Clermont Ferrand, Dijon, Nice, Paris VII, Pointe à Pitre, Reims.
Pour la faculté de Brest, la thèse de Begoc-Kerloc’h (38) de 2011 rapporte une formation théorique optionnelle au 3° cycle.
Ainsi, on retrouve un enseignement spécifique des gestes techniques de médecine générale au cours du 3° cycle dans au moins 20 facultés françaises sur 33 étudiées (contre 7/24 en 1997). Il semble donc que ce type d’enseignement soit en plein développement. On peut également constater que cet enseignement peut prendre des formes très diverses.
Au total, comme le rappelait E. Peyre (3) en 1993, le cursus médical avec ses
différents stages obligatoires, ses gardes et éventuellement ses formations complémentaires ne permet à aucun médecin de se tenir à l'écart de l’apprentissage des gestes techniques.
Pour autant, il me semble qu’on ne peut considérer cet apprentissage comme linéaire et « allant de soi ». On peut ainsi penser à plusieurs obstacles à cette formation :
- Des possibilités d’apprentissage variables en fonction des stages effectués ; - Pendant les stages, la présentation ou non d’occasion d’apprendre ;
- Devant une occasion, les préoccupations éthiques et juridiques des « anciens » qui peuvent préférer réaliser eux même le geste plutôt que de superviser l’étudiant volontaire ;
- Devant une occasion, la possible appréhension de l’étudiant qui peut la laisser filer malgré l’encadrement potentiel (une étude a en effet mis en évidence que les étudiants en médecine
semblaient fonctionner sur un mode « compétitif » avec le risque qu’ils se retrouvent dans une attitude d’évitement des tâches risquant de les mener à un échec),
- Des contextes d’apprentissage (hospitalier) différents de la pratique ultérieure en cabinet. Cette différence peut laisser l’étudiant devant les difficultés pratiques de la réalisation du geste en cabinet ;
- Et bien sûr, de l’envie ou non chez l’étudiant de pratiquer ultérieurement un geste. Ces obstacles potentiels expliquent probablement les manques retrouvés précédemment
Pour les stages ambulatoires, S. Labordère (39) rapporte une étude de pratique réalisée chez les maitres de stage de la région Toulousaine qui montre d’une part que les praticiens ne pratiquent pas tous les gestes considérés utiles en médecine générale et d’autre part, qu’ils n’enseignent pas
forcément tous les gestes qu’ils pratiquent. Pour expliquer que des gestes pratiqués ne soient pas enseignés, S. Labordère a évoqué plusieurs hypothèses :
- Ce sont des gestes supposés déjà connus par les étudiant (mesure de pression artérielle, injections),
- Ce sont des gestes rarement pratiqués (plâtres, sutures),
- Ce sont des gestes impliquant la pudeur des patients (frottis cervico-vaginaux), - Le temps consacré à l’enseignement peut être limité par l’activité que le praticien doit
assumer.
Le risque étant pour l’étudiant d’avoir une formation aux gestes parcellaire participant à limiter sa pratique future.
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C. Les intérêts d’une formation proposant un apprentissage sur
mannequin :
Comme nous l’avons vu, la réglementation encourage l’enseignement sur mannequin. Nous n’avons pas trouvé d’étude validant ce type de formation pour les gestes de médecine générale. Pour autant, on peut considérer qu’il bénéficie d’une validation théorique par les courants modernes de la pédagogie et de la psychologie cognitive (annexe 7) (42) (43). En effet :
- La mise en situation des apprenants et la possibilité de répéter les procédures ont une efficacité démontrée pour l’acquisition des connaissances procédurales,
- Les mannequins offrent une possibilité de contextualisation de l’apprentissage et donnent la possibilité de confronter l’étudiant à diverses situations pathologiques.
- Les formateurs ont la possibilité de mettre les apprenants face à des « objectifs obstacles » dont la résolution pourrait aider les étudiants à s’approprier une procédure,
- L’effet catalyseur de la formation en elle-même qui par un mécanisme de « socialisation secondaire » voire un « effet pygmalion » pourrait sensibiliser les étudiants à leur formation aux gestes techniques et les aider à formaliser des objectifs de formation voire des stratégies d’apprentissage en influant sur leur perception de l’identité professionnelle d’un médecin généraliste et des attentes qu’on peut avoir d’eux.
Ce type d’enseignement est donc validé par les notions de pédagogie moderne et de psychologie cognitive mais n’a pourtant pas encore été systématiquement évalué.
Pour autant les données que nous avons pu retrouver sont encourageantes :
- V. Boisse (13) a réalisé une étude qui a permis d’analyser 60 questionnaires adressés à des médecins ayant participé à une formation pratique sur les gestes techniques dans le cadre de leur FMC. Cette étude a montré que cette formation avait permis d’améliorer la pratique des gestes techniques de manière qualitative voir quantitative, en particulier pour les poses de stérilet, les infiltrations et les biopsies exérèse de nævus.
- L’article : « Évaluation préliminaire de l’impact d’un dispositif de formation aux gestes et soins d’urgence » paru dans la revue Pédagogie médicale en 2011 (44) présente une étude qui confirme l’efficacité d’un enseignement des gestes d’urgence par mise en situation pratique. Cependant, ces apprentissages semblent s’estomper dans le temps et devraient donc être régulièrement réactualisés.
Ainsi, il parait profitable de proposer aux étudiants une formation complémentaire spécifique avec pratique sur simulateur (ou mannequin). Celle-ci pourrait permettre :
- de donner l’occasion aux étudiants de se préparer et de se projeter dans la pratique d’un geste et ainsi de diminuer l’appréhension de pratiquer le geste « in vivo » (voir les risques pour le patient),
- de corriger si besoin sa pratique grâce aux rappels théoriques et aux interactions directes avec l’enseignant, non limités par la présence d’un patient,
- de s’entraîner « à volonté »,
- d’envisager toutes les situations possibles (par exemple de palper tous les types de tumeur prostatique),
- mais aussi d’être mis en rapport avec des enseignants généralistes qui pratiquent les gestes et qui pourront éclairer l’étudiant sur les composantes pratiques de la réalisation du geste en cabinet libéral.
Nous allons voir en détail la formation proposée par le département de médecine générale de la faculté de Bordeaux Segalen.
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IV. Le laboratoire des gestes techniques de la faculté
de Bordeaux
Cette partie s’appuie sur la thèse actualisée de D. Ferraris : « Description d’un Laboratoire d’Enseignement des Gestes Techniques en Médecine Générale » (41). Thèse sur le laboratoire de Bordeaux soutenue en 1997.
A noter que ce laboratoire a été créé à la rentrée 1995/1996 et s’adresse à tous les internes de médecine générale.
A. Objectifs.
Objectif général: Il s'agit de contribuer à la formation d'un futur professionnel de santé, apte à réaliser les gestes techniques considérés comme indispensables par les médecins généralistes, en lui
permettant d'en acquérir la maîtrise.
Objectifs intermédiaires: contrôle ou acquisition :
- de la connaissance des indications, des contre-indications de chaque geste. - de la connaissance du matériel nécessaire à la réalisation de chaque geste. - de la connaissance de l'anatomie de la région intéressée.
- de la capacité d'effectuer le geste en respectant les règles de sécurité.
B. Moyens de communication auprès des étudiants
Le programme du laboratoire est envoyé aux étudiants en début de TCEM 1 sous forme de document papier.
Ce programme est également disponible sur le site du département de médecine générale de l’université de Bordeaux Segalen.
(http://www.dmg.ubordeaux2.fr/formation_pratique/laboratoire_gestes_tech.html)
L’existence du laboratoire est rappelée lors du premier choix de stage et du premier cours de l’enseignement théorique obligatoire.
Les inscriptions se font par téléphone auprès du département de médecine générale, sur la base du volontariat.
C. Programme du laboratoire et planning :
Programme tel que disponible sur le site du département de médecine générale :
• ORL : examen de tympans normaux et pathologiques, ablation d’un bouchon de cérumen, traitement de l’épistaxis,
• gynécologiques : TV, mise en place d’un spéculum, frottis vaginal,
• urologiques : sondage vésical chez l’homme et la femme, examen de la prostate, • proctologiques : TR et anuscopie,
• rhumatologiques : strapping et infiltrations articulaires.
A noter que ce programme peut être complété en fonction de la demande des étudiants. Le laboratoire est en particulier équipé pour l’enseignement de :
- la rhinoscopie antérieure,
- l’ablation d’un corps étranger des fosses nasales, - la pose de D.I.U,
- l’abord de la pose et du retrait d’implant contraceptif,
- la présentation de différentes attelles de contention articulaires, sur les sutures, - de vidéos en particulier sur la proctologie, la gynécologie et les infiltrations. Planning de l’enseignement (tel que présenté sur le site du dmg de Bordeaux) L’enseignement se déroule les jeudis après-midi et comporte 4 séances de 2 heures :
1. ORL diagnostic. Traumatologie : les sutures. 2. ORL thérapeutique. Traumatologie : les strappings. 3. Appareil Gynécologique et Proctologique.
4. Rhumatologie et appareil urologique.
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D. Matériel :
L'Université a mis à la disposition des enseignants une salle de Travaux Pratiques équipée de matériel audiovisuel ainsi que d'une armoire de rangement pour le matériel.
Le principe de ces cours est d'enseigner d'un côté l'abord intellectuel des gestes techniques (théorie) mais surtout son versant pratique (manuel) en faisant réaliser le geste à l'étudiant si possible à plusieurs reprises; les simulateurs sont employés à cet effet. L'étudiant, pour acquérir une certaine habileté dans le geste, pourra alors répéter celui-ci autant de fois que nécessaire.
Le département de Médecine Générale a dégagé des fonds et a ainsi pu acquérir: - un mannequin ORL permettant d'examiner 12 tympans pathologiques
- un mannequin ORL permettant de s'exercer à l'ablation d'un bouchon de cérumen - un mannequin gynécologique permettant de s'entraîner au toucher vaginal, à l'examen de l'utérus normal, à la mise en place d'un spéculum, à l'exécution d'un frottis vaginal, à l'ablation et à la pose d'un stérilet,
- un mannequin pour le sondage vésical chez la femme - un mannequin pour le sondage vésical chez l'homme
- un mannequin pour l'examen de la prostate normale et pathologique - un mannequin pour l’examen anuscopique
- des mannequins pour l’examen endo buccal présentant des amygdales pathologiques
- du matériel de suture ainsi que des mousses synthétiques pour reproduire différente forme de plaie cutanée
- des attelles pour chevilles, genoux, clavicules, épaules, poignets, pouces, doigts, des colliers cervicaux.
- du matériel de strapping
- un mannequin « poignet » pour l’infiltration du canal carpien. On peut ajouter à cette liste, et fournis par les intervenants :
- deux mannequins ORL « nez », permettant de s'entraîner à l'ablation de corps étrangers des fosses nasales, et au traitement de l'épistaxis.
- deux mannequins ORL « nez » pour l’enseignement de la rhinoscopie antérieure et présentant différentes pathologies rhino sinusiennes.
- des vidéos de proctologie, de gynécologie et de rhumatologie.
Signalons également que le département a acquis tout le matériel nécessaire pour la réalisation des gestes (otoscopes, miroir de Clar, boîte d'instruments, anuscopes, spéculums etc…).
E. Déroulement :
Les étudiants sont groupés en fonction des effectifs par deux ou trois et confrontés à un geste à réaliser sur un mannequin en compagnie d'un médecin généraliste formateur. Celui-ci présente le geste de manière succincte, donne quelques renseignements sur le matériel et le fonctionnement du
mannequin, vérifie que l'étudiant connaît les indications et les contre-indications du geste réalisé, le matériel nécessaire et l'anatomie de la région considérée. Il accompagne l'étudiant en permanence dans son parcours en le corrigeant, en l'orientant si nécessaire, en répondant à ses questions ou en effectuant éventuellement le geste.
Par petits ateliers, l'étudiant fait ainsi le tour des mannequins et des gestes au programme de la séance.
A la fin de celle-ci, il reçoit un polycopié reprenant la bibliographie et l'iconographie des gestes enseignés.
Il n'y a pas d'examen de fin de séance.
Ainsi, le laboratoire des gestes techniques de Bordeaux propose une formation optionnelle basée sur des rappels théoriques mais surtout sur une mise en situation pratique des étudiants sur mannequin avec la possibilité de répéter les gestes.
A noter que D. Ferraris a réalisé en 1997 une enquête de satisfaction auprès des étudiants via un recueil en fin de séance des impressions des étudiants sur papier libre. Les 162 réponses mettent globalement en valeur la satisfaction des étudiants sur cette formation.
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V. PROBLEMATIQUE DE L’ETUDE :
Nous avons donc confirmé que :
- la pratique des gestes techniques par le médecin généraliste présentait un intérêt à la fois pour les patients et pour le système de soins,
- la réalisation de gestes techniques fait actuellement partie de la pratique des médecins généralistes,
- cependant, cette pratique n’apparaît pas stricto sensu dans les compétences du généraliste (telles que définies par la WONCA) et relève du choix de chaque médecin,
- leurs pratiques semblent en partie déterminées et limitées par la formation initiale,
- des formations universitaires spécifiques ont vu le jour ces dernières années. Ces formations semblent adaptées à la demande des généralistes installées et à un besoin identifié chez les internes de médecine générale.
- malgré l’absence d’évaluation systématique des formations pratiques sur mannequin pour les gestes techniques de médecine générale, les données disponibles sont encourageantes.
Problème : Pourquoi les internes en médecine générale de Bordeaux n’ont-ils pas plus recours à cette formation sur les gestes techniques?
Questions secondaires de l’étude :
- Quelle proportion d’une promotion participe au laboratoire ? En quel semestre les étudiants participent ils ? Ciblent-ils leurs ateliers ?
- Evaluation des capacités d’auto formation des internes (capacité à se projeter dans leur activité future et de se fixer des objectifs de formation adaptée)
- Evaluation de la formation aux gestes techniques sur les terrains de stage. - Evaluation du poids du cursus ressenti par ces étudiants.
- Evaluation des représentations des gestes techniques en médecine générale chez les étudiants en SASPAS.
- Evaluation des représentations du laboratoire des gestes techniques chez les étudiants en SASPAS.
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