités de projection des étudiants dans leur futur professionnel de 2 manières :
- d’abord par les exigences de réussite qu’il impose certains étudiants vont être tentés de « bachoter à fond » sans trop se poser de questions sur leur avenir et leur formation
93 professionnelle et personnelle (notion également retrouvée dans une méta-analyse rapportée dans l’article de Pélaccia et al. (29)),
- Ensuite parce que les conditions de réussite à ce concours vont rendre hypothétique les potentielles envies professionnelles de ces étudiants.
Ainsi, ces études confirment bien nos résultats : les étudiants qui ont choisi la médecine générale apparaissent pourtant peu éclairés sur la pratique de cette spécialité et pour beaucoup elle constitue une pratique où il faut tout savoir.
Des étudiants qui ont peu d’objectifs de formation spécifique et se projettent parfois vers une pratique hospitalière :
Notre étude montre en effet que beaucoup d’étudiant n’ont pas d’objectifs de formation spécifique pour les gestes techniques (en dehors parfois de la gynécologie). Elle montre aussi que certains étudiants rapportent en début de 3° cycle des objectifs de formation pour des gestes
techniques hospitaliers non applicables en médecine générale (S6 et S8) voire qu’ils envisageaient, au moins au début, un exercice futur hospitalier (S2, S9 et S11). Ainsi, il semble, en début de 3° cycle, que certains internes se projettent plus facilement dans un exercice hospitalier.
Cette notion avait déjà été évoquée dans l’étude reprise dans l’article de 2007 « Désirs et attentes des internes de 3° cycle de médecine générale » (49) (mais aussi dans une moindre mesure dans une étude précédente (48)).
Cette étude retrouve que 75 % des entrants dans la filière de médecine générale le sont par un choix prioritaire mais que seulement 48.5 % d’entre eux souhaitent pratiquer la médecine générale libérale. Les auteurs supposent que les internes orientent initialement leurs choix en fonction de ce qu’ils connaissent, le 2° cycle les amenant rarement à approcher la pratique libérale, ils se projettent plus facilement dans une pratique hospitalière ou salariée.
Cette plus grande facilité initiale à se projeter dans une pratique hospitalière semble pouvoir réduire la sensation de besoin d’une formation spécifique sur les gestes techniques libéraux de 2 façons :
- D’abord en détournant initialement les internes des problématiques de la pratique en cabinet alors qu’au cours du 3° cycle cette envie de pratique hospitalière peut évoluer comme on le voit chez S9 : « En fait, au départ, j’avais hésité entre les 2, entre hospitalier et libéral, on
m’a proposé un projet qui n’a pas été accepté [car] il y avait pas mal de conditions que je n’étais pas sûre de respecter : les délais, la thèse… C’était en SSR et… donc c’est tombé à l’eau et comme l’autre versant me plaisait aussi, et que je n’avais pas encore fait mon stage Prat… mais du coup je l’ai fait et du coup là moi j’adore… »
- Ensuite, par la possibilité future de travailler en équipe, cette alternative pourraient rendre moins aigue l’importance de la formation initiale et de l’accession à l’autonomie comme on le voit pour S11 qui envisage son assistanat aux urgences comme une possibilité de poursuivre en souplesse sa formation : « Mon assistanat. Je pense que c’est… la continuité de mon boulot
et… je pense qu’il y a beaucoup de choses que je ne maitrise pas encore sur les gestes techniques […] donc c’est dans la suite […] comme je travaille en hospitalier après… il y a toujours quelqu’un… je suis pas seule […]. ».
Une absence de projet professionnel concret qui amenuise l’importance d’objectifs personnels spécifiques :
C’est ce que souligne S6 : « le problème ça dépend tellement de l’endroit où je serais installé, il y
a quand même beaucoup de gestes techniques » et S13 : « En fonction d’où tu es et s’il y a un rhumato
juste à côté par exemple… je ne vais certainement pas faire des infiltrations non. »
Des étudiants qui ont des représentations propres et des « idées reçues » sur les gestes techniques :
94 Notre étude ne permet pas de mettre à jour le moment de l’apparition de ces représentations mais montre cependant leurs existences. Ces représentations vont parfois dans le sens d’une envie d’en pratiquer voire de considérer cette pratique comme une façon de se sentir plus assuré (S9 et S10) mais ces représentations sont parfois plus négatives et vont inhiber les envies de pratiquer. On peut citer des craintes vis-à-vis des risques du geste, des difficultés techniques, du coût des assurances, des
difficultés du rapport aux temps, des problèmes matériels.
On peut voir qu’une partie de ces croyances sont plus de l’ordre de l’idée reçue et n’ont pas toujours un fondement réel avec, par exemple, S5 qui craint une augmentation de sa prime d’assurance si elle pose des stérilets (nous avons vu que c’est faux) ou S13 qui s’est posé des questions sur les conditions médico-légales de la pose de stérilet avec la désormais fausse croyance de devoir disposer d’oxygène au cabinet pour en poser.
Ces représentations quant à la place des gestes techniques en médecine générale semblent pouvoir jouer un grand rôle dans les motivations à participer à une formation comme le rappelle pour les gestes d’urgence l’article paru dans pédagogie médicale en 2009 « Quels sont les déterminants de la motivation des étudiants et des professionnels de santé en formation aux gestes et soins d’urgence ? » (28) et confirmant les notions générales établies (29).
En effet, cette étude souligne que la motivation à se former va dépendre de l’identité professionnelle introjectée (introjection : processus fantasmatique par lequel l’image d’un objet est incorporée au psychisme) et que ce levier de motivation est renforcé par le sentiment d’une vision sociale positive. Donc si dans les représentations des étudiants, un généraliste ne fait pas de gestes techniques et que cette pratique a une connotation potentiellement négative (coût supplémentaire, risques etc…), les étudiants pourraient être moins motivés pour se former.
Mais notre étude montre aussi que ces représentations sont parfois amenées à évoluer dans le cursus avec par exemple S2. En effet, elle ne rapporte pas d’envie particulière dans la pratique des gestes qu’elle semble voir comme une contrainte mais, elle revoie son point de vue sur les infiltrations grâce à son SASPAS : « Peut-être les infiltrations. Je vois [mon Prat] qui en fait de temps en temps,
ça soulage les patients et ça j’ai jamais appris en stage à part là où je le vois et je me dis pourquoi pas plus tard. »
Des listes d’objectifs qui semblent peu efficaces pour générer un besoin de formation spécifique :
Notre étude montre que la liste d’objectifs de formation présente dans le carnet de l’interne et le programme du laboratoire sont globalement accueillies de manière passive par les étudiants (S1, S2, S4, S6, S7, S8, S9, S10, S11, S13). On peut l’illustrer en citant S11 « je les ai vu passer» ou S9 « J’ai
vaguement su mais je retiens pas donc non, je sais pas. »
Ce manque d’efficacité des objectifs de formation prescrits était déjà évoqué dans le travail de G. Bloy en 2005 « La transmission des savoirs professionnels en médecine générale : le cas du stage chez le praticien. » (30) où elle note : « On se permet d’insister sur ce constat, somme toute trivial en sociologie, de l’écart entre travail réel et travail prescrit […]. [Ainsi] le travail pourtant important de mise en forme (carnet ou règlement du stage, grilles critérisées d’évaluation intermédiaire...), réalisé dans les départements, s’avère sur nos différents terrains de peu d’effet. »
Pour certains étudiants, il apparait une confiance dans leur cursus obligatoire pour les former à ce dont ils auront besoin:
Cette confiance n’est pas toujours clairement démontrée mais semble apparaitre dans plusieurs déclarations où les étudiants semblent suivre le cursus de manière « indifférenciée », sans objectif personnel. On peut citer S1 : vis-à-vis de sa formation : « moi, c’est sur le terrain, pendant les
stages », S2 : « Tout ce que je pouvais glaner, je le glanais mais je n’avais pas d’objectifs précis en me disant, faut que je sache faire ça, ça, ça… », S11 : « apprendre le plus possible, pour que dans ma pratique future, je puisse les refaire. Donc il n’y a pas de gestes où je me disais je veux faire
absolument […], si j’arrive à maîtriser, je pratique. Voilà. ». Cette confiance apparait également chez
95 qu’elle fait sur ce dernier semestre (stage ménagé pour son dernier semestre dans le cadre d’une stratégie de formation ?).
On peut également noter S1 et S10 qui rapportent des objectifs de formation aux gestes de gynécologie mais n’ont pas fait de stage en gynécologie.
ii. Conclusion intermédiaire sur la sensation de besoin de formation spécifique chez les internes en début de 3° cycle :
Nous avons donc vu qu’en début de cursus, les étudiants ne connaissent pas le métier de généraliste ce qui semble entraver leur capacité à formuler des objectifs de formation adaptés pour les gestes techniques d’autant qu’ils suivent avec confiance leur cursus obligatoire et qu’ils possèdent parfois des représentations négatives sur les gestes techniques. Dans cet ensemble les listes d’objectifs semblent peu efficaces pour générer une sensation de besoin à l’inverse des expériences de terrain comme on l’a vu chez S2.
Il semble que ces éléments puissent expliquer qu’en début de cursus, certains étudiants n’éprouvent pas le besoin d’une formation spécifique sur les gestes techniques libéraux ou du moins qu’il ne déclenche pas une démarche de formation spécifique.
Nous allons maintenant reprendre nos résultats pour évaluer ce besoin chez les internes plus avancés dans le cursus.
iii. Sensation de besoin chez les étudiants en fin de cursus :
On peut d’abord noter le rôle des stages ambulatoires dans
l’apprentissage du métier de généraliste et l’éclairage de cet exercice : Notre étude montre bien, pour certains internes, l’importance de ces stages puisqu’ils gardent pour référence leurs maitres de stage (exclusif : S1, S5, S10 parmi d’autre : S3, S8, S9, S13), qu’ils les éclairent parfois sur des objectifs de formation (S2, S3, S5, S7, S9, S13) voire sur des projets
professionnels concrets (S5, S7, S10) ou juste sur leur envie d’exercer en libéral (S1, S9). L’importance du stage chez les praticiens avait déjà été montrée dans deux études de
sociologue que nous allons rapidement reprendre. Leur rôle clé dans l’apprentissage du métier y avait d’ailleurs été mieux explicité :
- Dans l’étude « De faire médecine à devenir médecin » (36) :
« Pour une grande majorité de résidents il représente la compréhension, enfin, non pas de la médecine mais du métier. […]
Le stage auprès du praticien et une véritable initiation à la pratique libérale, parfois même jusqu’à la gestion d’un cabinet. […]
« Étudiants » et professionnels se jaugent, se jugent, s’apprécient et nombre de futures
associations naissent là. […] tous les ingrédients qui font du stage auprès du praticien un formidable lieu d’identification : identification à une pratique, à un mode d’exercice, à une qualité professionnelle optimum, à un profil de praticien idéal. [...]
C’est souvent avec ce stage que les étudiants « à vocation » généraliste, retrouvent les raisons qui les ont conduits vers la médecine. […] Là, ils apprennent « plein de trucs » ; le verbe apprendre est récurrent dans les récits. Ce stage professionnalisant enterre définitivement l’étudiant qui « apprend sans comprendre » pour laisser place au médecin qui se forme. » »
- De même dans l’étude « La transmission des savoirs professionnels en médecine générale : le cas du stage chez le praticien. » (30):
« Le stage est incontestablement formateur. […] [Il] fonctionne comme une très bonne mise en situation. Les résidents, même les plus hésitants ou les moins motivés, sortent du cabinet avec un certain savoir-faire dans l’approche du patient et la gestion des ressources et contraintes de la prise en charge au cabinet. […]
96 Même pour les moins assurés d’entre eux, le tête-à-tête avec le patient dans le cadre duquel il est impératif d’aboutir à une décision en peu de temps, la variété des demandes en médecine générale, ont perdu leur caractère effrayant. Le sentiment partagé est d’avoir éprouvé cette capacité à « tenir » face au patient et à l’immensité des connaissances médicales théoriquement mobilisables. […] Les remplacements se trouvent ainsi dédramatisés tandis que la crainte que les patients fassent les frais de leur inexpérience s’éloigne. Une réelle familiarité avec ce contexte d’exercice paraît donc acquise et est à mettre sans conteste au crédit du stage. D’autant que cette relative sérénité n’est pas synonyme d’insouciance. Le plus souvent, elle nous a semblé au contraire s’accompagner d’un sens élevé des responsabilités, du sentiment de sa propre faillibilité, et d’une humilité vis-à-vis du patient comme vis- à-vis du savoir. Ce semestre chez le praticien structure la découverte de la médecine générale de manière en principe accompagnée et progressive […]. »
Un éclairage cependant hétérogène :
Notre étude montre cependant que cet éclairage est hétérogène et ne met parfois pas
complètement à jour le rôle que peuvent avoir les gestes techniques en médecine générale (S1, S2, S4, S6, S8, S10, S13). On peut d’ailleurs citer S8 : « c’est rare qu’on soit amené à faire des gestes
techniques on va dire… en tout cas moi. Donc finalement, je me rends compte qu’on en a presque plus besoin… », « Que ce soit en remplacement ou en stage, je n’ai pas vraiment fait de gestes techniques donc finalement… est ce qu’en médecine générale, on en a énormément et est-ce que ça vaut le coup d’être formé ? Pour le moment, je dirais plutôt qu’on en a pas trop besoin ».
Au niveau des tableaux finaux, on peut également s’interroger sur les relativement nombreux gestes que les internes ne souhaitent pas acquérir alors qu’ils sont reconnus utiles en médecine générale par le département de médecine générale et parfois techniquement simple.
Cette notion de formation hétérogène des stages ambulatoires avait déjà été abordé par G. Bloy dans son étude « La transmission des savoirs professionnels en médecine générale : le cas du stage chez le praticien. » (30):
« En dépit d’un cadre réglementaire commun et du travail de coordination réalisé entre les facultés de médecine, l’hétérogénéité est considérable […] les conditions aménagées par les responsables des départements de médecine générale font l’objet de variations d’interprétation considérables d’un maître de stage à l’autre.
La diversité est d’abord clairement le fait des résidents […]. Tous les résidents n’ont pas choisi la médecine générale mais tous sont tenus de faire ce stage quoi qu’ils en pensent.
Parmi eux, […] [certains] conçoivent un projet professionnel qui contourne la médecine générale. […]
Cette diversité est ensuite celle des praticiens retenus […] » « les contenus transmis [sont donc] hétérogènes »
Ainsi, l’expérience de la médecine générale dont les étudiants bénéficient sur leurs stages ambulatoires ne leur fait pas toujours sentir de besoin de formation pour les gestes techniques.
Des manques ponctuels ressentis qui n’empêchent pas l’apparition d’un sentiment d’être prêt à exercer :
En cette fin de cursus, si tous rapporte globalement une satisfaction quant à leur formation pour les gestes techniques, certains nuancent cette satisfaction par le sentiment de manques ponctuels (S3, S6, S7, S8, S9, S10, S11, S12, S13).
On peut penser que cette satisfaction traduit leur sentiment d’être prêt à exercer malgré ces manques ou grâce aux alternatives éprouvées. Pour illustrer la relativité de cette perception de manque, on peut citer S10 : « - Sur le plan technique, oui, bof…Il y a des trucs que je ne sais pas
faire…mais bon… » ou S1 : « Il me manque des choses un peu, elle sera pas complète mais là je pense que j’ai appris ou je suis en train d’apprendre le minimum… enfin le principal pour la médecine générale. »
Cette émergence du sentiment d’être prêt à exercer malgré des manques avait déjà été étudiée dans l’article publié dans la revue Pédagogie Médicale en 2011 « Étude qualitative du sentiment «
97 d’être prêt à exercer » la médecine générale chez des internes et de jeunes médecins généralistes » (52).
Cette étude montrait d’une part les mécanismes de la construction de l’identité professionnelle chez les étudiants qui passerait nécessairement par la référence à un modèle de rôle professionnel avec ses valeurs disciplinaires propres à la médecine générale.
D’autre part, elle montre l’évolution, au cours du 3° cycle, de l’idée déontologique qu’un médecin généraliste doit « tout savoir ». Ainsi, les auteurs montrent que cette idée pose un problème aux internes les moins expérimentés mais qu’ils arrivent à reconsidérer ce postulat dans le temps en s’y adaptant. Ils retiennent que le ressenti de la satisfaction du patient, et de leurs pairs, prend le pas sur l’accumulation des connaissances comme facteur de légitimation de leur statut de médecin.
Ainsi la prise de conscience des savoirs utiles se développerait au fil du temps par la mise à l’épreuve (en acte) de l’étudiant lors de situations authentiques et à partir du regard des autres sur leur capacité à y faire face.
Impact du sentiment de maitriser un geste sans cependant être toujours à l’aise.
Cette notion ressort en particulier pour S8 qui rapporte ne pas toujours être à l’aise sur l’otoscopie mais coche dans le tableau final avoir acquis ce geste. (« tout ce qui est ORL, on le
retrouve pas mal en méd gé et… des fois, on est un peu dépassé on va dire ou pas, pas forcément à