« Les médecins généralistes […] sont les médecins traitants de chaque patient, chargés de dispenser des soins globaux et continus à tous ceux qui le souhaitent, indépendamment de leur âge, de leur sexe et de leur maladie. Ils soignent les personnes dans leur contexte familial, communautaire, culturel et toujours dans le respect de leur autonomie.
Ils acceptent d’avoir également une responsabilité professionnelle de santé publique envers leur communauté.
Dans la négociation des modalités de prise en charge avec leurs patients, ils intègrent les dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle, mettant à profit la connaissance et la confiance engendrées par des contacts répétés.
Leur activité professionnelle comprend la promotion de la santé, la prévention des maladies et la prestation de soins à visée curative et palliative.
Ils agissent personnellement ou font appel à d’autres professionnels selon les besoins et les ressources disponibles dans la communauté, en facilitant si nécessaire l’accès des patients à ces services.
Ils ont la responsabilité d’assurer le développement et le maintien de leurs compétences professionnelles, de leur équilibre personnel et de leurs valeurs pour garantir l’efficacité et la sécurité des soins aux patients.
De cette définition découle les compétences fondamentales de la Médecine Générale : Elles peuvent être rassemblées en six compétences fondamentales […] :
1. La gestion des soins de santé primaires 2. Les soins centrés sur la personne
3. L’aptitude spécifique à la résolution de problèmes 4. L’approche globale
5. L’orientation communautaire 6. L’adoption d’un modèle holistique
Le généraliste applique ces compétences dans trois champs d’activité : a) démarche clinique,
b) communication avec les patients, c) gestion du cabinet médical.
Comme discipline scientifique centrée sur la personne, trois dimensions spécifiques doivent être considérées comme fondamentales :
a) Contextuelle: utiliser le contexte de la personne, la famille, la communauté et la culture
b) Comportementale: basée sur les capacités professionnelles du médecin, ses valeurs et son éthique
c) Scientifique: adopter une approche critique basée sur la recherche et maintenir cette approche par une formation continue et une amélioration de la qualité.
L’interrelation entre les compétences fondamentales, les champs d’activité et les dimensions spécifiques caractérise la discipline et souligne la complexité de cette spécialisation. »
(Le document original explique de manière plus détaillée les items choisis ainsi que les caractéristiques de la médecine générale. N’est repris ici que la définition et les compétences de la discipline.)
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Annexe 6 : Historique de l’enseignement
moderne de la médecine générale
Partie composée d’extraits du rapport d’évaluation du Comité National d'Evaluation des établissements publics à caractère scientifique, culturel et professionnel de septembre 1998 sur le 3° cycle de médecine générale dans les universités françaises (2) complété du rapport sur la création de la filière universitaire de médecine générale de fevrier 2007 (53) et de la recherche avec quelques données publiées par le CNGE (54) et le site de l’ISNAR.
C'est après la seconde guerre mondiale que l'on voit émerger une formation spécifique à la médecine générale, en Grande-Bretagne tout d'abord, avec la création du National Health Service en 1948, puis aux Pays-Bas, dans certains États d'Allemagne fédérale, en Yougoslavie, en Belgique néerlandophone, dans les pays scandinaves. Dans les années 60, les premiers professeurs de médecine générale sont nommés à Utrecht, à Manchester et en Allemagne. En 1969, aux États-Unis et au Canada, la médecine générale devient une nouvelle discipline, sous le nom de "médecine de famille". […]
En France, […] au lendemain de la guerre, le boom économique et le formidable essor scientifique enclenché par la loi Debré de 1958, qui crée notamment les centres hospitaliers
universitaires, ont entraîné le développement et la valorisation des spécialités médicales et des soins hospitaliers.
C'est le triomphe des "médecines d'organes" et de leurs prouesses appuyées sur des
explorations biotechnologiques de plus en plus sophistiquées. De façon anecdotique mais révélatrice, l'agrégation de "médecine générale et thérapeutique" disparaît en 1965, remplacée par celle de "médecine interne", […].
[…] Les futurs généralistes […] n'ont pour formation spécifique qu'un stage interné, en septième année, sans réel contenu théorique ni pratique.
[Mais] « […] Grâce à la volonté de quelques pionniers universitaires et généralistes, certaines UFR [vont mettre] en place des enseignements de médecine générale et des stages (par exemple à Tours, Nancy, Bordeaux, Bichat, Créteil, Bobigny). » « En 1983, les médecins généralistes enseignant dans ces facultés se sont regroupés au sein du Collège national des généralistes enseignants (CNGE). […] »
[La loi du 23 décembre 1982 sur les études médicales et pharmaceutiques crée un 3° cycle pour la médecine générale. [A noter que cette loi a été rendue nécessaire par les directives
européennes]
[Cette] réforme [entre] en vigueur, à partir de 1984. Elle constitue pour la formation des futurs généralistes un changement radical par rapport à la réglementation antérieure, avec l'allongement de la formation spécifique à deux ans, […] l'implication de médecins généralistes dans la formation
théorique, l'introduction d'un stage obligatoire chez le praticien [de 20 à 40 demi-journées], et surtout l'attribution aux étudiants de fonctions hospitalières à temps plein. […]
« Le décret du 7 avril 1988 définit le cadre institutionnel du [3° cycle de médecine générale] : placé sous la responsabilité d'un enseignant chargé de coordonner l'organisation des enseignements théoriques et pratiques. L'enseignant coordonnateur est assisté soit par un département de médecine générale, soit par une commission de coordination et d'évaluation du 3ème cycle de médecine générale. […]
Dans l'ensemble, les commissions ont un champ de compétence limité au 3ème cycle […] et disposent de moyens propres […] limités. Les départements, quant à eux, ont généralement des compétences étendues aux trois cycles, et il arrive fréquemment que leurs missions (du moins au niveau formel des statuts) s'étendent à la recherche et à la formation médicale continue […].
On constate une évolution significative […] : alors qu'il n'existait jusqu'en 1989 que 6 départements […], on en compte 17 en 1996 et 22 en 1998. » [Aujourd’hui toutes les facultés de médecine disposent d’un département de médecine générale]
[…]
Une première évaluation nationale a été effectuée en 1988-1989 […] Tout en prenant acte des efforts réalisés dans certaines UFR, cette commission a produit des conclusions globalement sévères :
- les commissions ou les départements de médecine générale prévus dans chaque UFR apparaissaient trop souvent comme des structures sans pouvoir ni réalité, dépendant étroitement de
183 l'investissement ou du non investissement du doyen et laissées dans bien des cas sans moyens
financiers ni personnel administratif ;
- les stages hospitaliers offerts aux résidents étaient souvent insuffisamment formateurs, surtout en CHU, la priorité étant donnée au fonctionnement des services sur la formation des futurs praticiens ;
- l'enseignement théorique était quantitativement et qualitativement très inégal, avec globalement un faible investissement des hospitalo-universitaires qui se déchargeaient parfois totalement de cette mission sur des médecins généralistes, souvent bénévoles ;
[…]
Cette commission […] avait formulé une série de recommandations, dont la principale était la réforme du concours de l'internat, afin que tous les étudiants accèdent au troisième cycle selon les mêmes modalités et que cesse le recrutement des futurs généralistes à la suite de leur échec à l'internat […]
[…] En 1997 une réforme [est mise en place,] elle porte à deux ans et demi la durée du 3ème cycle de médecine générale, en instaurant un stage de six mois auprès de praticiens généralistes […] appliquant ainsi, avec deux ans de retard, la directive européenne. [Plusieurs circulaires vont rapidement
permettre d’adapter ce stage avec en particulier le passage d’un maitre de stage par résidant à 2 ou 3 pour essayer d’offrir aux stagiaires des modèles diversifiés d'exercice de la médecine.]
[…]
Malgré une mise en œuvre précipitée, dans un cadre réglementaire mal stabilisé, avec des moyens budgétaires qui n'étaient pas initialement garantis, le stage en structures de soins primaires apparaît comme une réussite. […]. Alors qu'on pouvait craindre un rejet de la part des patients, leur réaction, là où elle a été systématiquement évaluée, se révèle très positive. L'effort a porté
essentiellement sur le recrutement et la formation de nouveaux maîtres de stage, sur l'établissement d'une maquette, la définition d'objectifs et l'élaboration d'un livret de stage.
[…]
Cette réforme de 1997 est l'occasion pour la médecine générale de prendre véritablement pied à l'université. L'organisation en départements pérennes, dotés de locaux, d'un minimum de moyens et de personnel propres, est progressivement étendue à toutes les facultés. Ces Départements
Universitaires de Médecine Générale (DUMG) ont l'originalité d'être codirigés par un hospitalo- universitaire, le plus souvent interniste, officiellement qualifié de « coordonnateur universitaire » et par un médecin généraliste, nommé maître de conférences ou professeur « associé » de médecine générale, à mi-temps. Ces enseignants associés conservent une activité clinique et assument pour le reste l'organisation et la gestion des stages chez les praticiens [..], ainsi qu'un volume de quelques centaines d'heures d'enseignements de troisième cycle centrés sur la pratique de médecine générale. Les recrutements d'enseignants de médecine générale nommés sur ces postes se développent […].
L'implication des généralistes enseignants a été progressivement reconnue. Depuis mars 1986, certains d'entre eux ont pu bénéficier des titres de "chargé" ou "attaché d'enseignement", […]. Le décret du 20 septembre 1991 a ouvert la possibilité de recruter des enseignants associés, professeurs ou maîtres de conférences, nommés à mi-temps par le Comité National Universitaire (CNU), les uns pour une durée de six ans, les autres pour une durée de trois ans renouvelable une fois. En 1997-1998, on ne comptait pourtant que 33 enseignants associés (dont 8 professeurs) […]
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La réforme de l’enseignement de la médecine générale se poursuit dans les années 2000 :
L’arrêté du 10 octobre 2000 réorganise le deuxième cycle des études médicales et affiche la volonté de décloisonner les enseignements et d’introduire plus de transversalité. On y lit article 2 : « L'enseignement comporte des thèmes jugés prioritaires, parmi lesquels figure la pratique de la médecine générale. »
Le décret 2001-64 du 19/01/2001 allonge la durée du résidanat à 3 ans.
Par l’article 60 de la loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002, les résidents de médecine générale deviennent internes de médecine générale.
« En 2004 (arrêté du 22/09), la conquête d'une place à la faculté franchit une étape importante avec […] la reconnaissance de la spécialité de médecine générale et la mise en place du Diplôme d'Etudes Spécialisées afférent, à l'instar […] des autres spécialités. »
[Ce D.E.S. est accessible comme les autres spécialités via le concours de l’ECN qui remplace l’internat (décret du 17/01/2004). La maquette des stages de cet internat reste à 3 ans mais une liste de
184 stages obligatoires à valider est instaurée (Urgences, Gynécologie et/ou pédiatrie, Médecine Adulte, un stage dans un C.H.U., un stage en cabinet de médecine générale, un stage libre suivant le projet professionnel de l’étudiant.]
Fin 2006 (arrêté du 23/11/2006), c’est la mise en place d'un stage de 2° cycle chez des
médecins généralistes. Il était prévu depuis 1997, mais il connait enfin sa traduction juridique et donc, sa mise en place effective. L’article 14 de l’arrêté du 8 avril 2013 va ensuite mieux préciser les modalités du stage en fixant en particulier sa durée (six à huit semaines à temps plein ou de douze à seize semaines à mi-temps.)
L'aboutissement des efforts des décennies précédentes est très logiquement la demande de création d'une filière universitaire complète de médecine générale […]. La mise en place de cette filière, rendue difficile par les contraintes budgétaires et la nécessité de créer de nouveaux statuts, se fera dans les années 2000 et se poursuit à ce jour avec :
En 2007, la nomination des 16 premiers Chefs de Clinique de Médecine Générale, en l’absence de statut spécifique, le décret officiel ne paraitra que l’année suivante.
En 2008 : Vote de la loi n° 2008-112 du 8 février 2008 qui précise le cadre législatif de la filière et ses obligations (sur les soins et leurs lieux ambulatoires, l’enseignement, la recherche ainsi que la définition du statut comportant une intégration d’enseignants associés.)
Mise en place de la sous-section médecine générale au sein du Comité National Universitaire statuant sur l’aptitude des enseignants associés à être titularisés.
2009 : Nomination des 10 premiers Professeur Universitaire de Médecine Générale titulaires. 2011 : Nomination des premiers Maitre de Conférence Universitaire de Médecine Générale titulaires par la voie du concours.
Au 1° septembre 2013, on compte en France selon le CNGE:
- 29 professeurs des universités de Médecine Générale titulaires, 8 maitres de conférences universitaires titulaires de Médecine Générale soit 37 enseignants universitaires temps plein (mais avec un mi-temps d’enseignement et un mi-temps d’activité de soins)
- 61 professeurs associés de médecine générale et 114 Maitres de Conférences Associés soit 175 enseignants universitaires mi-temps (mais avec un quart temps d’enseignement) - 78 chefs de clinique universitaire et 10 chefs de clinique associés.
Pour 13288 internes de médecine générale et sans compter les étudiants du 2° cycle. On comptait par ailleurs 5400 maitres de stage au niveau national en mai 2011(55).
Au total, l’enseignement moderne de la médecine générale et son statut universitaire sont le fruit de décennies de maturation et restent, toujours à ce jour, en construction.
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